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SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENO DA LESO TECIDUAL POR PRESSO

Michele Mendes Rodrigues1, Michele de Souza e Souza2, Jorge Lima Silva3 RESUMO: A leso tecidual por presso (LTP) uma complicao bastante comum, torna-se um problema para os clientes e um desafio para os enfermeiros. Estudos mostram que a sistematizao da assistncia de enfermagem na preveno de LTP constitui um meio para o enfermeiro promover a sade e manter o bem-estar durante a recuperao do cliente. Nesse contexto, foi delimitado como objeto de estudo a sistematizao da assistncia de enfermagem na preveno de LTP. O objetivo dessa pesquisa foi sistematizar a assistncia de enfermagem tendo em vista a preveno de LTP. Pesquisa de natureza descritiva realizada atravs de reviso bibliogrfica analtica e baseada em obras secundrias. Foi realizada prleitura do material e anlise inicial em seguida leitura interpretativa. Percebeu-se que o profissional de enfermagem pode sistematizar o cuidado por meio conhecimentos tcnico-cientficos abrangentes. PALAVRAS-CHAVE: lcera de presso; Preveno e controle; Assistncia de enfermagem.

SYSTEMATIZATION OF NURSING CARE TO PREVENT PRESSURE-RELATED TISSUE INJURY

ABSTRACT: Pressure-related tissue injury (PTI) is a common complication, becoming a problem for patients and a challenge for nurses. Studies show that the systematization of nursing care to prevent PTI is a way for nurses to promote health and keep clients welfare during their recovery; in this context, it was defined as study object the systematization of nursing care in the prevention of PTI. The objective of this research study was the systematization of nursing care in the prevention of PTI. Descriptive study, held as a literature review based on secondary works. A previous reading and initial analysis of the material were carried out, followed by interpretative reading. It was perceived that nursing professionals can systemize care by means of broad technical-scientific knowledge. KEYWORDS: Pressure ulcer; Prevention and control; Nursing care.

SISTEMATIZACION DEL CUIDADO DE ENFERMERA EN PREVENCIN DE DAO TISULAR POR PRESIN

RESUMEN: La lesin tecidual por presin (LTP) es una complicacin bastante comn y se hace un problema para los pacientes y un desafo para los enfermeros. Estudios muestran que la sistematizacin de la asistencia de enfermera en la prevencin de LTP constituye un medio para el enfermero promover la salud y mantener el bienestar durante la recuperacin del paciente. En ese contexto, fue delimitado como objeto de estudio la sistematizacin de la asistencia de enfermera en la prevencin de LTP. El objetivo de esa investigacin fue sistematizar la asistencia de enfermera con miras a la prevencin de LTP. Estudio descriptivo y exploratrio, hecho por medio de revisin de la literatura basada en obras secundarias. Fue realizada prelectura del material y anlisis inicial seguida de lectura interpretativa. Se percibi que el profesional de enfermera puede sistematizar el cuidado por medio de conocimientos tcnico-cientficos amplios. PALABRAS CLAVE: lcera por presin; Prevencin y control; Cuidados de enfermera.

Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem. Centro Universitrio Plnio Leite-UNIPLI. Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem. UNIPLI. 3 Professor colaborador do Curso de Ps-graduao em Enfermagem em Promoo da Sade. Universidade Federal Fluminense-UFF. Professor orientador-UNIPLI.
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Autor correspondente: Jorge Luiz Lima da Silva Rua Dr. Celestino, 74 - 24020-091 - Niteri-RJ E-mail: jorgeluizlima@vm.uff.br

