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Correlações Anatomoclínicas na Doença de Parkinson

Anatomoclinical Correlation in Parkinson´s Disease
Ana Lucia Zuma Rosso 2 Denise Hack Nicaretta 3 James Pitágoras de Mattos
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Resumo
Braak et al., em 2003, sugeriram que o processo patológico da doença de Parkinson se iniciava nos núcleos motor dorsal do vago e olfativo anterior, com progressão caudo-rostral, em seis estágios. O presente trabalho tem por finalidade correlacionar esses estágios neuropatológicos com as suas respectivas manifestações clínicas. No estágio 1, as alterações bulbares e no núcleo olfativo anterior levam a constipação intestinal, a distúrbios do sono e a hiposmia. No estágio 2, o comprometimento pontino pode induzir a depressão, a ansiedade, a distúrbios do sono e a dor de origem central. No estágio 3, a degeneração no mesencéfalo determina o aparecimento dos sintomas motores clássicos, dos distúrbios cognitivos leves e do ciclo sono-vigília. No estágio 4, as lesões saem do tronco cerebral e atingem, principalmente, o mesocórtex temporal e a amígdala, gerando as disfunções mnemônicas, executivas e a apatia. No estágio 5, as alterações acometem o neocórtex com destaque para as áreas préfrontais e de associação sensitivas, acentuando as disfunções cognitivas. No estágio 6, a etapa mais avançada, ocorre o comprometimento difuso das áreas corticais primárias e, por conseqüência, o agravamento das dificuldades motoras e do quadro demencial. Os Autores consideram que essas observações possam contribuir, no futuro, para possíveis benefícios terapêuticos. Palavras-chave: doença de Parkinson, corpos de Lewy, neuropatologia

Abstract
Braak et al., in 2003, suggested that the pathological process of Parkinson’s disease begins at the dorsal motor nucleus of the vagus and the anterior olfactory nucleus, in a six-stage caudorostral progression. The objective of our study is to correlate these neuropathological stages with their clinical manifestations. Stage 1-related pathology started at the medulla oblongata and the anterior olfactory nucleus, leading to intestinal constipation, sleep disorders and hyposmia. At stage 2 the lesions on the pons produce symptoms of depression, anxiety, sleep disorders and central pain. In the third stage the degeneration reaches the midbrain and the classical motor symptoms appear as well as mild cognitive and sleep disorders. Stage 4 - related lesions advance upwards and exit the brain stem to the temporal mesocortex and amygdala resulting in mnemonic and executive dysfunctions and apathy. At stage 5 the lesions progress to the neocortex, mainly the prefrontal and sensory association areas, worsening the cognitive dysfunctions. At stage 6, the most advanced phase, there is the spreading of the process into the primary cortical areas, further worsening the motor symptoms and dementia. The Authors speculate that these observations could contribute to the improvement of therapeutic strategies in the future. Keywords: Parkinson´s disease, Lewy bodies, neuropathology

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Responsável pelo Setor de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia Prof. Sérgio Novis - UFRJ; Responsável pelo Setor de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia da 24ª e 25ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro; 3 Prof. Adjunto de Neurologia da Faculdade de Medicina - UFRJ. Correspondência: Dr. Ana Lucia Zuma Rosso, Rua Santa Clara 50/702, CEP: 22041-012, Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

E-mail: anarosso@gmail.com »

