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br

Mistrio no solucionado

O Que Causa a Gagueira?


Christian Bchel e Martin Sommer
Traduzido por Hugo Silva e revisado por Sandra Merlo

gagueira, com sua caracterstica interrupo no fluxo verbal, conhecida h sculos; os primeiros relatos datam provavelmente dos tempos bblicos de Moiss, personagem descrito como lento de fala e pesado de lngua e que exibia um comportamento de evitao constante (xodo 4, 10-13). A gagueira ocorre em todas as culturas e grupos tnicos (Andrews et al., 1983; Zimmermann et al., 1983), embora as taxas de prevalncia possam diferir. Na medida em que muitos dos passos atravs dos quais produzimos linguagem ainda permanecem um mistrio, distrbios como a gagueira continuam sendo mal compreendidos. Contudo, abordagens genticas e neurobiolgicas esto nos fornecendo pistas importantes a respeito das causas do problema e de melhores tratamentos. O que a gagueira? A gagueira uma interrupo na fluncia verbal caracterizada por repeties ou prolongamentos, audveis ou

no, de sons e slabas (figura 1). Essas vacilaes na fala no so prontamente controlveis e podem ser acompanhadas por outros movimentos e por emoes de natureza negativa, tais como medo, embarao ou irritao (Wingate, 1964). Para ser mais exato, a gagueira um sintoma, no uma doena; mas o termo gagueira normalmente usado para se referir a ambos, desordem e sintoma. A gagueira do desenvolvimento surge antes da puberdade, geralmente entre dois e cinco anos de idade, sem dano cerebral aparente ou outra causa conhecida (idioptica). importante fazer a distino entre esta gagueira do desenvolvimento persistente (PDS, acrnimo do ingls persistent developmental stuttering), que enfocamos aqui, e a gagueira adquirida. Esta ltima, tambm chamada de gagueira neurognica, ocorre aps um dano cerebral bem definido, ocasionado por um derrame, uma hemorragia intracerebral ou um traumatismo craniano. um fenmeno raro que tem sido observado

aps leses em uma grande variedade de reas cerebrais (Grant et al., 1999; Ciabarra et al., 2000). A apresentao clnica da gagueira do desenvolvimento difere daquela verificada na gagueira adquirida. Na primeira, a dificuldade particularmente predominante no comeo da palavra ou do sintagma, em palavras longas ou significativas ou em enunciados sintaticamente mais complexos (Karniol, 1995; Natke et al., 2002), e a ansiedade associada ao problema e os sintomas secundrios so mais pronunciados (Ringo and Dietrich, 1995). Alm disso, em tarefas de leitura repetida, a freqncia da gagueira tende a diminuir (adaptao) e a se manter nas mesmas slabas (consistncia). Entretanto, a distino entre ambos os tipos de gagueira no rigorosa. Em crianas com dano cerebral perinatal ou outro qualquer, a gagueira mais freqente do que em outras crianas da mesma idade, e ambos os tipos de gagueira podem se sobrepor (Andrews et al., 1983). Quem atingido? A gagueira do desenvolvimento persistente (PDS) um distrbio muito freqente; aproximadamente 1% da popuCopyright: 2004 Bchel e Sommer. Este um artigo de acesso livre distribudo sob os termos da Creative Commons Attribution License, que permite uso irrestrito, distribuio e reproduo em quaisquer veculos de comunicao, desde que seja devidamente citada a fonte original do trabalho. Abreviaes: SNC, sistema nervoso central; DTI, imageamento vetorial por tensor de difuso (diffusion tensor imaging); fMRI, imageamento por ressonncia magntica funcional (functional magnetic resonance imaging); MEG, magnetoencefalografia; MRI, imageamento por ressonncia magntica; PDS, gagueira do desenvolvimento persistente (persistent developmental stuttering); PET, tomografia por emisso de psitrons (positron emission tomography)

Figura 1. Formas de onda e espectrograma da fala de um mesmo indivduo do sexo masculino ao pronunciar PLoS Biology com e sem gagueira. A coluna da esquerda mostra as

formas de onda (amplitude em funo do tempo); a coluna da direita mostra a plotagem tempofreqncia utilizando uma decomposio de ondaletas desses dados. Na parte de cima, a fala fluente; na parte de baixo, as tpicas repeties da gagueira ocorrem na letra B de Biologia. Quatro repeties podem ser claramente identificadas (setas) no espectrograma (embaixo direita).