Recebido: 16/04/08 Aprovado: 28/10/08

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INTRODUO A deciso de elaborar este trabalho ocorreu durante os estgios em clnica mdica do curso do curso de graduao em enfermagem, em que foi percebida a realidade dos clientes restritos ao leito por longo perodo de tempo. Sabe-se que a maioria destes clientes desenvolvero, leso tecidual por presso (LTP)(1) . Naquele momento, foi percebido que alguns enfermeiros apresentavam necessidade de atualizao sobre LTP, ou tinham dificuldade em aplicar seus conhecimentos de forma sistematizada. Atualmente, notrio que a maioria das LTP podem ser evitadas(2). Em vrios pases, pesquisas mostram que, preveni-las custa menos do que tratlas. O custo da internao de um cliente portador de LTP nos E.U.A. de U$ 37.000, contra U$ 14.000 para a mesma internao em que a preveno mostrase eficaz(3). No Brasil, estudos demonstram a incidncia de LTP em alguns hospitais (4-5), porm no h uma estimativa de casos em todo o pas. Em 1989, a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), rgo responsvel pelas diretrizes para a preveno e tratamento de LTP nos E.U.A.(6), estimou que mais de 1 milho de clientes desenvolveram LTP naquele ano(7), o que gerou um custo entre 1,3 a 1,5 bilhes de dlares(2). Em 1994, nos E.U.A., aproximadamente 2,1 milhes de clientes desenvolveram LTP. O custo para o sistema de sade foi de 4 a 7 mil dlares/ms por cliente(8). Desta forma, observa-se que a LTP uma complicao bastante comum, representa um problema para os clientes e um desafio para os enfermeiros que prestam assistncia atravs de cuidados dirios(9). Quando o cliente desenvolve LTP, a equipe de enfermagem questiona a qualidade da assistncia, sentese frustrada e imputa ao enfermeiro uma significativa parte da responsabilidade(10). O custo do tratamento do cliente se eleva, seu estado geral de sade piora e, como consequncia, pode evoluir para um mal prognstico(1). As LTP esto entre as complicaes que mais acometem clientes hospitalizados, aumentam o tempo de internao e de recuperao, e ainda expe o cliente ao risco de desenvolvimento de complicaes como infeco. O cliente tem sua independncia e funcionalidade reduzidas e sua autoestima prejudicada(9,11-12). Porm, o fator mais nocivo que tem se observado no aparecimento de LTP o sofrimento fsico e emocional, uma vez que ela envolve dor e alteraes graves na pele.

Correspondendo a 16% do peso corporal, a pele o maior rgo do corpo humano e tem como principais funes: defesa orgnica, regulao trmica, revestir, proteger contra diversos agentes do meio ambiente e funes sensoriais. Constitui-se de trs camadas: epiderme, derme e hipoderme(13). A epiderme a mais fina e mais externa das camadas. A derme, camada da pele composta por fibras, vasos sangneos e terminaes nervosas, fornece suporte, resistncia, sangue e oxignio pele. A hipoderme, conhecida como tecido subcutneo, a camada mais profunda da pele, formada basicamente por clulas de gordura, funciona como um depsito de calorias e mantm a temperatura corporal(14). A LTP tem como definio rea de necrose tissular que se forma quando o tecido comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por um perodo de tempo(15-16). Muitas instituies carecem da aplicao de sistematizao da assistncia como teraputica de preveno de LTP, conseqentemente, a assistncia prestada aos clientes em risco de desenvolverem LTP feita de acordo com os conhecimentos de cada enfermeiro em particular. Esta situao resulta em intervenes aleatrias e descontnuas acabam por contribuir para a menor probabilidade de que essas medidas preventivas tenham eficcia(4,17). Estudos demonstraram que a utilizao de protocolos sistematizados, desenvolvidos atravs de pesquisas, so eficazes para preveno de LTP, fato evidenciado pela reduo da incidncia(9,18). Acredita-se que o enfermeiro deve estar em constante processo de atualizao, para apropriar-se de conhecimentos relacionados assistncia de enfermagem, adequar-se s suas finalidades essenciais e se motivar na busca da melhoria da qualidade(9). A preveno necessita de uma estratgia individual precisa, o que exige muita dedicao e preparo do profissional, para uma interveno de enfermagem ajustada e eficaz(19). Mediante ao exposto, o objeto do estudo deste trabalho foi a sistematizao da assistncia de enfermagem com vista preveno de LTP. A pesquisa teve como objetivo: descrever a sistematizao da assistncia de enfermagem na preveno de LTP. CAMINHO PERCORRIDO A pesquisa de natureza descritiva, realizada atravs de reviso bibliogrfica analtica, aborda o tema

