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CAPTULO 34

Conceitos Fundamentais do Aparelho de Anestesia


Neuber Martins Fonseca *

O aparelho de anestesia, atualmente conhecido nos equipamentos modernos como Estao de Trabalho de Anestesia por suas inovaes tecnolgicas, composto de vrios itens integrados entre si com funo bsica de administrar gases durante a anestesia inalatria. Geralmente consiste de componentes como sistema de conduo de gases, vaporizador(es), ventilador, sistema antipoluio e diferentes monitores que avaliam a funo fisiologia do indivduo anestesiado. Esta integrao permite simultaneamente a monitorizao do fluxo de gases inspirados e expirados, presses, volumes e capacidades respiratrias com compensao de possveis perdas, alm da corrente, voltagem e amperagem da alimentao eltrica. Os vrios componentes do aparelho de anestesia envolvem estruturas de funcionamento pneumticas a complexas estruturas mecnicas, eletrnicas e componentes microprocessados. Todos este tem a funo de aumentar a segurana do cliente anestesiado. Atualmente as estaes de anestesia so construdas com algoritmos computadorizados de verificao e auto-ajuste de compensao. Mesmo com o uso de sofisticada tecnologia nas estaes de trabalho, nem sempre disponvel a todos, essencial ao anestesiologista o conhecimento de conceitos fundamentais e de entendimento do funcionamento do equipamento de anestesia para o correto manejo do aparelho de anestesia, seja ele bsico ou avanado. O aparelho de anestesia conceituado como um equipamento destinado administrao de gases anestsicos ao paciente, sendo constitudo basicamente de trs componentes, a saber: a seco de fluxo continuo, sistema respiratrio e respirador.

* Professor doutor da disciplina de Anestesiologia e responsvel pelo CET/SBA da Faculdade de Medicina da Universidade Federal. Membro da Comisso de Normas Tcnicas e Segurana em Anestesia (CNTSA/SBA)

Conceitualmente a seco de fluxo continuo a parte do aparelho de anestesia com funo de misturar gases ou vapores anestsicos a serem fornecidos ao cliente. O sistema respiratrio o conjunto atravs do qual os gases ou vapores anestsicos podem ser direcionados de forma controlada, por dispositivos em coneces com a via area do cliente a ser anestesiado. Finalmente, o respirador, tambm conhecido como ventilador, o aparelho com funo de complementar ou fornecer a ventilao pulmonar. Apesar de que nos hospitais brasileiros encontram-se equipamentos de diferentes idades, procedncias e estgios tecnolgicos, criterioso cuidado deve existir por parte dos anestesiologistas no conhecimento dos princpios gerais de funcionamento do equipamento, bem como na forma da assistncia tcnica empregada, que dever atentar aos critrios e determinaes da ABNT (Associao Brasileira de Normas Tcnicas), cujo frum nacional de normalizao estabelece termos e definies para segurana mnima dos equipamentos e que sero expostos. 1- Seco de Fluxo Contnuo O aparelho de anestesia, como mostrado no diagrama da figura I composto de diferentes componentes, dentro da seco de fluxo continuo, que sero a seguir detalhados
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Figura I - Diagrama de um aparelho de anestesia (Adaptado de Schwarts, 2000)

1.1 - Abastecimento de gases: O abastecimento de gases ao aparelho de anestesia proveniente de uma central de gases ou de cilindros, por extenses com conector rosqueado com DISS (diameter indexed safety system sistema de seguraa com dimetro indexado) ou NIST (non-inter changeable screw-threaded -

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Tabela 1 - Descrio do gs, smbolo e cor especfica a cada gs conforme NBR 11906. Gs Ar comprimido Oxignio xido nitroso Dixido de Carbono Nitrognio Smbolo Ar O2 N 2O CO 2 N2 Cor Cinza claro/amarelo Verde Azul marinho Alumnio Cinza claro Os conectores de entrada e sada de gases so projetados com roscas diferentes (NBR 10337:1988, NBR 11906:1992, NBR 12188), e quando utilizado o sistema de engae rpido, segue a padres de segurana conforme a figura II e tabela 1.

