ANEXO II

SECRETARIA DE SADE __________________________________________________________________

Autoridade Sanitria _____________________________________________________________________
CARIMBO DO C.N.P.J.

RELAO MENSAL DE NOTIFICAES DE RECEITA B2 (RMNRB2)

N DA LICENA DE FUNCIONAMENTO _______________________________________________________

NOME DO ESTABELECIMENTO: ______________________________________________________________ EXERCCIO: ___________________

ENDEREO: __________________________________________________________________________________ MS: ____________________
NOME DO FARMACUTICO RESPONSVEL E C.R.F.: ____________________________________________________________________________
N DBC

Descrio DCB

Medicamento

Apresentao e
N de
concentrao notificao de
receita B2

Data de
RMNRB2

Nome do
prescritor

N de CR
do
prescritor

Quantidade
prescrita

Quantidade
dispensada

ASSINATURA DO RESPONSVEL TCNICO: ____________________________________________________________________________________

RECEBIDO POR: __________________________ RG: __________________ RGO EXPEDIDOR/SETOR: _______________ DATA: ____________
CONFERIDO POR: _________________________ RG: _________________ RGO EXPEDIDOR/SETOR: _______________ DATA: ____________
DEVOLVIDO EM: ________________________________