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em questo publicadas no perodo de junho de 1987 a julho de 2008. A coleta do material para a pesquisa foi realizada no perodo de agosto a setembro de 2008. O levantamento foi realizado em ambiente virtual na Biblioteca Virtual de Sade (BVS), em que dissertaes e artigos foram includos, nos resultados de busca com os seguintes descritores: lcera por presso, preveno e assistncia de enfermagem, sistematizao da assistncia e lcera. Estes termos foram utilizados de forma conjunta e isolados. O descritor plano de assistncia apresentou poucas obras referentes ao objeto de estudo, mesmo quando somado ao termo lcera por presso. As obras idnticas repedidas em bases de dados diferentes foram eliminadas, considerou-se seu primeiro registro. Alm do material encontrado na BVS foi utilizado na pesquisa livros e peridicos da rea de sade, os quais funcionaram como alicerce conceitual. Primeiramente as obras foram armazenadas em computador, para que em seguida fosse realizada uma pr-seleo de acordo com a leitura dos resumos. Nesta fase, buscou-se a relao entre o contedo, ttulo, resumo, e se atendiam ao objeto do presente estudo. Na fase de seleo, as obras foram lidas na ntegra com ateno especial para os resultados e concluso das obras, os trabalhos que no apresentavam qualquer relao com o carter preventivo foram excludos. Realizada a triagem das obras foram obtidos 25 artigos, 6 dissertaes, 14 livros para embasamento terico, 3 arquivos de outras categorias (2 Guidelines e 1 manual). Na fase de interpretao, as obras foram lidas e analisadas sendo que os eixos temticos dos resultados foram organizados, de acordo com as fases da metodologia da assistncia de enfermagem, para que fossem discutidos. Aps a construo das fases da sistematizao, percebeu-se que somente os estudos encontrados em meio virtual no subsidiaram o aspecto conceitual bsico, visto que abordavam o tratamento de preveno secundria. Deste ponto em diante os autores buscaram livros na biblioteca fsica de duas universidades. Foram selecionadas as obras mais recentes e que mostrassem relao com o carter preventivo. Depois das etapas descritas acima, foram construdos nos resultados itens que abordam as principais causas e caractersticas das LTP, os princpios para sistematizar e as fases do processo do cuidado.

RESULTADOS Leso tecidual por presso: causas e classificao LTP definida como uma rea localizada de necrose tissular que se desenvolve quando a pele comprimida entre o osso e uma superfcie dura(6). Uma segunda definio, mais ampla, considera LTP qualquer ferida causada por presso prolongada que resulta em leso nos tecidos adjacentes(20). Outro conceito seria: leses provenientes de hipxia tissular, levando necrose tecidual que ocorrem quando a presso que aplicada na pele maior que a presso capilar normal (32 mm Hg/arterolas e 12 mm Hg / vnulas), em um perodo de tempo(21). Atualmente, as LTP so classificadas por estgios, de I a IV, pela profundidade de comprometimento da pele e outros tecidos. O sistema de estagiamento utilizado desde 1989 e foi desenvolvido pela NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel): Estgio I: eritema que no desaparece em 24 horas, aps a presso ser aliviada; Estgio II: leso drmica, como, flictemas, fissuras e abrases; Estgio III: leso cutnea com exposio do subcutneo com margens definidas, no chegando at a fscia muscular; Estgio IV: exposio muscular e/ou ssea(21-22). Deve-se atentar para o fato de que toda leso que atinge determinado estgio encontra-se em estgio de cicatrizao, mesmo que apresente a formao de um novo tecido permanece no grau em que foi classificada, embora seja caracterizada como: em cicatrizao(23). Princpios para sistematizar a assistncia de enfermagem na preveno de LTP Preveno pode ser definida como uma estratgia orientada para o futuro, em que o resultado ser a melhoria da qualidade, direcionando anlises e aes para a correo dos processos de produo de cuidado(24). As aes de preveno visam impedir que o estmulo desencadeante agrida o indivduo causando doena(25). O valor da preveno, como meio de atenuar as morbidades e reduzir a mortalidade, indiscutvel. Estudos demonstram que a preveno de LTP no uma prioridade para a enfermagem. Porm, como a afeco se apresenta como problema para o cliente, seus familiares e para a instituio de sade, o enfermeiro deve conscientizar-se da importncia de

