Consenso Nutricional Oncológico Nacional

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA
2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br) Tiragem: 5.000 exemplares
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B823c Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Consenso nacional de nutrio oncolgica. / Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 126 p. ISBN 978-85-7318-154-8 1. Nutrio. 2. Neoplasias. 3. Desnutrio Calrica. 4. Consenso. I. Ttulo. CDD 613.6
Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas
MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer - INCA
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA
Rio de Janeiro, RJ 2009
Superviso Editorial Letcia Casado Produo Editorial Tas Facina Reviso ATO Training and Translation Center Capa, Projeto Grfico e Diagramao Ceclia Pach Normalizao Bibliogrfica Eliana Rosa Fonseca Bibliotecria Esther Rocha Estagiria de Biblioteconomia FACILITADOR NACIONAL DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Nut. Nivaldo Barroso de Pinho COFACILITADORA NACIONAL DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Nut. Analucia Gomes Lopes Oliveira COFACILITADORES DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Nut. Adriana Santos Nut. Analucia Gomes Lopes Oliveira Nut. Cristiane Feldman Fidalgo Pereira Nut. Giovanna Borges Damio Faillace Nut. Lcia da Cunha Sampaio Nut. Mnica Santos Mello Nut. Ndia Dias Gruezo Nut. Rosilene Lima Pinheiro Nut. Viviane Dias Rodrigues GRUPO DE EDIO DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Coordenadora de temas relacionados a paciente adulto Nut. Ana Maria dos Santos Moreira Coordenadora de temas relacionados a paciente peditrico Nut. Luciana da Silva Marques Grupo Nut. Adriana Moreira Villas-Bas dos Santos Nut. Ana Cristina de Souza Batalha da Silva Nut. Eliane Maria Pessa Nut. Fabiana Flix Cavalcante Nut. Francilene Souza Almeida Nut. Ilka Fernandes Chaves Nut. Joo da Silva Almeida Nut. Mrcia Ferreira Cordeiro Nut. Margareth Sardinha Linhares Nut. Maria Izabel Delfraro Pinto Nunes Nut. Patrcia Moreira Feij Nut. Paula Cristina Moo Cascais Nut. Salim Soares da Silva APOIO NACIONAL Associao Mdica Brasileira Dr. Jos Luiz Gomes do Amaral Conselho Federal de Nutricionista Nut. Nelcy Ferreira da Silva
GANEP Nutrio Humana Dr. Dan Linetzky Weitzberg NOVARTIS (Diviso de Oncologia) Nut. Yara Baxter Sociedade Brasileira de Cancerologia Dr. Roberto Porto Fonseca Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncolgica Enf. ngela Ce Camargo da Silva Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral: Dr. Jos Vicente Spolidoro Dra. Maria Cristina Gonzalez Dra. Valria Abraho Dias Teixeira Nut. Diana Borges Dock Nascimento Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica Dr. Jos Getlio Martins Segalla NESTL HealthCare Nutrition: Nut. Ana Luiza Reis Nut. ngela Benedetti Nut. Carina Sande Nut. Cludia Magalhes Nut. Dbora Tauil Nut. Elisngela Pedreira Farm. Gabriela Lozi Nut. Janana Gomes Nut. Luciana Bassoto Nut. Luciana Mottin Ferras Nut. Mnica Meale Farm. Renata Vasconcelos Publicitria Tamara Arajo APOIO INTERNACIONAL Federao Latino-americana de Nutrio Parenteral e Enteral Dr. Rafael Figueredo Grijalba Instituto Portugus de Oncologia do Porto: Nut. Ins Saraiva Nut. Laura Ribeiro Nut. Maria Paula Castro Ferreira Alves Hospital de So Joo (Unidade de Oncologia Portugal) Nut. Sandra Marlia Silva Royal University Hospital Nut. Natasha Haskey St. Pauls Hospital Nut. Luiza Kent Smith LDERES REGIONAIS Hospital Arajo Jorge/Associao de Combate ao Cncer de Gois Nut. Carmen Isabel Ligoski DalAstra GANEP (So Paulo/SP) Nut. Gabriela P. C. Oliveira Hospital Universitrio Pedro Ernesto (Rio de Janeiro/RJ) Nut. Ivany Alves Castanho Hospital das Clnicas de Porto Alegre (Porto Alegre/RS) Nut. Luciane Beitler da Cruz Hospital Aristides Maltez/Liga Baiana Contra o Cncer (Salvador/BA) Nut. Maria Lcia Varjo da Costa Centro Infantil Boldrini (Campinas/SP) Nut. Wanlia Vieira Afonso INSTITUIES PARTICIPANTES REGIO SUDESTE AFECC/Hospital Santa Rita de Cssia Nut. Flayda da Rocha Magalhes Santana ASCOMCER /Hospital Maria Jos Beata Reis Nut. Carla Amaral Caetano de Castro Centro Infantil Boldrini Nut. Wanlia Vieira Afonso Conjunto Hospitalar de Sorocaba Nut. Ana Clia Amaral Ayres Dellosso Conselho Federal de Nutricionistas/ Regio Sudeste Nut. Wanise Maria de Souza Cruz GANEP Nutrio Humana Nut. Gabriela Oliveira Instituto Annes Dias Nut. Mrcia Regina Cardoso Coelho Instituto Nacional de Cncer: Nut. Viviane Dias Rodrigues Nut. Analucia Gomes Lopes Oliveira
Instituto Oncolgico/Hospital 9 de Julho Nut. Karina Junqueira de Souza Hospital A.C. Camargo Nut. Edna Shibuya Hospital Copa DOr Nut. Danielle Mello Hospital das Clnicas de So Paulo Nut. Maria Carolina Gonalves Dias Hospital das Clnicas da UFMG Nut. Maria Cristina Cassiano de Oliveira Hospital de Clnicas da Unicamp Nut. Harumi Kinchoku Hospital do Andara Nut. gata Costa Lauria Pinto Hospital Estadual Albert Schweitzer Nut. Maristela de Souza Arajo da Cunha Hospital Quinta DOr Nut. Luciana Vieira Neves Hospital Santa Helena/UNIMED Paulistana Nut. Sheila Mittelstaedt Pasquarelli Hospital Universitrio Antnio Pedro Nut. Ana Paula Black Veiga Hospital Universitrio Pedro Ernesto Nut. Ivany Alves Castanho REGIES NORTE E NORDESTE Associao Piauiense de Combate ao Cncer/Hospital So Marcos Nut. Izabella Fontenelle de Menezes Freitas CEOC (Centro de Oncologia de Caruaru) Nut. Ione Regina Ferreira Conselho Federal de Nutricionistas/Regies Norte e Nordeste Nut. Ana Maria Calbria Cardoso Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas Nut. Edla Antunes Falco Hospital Aliana da Bahia Nut. Nely Baima Rabelo da Cunha Hospital Aristides Maltez/ Liga Baiana Contra o Cncer Nut. Maria Lcia Varjo da Costa Hospital de Urgncias de Sergipe Nut. Virgnia Gavazza Hospital do Cncer de Pernambuco Nut. Isabel Cristina Leal Hospital Dr. Luiz Antnio/Liga Norte Riograndense Contra o Cncer Nut. Maria Amlia Marques Dantas Hospital Ophir Loyola Nut.Vera Lcia Cardoso Fontenelle Hospital Universitrio Walter Cantdio da UFC Nut. Ana Filomena Camacho Santos Daltro IMIP Nut. Ana Paula Gomes Ribeiro Ncleo de Oncologia da Bahia Nut. Alice Pinho Sociedade Brasileira de Cancerologia Dr. Robson Freitas de Moura REGIO SUL Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) Nut. Maria Emlia de Souza Fabre Hospital de Clnicas de Porto Alegre Nut. Luciane Beitler da Cruz Hospital Erasto Gaertner Nut. Ana Cristina Matioski Hospital Geral