Christian Bchel trabalha no laboratrio NeuroImage Nord no Departmento de Neurologia da Universidade de Hamburgo, em Hamburgo, Alemanha. Martin Sommer trabalha no Departmento de Neurofisiologia Clnica da Universidade de Gttingen, em Gttingen, Alemanha. E-mail: buechel@uke.uni-hamburg.de (CB) DOI: 10.1371/journal.pbio.0020046

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Figura 2. Dois diferentes aparelhos destinados preveno e cura da gagueira [N.T.: numa poca em que as causas do distrbio ainda eram atribudas a anormalidades do aparelho fonador]. esquerda, um dispositivo desenvolvido por Gardner, em 1899, para adicionar

artificialmente mais peso sobre a lngua (nmero de patente nos EUA: 625.879). direita, um aparato mais complexo inventado por Peate, em 1912 (nmero de patente nos EUA: 1.030.964).

lao sofre desta condio. Uma quantidade estimada em 3 milhes de pessoas, s nos EUA, e 55 milhes, em todo o mundo, possuem o problema. A taxa de prevalncia similar em todas as classes sociais. Em muitos casos, a gagueira prejudica severamente a capacidade de o indivduo se comunicar, levando a conseqncias socioeconmicas devastadoras. Contudo, h tambm muitos gagos que, a despeito de seu distrbio, tornam-se pessoas bem-sucedidas e at famosas. Por exemplo, Winston Churchill tinha de ensaiar todos os seus discursos pblicos at a perfeio e ainda ensaiava respostas para possveis perguntas e crticas, a fim de evitar a gagueira. Charles Darwin tambm gaguejava; curiosamente, seu av, Erasmus Darwin, sofria do mesmo problema, reforando a suspeita de que a gagueira se concentra em determinadas famlias e provavelmente possui uma base gentica. A incidncia da PDS est em torno de 5%, e sua taxa de recuperao de at 80%, resultando, portanto, em uma prevalncia de 1% na populao adulta. Como a taxa de recuperao consideravelmente maior em meninas do que em meninos, a razo homem / mulher aumenta durante a infncia e adolescncia at alcanar a proporo

de 3 ou 4 homens para cada mulher afetada na idade adulta. No est claro at que ponto esta recuperao espontnea ou induzida por terapias precoces de fala. Tambm no existe nenhum mtodo confivel que nos permita prever se uma criana afetada ir melhorar (Yairi and Ambrose, 1999). A presena de diversos membros afetados na mesma famlia sugere a existncia de um componente hereditrio. A taxa de concordncia de cerca de 70% para gmeos monozigticos (Andrews et al., 1983; Felsenfeld et al., 2000), cerca de 30% para gmeos dizigticos (Andrews et al., 1983; Felsenfeld et al., 2000), e 18% para irmos do mesmo sexo (Andrews et al., 1983). Dada a alta taxa de remisso, bem possvel que o conjunto de anormalidades observadas em adultos reflita na verdade um processo prejudicado de recuperao, ao invs de serem as causas primitivas do problema (Andrews et al., 1983). A mudana nas teorias Ao longo dos sculos, uma variedade de teorias sobre a origem da gagueira, e suas respectivas abordagens teraputicas, tm sido propostas. Na Grcia Antiga, as teorias referiam-se aspereza ou secura da lngua. No sculo 19, a

