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Avaliação Preoperatoria

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REUNIÃO DE PRECEPTORIA

02/03/2005
Daniéliso R1 Carla R2

OTIMIZAÇÃOpostoperative Optimizing DA EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA ATRAVÉS DE outcomes with efficient EFICIENTE AVALIAÇÃO E preoperative assessment and CONDUÇÃO DO PRÉmanagement OPERATÓRIO
Thomas M. Halaszynski; Richard Juda; David G. Silverman Critical Care Medicine 2004 Vol. 32, No. 4 (Suppl.)

Introdução
 Identificação e manejo de agravos a saúde antes da

cirurgia  Necessidade ou duração de cuidados intensivos no pós-operatório  Pacientes idosos submetidos a otimização terapêutica antes da cirurgia tem menor mortalidade  Mais econômico identificar e prevenir intercorrências perioperatórias sem a necessidade de internação em unidade de cuidados intensivos

Avaliação pré-operatória ambulatorial
 Centros de testes pré-operatórios  Coordenação da assistência pré-operatória aos

pacientes  Aumento do cuidado aos pacientes  Aumentar a satisfação do cirurgião  Geralmente coordenado por anestesiologistas

Avaliação pré-operatória ambulatorial
 História e exames físicos genéricos  História pré-operatória anestésica  Instruções aos pacientes  Revisão de exames laboratoriais  Suspensão ou indicação de medicações

Avaliação pré-operatória ambulatorial
 Investimento que resulta em economia  Eliminação de exames laboratoriais excessivos  Aumenta a eficiência da assistência pré-operatória  Diminui os atrasos de última hora  Diminui o cancelamento de cirurgias

Avaliação pré-operatória ambulatorial
 21553 pacientes para cirurgias eletivas  Diminuição de 2% para 0,9% freqüência

cancelamentos  Representa 1 cancelamento adicional por dia  Diminuição 0,92 dias a permanência no pósoperatório
Klei WA, Anesth Analog 2002; 94:644-649

Assistência pré-operatória genérica
 Muitos aspectos as avaliações anestésicas e clínicas

são superponíveis  História da moléstia atual, revisão de alergias, listagem de medicamentos e cirugias prévias, revisão de sistemas e exame físico

Assistência pré-operatória anestésica

História
    

Dificuldade de acesso de via aérea (Mallanpatti) Necessidade de ventilação mecânica Antecipar necessidade de cuidado intensivo Avaliar o controle da dor pós-operatório História de náusea ou vômito persistente

Avaliação anestésica específica

Antecedentes familiares
 

Hipertermia maligna Deficiência de pseudocolinesterase

Avaliação anestésica específica
 Exame físico
  

Vias aéreas Coração Pulmões

Avaliação de desordens específicas
 Guidelines ACA/AHA  Riscos relacionados ao sistema cardiovascular  Guidelines específicos para cada distúrbio orgânico  Necessidade do médico assistente acompanhar o

paciente no pós-operatório de alto risco cirúrgico  Trabalho conjunto com o cirurgião

Escores de risco
 ASA  ACC/AHA  Impacto da cirurgia proposta na avaliação

pré-operatória (Pasternack, Roizen)

ASA
 American Society of Anesthesiologists (ASA)

Physical Status Classification System  Preditor de morbidade e mortalidade  Não aborda vários aspectos da assistência préoperatória

ASA
 Não aborda história de problemas respiratórios e

alterações do exame físico pulmonar  Não avalia o risco e a complexidade da cirurgia planejada  Não estima o potencial de reação a anestésico por desordem anestésica específica

Risco cirúrgico
 Baixo risco

Atribui mínimo stress físico e risco ao paciente (independente das condições médicas); raramente requer transfusões sangüíneas, monitorização invasiva ou CTI; ex: cirurgias menores: catarata, artroscopia diagnóstica.

Pasternack LR: Screening
patients. Ambulatory Anesthesiology, 1995

Roizen MF: Preoperative testing.
Handbook of Preoperative Assesment and Manegement, 2000

Risco Cirúrgico
 Médio risco

Stress físico e risco moderados (como troca de fluidos), tipicamente com perda mínima de sangue mas que deve ser considerada; ex: colecistectomia endoscópica, histerectomia abdominal.

Pasternack LR: Screening
patients. Ambulatory Anesthesiology, 1995

Roizen MF: Preoperative testing.
Handbook of Preoperative Assesment and Manegement, 2000

Risco Cirúrgico
 Alto risco

Stress pré e pós-operatório significante; quase sempre requer transfusão sangüínea ou grandes quantidades de fluidos, monitorização invasiva e cuidado pósoperatório em CTI; ex: Ressecção de aneurisma de aorta, troca de valva aórtica.