de Caxias do Sul (FUCS) Nut. Carin Weirich Gallon Hospital Nossa Senhora da Conceio Nut. Lisiane Segabinazzi Hospital Santa Rita/Complexo da Santa Casa de Porto Alegre Nut. Ktia Cilene Janz Hospital So Lucas da PUCRS Nut. Marina Watte Hospital So Vicente de Paulo/Sociedade Hospitalar Beneficente Nut. Ruth de Oliveira Polita Instituto de Cncer de Londrina Nut. Vera Lcia Tsutida Inoue REGIO CENTRO-OESTE Hospital Arajo Jorge/Associao de Combate ao Cncer de Gois Nut. Carmen Isabel Ligoski DalAstra Hospital do Cncer/Fundao Carmen Prudente Nut.Tatiana Rocha Peres Hospital do Cncer de Cuiab/Associao Matogrossense de Combate ao Cncer Nut. Solange Maria de Moura COLABORADORES REGIO SUDESTE Centro de Ateno Integral a Sade da Mulher/UNICAMP Nut. Maria ster Janurio Clnica Oncomed Centro de Preveno e Tratamento de Doenas Neoplsicas Nut. Kelly Cristine Gurgel Arajo EMTN do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo Dra. Maria de Lourdes Teixeira da Silva Hospital das Clnicas de Marlia Nut. Mrcia Santana Mattos Hospital Santa Catarina Nut. Karina Guedes de Oliveira
Hospital Srio Libans Nut. Jamile Lacerda Instituto de Radiologia Nut. Manuela Ferreira Alves Hospital Badim Nut. Ana Paula Dames Hospital Cardiobarra Clnicas Nut. Caroline Santos da Rocha Hospital da Lagoa Nut. Fabiana Ferreira Martins Hospital da Piedade Nut. Alessandra Pascoal Campos Hospital Geral de Bonsucesso Nut. Fernanda Muniz de Macedo Hospital Geral de Jacarepagu Nut. Cristiane Aline DAlmeida Hospital Loureno Jorge Nut. Tnia Motta Hospital Marclio Dias Nut. Rosngela Pelluso C. Furtado Hospital Raphael de Paula e Souza Nut. Vernica Rodrigues Reis Hospital Santa Cruz Nut. Christiana Oliveira MEDLAR/Santa Casa de Misericrdia/RJ Nut. Nara Lcia Lopes Posto de Sade Eitel Pinheiro O. Lima Nut. Andra Barcellos Mendes REGIO NORTE E NORDESTE Clnica de Endocrinologia e Metabologia (CEM) Nut. Tatiane Correia Rios HEMOPE (CTMO) Nut. Edna Mirtes Pereira Diniz Hospital Baro de Lucena - Nut. Filomena Madja Pires Spinelli Hospital da Polcia Militar de Pernambuco - Nut. Mrcia Helena A. Leiming Hospital das Clnicas de Pernambuco Nut. Maria Goretti P.A. Burgos Hospital Geral de Fortaleza (HGF) Dra. Maria Luisa Pereira de Melo Hospital Universitrio Prof. Alberto Antunes - Profa. Dra. Sandra Mary Lima Vasconcelos Hospital Universitrio Professor Edgar Santos (HUPES) Nut. Ethiane Sampaio O.C.S Distribuidora de Produtos Hospitalares Nut. Susana Correa Bourguignon ONCOCLNICA Oncologistas Associados Nut. Maria do Perptuo Socorro de Sousa Coelho Santa Casa de Misericrdia da Bahia/Hospital Santa Izabel Nut. Cristiane de Brito Magalhes Servio Especializado em Nutrio Enteral e Parenteral Nut. Luciana de Lira e Silva Lauria Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Dra. Maria de Ftima Rebouas Antunes Universidade Estadual do Cear (UECE) Nut. Helena Alves de Carvalho Sampaio Universidade Federal do Amazonas Nut.Vernica Chasse Thurler Micchi Universidade Federal do RN Nut. Sandra Maria Nunes Monteiro REGIO SUL Departamento de Cincias da Sade/Curso de Nutrio da UNIJU Nut. Ingrid D. Schweigert Hospital da Criana Conceio Nut. Renata Faccioni Salamon Hospital da Criana Santo Antnio Nut. Isis Oliveira Hospital de Caridade de Iju Nut. Caroline Schardong Bolignon Hospital de Clnicas da UFPR Nut. Denise Johnson Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas Nut. Patrcia Abrantes Duval Hospital Infantil Joana de Gusmo Nut. Eliana Barbosa Hospital Moinhos de Vento Nut. Anlia Haag Barreto Hospital Universitrio de Santa Maria Nut. Andra Rodrigues Marques Sociedade Beneficente e Caridade de Lajeado/Hospital Bruno Born Nut. Juliana Loureno Genezzini REGIO CENTRO-OESTE Fundao Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FUFMS)/Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian Nut. Suzete Torres Galvo Hospital Regional de Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian Nut. Samantha Abro de Souza Simioli da Silva Hospital So Salvador Nut. Amanda Goulart de Oliveira Hospital Universitrio de Braslia Nut. Clarissa Hoffman Irala Hospital Universitrio Jlio Muller Nut. Carolina R. Ohara Barros Santa Casa Nut. Francis Paula Pires de Barros Santa Casa de Misericrdia de Goinia Nut. Mariana Pontieri Ruiz
PREFCIO
No Brasil, as informaes referentes ao ano de 2006 revelam que as neoplasias malignas foram responsveis por 15,1% dos bitos, tendo sido registradas taxas brutas de mortalidade por neoplasias malignas para o sexo masculino de 87,63 bitos por 100 mil habitantes e de 72,93 bitos por 100 mil mulheres1. Entre os homens, os tumores mais incidentes so os de prstata e os da via respiratria (traqueia, brnquios e pulmo); entre as mulheres as neoplasias de maior incidncia so as de mama e o cncer do colo do tero2. A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Diversos fatores esto envolvidos no seu desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados ao curso da doena (reduo do apetite, dificuldades mecnicas para mastigar e deglutir alimentos), efeitos colaterais do tratamento e jejuns prolongados para exames pr ou ps-operatrios, que so agravados por condio socioeconmica precria e hbitos alimentares inadequados. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesse indivduo so: a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica para crescimento do tumor, sendo frequente a ocorrncia de desnutrio em indivduos com cncer3. Este documento de consenso obra do esforo conjunto do Instituto Nacional de Cncer (INCA) e de representaes nacionais de instituies que promovem a assistncia nutricional ao indivduo com cncer. Para sua elaborao, reuniram-se durante os anos de 2007, 2008 e 2009, 42 instituies que prestam assistncia nutricional a esta populao, distribudas nas cinco regies do Brasil. Contamos com o apoio do Conselho Federal de Nutricionistas e sociedades representativas de classe relacionadas aos temas consensuados. Esta obra tem o objetivo de homogeneizar as condutas nutricionais na assistncia ao indivduo com cncer, oferecendo, assim, a todos os usurios portadores de cncer da rede do Sistema nico de Sade (SUS), equidade e qualidade na sua assistncia. um documento dinmico, no qual as instituies envolvidas no processo de sua constituio comprometem-se a implementar suas decises e a atualiz-las de forma permanente.
Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva

Diretor Geral Instituto Nacional de Cncer