causa do distrbio foi atribuda a anormalidades no aparelho fonador. Assim, o tratamento estava baseado em uma extensa cirurgia plstica de remodelao do aparelho fonador (boca e garganta), levando freqentemente a mutilaes e incapacidades adicionais. Outras opes de tratamento eram pesos amarrados lngua ou a colocao de prteses ajustveis boca (Katz, 1977) (figura 2). No sculo 20, acreditou-se inicialmente que a gagueira era uma desordem de natureza psicognica. Como conseqncia, abordagens psicoanalticas e terapias comportamentais foram aplicadas para solucionar os possveis conflitos neurticos (Plankers, 1999). Contudo, estudos baseados na anlise de traos de personalidade e das interaes entre pais e filhos no detectaram padres psicolgicos consistentes que pudessem ser associados gagueira (Andrews et al., 1983). Outras teorias consideram a gagueira como um comportamento aprendido, resultante de estmulos externos desfavorveis, normalmente reaes parentais negativas a episdios normais de disfluncia na criana (Johnson, 1955). Apesar de este modelo ter falhado na tentativa de explicar os sintomas essenciais da gagueira (Zimmermann et al., 1983), pode ser til para explicar os

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sintomas secundrios do problema (Andrews et al., 1983); nesse sentido, intervenes precoces dirigidas aos pais podem ajudar a prevenir a persistncia do problema na idade adulta (Onslow et al., 2001). A severidade da PDS claramente modulada pelo estado de excitao, nervosismo e outros fatores (Andrews et al., 1983). Isto tem levado a um modelo bifatorial da gagueira. Acredita-se que o primeiro fator seja a causa basilar da desordem, consistindo muito provavelmente numa anormalidade estrutural ou funcional do sistema nervoso central (SNC), enquanto o segundo fator refora o primeiro, especialmente atravs da aprendizagem de rituais de antecipao e evitao. Contudo, deve-se ter cuidado ao afirmar que este ltimo fator de natureza psicognica ou psicolgica, porque a neurocincia tem mostrado que a aprendizagem no um processo simplesmente psicognico, mas sim algo que leva a mudanas estruturais mensurveis na arquitetura cerebral (Kandel and ODell, 1992). Em alguns casos, as situaes de alerta na verdade atuam como estmulos capazes de atenuar a gagueira, ao invs de torn-la pior. Conseqentemente, alguns gagos famosos tm tratado sua gagueira por meio da exposio proposital a essas situaes. o caso do ator americano Bruce Willis, que comeou a gaguejar aos oito anos de idade. Ele relata que, ao entrar para um grupo de teatro no ensino mdio, sua gagueira subitamente desapareceu diante da platia. A gagueira um distrbio sensorial, motor, ou cognitivo? Pessoas que gaguejam, como grupo, diferem dos seus pares fluentes por apresentarem, na mdia, uma pontuao levemente mais baixa em testes de inteligncia, tanto em tarefas verbais quanto em tarefas no-verbais, e por apresentarem um certo atraso no desenvolvimento da fala (Andrews et al., 1983; Paden et al., 1999). Contudo, as desvantagens nos escores de inteligncia precisam ser interpretadas cuidadosamente, haja vista que os gagos geralmente enfrentam dificuldades para se ajustar ao ambiente escolar, o que pode resultar numa defasagem de vrios meses (Andrews et al., 1983). Os sintomas associados incluem atrasos nas tarefas que requerem resposta vocal (Peters et al., 1989) e tambm em tarefas cronometradas de habilidade bimanual relativamente complexas, como inserir uma linha no buraco de uma agulha (Vaughn and Webster, 1989), ao mesmo tempo em que muitos outros estudos sobre tempos de reao