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atuar em medidas profilticas. Para que este cuidado seja eficaz, o profissional deve conhecer os mecanismos da LTP bem como a realidade de instituio na qual trabalha(15). A preveno do desenvolvimento de LTP uma atividade essencialmente do profissional de nvel superior, sendo o mais capacitado para lidar com esse problema(26). Ao elaborar um plano de assistncia ao cliente, visando reduzir ao mnimo os riscos para desenvolvimento de leses, o enfermeiro deve lembrar que o cliente um todo constitudo de corpo, mente e esprito, e que sofre influncia do meio ambiente, exigindo uma assistncia integral(9). Para tanto, destacase a importncia de tocar o corpo do cliente para a manuteno de um estado fsico-emocional saudvel, na tentativa de evitar danos corporais(26). Situao oportuna para estabelecer um vnculo de confiana com o cliente se d durante o exame fsico, quando toca-se o corpo do cliente a procura de alteraes na pele. Sistematizar construir a memria de uma experincia, divulgar conhecimentos relacionados prtica e estimular a confrontao de idias. Podemos organizar conjuntos de experincias, elaborando assim um projeto representativo da interveno. Para implementar a metodologia importante refletir antes de iniciar o processo(27). Atravs da sistematizao de enfermagem, possvel proporcionar ao cliente uma assistncia organizada, pautada em conhecimentos cientficos, aumentando as chances de sucesso da interveno de enfermagem(28). A aplicao da metodologia da assistncia de enfermagem o elemento utilizado pelo enfermeiro para pr em prtica seus conhecimentos tcnicocientficos em benefcio do cliente, caracterizando sua prtica profissional e definindo assim o seu papel(29). Esse processo no passivo, pelo contrrio, os enfermeiros envolvidos no processo assistencial individualizado devem estar constantemente refletindo sobre suas aes de forma dinmica e participativa(30). Na assistncia de enfermagem visando preveno de leses teciduais por presso, a sistematizao se d atravs das etapas: histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, planos de cuidados de enfermagem e evoluo de enfermagem. atravs do histrico de enfermagem que se so obtidas as informaes necessrias sobre o estado geral de sade do cliente, sobre a integridade da pele e grau de risco de desenvolvimento de LTP a que o cliente est exposto. importante que todas as informaes necessrias sejam coletadas no momento

da admisso do cliente na unidade(31). O enfermeiro deve apurar informaes como: idade, doenas de base, situao nutricional, anemia, uso de medicamentos, histria prvia de perda da integridade cutnea, presena de edemas e/ou infeco, flictema em regio de proeminncia ssea, turgor de pele, sensibilidade e motricidade, incontinncia urinria e fecal. importante que o enfermeiro faa uma avaliao abrangente sobre o cliente, coletando as informaes necessrias, pois com esses dados que ir estabelecer os diagnsticos de enfermagem, como por exemplo(31-32). As causas do desenvolvimento de LTP so variadas, envolvem questes externas, do ambiente e interna, do organismo. uma afeco que se desenvolve a partir de distrbios individuais de cada cliente e de caractersticas dos cuidados que lhe so oferecidos, estes fatores somados, ocasionam o aparecimento de LTP(31). Os fatores externos esto ligados ao mecanismo da leso, pois impedem uma circulao eficiente para nutrio e oxigenao da pele e refletem o grau em que a pele exposta. So eles: presso, cisalhamento, frico(33). A presso fsica considerada o fator mais importante no desenvolvimento de LPT, ocorre quando o tecido mole comprimido entre uma salincia ssea e superfcie dura, o que impede o fluxo eficiente de sangue, causando isquemia e podendo at levar a morte dos tecidos (necrose) devido a hipxia(34). O cisalhamento acontece quando o cliente permanece imvel na cama, enquanto as camadas da pele movimentam-se. Se duas superfcies so esfregadas uma contra outra, como por exemplo: no arrastar o cliente ao invs de levant-lo, as camadas superiores das clulas epiteliais so removidas, isto chamado de frico. A umidade que freqente quando o cliente sofre de incontinncia urinria, fecal ou apresenta suor excessivo, pode aumentar o efeito da frico(1-10). Os fatores internos dizem respeito ao estado de sade do cliente influenciando na constituio e integridade de sua pele(10). Pessoas acometidas por doenas agudas so mais vulnerveis a LTP, tendo como fatores precipitantes: dor, presso sangunea baixa, insuficincia cardaca, insuficincia vasomotora, vasoconstrico perifrica devido ao choque e outros(33). Clientes com quadros graves e instveis, com risco de falncia de sistemas, tambm esto entre os mais suscetveis a LTP (9). A perfuso tissular diminuda tambm aumenta o risco de LTP, isto pode