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BRASIL/DATASUS, 2008. MS. Estimativa 2008 Incidncia de Cncer no Brasil. 3 BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007.
SUMRIO
PREFCIO LISTA DE ILUSTRAES LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUO METODOLOGIA REFERNCIAS CAPTULO 1 PACIENTE ONCOLGICO ADULTO 1.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 1.1.1 Avaliao Nutricional 1.1.2 Necessidades Nutricionais 1.1.3 Terapia Nutricional 1.1.4 Seguimento Ambulatorial 1.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 1.2.1 Avaliao Nutricional 1.2.2 Necessidades Nutricionais 1.2.3 Terapia Nutricional 1.2.4 Seguimento Ambulatorial 1.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS (PR E PS-TCTH) 1.3.1 Avaliao Nutricional 1.3.2 Necessidades Nutricionais 1.3.3 Terapia Nutricional 1.3.4 Seguimento Ambulatorial REFERNCIAS CAPTULO 2 PACIENTE ONCOLGICO ADULTO EM CUIDADOS PALIATIVOS 2.1 AVALIAO NUTRICIONAL 2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS 2.3 TERAPIA NUTRICIONAL 2.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL REFERNCIAS CAPTULO 3 PACIENTE ONCOLGICO PEDITRICO 3.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 3.1.1 Avaliao Nutricional 3.1.2 Necessidades Nutricionais 3.1.3 Terapia Nutricional 3.1.4 Seguimento Ambulatorial 9 13 15 17 18 21 23 25 25 27 28 31 33 33 34 36 38 40 40 41 43 45 47 51 53 56 57 61 63 65 68 68 70 72 74
3.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 3.2.1 Avaliao Nutricional 3.2.2 Necessidades Nutricionais 3.2.3 Terapia Nutricional 3.2.4 Seguimento Ambulatorial 3.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS (PR E PS-TCTH) 3.3.1 Avaliao Nutricional 3.3.2 Necessidades Nutricionais 3.3.3 Terapia Nutricional 3.3.4 Seguimento Ambulatorial REFERNCIAS CAPTULO 4 PACIENTE PEDITRICO EM CUIDADOS PALIATIVOS 4.1 AVALIAO NUTRICIONAL 4.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS 4.3 TERAPIA NUTRICIONAL 4.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL REFERNCIAS
75 75 77 79 81 83 83 85 87 89 91 95 97 99 101 105 106
CAPTULO 5 ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL 107 REFERNCIAS 116 CONSIDERAES FINAIS GLOSSRIO REFERNCIAS 119 121 125
LISTA DE ILUSTRAES
Figura Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Quadros Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico 27 28 Quadro 2 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto cirrgico 30 Quadro 3 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico 32 Quadro 4 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto cirrgico Quadro 5 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em tratamento 34 clnico Quadro 6 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em tratamento 35 clnico Quadro 7 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente adulto oncolgico em tratamento 37 clnico Quadro 8 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto em tratamento 39 clnico Quadro 9 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a 41 TCTH Quadro 10 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto submetido 42 a TCTH Quadro 11 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto submetido 44 a TCTH Quadro 12 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto submetido a TCTH 46 Quadro 13 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados 55 paliativos Quadro 14 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em cuidados 57 paliativos Quadro 15 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados 59 paliativos Quadro 16 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial nutricional para paciente oncolgico adulto 61 em cuidados paliativos 69 Quadro 17 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico 71 Quadro18 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico cirrgico 73 Quadro 19 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico 74 Quadro 20 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico cirrgico Quadro 21 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento 76 clnico Quadro 22 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico em 78 tratamento clnico Quadro 23 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento 80 clnico Quadro 24 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em 82 tratamento clnico Quadro 25 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido 84 a TCTH Quadro 26 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH 86 19
Quadro 27 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido a 88 TCTH Quadro 28 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico submetido 90 a TCTH Quadro 29 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados 98 paliativos Quadro 30 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico em 100 cuidados paliativos Quadro 31 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados 103 paliativos Quadro 32 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em 105 cuidados paliativos 111 Quadro 33 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional na anorexia Quadro 34 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 111 de disgeusia e disosmia Quadro 35 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 111 de nuseas e vmitos Quadro 36 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 112 da xerostomia Quadro 37 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 112 de mucosite e lceras orais Quadro 38 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 112 da disfagia Quadro 39 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 113 da odinofagia e esofagite Quadro 40 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 113 da saciedade precoce Quadro 41 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 do trismo Quadro 42 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 da enterite Quadro 43 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 da diarreia Quadro 44 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 da constipao intestinal Quadro 45 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 115 da neutropenia
LISTA DE ABREVIATURAS
AN Avaliao Nutricional ASG Avaliao Subjetiva Global ASGPPP Avaliao Subjetiva Global pelo Prprio Paciente CB Circunferncia de Brao CMB Circunferncia Muscular de Brao CP Cuidado Paliativo DEP Desnutrio Energtica Proteica DCT Dobra Cutnea Triciptal DECH Doena Enxerto Contra Hospedeiro EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EN Estado Nutricional GE Gasto Energtico GET Gasto Energtico Total IMC ndice de Massa Corporal KPS Karnofsky Performance Status PP Perda de Peso PS Performance Status PTN Protena QV Qualidade de Vida SND Servio de Nutrio e Diettica TN Terapia Nutricional TNE Terapia Nutricional Enteral TNO Terapia Nutricional Oral TNP Terapia Nutricional Parenteral TGI Trato Gastrointestinal TCTH Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas Tu Tumor VET Valor Energtico Total VO Via Oral