Revista Brasileira de Neurologia

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Volume 44

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No 4

out - nov - dez, 2008

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centralis e dorsalis) – n. caudal da rafe (magnus. orais da rafe (linearis. Além de terem sugerido que as alterações se iniciavam nos núcleos motor dorsal do vago e olfativo anterior. magnocelulares basais do prosencéfalo (n. o envolvimento de outros núcleos e sistemas. motor dorsal do vago – células de projeção da zona intermédia reticular – n. O objetivo deste trabalho é correlacionar os estágios neuropatológicos da DP com as suas múltiplas manifestações clínicas. Descrita por James Parkinson em 1817. sobre o estagiamento neuropatológico da doença. mas que exibiam corpos de Lewy neuríticos e/ou globulares. intersticial da banda diagonal e n. evidenciaram a sua progressão caudorostral e. septal medial. particularmente no núcleo motor dorsal do vago e no núcleo olfativo anterior. olfativo anterior – neurônios de projeção do n. Estagiamento neuropatológico da doença de Parkinson. resultou do estudo de três grupos distintos de achados clínicos e neuropatológicos: a) 41 encéfalos de pacientes que tiveram o diagnóstico clínico de DP confirmado por imunocoloração para a alfa-sinucleína. cortical acessório e central da amígdala – claustrum ventral – mesocórtex temporal anteromedial – tálamo Estágio 5 Neocórtex – primeiro e terceiro setores do corno de Ammon – áreas pré-frontais – áreas de associação sensitivas do neocórtex – campos insulares granular e agranular – córtex do giro do cíngulo anterior Estágio 6 Neocórtex – áreas pré-motoras – área motora primária – áreas de primeira ordem de associação sensitiva – área sensitiva primária 42 Revista Brasileira de Neurologia » Volume 44 » No 4 » out .dez. bradicinesia. b) 69 encéfalos de pacientes sem evidência clínica de parkinsonismo ou outra doença neuropsiquiátrica. de causa desconhecida. n. definida por critérios clínicos e anatomopatológicos. assim.nov . o descoramento da substância negra por Trétiakov . clinicamente. neuríticos e/ou globulares. como também pelo seu aparecimento em novas estruturas. além da degeneração neuronal. trazer benefícios terapêuticos no futuro com o desenvolvimento de drogas neuroprotetoras. 1 segundo Braak et al. pela assimetria das manifestações e pela resposta favorável à levodopaterapia. por conseqüência. » A fase inicial do estagiamento se baseou na presença dos corpos de Lewy.A doença de Parkinson (DP) é uma condição neurodegenerativa. Tabela 1. c) 58 encéfalos de pacientes sem doença neurológica ou psiquiátrica anterior e sem a presença dos corpos de Lewy. evoluindo em seis estágios (Tabela 1). pela presença de dois ou mais dos sinais ou sintomas da tétrade clássica (tremor de repouso. Os Autores esperam que estes novos conceitos possam levar ao reconhecimento precoce da sintomatologia e. A evolução de um estágio para o outro se estabeleceu. intersticial da stria terminalis – n. ressalte-se que somente em 1895 foi descrito o comprometimento da 2 substância negra por Brissaud e. O estagiamento da DP estabelecido por Braak e 1 cols. não somente pelo aumento do número desses corpos. Os autores concluíram que a DP tem o seu início no tronco cerebral inferior. A partir de 2003. em 1912. de instalação lenta e progressiva. assim como. em 4 1919. Estágio 1 Bulbo – neurônios fusiformes de projeção do n. Anatomopatologicamente. estes critérios passaram a ser rediscutidos após as contribuições de 1 Braak e cols. rigidez e instabilidade postural). Estágios neuropatológicos No que se refere à neuropatologia. em pequeno número na porção caudal do tronco cerebral. obscurus e pallidus) – formação reticular (n. caracteriza-se. gigantocelular) – neurônios de projeção do complexo coeruleus-subcoeruleus Estágio 2 Ponte – neurônios de projeção dos subnúcleos posterolateral e posteromedial da substância Mesencéfalo e negra na parte compacta Diencéfalo – neurônios de projeção dos n. as inclusões 3 eosinofílicas intracelulares por Lewy . pela presença de inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas (corpos de Lewy) e pela degeneração e morte dos neurônios pigmentados dopaminérgicos da porção compacta da substância negra (Figura 1). basal de Meynert) – segundo setor do corno de Ammon Estágio 3 Estágio 4 Mesocórtex – neurônios de projeção dos n. 2008 .