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acontecer com clientes que sofrem de diabetes melito, obesidade e edema(1). Clientes com baixos nveis de hemoglobina tambm esto em risco de desenvolver leso tecidual, ocasionada pela diminuio da capacidade do sangue em transportar oxignio e atender as demandas metablicas do organismo(35). Consideram-se ainda como fatores internos: condies nutricionais; idade avanada; incontinncia urinria e fecal; mobilidade reduzida ou ausente; peso corpreo; distrbios vasculares; distrbios neurolgicos e infeces(33,36). As deficincias nutricionais, como desidratao, anemia e emagrecimento, diminuem a elasticidade da pele, reduzem o oxignio dos tecidos e dificultam a cicatrizao. Nutrientes como vitamina C, por exemplo, so necessrios para a manuteno e reparao tissulares(1). Quando a percepo sensorial est danificada ou ausente, o cliente tem a sensibilidade dor e ao desconforto alterados, impedindo que sejam identificadas regies do corpo que precisam de alvio de presso. Com a mobilidade reduzida, o cliente reduz a freqncia de mudana de posio impossibilitado de aliviar a presso sozinho(33). O contato prolongado com a umidade produz macerao da pele, que reage s substncias custicas das excrees e fica irritada, tornando-se mais vulnervel ruptura por presso e, que em caso de rompimento, a leso acaba invadida por microorganismos, ocorrendo infeco(1). Em idosos, a espessura epidrmica e a perfuso tissular diminuem. A pele fica mais seca por causa da

atividade diminuda das glndulas sebceas e sudorparas. Os msculos atrofiam e as estruturas sseas ficam salientes. A percepo sensorial diminuda e a dificuldade de se reposicionar contribuem para presso prolongada sobre uma mesma rea corporal(33). Estas alteraes decorrentes da idade tornam o idoso mais suscetvel s LTP (1), fato evidenciado por estudos que apresentaram incidncia de 10% a 20% em clientes desta faixa etria que esto acamados, e uma taxa de mortalidade de 70% ao ano. Cerca de 20% desses idosos tem leses teciduais de graus III e IV(35). Diagnstico de enfermagem Com o objetivo de padronizar os diagnsticos de enfermagem, a Associao Norte Americana dos Diagnsticos de Enfermagem (NANDA) criou um sistema de classificao de diagnsticos baseados nos problemas encontrados pelos enfermeiros em seus clientes. O julgamento clnico ajustado s respostas do cliente, da famlia ou da comunidade aos problemas de sade e processos vitais, reais ou potenciais(38). Com os dados obtidos, atravs do histrico, possvel estabelecer os diagnsticos de enfermagem para clientes em risco de desenvolver LTP. Esta fase da sistematizao da assistncia de enfermagem na preveno de LTP a base para a elaborao do plano de cuidados. Como diagnsticos de enfermagem observados nos clientes em risco de desenvolvimento de LTP, propem-se os diagnsticos descritos no Quadro 1:

Quadro 1 - Diagnsticos de enfermagem para clientes em risco de desenvolvimento de LTP

Diagnstico Senso- percepo alterada Definio Mudana na qualidade ou no tipo de estmulos percebidos, seguida de resposta diminuda, exagerada, distorcida ou enfraquecida a tais estmulos. Define- se por desorientao no tempo, no espao ou com pessoas, mudana verificada ou relatada na acuidade sensorial, entre outros. Est relacionado recepo, transmisso e/ou integrao sensorial alterada, entre outros(38-39).