Introduo
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INTRODUO
O cncer uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rpido e invasivo de clulas com alterao em seu material gentico. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do cncer, tanto os de causas externas (meio ambiente, hbitos ou costumes prprios de um ambiente social e cultural) como os de internas (geneticamente pr-determinadas), que resultam de eventos responsveis por gerar mutaes sucessivas no material gentico das clulas, processo que pode ocorrer ao longo de dcadas, em mltiplos estgios (ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006). Parkin e Bray (2006) assinalam que no ano de 2000, ocorreram cerca de 10 milhes de casos novos de cncer em todo o mundo e, aproximadamente, 6 milhes de mortes devido doena, o que representou um aumento de 22%, tanto na incidncia como na mortalidade, em relao ao ano de 1990. Nos pases em desenvolvimento, os cnceres mais frequentes em homens so: de pulmo, estmago, fgado, esfago, clon-reto, prstata, cavidade oral e bexiga; e nas mulheres so o de mama, colo do tero, estmago, clon-reto, pulmo, fgado, esfago e ovrio (PARKIN; BRAY, 2006). A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesses indivduos so a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica pelo crescimento do tumor. (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007). Dentre as alteraes metablicas provocadas pelo tumor esto aquelas relacionadas ao metabolismo dos carbo-hidratos, intolerncia glicose, resistncia perifrica ao da insulina e alterao na sensibilidade das clulas beta do pncreas liberao de insulina (EHRMANNJSKO et al., 2006; FAROOKI; SCHNEIDER, 2007). H, tambm, alteraes no metabolismo dos cidos graxos e protenas provocadas por citocinas (JANKOWSKA; KOSACKA, 2003; INUI, 2004; JATOI et al., 2006; KAYACAN et al., 2006). O aumento da liplise e a diminuio da sntese de cidos graxos provocam aumento dos lipdios circulantes e consumo de reservas. Isto ocorre devido a alteraes da atividade da lipase lipoproteica e liberao de fatores tumorais lipolticos (CERNE et al., 2007). Indivduos portadores de cncer tm perda macia de msculo esqueltico estimulado por citocinas, incluindo o fator alfa de necrose tumoral, interleucina-1 beta, interleucina-6, interferon gama e fator indutor de protelise (PIF) (MELSTROM et al., 2007). A desnutrio promove alteraes morfolgicas e funcionais. No pulmo, podem surgir atelectasias e pneumonias decorrentes da reduo da massa muscular diafragmtica e da reduo dos nveis de concentrao de lecitina nos alvolos pulmonares em pacientes desnutridos. A desnutrio tambm modifica a morfologia heptica, provoca edema e atrofia dos hepatcitos, esteatose heptica, degenerao mitocondrial e dos microssomos, e compromete as funes hepticas, restringindo a capacidade de depurao de frmacos e a sntese de albumina e peptdeos. A desnutrio pode, ainda, afetar as funes gastrointestinais, provocando sndrome de m-absoro, translocao intestinal de micro-organismos, hipocloridria por diminuio das enzimas intestinais, perda de gordura e adelgaamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gstrica e intestinal, diminuio das microvilosidades e diminuio da massa celular do tecido linftico associado ao intestino (MOREIRA; WAITZBERG, 2000).
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica
O sistema imune tambm fica prejudicado no paciente desnutrido, devido diminuio na produo de imunoglobulinas, reduo na atividade do sistema complemento, do nmero de linfcitos T e CD4, no arrefecimento do poder bactericida dos neutrfilos, o qual propicia o aumento da susceptibilidade s infeces de feridas, spsis abdominal e pneumonia ps-operatria (MOREIRA; WAITZBERG, 2000). Consequentemente, a desnutrio pode contribuir para a ocorrncia de complicaes no perodo ps-operatrio, colaborando para o aumento do tempo de internao, comprometendo a qualidade de vida e tornando o tratamento mais oneroso. Estas condies clnicas e nutricionais acima descritas indicam a necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistncia nutricional oferecida aos pacientes com cncer nas diferentes fases da doena e do tratamento, tendo em vista a otimizao dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da ateno prestada a esses pacientes.
METODOLOGIA
O Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica foi idealizado em 2004 pelo Servio de Nutrio e Diettica do Instituto Nacional de Cncer (INCA) com o objetivo de uniformizar a terapia e a assistncia nutricional aos pacientes oncolgicos, garantindo equidade e qualidade na assistncia a indivduos com cncer no Brasil. O primeiro passo, em 2005, foi a realizao de um estudo para identificar e avaliar a representao por regies de instituies no Brasil que prestam assistncia nutricional a indivduos portadores de cncer. No ano seguinte, em 2006, foi firmado um acordo com a HealthCare Nutrition/Nestl para o recebimento de apoio elaborao do consenso. De abril a julho de 2007, por meio de cartas-convite, as instituies que assistem indivduos com cncer no Brasil foram convidadas a participar do I Frum Nacional do Consenso, que aconteceu nos dias 9 e 10 de outubro de 2007, no INCA. Neste perodo, em reunies internas com a participao de nutricionistas representantes das unidades hospitalares do INCA, foram definidos os temas a serem consensuados e a metodologia de elaborao do documento de consenso, com identificao dos atores internos para desempenharem os papis estratgicos nessa tarefa. O I Frum Nacional contou com a participao de 42 instituies. Os temas para discusso foram distribudos por regio entre as instituies participantes, sendo: Centro-Oeste (trs instituies): Orientaes Nutricionais para os Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Antitumoral. Norte/Nordeste (dez instituies): Paciente Oncolgico Adulto. Sudeste/SP, ES e MG (dez instituies) e RJ (sete instituies): Paciente Adulto em Cuidados Paliativos. Sudeste/SP e RJ (trs instituies): Paciente Peditrico em Cuidados Paliativos. Sul (nove instituies): Paciente Oncolgico Peditrico. Neste I Frum foram definidos os lderes regionais e cofacilitadores responsveis pelas regies.
