SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

DAFTAR KELUARGA, DLL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Penerima Pensiun 1) ..................................Nomor Pensiun 2) .........................................................
NIP/NPP/PNRP/NVP *) 3) .....................Tanggal Lahir 4) .............. Jenis Penerima Pensiun 5) ...............
Penerbit SK/Skep 6) ......................................Nomor SK/Skep 7) ................................ Tgl. SK/Skep 8)
...................................................Pensiun/Onderstand Pokok 9) Rp. ..................................... Alamat 10)
.............................................Rt/Rw/Rk .............................................Kelurahan/desa ...................................
Kecamatan .......................................Kabupaten/Kodya ..........................................Kartu Tanda Penduduk
Nomor 11) .................................................. menerima pembayaran ............................................ Penerima
Pensiun pada Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO)/Kantor Pos/Bank*)..........................................
No. Rekening 12) ..................................... di ..............................................
DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN, bahwa :
A. Saya saat ino bekerja/tidak bekerja*) dalam suatu Instansi Pemerintah 13) ...........................................
B. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun 14) ...........................................................
C. (Hanya untuk Janda/Duda). Saya sejak Suami/Isteri saya yang bernama 15) .........................................
D. Keluarga yang masih menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut :

NO
1.

NAMA

TGL. LAHIR

HUBUNGAN KELUARGA

KETERANGAN

2.
3.
4.
5.
Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar, dan kami saksi turut bertanggung jawab
tentang kebenarannya.
Saksi I

Nama
:
Penerima Pensiun
Pekerjaan
:
Tanda tangan atau cap
Alamat
:
Tiga jari tengah tangan kiri
Pasphoto
..
Dan
Saksi II
Nama
:
Cap Instansi **)
Pekerjaan
:
(.)
Alamat
: ...
.....
DIISI OLEH PAMONG PRAJA
Lurah/Kepala Desa : ........................................................................................, menerangkan bahwa :
a. Nama Pensiun tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat
Keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
b. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan bukti-bukti yang sah,
seperti Surat Keputusan, Surat Kelahiran, Surat Nikah dan lain-lain.
c. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C7*) No. :
d. Susunan Keluarga tersebut di atas adalah benar dan sah sesuai dengan Kartu Keluarga No. ....................
....................................................................
........................................................................
Pejabat pamong Praja yang mengesahkan
Lurah / Kepala Desa

(.......................................................................)
NIP. : ..............................................................