Figura II - Representao de conectores de engate rpido (Adaptado de Ward C, 2000)

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rosqueado no intercambivel) ou por conector rpido no intercambivel, os quais devem obedecer rigorosamente s normas tcnicas brasileiras de modo a no permitir troca de gases. Habitualmente o fornecimento de gases em hospitais feito por uma rede de gases de presso nominal de trabalho. Os gases desta rede devero ter sistema de manometria de trabalho regulvel entre 3,5 e 4,5 kgf.cm-2. Durante circunstncias usuais poder haver um suprimento auxiliar por cilindros acessrios, como uma linha de segurana no caso de falha de fornecimento pela rede principal. Este cilindro fixado habitualmente na parte traseira do equipamento encaixado por sistema de pinos de segurana, conforme a NBR 12510, ISO 2407. Para prevenir a instalao errada de um cilindro de gs, a cabea deste codificada com um posicionamento apropriado dos furos que combinam com os pinos de segurana. O sistema para distribuio de gs anestsico deve ser fornecido com um sistema de alarme que indique falha no fornecimento de oxignio, conforme NBR 60601:2004, para alertar e mostrar ao operador a queda do fornecimento de oxignio, seja derivado de uma rede de fornecimento de gases ou de um cilindro. O abastecimento de gases ao aparelho de anestesia, ou interligao entre a rede de gases e o equipamento realizado por chicote de baixa presso, formado por mangueira flexveis fixada permanentemente a conectores de entrada e sada especficos a um gs e que projetado para conduzir gs com presses menores que 1400 kpa, com smbolo e cor especifico a cada gs, seguindo critrio da NBR 11906:1992, ISO 5359 e ISO 32 como mostra a tabela 1.

Tabela 2 - Dimenses do NIST macho empregados em conectores de engate rpido Haste dianteira (A) mm 9,5 11,5 12,5 9 Segunda haste (B) mm 15,5 13,5 12,5 16

xido nitroso Oxignio Vcuo Ar

1.2 - Canalizaes do aparelho: o conjunto de tubos, conexes e vlvulas de controle de fluxo. O contedo de gs da canalizao deve ser identificado com o nome ou smbolo ou cor apropriada para cada gs (tabela 1). Os gases ao entrarem no aparelho de anestesia, passam por um sistema de canalizaes que controlaro o tipo e quantidade de gs a ser administrado ao cliente. Este sistema de canalizao possui vlvulas reguladoras de presso com funo de manter estvel a presso nominal de trabalho (figura 1 e 3). Os reguladores de presso so utilizados porque sendo a presso liberada na rede muito alta poderia ser transmitida ao cliente provocando acidente pulmonar. Se a presso no fosse reduzida, o controle fino de ajuste de fluxo pelos fluxmetros deveria suportar altas presses, o que comprometeria o controle acurado do fluxo de gases e no seria mantida constante a presso nominal de trabalho. Modernos equipamentos de anestesia possuem reguladores primrios de presso especfica para cada gs, usados principalmente para reduzir as altas presses dos cilindros. Reguladores secundrios so utilizados internamente para melhor planificar o fornecimento de gases, especialmente quando uma sada auxiliar do aparelho de anestesia usada para comandar um respirador com uma alta demanda de gases intermitentes, evitando flutuaes paralelas no desempenho de outros componentes, como nos fluxmetros. Este controle pode ser feito manualmente ou de forma pr-ajustada pelo fabricante. O controle pneumtico por limitador ajustvel entre as cmaras de alta e baixa presso conforme mostra a figura III. 1.3 Sistemas de controle de fluxo No aparelho de anestesia, deve existir um sistema de controle de fluxo prprio para cada gs. A vlvula de controle de fluxo representa importante ponto no equipamento ao dividir o sistema de anestesia em duas partes, a de alta e baixa presso. Permite ao anestesiologista regular o fluxo administrado ao circuito com ajustes variveis. Os gases das linhas de fornecimento ou de cilindros, depois de regulados a uma presso segura, passam atravs dos fluxmetros, que acuradamente controlam o fluxo de gs atravs do aparelho de anestesia, que tem um conjunto de fluxmetros para os vrios gases a serem utilizados. Um fluxmetro consiste de uma vlvula em agulha e outra de selamento e um tubo sinalizado e calibrado com um indicador (rotmetro). Conforme NBR 60601:2004 todos os fluxmetros e sistemas de controle de fluxo devem ser nicos e independentes, graduados em litros por minuto e com exatido dentro de um erro aceitvel de at 10% do valor indicado. O controle de fluxo de estilo rotatrio do oxignio deve ter um perfil fsico diferente dos demais gases devendo estar de acordo com a figura IV. Os demais botes de ajuste de fluxo de estilo rotatrio para gases diferentes devem ser redondos, e suas ranhaduras da superfcie no devem exceder uma profundidade de