Introduo
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Cada instituio participante buscou em sua regio instituies pares para trabalhar na formulao das propostas a serem discutidas nas reunies regionais. As propostas foram desenvolvidas por cada instituio participante e seus pares e depois revisadas pelos cofacilitadores do INCA e re-encaminhadas para todas as instituies, para que conhecessem o contedo das discusses do Frum Regional com antecedncia. Os Fruns Regionais aconteceram entre maio e junho de 2008, nas instituies representantes de cada regio. Cada proposta gerada por uma instituio obedeceu ao seguinte Processo de Consenso: Discusso do item: os dados de cada representante foram considerados cuidadosamente. Formulao da Proposta. Chamada para um consenso, feita pelo cofacilitador INCA. Identificao e tratamento de preocupao: quando alguma proposta no atendia s necessidades do grupo, o participante dissidente expressava a sua preocupao e trabalhava junto ao criador da proposta na soluo desta preocupao. Modificao da proposta: se houvesse necessidade, a proposta era modificada e um novo processo de consenso era iniciado. Quando o consenso no era atingido, o participante dissidente poderia: 1) declarar reservas, com o intuito de registrar suas preocupaes e gerar uma modificao na proposta; 2) ficar parte, quando existia divergncia pessoal ou incapacidade de entendimento ou participao; ou 3) bloquear a proposta. Toda essa dinmica de discusso foi utilizada tanto nos Fruns Regionais como nos Fruns Nacionais de desenvolvimento do consenso (Figura 1). Como ferramentas para a votao das propostas dos temas do consenso, foram utilizados cartes coloridos para os Fruns Regionais e Nacionais. Decidiu-se que, para o cancelamento de uma proposta, seria necessrio 15% do nmero de participantes em bloqueios.
Discusso
Proposta
No
Chamada para o Consenso
Sim
Modificao da Proposta
Colocao de Preocupaes
"Ficar parte"
Consenso
Bloqueio
Aes geradas
Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica
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Entre os meses de maio e junho de 2008, foram realizados os cinco Fruns Regionais e elaboradas 334 propostas, que envolveram temas relacionados assistncia nutricional a pacientes oncolgicos peditrico e adulto, nas diferentes fases da doena e do tratamento. Os temas abordados foram Avaliao Nutricional, Recomendaes Nutricionais, Terapia Nutricional, Seguimento Ambulatorial e Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Antitumoral, em pacientes submetidos cirurgia, quimioterapia e radioterapia e em cuidados paliativos. De julho a agosto de 2008, foi realizado o Frum a Distncia, em que todas as propostas desenvolvidas regionalmente foram votadas por todos participantes do Consenso. As propostas que no foram consensuadas nacionalmente foram submetidas discusso e votao no II Frum Nacional, que ocorreu em outubro de 2008, no Rio de Janeiro. As propostas preparadas e consensuadas nacionalmente foram enviadas s sociedades internacionais de Portugal, do Canad e da Amrica Latina, que fizeram as suas consideraes. As estratgias de implementao das Diretrizes Nacionais de Nutrio Oncolgica foram discutidas no III Frum Nacional, em setembro de 2009, no Rio de Janeiro. O documento de Consenso foi registrado neste livro, editado pelo Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade e lanado no Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA, 4 Jornada Internacional de Nutrio Oncolgica e 3 Jornada Luso-Brasileira em Nutrio Oncolgica, em outubro de 2009. Este um documento dinmico que ser revisado por todos os participantes do Consenso em Fruns Nacionais, realizados a cada 2 anos.
Introduo
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CAPTULO 1
PACIENTE ONCOLGICO ADULTO
Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto
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INTRODUO
A agressividade e a localizao do tumor, os rgos envolvidos, as condies clnicas, imunolgicas e nutricionais impostas pela doena e agravadas pelo diagnstico tardio e a magnitude da teraputica so fatores que podem comprometer o estado nutricional do paciente adulto oncolgico, com graves implicaes prognsticas, e interferir diretamente no tratamento (SHILS et al., 2003). A perda de peso e a desnutrio so os distrbios nutricionais frequentemente observados em pacientes com cncer (40% a 80% dos casos), sendo que at 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso (WONG et al., 2001). O dficit do estado nutricional est estreitamente relacionado diminuio da resposta ao tratamento especfico e qualidade de vida, com maiores riscos de complicaes ps-operatrias, aumento na morbimortalidade, no tempo de internao e no custo hospitalar (KYLE et al., 2004; SILVA, 2006; CARO et al., 2007). Prope-se que a assistncia nutricional ao paciente oncolgico seja individualizada e compreenda desde a avaliao nutricional, o clculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, at o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional, bem como evitar a progresso para um quadro de caquexia, alm de melhorar o balano nitrogenado, reduzir a protelise e aumentar a resposta imune (DAVIES, 2005; MARIAN, 2005). Uma deteco precoce das alteraes nutricionais no paciente oncolgico adulto permite interveno em momento oportuno. Esta interveno nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, atravs de sua percepo crtica, da histria clnica e de instrumentos adequados, que definiro um plano teraputico ideal. Pacientes que apresentem grave risco nutricional se beneficiam com suporte nutricional por um perodo de 10 a 14 dias antes de cirurgias de grande porte, nvel de evidncia A (ESPEN, 2006). O acompanhamento nutricional global uma ferramenta fundamental que visa melhores resultados cirrgicos e qualidade de vida do paciente. Neste captulo sero apresentadas as intervenes nutricionais consensuadas para o paciente adulto oncolgico nos perodos pr e ps-teraputica. Estas estaro dispostas em quadros resumidos logo aps a introduo dos temas que constam de avaliao nutricional, necessidades nutricionais, terapia nutricional e seguimento ambulatorial.