13 Olson et al. As alterações no núcleo olfativo anterior. tendo a serotonina como neurotransmissor. O locus coeruleus noradrenérgico faz parte do sistema envolvido na inibição da dor. a amígdala e o hipotálamo também participam do controle da dor. Assim. ESTÁGIO 2 Neste estágio encontramos as primeiras lesões na ponte. a formação reticular bulbar e o núcleo olfativo anterior. os espasmos distônicos. estrutura mediada pela noradrenalina. Assim. 7. é armazenada no núcleo estriado. pesadelos. o núcleo intersticial da stria terminalis. na formação 1 reticular e no locus coeruleus . ocorrem disfunções mnemônicas e executivas. 10 (DC-REM) . que tem a acetilcolina como neurotransmissor. Sabe-se que 80 a 90% dos pacientes com DP apresentam distúrbios do sono. despertar precoce. os melanócitos produzem dopamina que. o núcleo cortical acessório. está relacionada ao ciclo de sono12 vigília . tais como. cujos neurotransmissores são a noradrenalina e a acetilcolina. A prevalência da disfunção olfativa nos pacientes parkinsonianos varia de 70 a 90 % e. Na DP. 2008 » 43 . leva a hiposmia/anosmia. basal de Meynert) . o núcleo mediano do tálamo. preservando o neocórtex. em 2000.dez. O comprometimento da formação reticular bulbar. como nos exemplos anteriores. podendo mesmo 10 preceder as clássicas manifestações motoras . movimentos periódicos dos membros e distúrbio comportamental da fase REM 9. também. desatenção e desconcentração) e os distúrbios do sono (sonolência excessiva diurna e DC. os distúrbios cognitivos (hipomnésia. Devido às alterações degenerativas nas conexões do mesocórtex temporal com o neocórtex pré-frontal (por via da amígdala e da formação hipocampal). septal medial. 8 clássicos sintomas motores da doença . 9 acompanhar ou suceder aos sintomas motores clássicos . n. rigidez e bradicinesia) que. A perda desses neurônios se expressa por constipação intestinal. O comprometimento dos núcleos orais da rafe agrava as manifestações anteriormente já citadas nos » Revista Brasileira de Neurologia Volume 44 » No 4 » out . particularmente no putâmen. somente ocorrerão mais tardiamente após 60 % de perda celular. sonhos vívidos. Através do sistema límbico. especialmente nos núcleos da rafe. Além das causas secundárias. a dor constitui uma das manifestações não-motoras. a deficiência deste neurotransmissor pode levar 9 a depressão e a ansiedade . . n. as síndromes radículoneuríticas e o desconforto associado à acatisia. mediados pela acetilcolina. os pacientes também podem apresentar a dor primária de origem central. A formação reticular. estão correlacionados com a cognição e com o ciclo de sono-vigília. na DP. as alterações músculo-esqueléticas. no entanto.nov . Sabe-se que 20% dos idosos apresentam este sintoma. Também estão envolvidos os núcleos orais da rafe (linearis. intersticial 1 da banda diagonal. no entanto. podendo ser de 20 a 80% de acordo com a metodologia estabelecida. transportada pela via nigro-estriatal. ESTÁGIO 3 Somente aqui são encontrados os primeiros corpos de Lewy na porção compacta da substância negra mesencefálica (locus niger) e nos núcleos magnocelulares basais do prosencéfalo (n. Na substância negra. O núcleo motor dorsal do vago tem a acetilcolina como neurotransmissor. predominando 14. pode anteceder em anos ao 9. fragmentação. Afora o locus coeruleus. o claustrum ventral e o 1 tálamo .Correlações Anatomoclínicas ESTÁGIO 1 As estruturas inicialmente envolvidas neste estágio são o núcleo motor dorsal do vago. perda da auto9 iniciativa e comportamento apático . 15 no lado mais afetado e no período off . podendo 14 ocorrer em 40% a 75% dos pacientes . evidenciadas pela 1 presença dos primeiros corpos neuríticos de Lewy . a ínsula.REM) podem anteceder. conduz aos distúrbios do sono. 6. tais como. o giro do cíngulo anterior. evidenciaram que o DC. em muitos anos. as células serotoninérgicas dos núcleos da rafe desempenham papel importante na regulação do humor e do afeto. Costumam descrevê-la como sensações álgicas inexplicáveis e bizarras. aos 5. ESTÁGIO 4 Neste estágio. centralis e dorsalis). a sua prevalência não é consistente devido à variabilidade da sua definição. 11 surgimento da tétrade clássica . Do seu comprometimento resultam os sintomas motores clássicos (tremor. Alguns estudos sugerem que pode anteceder. a princípio. Os núcleos magnocelulares basais do prosencéfalo.REM precederam as manifestações motoras em 52% dos pacientes. insônia inicial. Assim. os corpos de Lewy atingem o mesocórtex temporal anteromedial e central da amígdala.