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1 mm. Esta mesma norma citada determina que a rotao no sentido anti-horrio deve causar aumento no fluxo. Os botes de controle de fluxo devem ser claramente identificados com nome ou cor do gs correspondente. 1.4 Fluxmetros: O gs que entra no tubo sinalizado proporciona movimento no flutuador (indicador de volume) de acordo com fluxo de gs. Fluxmetros com presses diferenciais constantes e rea varivel tem o tamanho dos orifcios variando de acordo com a velocidade do fluxo. A variao do tamanho do orifcio mantm o diferencial da presso constante e indica a velocidade do fluxo atravs de um flutuador, que colocado para se mover livremente dentro do fluxmetro de acordo com as alteraes das velocidades de fluxo. Para

Figura IV - Perfil do boto de controle de fluxo de oxignio para outras aplicaes diferentes do controle de fluxo de dispositivos para distribuio de vapor anestsico (NBR 60601:2004)

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Figura III - Representao esquemtica de vlvula reguladora de presso. D, diafragma; S, mola; C, cmara de baixa presso; V, vlvula de engate; X, parafuso de ajuste. A cmara C est fechada pelo diafragma D. Como o gs entra na cmara atravs da vlvula V, a presso na cmara aumentada e o diafragma distendido contra si prprio recolhendo-se com a tenso da mola S. Eventualmente a presso aumenta mais e o diafragma se move mais do que a vlvula V que est fechada. A presso que causa isto pode variar pelo ajuste do parafuso X de forma a altera a tenso da mola S. Se for permitido ao gs escapar atravs de uma sada de uma cmara, a presso diminui e a vlvula V se reabre. Quando o regulador est em uso uma presso padro mantido na cmera pela abertura parcial da vlvula V (Adaptado de Ward C, 2000).

Figura V - Tubo de um fluxmetro variando sua forma de acordo com a escala de alongamento de taxas de fluxo (Adaptado de Ward C, 2000).

uma dada velocidade de fluxo, o flutuador permanece estacionado desde que as foras de presso diferencial, gravidade, viscosidade, densidade e flutuao sejam todas balanceadas. Quando o gs entra dentro da base, o flutuador sobe por fora de deslocamento do gs, permitindo que o fluxo de gases se faa, criando um espao anular entre o flutuador e a parede do fluxmetro. Grandes fluxos requerem reas anulares maiores que pequenos fluxos permitindo assim a graduao de passagem de gs pelo fluxmetro. Este processo exige que o flutuador esteja na posio vertical, de forma que ele possa moldar ao desenho do tubo. A calibrao pode ser feita utilizando a frmula para clculo de vazo:
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Q=VxA onde o Q = fluxo, V = velocidade e A = rea; utilizando um anemmetro (equipamento que mede a velocidade do gs), e que pode ser expresso conforme mostra figura V. Alguns equipamentos utilizam informao de fluxo pelo principio fludico, em que os gases geram oscilao cuja freqncia proporcional taxa de fluxo. Esta oscilao pode ser detectada pela rotao de uma ventoinha proporcional ao fluxo. Um fluxo laminar de gases passado ao longo de um tubo de corpo liso que possui um desviador que causa uma pequena obstruo capaz de induzir a formao de pequenos redemoinhos proporcional taxa de fluxo. Na prtica da anestesia, os redemoinhos so detectados pelas interrupes de um sensor ultra-snico. Os fluxmetros de diferentes gases do equipamento de anestesia so tradicionalmente arranjados em um bloco com o fluxmetro de oxignio sendo o ltimo gs fornecido, evitando que haja mistura hipxica caso haja interrupo de fluxo anterior a este. So montados usualmente prximos uns dos outros para que suas partes finais descarreguem em uma tubulao nica. 1.5 Oxignio direto: O equipamento de anestesia deve possuir uma vlvula de fluxo independente, operada manualmente, para administrao direta de oxignio sada comum de gases, devendo ser automaticamente fechada quando desativada e claramente identificado conforme determina a NBR 60601:2004 em oxignio direto, fluxo direto de oxignio ou O2+. Este o componente final do sistema pneumtico do aparelho de anestesia que deve estar localizado entre vlvula unidirecional de gases (controle retrogrado de fluxo) e a sada comum de gases. Esta vlvula fornece oxignio puro com alto fluxo capaz de preencher rapidamente o sistema respiratrio a uma taxa de 60 a 100 l.min-1.