sensrio-motora no produziram resultados consistentes (Andrews et al., 1983). Alteraes no feedback auditivo (p.ex., retroalimentao auditiva atrasada ou com alterao de freqncia), vrias outras formas de estimulao auditiva (p.ex., leitura em coro) e mudanas do ritmo da fala (p.ex., fala silabada) produzem uma reduo imediata e significativa na freqncia da gagueira, o que tem suscitado suspeitas de um processamento sensrioauditivo prejudicado ou da falta de um mecanismo eficiente de sincronizao interna em indivduos gagos (Lee, 1951; Brady and Berson, 1975; Hall and Jerger, 1978; Salmelin et al., 1998). Outros grupos de pesquisa tambm reportaram um incio atrasado ou descoordenado em padres articulatrios complexos em indivduos gagos (Caruso et al., 1988; van Lieshout et al., 1993). A suposio de que a gagueira poderia ser uma forma de distonia contraes musculares involuntrias produzidas pelo SNC , especfica para a produo de linguagem (Kiziltan and Akalin, 1996), no foi corroborada por um estudo sobre excitabilidade do crtex motor (Sommer et al., 2003). A neuroqumica, por outro lado, pode estabelecer relaes entre a gagueira e desordens relacionadas a uma rede de estruturas cerebrais envolvidas no controle do movimento, os ncleos da base. Um aumento na concentrao do neurotransmissor dopamina tem sido associado a distrbios de movimento, tais como a sndrome de Tourette (Comings et al., 1996; Abwender et al., 1998), que uma desordem neurolgica caracterizada por emisses vocais e movimentos corporais involuntrios e repetitivos (tiques vocais e motores). Em conformidade com essa hiptese, assim como acontece com a sndrome de Tourette, a gagueira tambm suavizada com a administrao de medicao antidopaminrgica, ou seja, neurolpticos como o haloperidol, a risperidona e a olanzapina (Brady, 1991; Lavid et al., 1999; Maguire et al., 2000). Ao mesmo tempo, relatos sugerem que os sintomas da gagueira so acentuados ou at mesmo surgem a partir de um tratamento que envolva medicao dopaminrgica (Koller, 1983; Anderson et al., 1999; Shahed and Jankovic, 2001). Conseqentemente, uma hiperatividade no sistema neurotransmissor dopaminrgico tem sido correlacionada gagueira e parece contribuir para sua manifestao. Embora os antagonistas da dopamina tenham um efeito positivo sobre a gagueira, todos eles tambm possuem o risco de efeitos colaterais, o que ainda os impede de serem utilizados como

uma primeira linha de tratamento para a gagueira. Lies tiradas a partir de tcnicas de imageamento cerebral Dada a existncia de relatos sobre gagueira adquirida aps trauma cerebral (Grant et al., 1999; Ciabarra et al., 2000), possvel cogitar que a simples anlise das leses (isto , investigar o ponto comum de todas essas leses que levaram gagueira) pudesse ajudar na localizao de uma anormalidade especfica responsvel pelo problema. Infelizmente, as leses que levam gagueira neurognica so difusas e no parecem seguir um padro evidente de sobreposio. At mesmo o contrrio tem sido observado: cura da gagueira aps derrame talmico em um paciente (Muroi et al., 1999). Em pessoas fluentes, o hemisfrio esquerdo, normalmente dominante para funes lingsticas, fica mais ativo durante tarefas que envolvam fala e linguagem. Em contrapartida, estudos pioneiros sobre lateralizao atravs de EEG j sugeriam um padro anormal de dominncia hemisfrica em gagos (Moore and Haynes, 1980). Com o advento de outras tcnicas noinvasivas de imageamento cerebral, tais como a tomografia por emisso de psitrons (PET) e a ressonncia magntica funcional (fMRI), tornou-se possvel visualizar a atividade cerebral de gagos e comparar os padres obtidos queles de indivduos fluentes do grupo controle. Seguindo a pista deixada por teorias consagradas que relacionavam a gagueira a um desequilbrio na assimetria hemisfrica normal (Travis, 1978; Moore and Haynes, 1980), um importante estudo baseado em PET (Fox et al., 1996) constatou uma ativao aumentada do hemisfrio direito quando portadores de PDS eram solicitados a realizar uma determinada tarefa de linguagem. Outro estudo tambm utilizando PET (Braun et al., 1997) confirmou este resultado, mas adicionou um importante detalhe ao estudo prvio: Braun e seus parceiros de pesquisa descobriram que o hemisfrio esquerdo estava mais ativo durante os momentos de produo de fala gaguejada, enquanto a ativao do hemisfrio direito estava mais correlacionada aos momentos de fala fluente. Assim, os autores concluram que a disfuno primria est localizada no hemisfrio esquerdo e que a hiperativao do hemisfrio direito pode no ser a causa da gagueira, mas na verdade um mecanismo compensatrio. Um processo compensatrio similar tem sido observado aps derrames cerebrais que resultam em afasia, quando o