Pasternack LR: Screening
patients. Ambulatory Anesthesiology, 1995

Roizen MF: Preoperative testing.
Handbook of Preoperative Assesment and Manegement, 2000

Instruções ao paciente
 Discussão sobre analgesia pós-operatória  Anestésicos locais  Anestésicos sistêmicos  Orientações sobre jejum e medicações
 

Instruções verbais Instruções prescritas

 Preocupação com os hábitos de cada paciente

Exames Laboratoriais
 Baterias de exames provaram benefícios no pós-

operatório de pacientes sob cuidados intensivos, servindo de base para potenciais desordens  Excesso de exames laboratoriais implica em custo adicional para o hospital

Indicação de Exames Laboratoriais
1- Condição determinada pela história e exame físico pré-operatórios  2- Incluído no grupo de alto risco baseado na epidemiologia (ex: ECG para homens > 45 a)  3- Benefícios de um exame de base devido a alterações do intra e pós-operatório (ex: cirurgias de alto risco)  4- Necessidade de cuidados intensivos pósoperatórios de acordo com os índices de risco (ASA)

Indicação de Exames Laboratoriais
 Idade

> 45 anos  45-54 anos (ECG p/ homens)  55-69 anos (ECG + HMG)  ≥ 70 anos (ECG + HMG + Eletrólitos + Glicose + Fígado)

Indicação de Exames Laboratoriais
 Tipo de cirurgia

Cardíaca/Torácica  Vascular  Intraperitoneal/Abdominal  Anticoagulação  Intracraniana  Prótese ortopédica  Histerotomia/Ressecção transuretral prostáta

Indicação de Exames Laboratoriais
 Condições médicas específicas

Hipertensão  Tabagismo  Obesidade mórbida  AVE  Câncer  Convulsões  Doença cardiovascular

Indicação de Exames Laboratoriais
 Condições médicas específicas  Doença respiratória  Diabetes  Doença hepática  Doença renal  HIV  Cushing  Tireóide/Paratireóide  Anticoagulação  Suspeita de gravidez

Indicação de Exames Laboratoriais
 Tempo do exame

Até 6 meses antes da cirurgia  > 30 dias antes da cirurgia  Pre-operatório imediato – exacerbação de alguma condição

OTIMIZAÇÃO DA EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA ATRAVÉS DE EFICIENTE AVALIAÇÃO E CONDUÇÃO DO PRÉOPERATÓRIO
Crit Care Med 2004 Vol. 32, n° 4 (Suppl.)

APRESENTAÇÃO PRECEPTORIA 2005

OTIMIZAÇÃO DAS MEDICAÇÕES
Medicações que geralmente devem ser mantidas:
 digitais, β-bloqueadores (p/ insuf. Cardíaca)  medicações inalatórias (p/ asma)  anticonvulsivantes  esteróides  hormônios tireoidianos ou supressores

tireoidianos  omeprazol, motilium, ranitidina (p/ dças. do TGI)  analgésicos (exceto AINE’s e Aspirina)  ansiolíticos (exceto inibidores da monoamina oxidase a antidepressivos)

MEDICAÇÕES ANTIHIPERGLICEMIANTES
HIPOGLICEMIANTES ORAIS: Suspensos na manhã ou na tarde que antecede a cirurgia (depende da susceptibili//e do pc. a hipoglicemia) Exceção: Metformina deve ser suspensa 48 horas antes da cirurgia ( potencial de exacerbação da acidose lática)

MEDICAÇÕES ANTIHIPERGLICEMIANTES
INSULINOTERAPIA: Pacientes internados: administrar a dose habitual do paciente (se hipoglicemia →insulina EV) Pacientes não internados: suspensão da insulina da manhã e ↓ insulina da tarde anterior ( risco de hipoglicemia) à internação → insulina de acordo com a glicemia do paciente

MEDICAÇÕES ANTIHIPERTENSIVAS
- Hipertensão arterial tem sido

associada a > risco perioperatório

Condições associadas a hipertensão arterial: . hipertrofia de VE . doença arterial coronariana . intolerância a exercício físico . insuficiência renal crônica . AVE . Vasoconstrição persistente → aumento da pós-carga e hipervolemia

Hipertensão Secundària: . feocromocitoma . hipertireoidismo . hipertensão intracraniana . coarctação de aorta . hiperadrenalismo . doença renal . estenose de artéria renal . acromegalia . hipercalcemia . ansiedade extrema . dor