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O uso inapropriado deste dispositivo pode causar barotrauma, como por exemplo, aplicado na fase inspiratrio do ventilador, quando a vlvula de liberao de gases est fechada. Isto crucial, pois durante a fase inspiratria um fluxo de pelo menos 1 l.seg-1 acrescentado a fase inspiratria. Quando o flush da vlvula ativado e o ventilador esta no ciclo inspiratrio, o alto volume corrente pode produzir leso pulmonar como um pneumotrax. Excessivo uso deste dispositivo pode tambm comprometer a concentrao anestsica no sistema respiratrio pois o oxignio fornecido puro (no contm anestsico). Devido a esta alta frao de gs adicional ocorrer uma reduo inapropriada de agente anestsico, comprometendo a concentrao inspiratria do agente proposto. 1.6 Sistema de segurana: A construo do equipamento de anestesia obedece a critrios de segurana estabelecido em Normas Tcnicas Brasileiras ou pela ISO para padronizar e evitar eventos adversos durante procedimento anestesiolgico. Os sinais de alarmes dispostos nos equipamentos de anestesia devem obedecer a estruturas de prioridade estabelecidas por NBR em que cada condio de alarme anuncia uma prioridade. As prioridades so definidas em alta, mdia e remota conforme o risco ao indivduo. Estudos atuais preocupam em melhorar o desempenho da utilizao de alarmes como importante auxilio na segurana da anestesia, definindo ao mximo de 6 tipos a capacidade tima de reconhecimento humano aos sons gerados por alarmes. O projeto 26:002.02-013/2 da ABNT especifica o componente audvel do sistema de alarmes com as caractersticas temporais e do trem de pulso. Limita em 120 segundos o tempo permitido da funo desligar o alarme de alta prioridade e em 4 minutos o de baixa prioridade. Esta atitude provavelmente trar mudana de comportamento no entendimento que os alarmes promovem benefcio segurana, maior que a irritabilidade ou confuso gerada pelos mesmos que geralmente conduzem o anestesiologista a deslig-lo durante o procedimento. O aparelho de anestesia deve possuir um sistema que interrompa o fluxo de todos os outros gases quando a presso de trabalho de oxignio cair. O fluxo de outros gases pode sofrer reduo proporcional reduo do fluxo de oxignio. O sistema de proporo, uma segunda interface entre o oxignio e oxido nitroso, desenvolvido para prevenir hipxia no gs misturado no fluxmetro, conforme NBR 60601:2004, determina que o sistema de distribuio de gs anestsico deve ser fornecido com meios para prevenir a seleo no intencional de uma mistura de oxignio inferior ao ar ambiente. Deve tambm possuir sinal sonoro de alarme que seja ativado quando a presso norma de alimentao de oxignio reduza para um limite igual ou inferior a 50% da presso da fonte de alimentao. 1.7 Vaporizadores o equipamento destinado a promover a mudana de estado lquido para vapor de um agente anestsico, e liberar ao fluxo de gases que se dirigem ao indivduo de maneira quantificada e controlada. Os vaporizadores podem ser do tipo universal ou de borbulha, calibrado universal com fluxmetro, calibrado pneumtico, calibrado semi-eletrnico e calibrado eletrnico. Os dois primeiros tipos so utilizados quase exclusivamente em nosso pas devido ao baixo custo e por permitir uso com os diferentes anestsicos disponveis.

