GENERALIDADES

Empezó hablando de que la traumatología está presente ó puede estarlo, desde que
nacemos hasta que morimos, puso ejemplos, tales como que, al nacer puede haber una
enfermedad congénita, luego vas creciendo y están los accidentes en casa, en el coche,
problemas de cadera en personas mayores…vamos, nada importante. Continúa diciendo
que es una especialidad muy amplia….

FRACTURAS:

Concepto: Interrupción ó pérdida de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Es

importante localizar el origen de la fractura, observar el periostio (muy importante en
niños), y luego atender también a las lesiones adyacentes (en músculos, vasos, nervios,
piel…) Todas estos elementos se pueden dañar en el conocido como “foco de fractura”,
que engloba todo lo anterior.
En toda fractura, hay que explorar el pulso y la sensibilidad. Si no tiene pulso, mucho
cuidado, este compromiso de la vascularización se considera una urgencia (obvio por
otra parte).
También es de urgencia cuando lo comprometido es la movilidad.
Por lo tanto importante 1. Tomar el pulso
2. Comprobar la movilidad ó ausencia de la misma
Estará claro que lo primero que tenemos que “arreglar” es la afectación
vascular/nerviosa.

Fracturas abiertas y cerradas:

Dependiendo de que el foco de fractura esté ó no comunicado con el exterior, las

fracturas serán abiertas ó cerradas.
Las cerradas, está claro, serán aquellas en las que el foco de fractura no está
comunicado con el exterior, se queda en su origen y no atraviesa la piel.
Las abiertas, si ha roto la piel y sale al exterior, tiene un tratamiento muy distinto al
anterior. Hay riesgo de infección del foco de fractura, de ostemielitis, osteítis… (no
quiere decir que se den todos) ; siendo un tratamiento más largo y complicado. Lo más
importante es evitar la infección y luego pues ya estabilizar la fractura etc…
Las fracturas abiertas ocurren por dos mecanismos fundamentales:
a) uno de los fragmentos óseos, al desplazarse con violencia, lesiona las partes
blandas incluyendo la piel ( fractura abierta de dentro a fuera)
b) el mismo agente traumático ha lesionado directamente la piel y los tegumentos
poniéndose el foco de fractura en contacto con el exterior (fractura abierta de
fuera a dentro).
También podemos encontrar una fractura cerrada en la que se lesionen todas las
estructuras a excepción de la piel, siendo igual de grave que la abierta.

Alrededor del hueso (lesiones de partes blandas), puede ser que nos encontremos con
una fractura simple en la que no hay afectación de las estructuras adyacentes al hueso,
curando por si solas ó que exista afectación como hemos indicado anteriormente de
nervios, vasos…

Fracturas patológicas y por fatiga ó estrés:

1. Fracturas patológicas: Son aquellas fracturas que aparecen como consecuencia

de traumatismos de poca intensidad sobre un hueso patológicamente alterado.
Ejemplos: hueso descalcificado por osteoporosis, enfermedad de Paget, quiste
óseo en la cadera de niños que va debilitando la cortical y que con un mínimo
traumatismo se rompe…
2. Fracturas por fatiga o estrés: afecta a hueso tanto normal como patológico. Son
el resultado de someter el hueso a:
a) exigencias mecánicas cíclicas inversas o fuerzas de incurvación.
b) fuerzas de compresión repetidas.
Tales exigencias acaban fracturando tanto el hueso normal como el patológico,
con la única diferencia de que el hueso patológico tiene menor resistencia (requiere
menor fuerza y menor número de ciclos).
Para ver estas fracturas por estrés, se utiliza la gammagrafía ósea (se observa mucho
antes y mejor con respecto a la radiografía). Un sitio frecuente de aparición es el
segundo y/o tercer metatarsiano, así como en peroné, tibia, calcáneo….
Clasificación de las fracturas según su mecanismo de producción:

+ Fracturas por mecanismo directo: son las que se producen en el lugar del impacto de
la fuerza responsable. Dependiendo de la intensidad del mismo encontraremos una
fractura transversa con mayor o menor conminución (acción o efecto de romper o de
estar roto en pequeños fragmentos, aplícase a un hueso fracturado). Un ejemplo:
fractura de tibia que se produce cuando ésta es golpeada por el parachoques de un
vehículo (sí, un poco fuerte, pero éste es el ejemplo que venía en el libro y gráfico
es,eh??jaja).