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hemisfrio direito intacto tenta compensar no mnimo parcialmente a perda de funo do hemisfrio oposto (Weiller et al., 1995). A hiperativao do hemisfrio direito durante produo de fala fluente tem sido confirmada mais recentemente por meio de fMRI (Neumann et al., 2003). PET e fMRI tm alta resoluo espacial; porm, em razo de determinarem apenas de forma indireta a taxa de atividade cerebral atravs do fluxo sangneo, a preciso de seus dados com relao ao instante exato de ocorrncia do fenmeno investigado mais limitada. A magnetoencefalografia (MEG) um mtodo mais apropriado quando se trata de examinar uma seqncia de respostas cerebrais de curta durao e minimamente espaadas no tempo. Conseqentemente, a MEG foi usada para investigar gagos e indivduos fluentes do grupo controle durante uma tarefa de leitura de palavras isoladas (Salmelin et al., 2000). Um importante resultado obtido a partir deste estudo foi que os sujeitos gagos conseguiram ler a maioria das palavras isoladas fluentemente. Contudo, os dados mostraram tambm uma diferena bastante evidente entre os dois grupos: enquanto os indivduos fluentes ativaram reas frontais do hemisfrio esquerdo relacionadas ao planejamento da linguagem antes de acionarem as reas centrais envolvidas na execuo da fala, este padro estava ausente, ou at mesmo invertido, em gagos. Este foi o primeiro estudo a mostrar diretamente uma correlao neuronal da hipottica dificuldade de temporalizao em gagos (Van Riper, 1982). Desse modo, os estudos de neuroimagstica funcional revelaram dois importantes fatos: (i) em gagos, o hemisfrio direito parece estar hiperativado; e (ii) parece haver um problema de temporalizao entre as regies corticais frontal e central no hemisfrio esquerdo. O ltimo fato tambm se ajusta a vrias outras observaes que do conta de que indivduos gagos possuem pequenas anormalidades em tarefas de coordenao com um certo grau de complexidade, sugerindo que o problema subjacente est localizado em torno de reas cerebrais motoras e reas pr-motoras associadas. H anomalias estruturais paralelas s anomalias funcionais descritas? O primeiro estudo anatmico a investigar esta questo usou aparelhos de ressonncia magntica de alta resoluo que detectaram anormalidades em reas cerebrais relacionadas s funes de fala e linguagem (reas de Broca e Wernicke) (Foundas et al., 2001). Em

Figura 3. Diminuio da coeso de feixes nervosos corticais na regio do oprculo rolndico esquerdo. As caractersticas de difuso do grupo com gagueira do desenvolvimen-

to persistente e do grupo controle foram analisadas e comparadas atravs da tcnica de imageamento chamada DTI. Um ponto vermelho indica a localizao da mxima diferena em planos de seco coronal (canto superior esquerdo), axial (canto superior direito) e sagital (embaixo).

adio a esses dados, os pesquisadores tambm relataram a presena de anomalias no padro de girificao do crebro. A girificao um procedimento bastante complexo de desenvolvimento cerebral, e a ocorrncia de anormalidades neste processo um indcio da presena de distrbios do desenvolvimento. Outro estudo recente investigou a hiptese de que uma conexo cortical deficiente poderia ser a razo subjacente s perturbaes no sincronismo entre as regies frontal e central observadas nos estudos de MEG (figura 3). Usando uma nova tcnica de imageamento por ressonncia magntica, a DTI (imageamento vetorial por tensor de difuso), que permite avaliar a estrutura ntima da substncia branca cerebral (anlise ultraestrutural de feixes nervosos), os pesquisadores depararam com uma rea que exibia uma coeso nitidamente diminuda na constituio das fibras nervosas do oprculo rolndico esquerdo (Sommer et al., 2002). Esta estrutura adjacente representao motora primria da lngua, da laringe e da faringe (Martin et al., 2001) e ao feixe arqueado inferior; ela liga reas do crtex frontal e temporal encarregadas do processamento da linguagem, integrando-as numa espcie de sistema de linguagem tmporo-frontal responsvel pela produo e percepo de palavras (Price et al., 1996). portanto concebvel admitir que uma transmisso perturbada de impulsos nervosos atravs das fibras que atravessam a regio do oprculo rolndico inviabili-

