P. 1
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri

Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri

|Views: 323|Likes:
Publicado porSaihuddin Ahmad

More info:

Published by: Saihuddin Ahmad on Nov 07, 2011
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/15/2015

pdf

text

original

SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

DAFTAR KELUARGA, DLL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Penerima Pensiun 1) ..................................Nomor Pensiun 2) .........................................................
NIP/NPP/PNRP/NVP *) 3) .....................Tanggal Lahir 4) .............. Jenis Penerima Pensiun 5) ...............
Penerbit SK/Skep 6) ......................................Nomor SK/Skep 7) ................................ Tgl. SK/Skep 8)
...................................................Pensiun/Onderstand Pokok 9) Rp. ..................................... Alamat 10)
.............................................Rt/Rw/Rk .............................................Kelurahan/desa ...................................
Kecamatan .......................................Kabupaten/Kodya ..........................................Kartu Tanda Penduduk
Nomor 11) .................................................. menerima pembayaran ............................................ Penerima
Pensiun pada Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO)/Kantor Pos/Bank*)..........................................
No. Rekening 12) ..................................... di ..............................................

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN, bahwa :
A. Saya saat ino bekerja/tidak bekerja*) dalam suatu Instansi Pemerintah 13) ...........................................
B. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun 14) ...........................................................
C. (Hanya untuk Janda/Duda). Saya sejak Suami/Isteri saya yang bernama 15) .........................................
D. Keluarga yang masih menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut :

NO N A M A TGL. LAHIR HUBUNGAN KELUARGA KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.


Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar, dan kami saksi turut bertanggung jawab
tentang kebenarannya.
Saksi I
Nama
Pekerjaan
Alamat

Saksi II
Nama
Pekerjaan
Alamat

: ………………………
: ………………………
: ………………………
………………………..

: ………………………
: ………………………
: ……………………...
…………………….....

……………………………………
Penerima Pensiun
Tanda tangan atau cap
Tiga jari tengah tangan kiri



(…………………….)

DIISI OLEH PAMONG PRAJA
Lurah/Kepala Desa : ........................................................................................, menerangkan bahwa :
a. Nama Pensiun tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat
Keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
b. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan bukti-bukti yang sah,
seperti Surat Keputusan, Surat Kelahiran, Surat Nikah dan lain-lain.
c. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C7*) No. :
d. Susunan Keluarga tersebut di atas adalah benar dan sah sesuai dengan Kartu Keluarga No. ....................
....................................................................
........................................................................
Pejabat pamong Praja yang mengesahkan
Lurah / Kepala Desa


(.......................................................................)
NIP. : ..............................................................

Pasphoto
Dan
Cap Instansi **)


!!.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->