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O vaporizador calibrado convencional como tipo Tec-4, Tec-5, Drger Vapor 19n ou 20n so classificados como pneumticos, de bypass varivel. o mais conhecido em nosso meio. Mesmo com limitaes, permite estabelecer diretamente, atravs de manipulao de um dial, a concentrao do agente anestsico desejada, sendo especfico para cada agente e obedecem a limites de fluxo, temperatura e presso. Utiliza o mtodo de arrastamento e desvio varivel para regulagem de concentrao. O fluxo total que sai dos fluxmetros do aparelho de anestesia passa pelo vaporizador e dividida em duas partes, uma que atravessa a cmara de vaporizao e outra que se dirige sada do vaporizador. O gs carreador sai da cmara de vaporizao saturado de vapor e sofre diluio varivel pelo fluxo de gs desviado antes de alcanar a sada do vaporizador. chamado de bypass porque a proporo de gs desviado alterada manualmente pela manipulao do dial (figura VI). Figura VI - Esquema simplificado do vaporizador bypass (Adaptado de Brockwell RC, 2002)

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Alguns fatores afetam o desempenho deste tipo de vaporizador como extremos de temperatura, presso baromtrica, efeito bombeamento, direo do gs (com inverso de conexo), nveis lquidos, composio do gs alveolar, . Os vaporizadores pneumticos mais modernos possuem sistema de compensao de temperatura que aumenta o fluxo para dentro da cmara de vaporizao a baixas temperaturas para manter a mesma concentrao pr-estabelecida. Devido algumas propriedades dos anestsicos volteis, como curva de presso de vapor em relao temperatura, podem diferir amplamente de agente para agente, de forma que vaporizadores so desenvolvidos para cada agente anestsico. O efeito bombeamento ocorre quando uma resistncia aplicada sada de um aparelho de anestesia, como o que ocorre quando uma ventilao usada impulsionada pelos gases frescos, como ocorre em ventiladores ciclados a volume. Ocorre um aumento na presso dos gases anestsicos que transmitida para trs na cmara do vaporizador, carreando o gs para dentro do vaporizador para manter ser comprimido. Quando a presso transmitida liberada, ocorre expanso do gs que est saturado com vapor anestsico, surgindo um sistema de vaporizao na entrada e sada dos gases aumentando a presso de vapor final. Vaporizadores pneumticos mais mo-

dernos como TEC 5 (Ohmeda) oferecem dispositivo de segurana, como vlvula unidirecional ou modificaes internas, que evitam o fenmeno de contrapresso para o interior da cmara de vaporizao. O nvel lquido dentro do vaporizador tipo calibrado pneumtico pode afetar seu desempenho quando est muito cheio sua rea de exposio diminui, podendo causar queda da concentrao de sada do vapor ou por outro lado, resultar em perigo de altas concentraes devido derramamento de agente lquido para dentro da cmera de bypass. Figura VII - Representao esquemtica do vaporizador Tec-6 para desflurano (Adaptado de Andrews JJ, 1996)

O vaporizador calibrado pneumtico tem sido substitudo nos ltimos 10 anos por uma nova gerao de vaporizadores de avanada tecnologia eletrnica. Estes so conhecidos por vaporizador de injeo de vapor. Um sistema eletrnico responsvel pelo aquecimento e estabilizao da temperatura interna, controlando ainda o sistema de compensao de injeo de vapor na dependncia dessa temperatura. Esta mudana ocorreu mais especificamente em 1992 com a introduo do vaporizador Tec-6 para controle da vaporizao do desflurano (figura VII). Este foi o primeiro vaporizador que incorporou um microprocessador, com aquecimento eltrico e sistema termosttico de controle de sada de vapor anestsico do vaporizador. O Tec-6 utiliza um reservatrio anestsico aquecido eletricamente mantido a 39o C para gerar uma curva de presso de vapor anestsica. Como o desflurano aquecido acima do ponto de ebulio, o vapor pode ser predito e liberado a uma concentrao de vapor de sada desejada. Quando o fluxo de gs chega ao vaporizador no divido como no sistema de bypass, mas forado a passar por um limitador de fluxo. Quando o gs encontra este local gerada uma presso retrograda dependente a quantidade e composio do gs. O controle eletrnico do vaporizador mede a presso criada por um transdutor diferencial de presso. Com esta presso conhecida, a unidade de processamento central do vaporizador estabelece regulagem sobre a vlvula de presso interna do vaporizador para que a presso de fornecimento de vapor de desflurano se iguale a presso de trabalho gerada retrogradamente. Finalmen-