ze a rpida integrao sensrio-motora necessria para a produo de fala fluente. Esta teoria tambm explica a razo pela qual o padro temporal normal de ativao entre o crtex prmotor e o motor est dessincronizado em indivduos gagos (Salmelin et al., 2000) e por que, como conseqncia, as reas de linguagem do hemisfrio direito tentam intervir para compensar esta deficincia (Fox et al., 1996). Esses novos dados tambm fornecem uma teoria para explicar o mecanismo pelo qual as manobras comuns de induo de fluncia tais como ler em coro, cantar ou ler com o auxlio de um metrnomo conseguem reduzir a gagueira instantaneamente. Todos esses procedimentos envolvem um sinal externo (isto , outros leitores lendo em unssono, a melodia da msica que est sendo entoada, e o ritmo constante do metrnomo). Todos esses sinais externos alimentam o sistema de produo de fala atravs do crtex auditivo. possvel, portanto, que este sinal de disparo exterior alcance as reas cerebrais centrais responsveis pela produo da fala, contornando a desconexo frontocentral e reabilitando a sincronizao dos centros de processamento cujas atividades estavam mal integradas. Em termos simples, esses estmulos externos podem ser vistos como uma espcie de marca-passo. Os rumos futuros da pesquisa H numerosas questes que precisam ser melhor esclarecidas na gagueira. Se mudanas estruturais no crebro cau-

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sam a PDS, a questo chave saber quando esta leso surge. Embora os sintomas possam diferir um pouco, seria interessante descobrir at que ponto a gagueira transitria (que afeta cerca de 3% a 5% das crianas) est relacionada gagueira do desenvolvimento persistente. possvel que todas as crianas que apresentem sinais de gagueira desenvolvam nesse estgio uma anormalidade estrutural, mas ela de carter apenas provisrio naqueles que se tornam indivduos fluentes. Se este for o caso, ainda mais importante que a interveno teraputica comece to cedo quanto possvel, a fim de que ela seja mais efetiva. A resposta a esta questo pode vir atravs da metodologia atual j disponvel, isto , por meio de tcnicas de imageamento no invasivo do crebro, usando MRI. Uma vez que garotos so cerca de quatro vezes mais propensos do que

meninas a no se recuperar espontaneamente da gagueira infantil, tentador especular que todos aqueles que manifestam gagueira nesta fase desenvolvam uma leve anormalidade estrutural, mas apenas os que conseguem utilizar o hemisfrio direito para as funes de linguagem tornam-se fluentes. A lateralizao da linguagem menos pronunciada nas mulheres (McGlone, 1980) e pode, portanto, estar relacionada ao fato de as mulheres apresentarem uma taxa de incidncia significativamente mais baixa de PDS. Mais uma vez, um estudo que acompanhe o desenvolvimento de crianas que gaguejam comparando-o ao desenvolvimento de outras crianas fluentes e, ainda mais importante, estudos longitudinais dentro desse grupo poderiam responder essas questes. pouco provvel que a gagueira seja transmitida por meio de um padro

simples de herana. Atualmente, um modelo multifatorial para a transmisso gentica mais admissvel. Alm disso, est pouco claro se um determinado gentipo leva inevitavelmente gagueira ou se apenas representa um fator de risco, e que outros fatores ambientais so necessrios para desenvolver PDS. Outra vez, esta questo pode ser respondida num futuro bem prximo, pois o Instituto Nacional de Sade nos EUA (NIH National Institutes of Health) completou recentemente a fase de coleta de dados de uma ampla amostra de indivduos acometidos para anlise de linkage gentico.

PLoS Biology. Traduzido por Hugo Silva e revisado por Sandra Merlo, com a devida permisso. Disponvel on-line em www.gagueira.org.br

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