1.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 1.1.1 Avaliao Nutricional A avaliao do estado nutricional do paciente cirrgico, seja no pr ou ps-operatrio, deve ser uma prioridade no plano teraputico (CEREZO, 2005; CARO et. al, 2007). Tem como objetivo auxiliar na determinao do risco cirrgico, na seleo dos pacientes candidatos ao suporte nutricional e na identificao dos pacientes desnutridos.
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A desnutrio associa-se a complicaes no perodo ps-cirrgico, maior risco de infeces, reduo da qualidade de vida, maior tempo de permanncia hospitalar e dos custos, alm de maior mortalidade (GALVAN et. al., 2004; SALVINO et. al., 2004; PUTWATANA et. al., 2005; DAVIES, 2005; KYLE et. al., 2005; ALBERDA et. al., 2006). Diante disto, todos os pacientes no perodo pr e ps-operatrio devero passar por uma triagem nutricional para a identificao de risco nutricional. Dentre as ferramentas utilizadas para triagem do risco nutricional em pacientes com cncer, destacam-se a Avaliao Subjetiva Global (ASG) e a Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP). Seu propsito identificar, j na admisso, indivduos em risco de desnutrio ou que j esto desnutridos, e que so candidatos terapia nutricional. (CORISH, 1999; MOURO et.al, 2004; HUHMANN; CUNNINGHAM, 2005; KYLE et. al., 2005; DAVIES, 2005). Aqueles pacientes identificados como desnutridos ou em risco nutricional, devero ser submetidos a uma avaliao nutricional completa, composta por dados clnicos e dietticos (NITENBERG; RAYNARD, 2000; DAVIES, 2005; SIEZERGA et. al., 2007). A frequncia da avaliao nutricional durante os perodos de pr e ps-operatrio deve ser individualizada e considerar as particularidades de cada paciente. Ambulatorialmente, em ambos os perodos, o paciente sem risco nutricional dever ser avaliado em at 30 dias, e os que apresentam risco nutricional em at 15 dias. Naqueles pacientes internados para tratamento cirrgico, a avaliao dever ser realizada at 48 horas da internao, com a realizao da ASG e ASG-PPP na admisso hospitalar. Durante a internao devero ser realizados os parmetros antropomtricos, parmetros bioqumicos, anamnese alimentar, exame fsico e clnico, respeitando os prazos de acordo com o que foi consensuado. Todos os dados da avaliao nutricional devem ser registrados, para que se tenha um diagnstico nutricional mais completo. O Quadro 1 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico cirrgico (pr e ps-operatrio).
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Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico Questo Que instrumentos devo utilizar para a Avaliao Nutricional (AN)? Pr-cirrgico - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos Que indicadores de risco - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C nutricional devo utilizar? - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do Trato Gastrointestinal (TGI)- Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo - % de Perda de Peso (PP) significativa ou severa Com que frequncia devo Ambulatorialmente: avaliar? - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado (at 48 horas): - Na admisso hospitalar: ASG e ASGPPP - Durante a internao: - Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: at 48 horas da internao e semanalmente - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente - Em caso de aumento de tempo properatrio na enfermaria e/ou complicaes todos os dados da avaliao nutricional j definidos: 7/7 dias Quais os pacientes Ambulatorial e internado: todos os adultos oncolgicos pacientes devem ser avaliados? Que dados da AN devo Todos os dados coletados da avaliao registrar? nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do Servio de Nutrio e Diettica (SND) e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) Ps-cirrgico - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo - % PP significativa ou severa Ambulatorialmente: - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado: - Parmetros antropomtricos: aps 7 dias e semanalmente - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: ps-imediato e diariamente - Em caso de aumento de tempo ps-operatrio na enfermaria e/ou complicaes todos os dados da avaliao nutricional j definidos: 7/7 dias
Ambulatorial e internado: todos os pacientes Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN
1.1.2 Necessidades Nutricionais
A cirurgia pode contribuir para deteriorao progressiva do estado nutricional por ao direta, com m absoro de protena ou de gordura, observada frequentemente aps gastrectomia e pancreatectomia, ou ainda por efeitos indiretos, como aumento da demanda metablica resultante de infeces ou de reao febril neutropnica (WAITZBERG, 2004).
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Pacientes neoplsicos, dependendo do tipo de tumor e estadiamento, podem apresentar um requerimento energtico maior, principalmente quando submetidos a tratamentos, como a cirurgia. Um mtodo prtico para estimar as necessidades energticas o clculo a partir das calorias por quilo de peso corpreo (MARTINS; CARDOSO, 2000; ASPEN, 2002; IKEMORI, 2003). O oferecimento adequado de protenas faz-se necessrio devido ao estresse patolgico e cirrgico que favorecem a degradao proteica. Esta ao catablica resulta em desgaste e fadiga do msculo esqueltico, podendo atrapalhar o tratamento e prognstico do paciente (WAITZBERG, 2004; CUPPARI, 2005; MELO et al, 2006). Os requerimentos hdricos para pacientes no pr e ps-operatrios so semelhantes ao de indivduos normais, que so de 1 ml/Kcal ou 35 ml/kg/P. Contudo, ajustes nestes clculos podero ser necessrios quando ocorrerem perdas dinmicas, drenagens e retenes hdricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes (MAHAN et al, 1998; WAITZBERG, 2004; CUPPARI, 2005). O Quadro 2 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para paciente oncolgico adulto cirrgico.
Quadro 2 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto cirrgico Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Pr-Cirrgico Adultos Kcal/Kg/Dia Realimento 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos Gramas/Kg/dia Sem complicaes 1,0 1,2 Com estresse moderado 1,1 1,5 Com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas Ps-Cirrgico Adultos Kcal/Kg/Dia Realimentao 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos Gramas/Kg/dia Sem complicaes 1,0 1,2 Com estresse moderado 1,1 1,5 Com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
Quais as recomendaes proteicas?
Quais as recomendaes hdricas?
Fonte: Adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).