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te um segundo limitador, ajustado por um dial de controle de concentrao permite administrao controlada e previsvel da concentrao do agente anestsico. O vaporizador calibrado eletrnico o mais recente desenvolvimento tecnolgico em equipamento de vaporizao de gs anestsico. Constitudo de um componente interno e um externo. O componente interno tem a funo de avaliar a quantidade de vapor a ser entregue no circuito respiratrio, por um microprocessador que quantifica os diferentes tipos de fluxos, temperatura e presso no interior do vaporizador (figura VIII). Uma vlvula eletromecnica de proporo de fluxo permite passagem de gs fresco para o interior do depsito do agente arrastando para fora a quantidade previamente ajustada em um display pelo operador. O componente externo (cassete Aladim) um depsito identificado para colocao de cada agente voltil, dotado de tampo de enchimento e de drenagem. Cada depsito especfico para cada agente inalatrio, identificado com o nome, cor e smbolo do agente. Por mecanismo magntico de identificao, cada depsito quando inserido no compartimento de uso identifica o agente que contm.

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Figura VIII - Representao es-quematica do vaporizador Datex-Ohmeda Aladin Cassete: As setas pretas representam fluxo para o fluxmetro e os crculos brancos representam o vapor. O vaporizador eletronicamente controlado por uma vlvula de controle de fluxo localizado na cmera de sada. CPU= unidade central de proce-ssamento, FBC = unidade medidora do fluxo da cmara de bypass; FVC = unidade medidora do fluxo da cmara de vaporizao; P = sensor de presso; T = sensor de temperatura. (Adaptado de Andrews JJ, 2000)

2 - Sistema Respiratrio O sistema circular o sistema mais comumente utilizado com sistema respiratrio nos equipamentos de anestesia. Tornou-se popular provavelmente pela simplicidade e eficincia de funcio-

namento. Possuem a vantagem de economia de anestsicos, baixa poluio do ambiente, aquecimento e umidificao dos gases inspirados e estabilidade na concentrao desejada de anestsicos inalatrios. A classificao adotada pelas normas tcnicas nacionais baseia-se no aspecto estrutural dos sistemas. Pela NBR 10012 os sistemas so classificados nos tipos sem ou com absorvedor de CO2 vlvulares ou avalvulares. Alguns autores classificam funcionalmente como semi-aberto, semifechado ou fechado, baseado na proporo de gases frescos. Para um sistema respiratrio se considerado fechado, a quantidade de gs fresco entrando no sistema deve ser a mesma consumida pelo indivduo. Para que isto ocorra sem hipercarbia fundamental o bom funcionamento do absorvedor de CO2 (cal sodada). O sistema circular tem sete componentes: 1 entrada de gs fresco, 2 vlvula unidirecional inspiratria e expiratria, 3 ramo inspiratrio e expiratrio, 4 conector em Y, 5 vlvula de escape de gs (pop-off), 6 bolsa reservatria de gs, 7 canister com absorvedor de CO2 (figura IX). Figura IX - Componentes do sistema circular. B = balo reservatrio, V = ventilador (Adaptado de Andrews JJ, 1999)
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Uma variedade de arranjos possvel no sistema circulatrio. O mais eficiente desenho aquele que permite alta conservao de gs fresco. Isto possvel quando as vlvulas unidirecionais esto fechadas para o paciente e a vlvula de escape de gases esta localizada aps a vlvula expiratria. Este arranjo no sistema permite melhor ventilao alveolar enquanto minimiza o espao morto. A grande desvantagem do sistema circular relaciona-se a grande quantidade de componentes. So aproximadamente 10 locais onde podem ocorrer desconexes com risco potencial ao indivduo anestesiado. Provavelmente a verificao da integridade do sistema de anestesia esteja entre uma das mais crticas avaliaes pr-operatria, necessria antes e durante o procedimento anestesiolgico. A completa avaliao dever ser certificada com testes de vazamento.