+ Fracturas por mecanismo indirecto: éstas son más frecuentes, son las que se producen
a una cierta distancia del lugar del traumatismo por concentración de fuerzas en dicho
punto, es decir, la fuerza se transmite. Pueden actuar en cada caso varias fuerzas de
forma aislada o combinada. Dentro de este tipo de fracturas distinguimos distintos tipos:

1. Tensión o tracción: este tipo de fuerza ocasiona arrancamientos principalmente.

Los ejemplos más típicos son el arrancamiento de la apófisis de inserción del
tendón de Aquiles en el calcáneo (fractura en pico de pato), las avulsiones
maleolares de tobillo (*avulsión: arrancamiento de parte de una estructura) y
la fractura transversal de rótula en traumatismos en los que el cuádriceps está
en tensión. En este tipo de fracturas hay un grado importante de separación
debida a la acción de los músculos que ejercen tracción sobre los fragmentos
desprendidos, añadir que necesitan tratamiento quirúrgico ya que la separación
no tiende a disminuir.
2. Compresión: suele afectar a hueso esponjoso, como ocurre en los
aplastamientos vertebrales, hundimientos de meseta tibial o las fracturas del
calcáneo. Este tipo de fracturas sigue un patrón de aplastamiento, resultado del
encajamiento de unas trabéculas de hueso esponjoso contra otras.
3. Torsión: puede definirse como la deformación que sufre un objeto como
resultado de una fuerza que imprime un movimiento de rotación del objeto sobre
su eje, estando uno de sus extremos fijos o bien como resultado de dos fuerzas
que imprimen sobre el objeto movimientos de rotación de sentido opuesto. El
ejemplo clásico es el de los esquiadores que, teniendo una extremidad inferior
fija por un esquí y la bota, se ven sometidos a un movimiento de rotación sobre
 dicha extremidad inferior, produciéndose una fractura de tibia por mecanismo
indirecto. El patrón de este tipo de fractura es espiroideo; se establece un trazo
de fractura vertical en una cortical cuyo extremo superior e inferior quedan
conectados por un trazo espiral que recorre el perímetro del hueso.
4. Flexión: podemos definirla como la deformación que sufre un objeto sometido a
dos fuerzas de direcciones paralelas y del mismo sentido, que actúan cada una en
un extremo del objeto. Lo que ocurrirá es que la superficie del hueso que entra
en contacto directamente con ellas sufre un efecto de tensión mientras que en la
superficie opuesta se establece un fenómeno de compresión. El hueso soporta
peor la tensión que la compresión, por ello la fractura comienza por la superficie
sometida a tensión y avanza hacia la opuesta. El patrón de fractura se caracteriza
por un trazo transverso o moderadamente oblicuo y en ocasiones con un
fragmento triangular individualizado conocido como fragmento en “alas de
mariposa”.
5. Cizallamiento, mecanismo inverso o en tijera: puede definirse como la
deformación que sufre un objeto sometido a dos fuerzas de direcciones paralelas
y sentido opuesto, convergente hacia el objeto. Algunos tipos de fracturas
vertebrales son debidas a este mecanismo.
6. Mecanismo de onda: en ésta actúa un músculo muy potente y el antagonista
que no funciona bien, el ejemplo podría ser fractura de fémur por acción del
cúadriceps y falta de acción de los músculos antagonistas de la parte posterior
del muslo.
* éste último tipo no aparece en los libros como tal, pero se citó en clase, así que lo
pongo aquí para que sepáis que existe al menos para el doctor Villarreal.