Integridade da pele Quando o cliente apresenta ou est em risco de apresentar dano ao tecido epitelial/drmico. Este prejudicada diagnstico definido ao se observar, na avaliao e no histrico, informaes como edema, eritema, prurido e desnutrio. Ao utilizar este diagnstico, o enfermeiro deve correlacion- lo aos efeitos da presso, frico, deslizamento e macerao(38) Mobilidade fsica prejudicada Limitao dos movimentos fsicos independentes. Define- se pela incapacidade de movimentao significativa no ambiente fsico ou leito, transferncia e deambulao, entre outros. Relaciona- se com dano perceptual ou cognitivo, enfraquecimento neuro- muscular e msculo- esqueltico, entre outros(38-39). Quando o cliente apresenta ou est em risco de apresentar limitao de movimentos na cama, tendo como caractersticas definidoras capacidade prejudicada para virar- se de um lado para o outro e mudar de posio(38-39).
Continua

Mobilidade prejudicada na cama

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Nutrio alterada: menor que as demandas corporais Dficit no autocuidado: higiene corporal Excesso de volume de lquido Dor Incontinncia intestinal Diarria por causa desconhecida Eliminao urinria alterada

Quando h ingesto de nutrientes que no atende as demandas metablicas. Define- se por perda de peso mesmo com ingesto alimentar adequada, peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal, fragilidade vascular; tnus muscular enfraquecido, diarria entre outros. Relaciona- se com a incapacidade de ingerir/digerir/absorver alimentos ou nutrientes, devido a fatores biolgicos e psicolgicos(38,39). Habilidade prejudicada para realizar ou completar, por si mesmo, atividades de higiene corporal. Tem como caractersticas definidoras: incapacidade para lavar o corpo ou parte deste. Relacionado fora e resistncia diminudas, enfraquecimento msculo- esqueltico, entre outros(38,39). Quando o cliente experimenta aumentada reteno de lquidos e edema. definido por edema, infiltrao, anasarca, entre outros. Est relacionado com comprometimento dos mecanismos reguladores, excessiva ingesto de lquidos e excessiva ingesto de sdio(38,39). O cliente experimenta e relata a presena de severo desconforto ou sensao desconfortvel(38,39). Mudana nos hbitos intestinais caracterizada pela eliminao involuntria de fezes(38,39). Mudana nos hbitos intestinais, caracterizada por freqentes e inevitveis eliminaes de fezes lquidas e no formadas. Define- se por dor abdominal, clica, freqncia aumentada das eliminaes, entre outras(38,39). Distrbio na eliminao urinria. Define- se por freqncia da eliminao urinria aumentada, incontinncia, nictria, entre outros. Esse diagnstico est relacionado a vrias causas, entre elas: sensibilidade motora prejudicada, infeco do trato urinrio(38,39).

A meta da preveno das LTP evitar seu desenvolvimento. Porm, acredita-se que a deteco da LTP ainda em estgio I e a adoo de medidas corretas de preveno, podem apresentar resultados positivos, demonstrando que a assistncia de enfermagem foi eficaz, pois neste estgio no h rompimento da pele, ou seja, possvel impedir maiores complicaes decorrentes de LTP. Para tanto, o enfermeiro deve prestar a mxima ateno a sinais de hiperemia, flictena com hiperemia e formao de crosta nas reas de sustentao de peso quando no h trauma. No exame fsico possvel avaliar se a leso atingiu camadas mais internas da pele palpando o tecido prximo ao local de hiperemia, investigando reas rijas com mudana de temperatura. No cliente com pele clara, deve ser observada qualquer colorao alterada, atravs da presso com os dedos, esse exame permite verificar se a sua colorao volta ao normal quando a presso retirada(31). Caso permanea o sinal avermelhado indicativo de leso. Plano de Cuidados Durante o plano de cuidados, o enfermeiro elabora as aes de enfermagem visando resolver os problemas encontrados durante a fase de diagnsticos. Os cuidados devem ser reavaliados periodicamente com o objetivo de aprimoramento do planejamento das aes.

Utilizado para tornar a assistncia de enfermagem mais eficiente e eficaz, o plano de cuidados deve ser pensado de forma a considerar as individualidades de cada cliente, como doenas de base, estado nutricional, comprometimento neurolgico e mobilidade prejudicada. Consideram-se tambm, os recursos humanos e tecnolgicos disponveis para implementao desta fase(31,40). Deve ser inserido no plano de cuidados da assistncia de enfermagem um mtodo de avaliao de risco de exposio do cliente LTP. Esta iniciativa deve ocorrer o mais precocemente possvel, na admisso do cliente. Porm, mesmo sendo as escalas de avaliao uma ferramenta importante devem ser complementadas com o julgamento clnico do enfermeiro, pois se acredita ser a maneira mais eficaz de avaliao do risco de desenvolvimento da afeco (41). Atualmente, existem cerca de 40 escalas para avaliao de risco de LTP, porm a primeira escala desenvolvida foi a de Norton em 1962(41). Podem ser citados exemplos mais recentes como as escalas de Braden e Waterlow. A escala de Braden tem sua eficcia comprovada em estudos(42-43) sendo mencionada por Potter e nas orientaes da Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), entre outros. Nela so descritos seis fatores para a avaliao dos riscos