1.1.3 Terapia Nutricional
A terapia nutricional (TN) no paciente adulto oncolgico cirrgico objetiva a preveno ou reverso do declnio do estado nutricional, assim como busca evitar a progresso para um quadro de caquexia e garantir melhor qualidade de vida ao paciente (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003;
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MARIAN, 2005; ISENRING et al, 2007). A TN deve seguir critrios que visem a individualidade do paciente, seu estado nutricional, estgio da doena, efeitos do tratamento e sua funo gastrointestinal (MARIAN, 2005). Quando indicada, a TN deve ser iniciada logo aps o diagnstico de risco nutricional ou desnutrio, tanto em pacientes ambulatoriais como internados. Estudos tm mostrado bons resultados, no s em resposta cirurgia, como tambm melhorando a qualidade de vida dos pacientes, reduzindo o tempo de internao e os custos hospitalares (NITENBERG et al, 2000; RAVASCO, 2003; MARIAN, 2005). A terapia nutricional precoce possibilita ao paciente oncolgico cirrgico completar o curso do tratamento e pode reduzir a morbidade (NITENBERG et al, 2000). A TN pode ser enteral por via oral, enteral via sonda ou parenteral. A melhor opo a via oral, visto que a mais natural e menos invasiva, alm de melhorar a resposta imune do paciente (ALLEN; CROCKER, 2004; MARIAN, 2005). A via sonda indicada quando a ingesto via oral insuficiente para garantir as necessidades dirias do paciente, devido ao quadro de hiporexia, disfagia e mucosites (MEKHAIL et al, 2001; MARIAN, 2005). A Terapia Nutricional Parenteral (TNP) ser indicada quando o TGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso (ANDERS et al, 2000; SCOLAPIO, 2002; MUSCARATOLI et al, 2002; MARIAN, 2005; JUSTINO et al, 2006). A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada de acordo com os parmetros consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition. Os dados desta monitorao devero ser registrados em formulrio especfico e anexados ao pronturio do paciente (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002; DAVIES, 2005). A TN interrompida quando o paciente oncolgico apresentar melhor reserva muscular esqueltica, recuperao do peso e da capacidade funcional (SKIPWORTH, 2007). O Quadro 3 apresenta as condutas consensuadas sobre a terapia nutricional em pacientes oncolgicos adultos cirrgicos.
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Quadro 3 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico Questo Quais os objetivos da TN no paciente adulto? Pr-Cirrgico - Prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor qualidade de vida ao paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002 Ps-Cirrgico - Prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor qualidade de vida ao paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002
Que critrios devem ser utilizados para indicar TN? Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento?
Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?
Que parmetros devem ser utilizados para monitorar a resposta TN? Que dados devem ser registrados da TN?
Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio
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Quadro 3 (cont.) Questo Quando suspender a TN? Pr-Cirrgico TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente quando: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI Ps-Cirrgico TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (psadequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente quando: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI
Como programar o desmame?
1.1.4 Seguimento Ambulatorial
O acompanhamento nutricional ambulatorial necessrio para fornecer continuidade ao cuidado com o paciente cirrgico, garantindo a reverso ou manuteno do estado nutricional e minimizando os agravamentos decorrentes do tratamento (MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003). Esta interveno um importante instrumento de assistncia nutricional e tem evidenciado uma relao direta com o aumento na sobrevida e melhor reabilitao de pacientes. Procedimentos oncolgicos cirrgicos podem levar a alteraes fisiopatolgicas que prejudicam a ingesto, digesto, absoro e aproveitamento dos nutrientes ingeridos, tendo como consequncia o comprometimento do estado nutricional do paciente. Nestes casos, se o paciente evoluir com sequelas do tratamento, as quais impliquem em consequncias nutricionais negativas, dever ser mantido o acompanhamento nutricional ambulatorial. O paciente que estiver sem evidncia de doena e ausncia de sequelas, mas com presena de comorbidades como diabetes, problemas cardiovasculares ou dislipidemia, dever ser encaminhado para unidade de assistncia bsica. O Quadro 4 apresenta as condutas consensuadas no seguimento ambulatorial para pacientes oncolgicos adultos cirrgicos.
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Quadro 4 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto cirrgico Questo O paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com comorbidades e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com sequelas decorrentes do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Ps-operatrio No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento com implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND
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1.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE ADULTO CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 1.2.1 Avaliao Nutricional A avaliao nutricional (AN) no paciente clnico internado ou ambulatorial que ser submetido quimioterapia e/ou radioterapia deve ser realizada no incio e durante todo o tratamento, para que seja possvel a identificao dos pacientes com risco nutricional ou algum grau de desnutrio. Independentemente do estado nutricional inicial, os sintomas da quimio e/ou radioterapia podem levar a graves consequncias nutricionais. A combinao de mtodos de avaliao constitui uma ferramenta valiosa para este propsito, pois contempla dados informativos para teraputica clnica e diettica (BACHMANN, 2001). A AN dever ser realizada no momento da internao ou em at 48 horas, devendo compreender dados de uma Avaliao Subjetiva Global (ASG) ou Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP), bem como dados referentes anamnese alimentar, exames fsico e clnico. A frequncia da AN nos pacientes internados ser semanal para os parmetros antropomtricos e diria para anamnese alimentar e exames fsico e clnico. Os indicadores de risco nutricional consensuados devem ser os mesmos nas duas modalidades de tratamento, nas quais se consideram os parmetros da ASG ou ASG-PPP; o percentual de ingesto alimentar; os sintomas do trato gastrointestinal (TGI); a localizao da doena e o percentual de perda de peso. Nos pacientes tratados no ambulatrio, os instrumentos utilizados para AN sero os mesmos utilizados para o paciente internado, com exceo da ASG e/ou ASG-PPP. Quando verificado, na triagem, risco nutricional ou presena de desnutrio, foi consensuado que estes pacientes devero ser avaliados a cada 15 dias e aqueles sem risco nutricional, a cada 30 dias. Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do Servio de Nutrio e Diettica (SND) e Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) (DAVIES, 2005). O Quadro 5 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico em tratamento clnico (quimioterapia e/ou radioterapia).