agnosia e apraxia . até mesmo.SED e depressão .alt. 2008 . Correlação entre os estágios neuropatológicos. coeruleus/subcoeruleus . exacerbação das alucinações e dos delírios. sobrecarrega os cuidadores e. ESTÁGIOS NEUROPATOLÓGICOS 1 ESTRUTURAS ENVOLVIDAS .ínsula . O comprometimento do neocórtex acentua as disfunções cognitivas (desatenção e hipomnésia). o DC-REM e a demência precedem o quadro parkinsoniano.s.formação reticular .n.n. estão difusamente acometidas as áreas corticais primárias. sendo precedida pelas manifestações motoras.n. as alterações neuropatológicas 1. motora (4) e sensitivas (3. enquanto na demência por corpos de Lewy (DCL).áreas de associação sensitiva MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS . Acredita-se que ocorram por perda das células dopaminérgicas da retina e por degeneração dos circuitos córtico-subcorticais em 18 áreas posteriores . . SED – sonolência excessiva diurna.amígdala .distúrbios do sono . bradicinesia e instabilidade postural).locus niger .distúrbios do sono (DC-REM). a demência na DP ocorre mais tardiamente. ESTÁGIO 6 Na etapa mais avançada. olfativo anterior . costumam ser diplopia e dificuldades no reconhecimento de contrastes e no ajuste têmporo-espacial. sono .n. as áreas de associação sensitivas. basais do prosencéfalo .n. Afora as manifestações correspondentes aos estágios anteriores. orais da rafe . O resumo das correlações entre os estágios neuropatológicos. Tabela 2. por vezes.áreas pré-frontais . DC-REM – distúrbio comportamental da fase REM. acrescidas de agnosia e de apraxia.giro do cíngulo . Segundo Cummings . caudal da rafe . Costuma ocorrer. a incapacidade de ficar de pé e de andar (estado grabatário). destacando-se 1 as pré-motoras (6. das alterações cognitivas e comportamentais. ESTÁGIO 5 A partir deste estágio. as estruturas envolvidas.n. motor dorsal do vago .disfunções sensitivo-motoras . configurando o início 9 do processo demencial .áreas pré-motoras .dor central primária .desatenção e hipomnésia . ainda.hiposmia . principalmente a depressão e os distúrbios 9 do sono .mesocórtex temporal . assim como.apatia .estágios 2 e 3. cognitivas e dist. motores clássicos .bradifrenia . geralmente não referidas pelos pacientes e nem reconhecidas pelos médicos. as estruturas envolvidas e as manifestações clínicas na 1 9 doença de Parkinson (segundo Braak et al.2) . agravam-se as dificuldades motoras (rigidez. são acometidas as áreas pré-frontais. O surgimento da demência diminui a qualidade de vida. os campos insulares granular e 1 agranular e o giro do cíngulo anterior . podendo levar à dependência da cadeira de rodas ou.8).dez.constipação intestinal . e Wolters e Braak ). conduz à internação em casas 17 especializadas. Assim.formação reticular .neocórtex sensitivo .demência . os neurotransmissores e as manifestações clínicas encontrase na tabela 2 e nas figuras 2 e 3.1.depressão . Considerações adicionais Alterações visuais e outras disautonomias também são observadas no evolver da DP. As alterações visuais.demência grave 2 3 4 5 6 44 » Revista Brasileira de Neurologia » Volume 44 » No 4 » out . evoluindo para quadro demencial grave (demência da DP).área motora primária .9 progridem do mesocórtex temporal para o neocórtex .nov .

