Ficha de Avaliao

Data:___/___/___

Nome:________________________________________________________________________
Idade: _______Sexo:_______________Ocupao:_____________________________________
Grau de Independncia nas atividades Domesticas:____________________________________
_____________________________________________________________________________
Qual o horrio que a dor mais intensa:____________________________________________
Quais as Regies que mais tem Dor:
Pescoo: ( )
Cabea: ( )
Costas -Superior:( )
Costas -Mdio:( )
Costas Inferior: ( )
Lado Direito

Lado Esquerdo

Ombro:( )
Brao: ( )
Cotovelo:( )
Antebrao: ( )
Punho:( )
Mo:( )
Coxa: ( )
Joelho:( )
Perna:( )
Tornozelo: ( )
P: ( )

Ombro:( )
Brao: ( )
Cotovelo:( )
Antebrao: ( )
Punho:( )
Mo:( )
Coxa: ( )
Joelho:( )
Perna:( )
Tornozelo: ( )
P: ( )

Quantidade de Dor Medida na Escala de Eva

Obs__________________________________________________________________________
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