O perfeito desempenho das vlvulas foi importante conquista para o funcionamento do componente pneumtico dos equipamentos de anestesia. Preferencialmente tem sido utilizada membrana em disco de prprio peso por apresentarem menor resistncia e melhor vedao. Quando o diafragma da vlvula est fechado, a presso necessria para abri-la e permitir o fluxo de gs, depender de critrios relacionados equao: R = 4W d2 onde R a resistncia ao fluxo, W o peso da membrana e d o dimetro do diafragma. Compreende-se assim que pequenas vlvulas, como reduo do dimetro, na tentativa de diminuir o peso pode levar a piora do funcionamento, pois quanto menor do dimetro do diafragma maior poder ser a resistncia. Avanos foram conseguidos neste quesito com utilizao de materiais de baixo peso nos discos de vedao das vlvulas. Os sistemas circulares com dimenses reduzidas e de baixa complacncia propostos para crianas encontravam limitaes devido a resistncias dos componentes, especialmente vlvulas. Cuidados e ajustes devem ser adotados para compensar a complacncia do sistema que deve ser reduzida, acrescida ao fato dos gases sofrerem compresso durante a ventilao controlada. Estes fatores podem comprometer o volume corrente calculado. Idealmente devese dispor de um ventilmetro conectado no sistema respiratrio para auxiliar o anestesiologista a corrigir o efeito da compresso de gases e a reduo do volume corrente, ou da avaliao de parmetros fisiolgicos da ventilao, o que pode ser fornecido pela capnografia, conforme recomendao da Comisso de Normas Tcnicas e Segurana em Anestesia (CNTSA) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) apoiada pela lei 1363/93 do Conselho Federal de Medicina (CFM). 3 - Fluxo Basal de Gases como Sistema Antipoluio Historicamente, o temor no ambiente cirrgico, tanto para a equipe cirrgica quanto para o paciente, relacionava-se ao risco de fogo e exploses devida ao uso de gases anestsicos de alta combusto ou explosivos. Este risco foi abolido com a introduo de anestsicos halogenados. Contudo, outros riscos continuam afetando a equipe, especialmente relacionos poluio no ambiente cirrgico produzida pelos agentes anestsicos, tanto na sala de operao quanto na recuperao ps-anestsica. Muitos estudos tem sido realizados com respeito aos efeitos adversos exposio de concentraes de gases anestsicos. Estes abrangem avaliaes em animais, voluntrios humanos, epidemiolgicos e de mortalidade. Sugerem aumento da incidncia de abortos espontneos e partos prematuros e reduo da fertilidade nas mulheres que trabalham em ambiente cirrgico. Referem tambm alteraes cognitivas, como capacidade de concentrao. Mostram aumento na incidncia de doenas renais, hepticas e hematopoticas nas equipes que mantem contato crnico com agentes anestsicos. Muitos outros investigadores no confirmaram estes estudos, sendo assunto complexo, inconclusivo e extremamente controverso. portanto, prudente adotar conduta de reduzir ao mximo o nvel de agentes anestsicos na atmosfera do ambientes de trabalho onde esto sendo utilizados, e esforos devem ser feitos, mesmo cientes que a completa eliminao de todos as molculas poluentes praticamente impossvel.

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Figura X - A e B so sistemas de anti-poluio, avalvular, conectado ao vcuo. O excesso de gs entra no reservatrio e aspirado pelo sistema de drenagem hospitalar. O sistema considerado aberto para permitir aspirao continua nas fases intermitentes da ventilao pulmonar, permitindo a aspirao do ar atmosfrico na fase inspiratria do ventilador. Estas aberturas laterais do reservatrio tambm evitam a transmisso de presso negativa ao circuito respiratrio (Adaptado de Dorsch J, Dorsch SE, 1999).