dez.H. Figura 2. C – microscopia normal. D – microscopia evidenciando o despovoamento neuronal. 2008 » 45 . B – macroscopia evidenciando o seu descoramento. E – inclusão eosinofílica intracitoplasmática (corpos de Lewy).nov . Netter). Leila Chimelli – HUCFF-UFRJ). (Adaptado de F. (Material cedido pela Prof. Substância negra na porção ventral do mesencéfalo: A – macroscopia normal. Revista Brasileira de Neurologia » Volume 44 » No 4 » out . Esquema individualizado dos seis estágios evolutivos neuropatológicos da doença de Parkinson evidenciando as correlações neuroquímicas e clínicas.Figura 1.

2 – amarela. 24(2):197-211. Netter). ed. Abbott RD. Bodis-Wolner I & Antal A. Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson’s disease. Cardiovascular autonomic dysfunction. 16. 2. ed.13(3 Suppl 4):12-7.nov . Jansen Steur EN. » As disautonomias mais prevalentes. Questionnaire-based assessment of pelvic organ dysfunction in Parkinson’s disease. Snider SR. hipotálamo e centros pontinos). serotonina. Pfeiffer RF. Contribution à l’étude de l’anatomie pathologique du locus niger. Lewy FH. gostaríamos de ressaltar que o reconhecimento dos sintomas que antecedem ao quadro motor clássico (estágio inicial ou pré-motor) poderá contribuir para o diagnóstico precoce da DP e. et al. Post mortem studies in Parkinson’s disease—is it possible to detect brain areas for specific symptoms? J Neural Transm Suppl 1999. Lynn MJ. cognitivas. compromete vários neurotransmissores (dopamina. Isgreen WP.dez. Pathologische Anatomie. Por fim. ed. não se sabe se resultam do comprometimento do sistema nervoso central (gânglios da base. Bear MF. Paris. Duda JE. 1912. 2000 Feb. 920-933. 2005. sensitivo-sensoriais. ter se limitado ao encéfalo. J Neural Transm 2006 (Suppl) 70:309-19. 2008 . 10. Pain 1995. 18. 14. assim. Wolters ECh and Braak H. 12. The role of the basal ganglia in nociception and pain. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic.H. 22 polaciúria. 17. Uchiyama T. 233-244. Trétiakov C.60:3–38. In: Pfeiffer RF & Bodis-Wolner I. Paris. 3 – rosa. 2005. Braak E. Neurosignals. Humana Press. Chudler EH. retardar. Brissaud E. Health Technol Assess 1997. Millman RP. nictúria. 2003. num futuro próximo. White LR. 11. Parkinson´s disease: premotor clinico-pathological correlations. Cummings JL. 3. Podemos concluir que a DP evolui em seis estágios neuropatológicos. (Adaptado de F. Hattori T.123 ( Pt 2):331-9. 9. Humana Press. Del Tredici K. Systematic review of effectiveness evidence of laxative use in the elderly. sudorese e intolerância 24 ao frio e ao calor . Handbuch der Neurologie. 2002. Neurology 2001. comportamentais e do sono).17:112-119. 2 ed. segundo Braak et al. (Thèse). estabilizar ou mesmo impedir o seu aparecimento por meio de drogas neuroprotetoras. Primary visual and visuocognitive deficits. 1:55. Auchus AP. Paradiso MA. Rast S. Masson et Cie. 6. Olson EJ. além das 19. Paralysis agitans. Parkinsonism Relat Disord 2002. Berlin: Springer. Petrovitch H. Neurobiol Aging. Sakakibara M. 149 -157. Esquema completo do encéfalo evidenciando os sítios anatômicos comprometidos no estagiamento neuropatológico da 1 doença de Parkinson. Dementia with Lewy body: molecular pathogenesis and implications for classification. CNS Spectr. Jellinger KA. Parkinson’s disease and nonmotor dysfunction. Porto Alegre: Artmed. Kranick SM. Pelo fato do trabalho de Braak et al. I. Petticrew M. 20 digestivas já abordadas. J Geriatr Psychiatry Neural 2004. disfunção 23 erétil e diminuição da libido . In: Lewandowski M. Rüb U. Boeve BF. micção imperiosa . clinical and laboratory findings in 93 cases. Fahn S. 2008. 2008 Mar. ed. 5. Sheldon T. Leçons sur les maladies nerveuses. Yoshiyama K. 4. 1895. In: Pfeiffer RF & Bodis-Wolner I. acetilcolina. Sleep disturbances and Parkinson’s disease. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurociências: desvendando o sistema nervoso. Henry Meige. 19. Watt I. podendo ocorrer a partir do estágio 1 3. 46 » Revista Brasileira de Neurologia » Volume 44 » No 4 out . 5 – verde. entre outros) e leva a múltiplas manifestações clínicas (motoras. noradrenalina. afetivas. Band III.92:76–85. Cote LJ. 1919. 21.56:1–29. autonômicas. Goldstein D S. Figura 3. Braak H. Neurology 1976. neurônios simpáticos pré e pós-gangliônicos e neurônios 9 parassimpáticos pós-gangliônicos) ou de ambos . de Vos RA.16(1):35-40.Referências 1. 7. 6 – preta. 4 – azul. New Jersey. Dong WK. Olfactory dysfunction in Parkinson’s disease. Primary sensory symptoms in parkinsonism. New Jersey. Brain. 8. Os estágios correspondem às cores: 1 – vermelha. Kashiwado M. Shinotoh H. 13. 8:277-84. Friedman JH. 57:456-462. do sistema nervoso periférico (glândula adrenal. Sakuma M. Parkinson’s disease and nonmotor dysfunction. Connors BW. Auton Neurosci Basic Clin 2001.26:423–429. Siddiqui MF. são: hipotensão postural . Silber MH. Autonomic dysfunction in Parkinson´s disease: a comprehensive symptom survey. 15.