Clasificación según la anatomía patológica de las fracturas:

1. Según la morfología: encontramos tres subtipos

1.1 Fracturas incompletas: en éstas, la línea de fractura no abarca todo el

espesor del hueso en su perímetro o en su eje transversal, es más frecuente
en niños, dentro de este grupo se encuentran fundamentalmente:
 • Fractura en tallo verde: son fracturas por flexión que afectan a huesos
flexibles y dúctiles, como los de los niños, se caracterizan porque la
solución de continuidad se establece en la superficie en tensión pero
nunca progresa hasta la superficie de compresión. Afecta a la cortical
externa pero no a la interna. Suelen producirse en huesos de longitud
media como la clavícula, el cúbito y el radio.
• Incurvaciones: el hueso se dobla sin llegar a romperse y guarda una
relación directa con la elasticidad del mismo. No hay por lo tanto ruptura
de la cortical. Se observa en niños.
• Caña de bambú o fracturas en rodete: son también habituales en los
niños. Tienen lugar en las zonas de unión entre metáfisis esponjosas y
diáfisis compactas (extremidades distales de radio y fémur, extremidad
proximal del húmero).El hueso cortical, adelgazado a nivel metafisario,
es sencillamente insuflado por la compresión vertical del eje diafisario,
formando un engrosamiento anular o rodete subperióstico.
• Fisuras: la solución de continuidad no afecta a todo el espesor del hueso,
sólo a parte del mismo, formándose un trazo fructuario sin separación de
bordes óseos. Se puede dar en la zona cortical o en la esponjosa. Puede
aparecer en cualquier edad y sobre cualquier hueso.
• Aplastamientos: lesión traumática ósea en la que el hueso pierde altura y
se ensancha. Ocurre en el hueso esponjoso. Se produce principalmente
en las vértebras.

1.2 Fracturas subperiósticas: tipo de fractura típica en niños, caracterizadas

por la existencia de una solución de continuidad a nivel de todo el hueso,
pero con un periostio íntegro, curarán rápidamente.

1.3 Completas: aquellas en las que se produce una solución de continuidad que
afecta a la totalidad del espesor del hueso y al periostio, generándose dos o más
fragmentos óseos independientes. Dentro de éstas, podemos también hacer una
subclasificación:
• Únicas- fracturas a un solo nivel.
 • Múltiples- varias fracturas a varios niveles en un mismo hueso, si hay
dos se llamarán bifocales ó dobles, si hay tres, trifocales. Cuando son
muchos fragmentos pequeños se denominan directamente múltiples,
cuando son fragmentos aún más pequeños se denominan fracturas
esquirladas (se han generado por la producción de más de un trazo de
fractura, uno o generalmente más fragmentos interpuestos, denominados
esquirlas), cuando se generan varias esquirlas, será una fractura
conminuta.
Pueden asentar en un hueso sólo o en varios. Ahora aclaramos dos términos importantes
relacionados con estas fracturas múltiples, que hay que saber diferenciar:
- Polifracturado: producción de varias fracturas a nivel esquelético
- Politraumatizado: hay una afectación de todo el organismo, hablamos a nivel
orgánico.
Estos pacientes representan casos muy graves.

*Dibujos de fracturas arriba descritas;

2. Según la línea de fractura

- Transversales: la línea de fractura es perpendicular al hueso. Se produce con

más frecuencia en traumatismos directos.
- Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo de aproximadamente 45º
respecto al hueso. Aparece más en traumatismos indirectos. Si es muy
oblicuo hay mayor probabilidad de producir una fractura conocida como en
“pico de flauta”
- Espiroideas: producidas por un mecanismo torsional, suele verse en huesos
largos donde se produce un movimiento del mismo de manera helicoidal.
Ejemplo: músculo psoas implicado al pisar un sitio donde hay un agujero, te
hundes y giras todo el cuerpo. También puso el ejemplo del antebrazo donde
se indicó que puedes romperte los dos huesos, que uno se rompa y otro se
luxe….hay distintas posibilidades.
- Longitudinales: son menos frecuentes, aparecen en huesos como la escápula,
el sacro…
 A continuación retomaremos las fracturas completas (por seguir el orden del
profesor), éstas y no las incompletas pueden desviarse, así que lo que a continuación
describimos será en el apartado fracturas completas.
El que una fractura de este tipo se desvíe o no dependerá de varios factores. Esto no
lo explicó el profesor tal cual, al menos en esta clase, pero está en la comisión del
año pasado así que me curo en salud y lo pongo.