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de desenvolvimento de LTP: 1. Percepo sensorial avalia a capacidade de responder a compresso relacionada ao desconforto; 2. Umidade avalia o grau de umidade a que a pele est exposta; 3. Atividade avalia o grau de atividade fsica; 4. Mobilidade avalia a capacidade de alterar e controlar o posicionamento do corpo; 5. Nutrio avalia o estado nutricional quanto ingesto de protena; 6. Frico e cisalhamento avalia o grau de contato entre a pele e o lenol de acordo com a mobilidade do indivduo. Esses fatores podem ser pontuados de 1 a 4 (com exceo do fator frico e cisalhamento, que pontuado de 1 a 3), em que o total somado varia de 6 a 23. Quanto menor o escore, mais chance de desenvolvimento de LTP(31,44). Outro mtodo de avaliao que merece destaque a escala de Waterlow, que tem como diferencial a avaliao da pele como fator de risco.

Esta escala foi desenvolvida a partir da escala de Norton, mas tem maior nmero de itens para avaliao(41). Durante a utilizao do mtodo de avaliao escolhido, deve-se realizar exame fsico, atentando para a situao geral da pele: se est muito seca, desidratada, se h reas de hiperemia, edema, se h reas potenciais de ruptura, observar regies como reas sob aparelhos gessados, trao, talas, colares, dentre outros(31). importante ressaltar que os clientes em risco de desenvolvimento de LTP devem ser avaliados todos os dias, atravs da escala escolhida e do exame fsico, em que deve ser prestada especial ateno aos locais de proeminncia ssea(35). Alm da avaliao do risco de desenvolvimento de LTP, complementa-se o plano de cuidados visando diminuir o risco de exposio do cliente executandose as aes contidas no quadro a seguir.

Quadro 2 Plano de cuidados para a preveno de LTP

Prescrio 1. Avaliar o cliente em risco de desenvolvimento de LTP diariamente. Dar especial ateno a proeminncias sseas(31). Justificativa A avaliao contnua possibilita a deteco precoce de sinais de desenvolvimento de LTP, permitindo que medidas sejam adotadas para interromper a progresso da injria. Documentar todas as alteraes observadas na pele do cliente na avaliao ttil e visual. Havendo hiperemia, descrever o local, tamanho e colorao reavaliando a rea aps uma hora. Se a hiperemia reativa, destaca- se a rea com marcador para reavaliaes posteriores. Manter braos e cotovelos levemente afastados e flexionados. Posicionar o cliente com travesseiro sob o ombro e outro sobre a perna no mesmo lado, protegendo assim, o sacro e os trocnteres. A frico eleva o risco para LTP. Mantida limpa, a pele fica menos exposta a traumas.

2. Posicionar corretamente o cliente no leito(31). 3. Manter a pele limpa, utilizando para tanto gua e sabo, evitando fora e frico(31,35).

4. Reduzir agentes externos causadores A troca de fraldas deve ser realizada sempre que necessrio. Observar tambm de LTP: umidade, exposio ao frio(31). a temperatura ambiente. 5. Hidratar a pele, evitando massagear proeminncias sseas(31). 6. Diminuir o contato da pele com a umidade por incontinncia urinria, fecal ou drenagem de ferida, fstula, estomas ou perspirao(31). 7. Evitar cisalhamento e frico provocados pela m- utilizao do lenol e posicionamento do cliente(31). 8. Atentar para ingesto nutricional adequada, acionando o servio de nutrio quando necessrio(31). Aplicar emolientes base de uria ou cido graxo essencial (AGE). Ao massagear proeminncias sseas, aumenta- se a presso capilar. A umidade reduz a resistncia da pele presso proveniente da fora de cisalhamento.