New Jersey. Gai WP. LeDoux MS. Fumimura Y. ed. 2007 May. Ikemura M. Revista Brasileira de Neurologia » Volume 44 » No 4 » out . Singer C. Rüb U. 2007. 159-172. Del Tredici K. Philadelphia.20.110(5):517-36. Urological dysfunction. Idiopathic Parkinson’s disease: possible routes by which vulnerable neuronal types may be subject to neuroinvasion by an unknown pathogen. 139-148. 2005. Fahn S & Jankovic J. Waters C & Smolowitz J: Impaired Sexual Dysfunction. Humana Press. Braak H. 2005. ed. Saito Y. 24. Humana Press. Thermoregulatory Dysfunction. Parkinson’s disease and nonmotor dysfunction. 25. J Neural Transm. Churchill Livingstone Elsevier. Parkinson’s disease and nonmotor dysfunction. 2005. 127-137. J Neuropathol Exp Neurol. In: Pfeiffer RF & Bodis-Wolner I. New Jersey. 23. et al. In: Pfeiffer RF & BodisWolner I. Parkinson’s disease and nonmotor dysfunction. In: Fahn S & Jankovic J ed.nov . In: Pfeiffer RF & Bodis-Wolner I.dez. 2008 » 47 . 22. New Jersey. Nonmotor problems in Parkinson’s disease.66(5):354-62. 193-204. Analysis of the adrenal gland is useful for evaluating pathology of the peripheral autonomic nervous system in Lewy body disease. 2003 May. Principles and Practice of Movement Disorders. Humana Press. ed. 21.

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