- La fuerza del traumatismo: se producirá desviación cuando la fuerza que ha

producido el traumatismo siga actuando tras romper el hueso. Ejemplo:
accidente de tráfico en que se golpea el fémur contra el salpicadero. Si
“sólo” se produce este golpe, la fractura no se desplazará, en cambio, si el
coche sale despedido dando vueltas de campana, la fuerza seguirá actuando
en ese mismo punto de fractura en cada una de las vueltas, con el
consiguiente desplazamiento de los bordes de la fractura.
- La localización: el eje óseo supone un apoyo para los músculos que en él se
anclan. Si se rompe este eje óseo-muscular, desaparece el equilibrio
mantenido entre los músculos agonistas y antagonistas, produciéndose un
cambio en su acción normal y en consecuencia una desviación de los bordes
de la fractura.

Ahora vamos a ver los distintos tipos de desviaciones:

1. Según el eje transversal:

- Traslocación o desviación lateral o ad latum: deslizamiento transversal

de los extremos de la fractura, que al final pueden guardar algo de
contacto entre sí o perderlo totalmente, produciéndose el
acabalgamiento.
- Angulación o desviación angular: los fragmentos se inclinan unos
respecto de otros, permaneciendo separados, en contacto o engranados.
La angulación puede ser en valgo (para dentro), en varo (para afuera),
antecurvatum (para adelante), retrocurvatum (para atrás).
2. Según el eje longitudinal o diafisario: los bordes se desplazan hacia arriba o
hacia abajo según el eje original. Pueden ser de distinto tipo también:

- Por acortamiento: un borde mantiene su posición original y el otro se

desplaza a su lado de forma superpuesta. El resultado final es una menor
longitud del hueso.
Este año se dio como otro tipo aparte, pero el año pasado se dio como un
tipo especial de éstas y en otro libro ni aparecen, lo importante es que sepáis
que existen las fracturas enclavadas o en enclavamiento. Un fragmento de
hueso se introduce en otro (la diáfisis sobre la metáfisis). Es más invalidante
en el miembro inferior. Es más frecuente en la meseta tibial y en el húmero y
para terminar indicar que pueden no dar los síntomas de fracturas con el
problema que eso conlleva. En personas mayores muchas veces debido al
mayor riesgo que supone la operación que los beneficios que se podrían
obtener de la misma,se opta por no operar, si se produce en miembro inferior
como hemos dicho antes hay un riesgo importante de cojera, siendo en el
miembro superior menos importante.
- Por alargamiento o diástasis: supone un alejamiento de los fragmentos
óseos. Es menos frecuente y se debe a tracciones musculares (como en
los arrancamientos) o es de origen iatrogénico. Un ejemplo: una rótula
que se quede en dos dificultando, claro está, el movimiento. Por ello es
importante reducirlas muy bien.
- Decalage ó rotación: uno o ambos fragmentos giran sobre su eje
longitudinal pero en dirección opuesta, quedando una orientación
diferente. Se da más en huesos pares, por ejemplo, normalmente en el
antebrazo observaremos una pronación, en la tibia y peroné cuando se
lesiona se produce una rotación externa de los mismos, no se puede
quedar así ya que se puede complicar el movimiento si la rotación no es
corregida. Hay que tener cuidado en las operaciones y ver que están en la
posición correcta los huesos.

Cuando las fuerzas que producen los traumatismos son muy fuertes, los
mecanismos se combinan y se implican varios de ellos, dando como resultado
 fracturas multisegmentarias y graves casi inclasificables y con tratamiento muy
distinto.
Para terminar decir que otra forma de clasificación de las fracturas es según su
nivel de energía y es la siguiente:

- De alta energía: lesiones por accidentes de tráfico, caídas desde grandes

alturas y son multisegmentarias, abiertas y graves. Se corresponden a la
mayoría de las que presentan los politraumatizados.
- De baja energía: más simples y con menor gravedad.

En el tipo de fractura también va a influir la masa del agente traumático y su velocidad.

Distintos ejemplos que se dieron en clase son, una piedra que producirá un
aplastamiento, una bala producirá un orificio, otras balas modificadas que explotan en
el interior del cuerpo y no sólo producen el orificio de entrada, sino que pulverizan y
destrozan el hueso donde impacte……

Ж Julián Barceló Martínez