O cisalhamento provoca adeso das camadas da pele e tecido subcutneo na superfcie do leito. O trauma acontece nos tecidos subjacentes. Movimentar paciente sem arrast- lo. A desnutrio leva perda de peso, atrofia muscular e massa tissular reduzida, diminuindo o tecido de acolchoamento entre pele e osso subjacente. A ingesta deficiente de protenas e vitaminas retarda a cicatrizao da ferida.
Continua

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9. Elaborar escala de mudana de decbito com intervalos de 2/2h ou de acordo com a necessidade(31). 10. Proteger regies trocantereana, sacra e calcnea(31). 11. Manter cabeceira elevada at 30 de acordo com as condies clnicas do doente(31). 12. Diminuir tenso tecidual(31). 13. Evitar o uso de almofadas em forma de anel para a regio sacra(31).

A deteco precoce da presso indica a necessidade de mudanas de posio mais freqentes. Utilizar para este fim materiais como: filme transparente de poliuretano ou hidrocolide extrafino. Com o peso do corpo sobre proeminncias sseas, a contraturas resultam em presso exercida em locais inesperados. Quando se eleva a cabeceira do leito acima de 30, a presso na regio sacra aumenta consideravelmente. Cada caso deve ser avaliado Manter o cliente em superfcie que diminua a presso sobre a pele, como: colcho caixa de ovo, colcho de ar esttico, ar dinmico, gel ou gua. Aumenta as chances de desenvolvimento de LTP nas reas onde promove presso.

Evoluo de enfermagem: documentando os achados Para Horta, a evoluo de enfermagem o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem no cliente enquanto estiver sob assistncia do enfermeiro, ou seja, uma avaliao global do plano de cuidados(46). Nesse registro, devem constar os problemas novos identificados no quadro clnico do cliente, sob a forma de resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos(47). A evoluo deve conter dados do registro relacionados ao diagnstico e plano de cuidados que incluem, as alteraes sensoriais bem como cada item prescrito de acordo com cada caso clnico. O enfermeiro deve utilizar apurado raciocnio clnico para avaliar as etapas implementadas anteriormente para a preveno das LTP. Para isso, deve investir em constante atualizao e trabalho em equipe, tanto no que diz respeito superviso dos tcnicos e auxiliares que implementam os cuidados prescritos, bem como na orientao destes profissionais envolvidos no cuidado. A educao permanente e a reorientao da viso crtica dos profissionais para preveno mostramse muito relevantes na atual conjuntura poltica de nosso sistema de sade. Estudo mostra que a equipe de enfermagem ainda comete erros relacionados aos cuidados no tratamento de leses teciduais e o papel do enfermeiro na preveno da LTP desconhecido(48). CONCLUSO O desenvolvimento de LTP est intimamente ligado qualidade da assistncia de enfermagem prestada, embora esta no seja a nica causa de LTP.

A sistematizao da assistncia de enfermagem eficaz na preveno de LTP, o que pde ser comprovado atravs de pesquisas, a forma de tornar essa assistncia verdadeiramente eficaz, possibilitando ao cliente aquilo que a essncia da profisso: cuidar do outro quando este no capaz de faz-lo ou necessita de auxlio como superviso/orientao. A sistematizao possibilita uma constante reflexo sobre a escolha das intervenes visando preveno de LTP, fazendo com que o enfermeiro desenvolva sua capacidade para tomar melhores decises com crescente autonomia. Os trabalhos analisados apresentaram aspectos relacionados preveno de forma parcial, na medida em que o foco dos estudos sobre LTP o tratamento. A organizao do cuidado curativista nos hospitais, em detrimento ao aspecto profiltico, acaba por contribuir para essa realidade nas publicaes. importante destacar que a preveno melhor alternativa, uma vez que evita a dor e sofrimento do cliente bem como reduz o tempo de internao e, conseqentemente, os gastos relacionados com o tratamento, nesta constatao que ganha espao a aplicao do cuidado direcionado e individualizado de forma integral. Enfim, para que a preveno seja eficaz deve se desenvolver de forma sistematizada, tendo como base estudos previamente realizados. Ressalta-se a importncia do enfermeiro estar constantemente atualizado sobre o assunto, pois o profissional mais apropriado para lidar com o problema da LTP. REFERNCIAS
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