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O objetivo controle da poluio no ambiente cirrgico dever ser direcionada em reduzir a concentrao de gases anestsicos ao nvel mais baixo possvel. Para atingir este propsito, quatro reas devem ser priorizadas: coleta e remoo de gases no utilizados pelo paciente, eliminar vazamentos nos equipamentos utilizados, empregar tcnicas anestsicas no poluente e assegurar um eficiente sistema de ventilao da sala de operao. Para o controle efetivo da poluio no ambiente cirrgico as quatro reas referidas acima devem ser abordadas conjuntamente. Os mtodos atualmente empregados tem sido sistema de coleta e eliminao dos gases por processo ativo, atravs de ductos coletores ou por aspirao contnua com auxlio de vcuo central, ou de forma passiva atravs de sistema de ventilao e exausto da sala, ou por eliminao passiva por ducto exteriorizado pela parede, ou por sistema de filtros especiais para absoro de gases (figura X). O uso de fluxo basal de gases provavelmente uma das tcnicas mais racionais de antipoluio que pode ser empregada, por agregar uma srie de benefcios. Alm de utilizar fluxo basal de gases, ou seja, o necessrio ao paciente anestesiado, permite melhor previso do volume anestsico utilizado, conservao do calor corporal do paciente anestesiado, umidificao dos gases administrados, economia significante do consumo de agentes anestsicos e monitorizao de parmetros fisiolgicos como consumo de oxignio, dbito cardaco, produo de dixido de carbono, ventilao alveolar e necessidades de lquidos. Como exemplo nota-se que variaes no consumo de oxignio podem indicar alteraes diretas do dbito cardaco. Alm disto, a umidificao dos gases que ocorre no sistema durante o

percurso da anestesia, diminui a possibilidade de formao de substncias txicas durante a absoro de dixido de carbono pelo absorvedor no canister do aparelho de anestesia, por dificultar a absoro do anestsico para o interior do grnulo de cal, pela presena de gua na cal em proporo adequada. Desta forma, com tcnica de fluxo basal de gases o anestesiologista mantm a fisiologia corporal e controla com facilidade a funo pulmonar e cardiovascular na cabeceira do paciente. Sem qualquer questionamento, esta tcnica reduz a magnitude da poluio, que associada a bom sistema de exausto de gases da sala, diminui consideravelmente a concentrao anestsica ambiental. O uso de baixo fluxo de gases ou sistema fechado de anestesia no exclui a necessidade de um eficiente sistema de exausto, pois altos fluxos so necessrios no processo da regresso da anestesia, quando o circuito de anestesia aberto e deve ser lavado com gases isentos de anestsicos, para permitir a eliminao pulmonar de anestsicos acumulados no paciente durante o perodo anestesiado. Embora sejam difundidas as vantagens oferecidas pela tcnica do fluxo basal de gases, a propagao do mtodo como rotina entre as tcnicas anestsicas encontra obstculos diversos, primeiramente pela divergncia no conceito de fluxo baixo de gases ou mnimo fluxo de gases, e por ser considerada por muitos como complexa na execuo. Ao ser pouco realizada pelos anestesiologistas, observa-se que possa estar relacionada falta de adequado treinamento e falsos conceitos de dificuldades tcnicas. Est tambm ligada a interpretao por muitos da excessiva ateno necessria aos intervalos de tempo, principalmente com a tcnica de injees intermitentes de anestsico lquido no ramo expiratrio do sistema de inalao, onde deve ser redobrada, em decorrncia da injeo de anestsico em curtos intervalos de tempo, somada a manipulaes demasiadamente freqentes da seringa de injeo, principalmente durante os primeiros intervalos da anestesia.. Diante das dificuldades para a administrao dos agentes anestsicos, as opes para anestesia com fluxo basal de gases tm se multiplicado, diferenciando-se basicamente pelo mtodo, a saber, uso de vaporizadores tipo copper-ketlle, calibrado ou universal, ou pela diferenciao nos tempos abordados no emprego do anestsico. A administrao continua de lquido anestsico por bomba de infuso em substituio a vaporizadores apresentou avanos na tcnica, facilitando a quantificao do consumo e as necessidades clnicas, reduzindo assim os atropelos de cronometragem a curtos intervalos de tempo e clculos matemticos, considerados fatores limitantes. Empenho deve ser feito para administrao de anestesia com fluxo basal de gases, tanto pelas vantagens como sistema antipoluio assim como outras auferidas pela tcnica, que demonstra segurana e simplicidade na execuo. Referncias Bibliogrficas
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Medicina Perioperatria

Conceitos Fundamentais do Aparelho de Anestesia


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