MEDICAÇÕES ANTIHIPERTENSIVAS
HAS estadio I (leve) ou estadio II (moderado) → PAS < 180 e PAD < 110 mmHg . sem aumento significante no risco de eventos cardiovasculares adversos no período peri-operatório . pacientes com PA > 160 X 100 mmHg necessitam ajuste agudo da PA na manhã da cirurgia ( e se beneficiam de tratamento domiciliar da pressão) HAS estadio III → PAS > 180 e PAD > 110 mmHg . aumento significativo do risco de eventos cardiovasculares adversos no peri-operatório . suspensão/adiamento da cirurgia para expansão da terapia anti-hipertensiva . controle agudo da PA em caso de impossibilidade de adiamento da cirurgia

MEDICAÇÕES ANTIHIPERTENSIVAS
β-BLOQUEADOR: - deve ser MANTIDO, inclusive no dia da cirurgia pela manhã - suspensão abrupta pode causar hipertensão e taquicardia rebote DIURÉTICO: - deve ser SUSPENSO na manhã da cirurgia (para evitar excesso de débito urinário durante o procedimento) - pode ser mantido caso ser vital para o controle da insuficiência cardìaca do paciente iECA e ARA-II: - deve ser SUSPENSO na manhã da cirugia - pode causar hipotensão grave durante a cirurgia, no contexto de: depressão miocárdica, perda volêmica, vasodilatação pósanestesia.

MEDICAÇÕES ANTIHIPERTENSIVAS

PREPARO DE PACIENTES COM HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: FEOCROMOCITOMA: - apresentação clínica: cefaléia, sudorese, taquicardia, hipertensão intermitente, disrritmias, hiperglicemia e/ou miocardite induzida por catecolaminas - diagnóstico: metanefrina e catecolamina séricas e urinárias elevadas; metanefrina sérica livre elevada (padrão-ouro) - conduta: . controle da hipertensão → bloqueadores adrenérgicos (prazosin, fenoxibenzamina) . controle da frequência cardíaca → Β-bloqueadores podem ser usados somente após uso de α-bloqueadores (pode causar vasoconstrição sem oposição) . avaliação de possível miocardiopatia . otimização do volume de líquido extracelular . cirurgia excisional, como última opção

MEDICAÇÕES ANTIHIPERTENSIVAS

PREPARO DE PACIENTES COM HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: HIPERTIREOIDISMO: - conduta: . controle da hipertensão e da frequência cardíaca → Βbloqueadores . tratamento da doença: - medicamentos supressores da tireóide - terapia com iodo radioativo - cirurgia excisional

MEDICAÇÕES ANTITROMBÓTICAS
AINE’s: - deve ser suspenso 5 a 10 dias antes da cirurgia - em caso de muita necessidade de uso → substituir por inibidores da cicloxigenase II (neste caso deve-se chegar a um consenso entre cirurgião e paciente) ASPIRINA: - deve ser suspenso 10 dias antes da cirurgia VITAMINA E, ÓLEO DE PEIXE, SUPLEMENTOS VEGETAIS: - deve ser suspenso 5 dias antes da cirurgia WARFARINA: - deve ser suspensa 5 dias antes da cirurgia - se paciente não pode tolerar tempo prolongado sem anticoagulação, pode-se utilizar heparina de baixo peso molecular (ex: enoxiparina) → meia-vida de 4 a 6 horas

OTIMIZAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE CRÍTICO
- MONITORIZAÇÃO AGRESSIVA CARDIOVASCULAR:
. melhora da performance cardíaca em resposta ao estresse (sobrecarga de volume, aumento da pós-carga, drogas inotrópicas) . melhora da distribuição tecidual de oxigênio (perfusão tecidual) . diminuição da mortalidade associada a falência de múltiplos orgãos

- SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO:
. melhora da distribuição tecidual de oxigênio (perfusão tecidual)

- SUPORTE NUTRICIONAL:
. quando realizado por alguns dias antes da cirurgia pode ser efetivo em reduzir complicações pós-operatórias

OTIMIZAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE CRÍTICO
- CATETERIZAÇÃO ARTERIAL PULMONAR: . pressão da artéria pulmonar = pressão VD (retorno venoso) . diminui o risco de excesso de volume . melhora performance cardíaca sem a necessidade de inotrópicos . pacientes que se beneficiam: - IAM recente com ICC - DAC grave que não suportam estresse hemodinâmico -pc. de alto risco cirúrgico com valvulopatia, miocardiopatia ou disfinção diastólica ou sistólica do VE

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