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Quadro 5 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico Quimioterapia - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional Que indicadores de risco - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C nutricional devo utilizar? - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo - % PP significativa ou severa Com que frequncia devo Ambulatorialmente: avaliar? - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado - Na admisso hospitalar ou at 48 horas: ASG e ASG-PPP - Durante a internao at 48 horas e semanalmente - Anamnese nutricional: Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: princio da quimioterapia Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente Quais os pacientes Ambulatorial e internado: todos os adultos oncolgicos pacientes devem ser avaliados? Que dados da AN devo Todos os dados coletados da avaliao registrar? nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN Questo Que instrumentos devo utilizar para a AN? Radioterapia - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo. - % PP significativa ou severa Ambulatorialmente: - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado: - Na admisso hospitalar ou at 48 horas: ASG e ASG-PPP - Durante a internao at 48 horas e semanalmente - Anamnese nutricional: Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: princio da radioterapia Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente Ambulatorial e internado: todos os pacientes Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN
1.2.2 Necessidades Nutricionais O gasto energtico (GE) no cncer pode estar aumentado ou diminudo dependendo do tipo de tumor, estgio da doena e das formas de tratamento (KNOX, 1983). Em estudos prvios, observou-se variao no GE desses pacientes e tambm controvrsias em relao s diversas frmulas empregadas para o clculo do GE. Dentre os mtodos para estimativa de GE, foi consensuado um mtodo direto, de fcil aplicabilidade, que utiliza a taxa calrica ideal por quilo de peso corporal, sendo este mtodo altamente utilizado na prtica clnica (MARTINS; CARDOSO, 2000; JUSTINO et al., 2004).
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Assim como o GE, as necessidades dirias de protenas para pacientes em radioterapia e/ou quimioterapia podem ser diferentes. Dependendo da doena, programao teraputica, estado nutricional prvio e complicaes presentes, as necessidades proteicas se alteram. No estresse prolongado e intenso, o catabolismo de difcil controle, sendo que a depleo proteica grave nos estoques orgnicos pode prejudicar ou at mesmo interromper a quimioterapia e/ou radioterapia, influenciando negativamente na morbidade e mortalidade dos pacientes. Sendo assim, foi consensuado que as necessidades proteicas dirias para o paciente adulto em tratamento clnico sero estimadas por um mtodo rpido e prtico para o clculo proteico (MARTINS; CARDOSO, 2000; JUSTINO et al., 2004). A necessidade basal de gua para o adulto depende das perdas de gua sensveis (urinrias) e insensveis, e varia de 1.250 a 3.000 ml/dia, dependendo da superfcie corporal, quantidade de massa celular, idade e sexo. Em condies normais a oferta hdrica baseia-se na ingesto calrica, que 1 ml/kcal para adultos ou 35 ml/kg/dia. Deve-se, tambm, fazer a correo frente a estados clnicos de perda ou reteno. Portanto, faz-se necessrio o estmulo para o monitoramento da ingesto hdrica, visando hidratao adequada para a eficcia e diminuio dos efeitos txicos durante o tratamento (CUPPARI, 2005; WAITZBERG, 2004; MAHAN et al., 1998). O Quadro 6 apresenta as condutas consensuadas sobre as necessidades nutricionais de pacientes adultos em tratamento clnico.
Quadro 6 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Quimioterapia Adultos Kcal/Kg/dia Realimento 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos gramas/Kg/dia Tratamento oncolgico sem complicaes 1,0 1,2 Tratamento oncolgico com estresse moderado 1,1 1,5 Tratamento oncolgico com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas Radioterapia Adultos Kcal/Kg/dia Realimentao 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos gramas/Kg/dia Tratamento oncolgico sem complicaes 1,0 1,2 Tratamento oncolgico com estresse moderado 1,1 1,5 Tratamento oncolgico com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
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1.2.3 Terapia Nutricional A preservao e/ou melhora do estado nutricional tem um importante efeito na qualidade de vida e no bem-estar de pacientes com cncer em quimioterapia e/ou radioterapia. A quimioterapia e/ou a radioterapia apresentam efeitos adversos que podem comprometer o estado fsico, imunolgico e nutricional, sendo que a terapia nutricional (TN), quando bem aplicada, auxilia no manejo dos sintomas, evitando a caquexia, e contribuindo para a melhora da qualidade de vida do paciente (DRESLER , 1987; OTTERY, 1996). A terapia nutricional (TN) deve ser iniciada to logo se tenha o diagnstico de risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio, tanto para pacientes internados ou ambulatoriais, desde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de sete dias (MARIAN, 2005). O critrio para a indicao da via a ser utilizada vai depender do funcionamento total ou parcial do trato gastrointestinal. A via oral a melhor opo, porm quando a ingesto alimentar ficar comprometida, a terapia nutricional enteral via oral ou atravs de sondas dever ser instituda. Sendo assim, ficou consensuado que a TNE por sonda deve ser indicada na impossibilidade de utilizao da via oral e ingesto alimentar oral insuficiente, inferior a 60% das recomendaes, sem expectativa de melhora da ingesto. A terapia nutricional parenteral (TNP) deve ser indicada na impossibilidade total ou parcial de uso do trato gastrointestinal (ANDRADE et al., 2004). Os pacientes devem ser avaliados e monitorados periodicamente de forma individualizada, conforme os parmetros j estabelecidos pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition, devendo todos estes dados ser registrados em formulrio especfico e anexado em pronturio (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002). O programa de desmame da TN deve ser progressivo de acordo com a reabilitao alimentar convencional e o desmame da TNP dever ocorrer to logo for possvel a utilizao do TGI. Na vigncia de instabilidade hemodinmica a terapia nutricional deve ser suspensa (LAMEU, 2005). O Quadro 7 apresenta as condutas consensuadas sobre terapia nutricional do paciente adulto oncolgico em tratamento clnico (quimioterapia e radioterapia).
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Quadro 7 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente adulto oncolgico em tratamento clnico Quimioterapia - Prevenir ou reverter a deteriorao do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e promover melhor qualidade de vida ao paciente Que critrios devem Todos os pacientes com risco ser utilizados para nutricional e/ou presena de indicar TN? desnutrio Quando indicada, a A TN deve ser iniciada TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de em que momento? risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias Quais os critrios de TNE: TGI total ou parcialmente indicao da via a ser funcionante utilizada? TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Que parmetros deConforme os parmetros vem ser utilizados para consensuados por ASPEN 1998 e 2002 monitorar a resposta TN? Que dados devem ser Todos os dados coletados da registrados da TN? monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio Questo Quais os objetivos da TN no paciente adulto? Radioterapia - Prevenir ou reverter a deteriorao do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e promover melhor qualidade de vida ao paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002
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Quadro 7 (cont.) Questo Quando suspender a TN? Quimioterapia TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (psadequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI Radioterapia TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia evera (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (psadequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente TNE via oral: uando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI
Como programar o desmame?
1.2.4 Seguimento Ambulatorial O acompanhamento ambulatorial regular do estado nutricional durante a quimioterapia e radioterapia torna-se necessrio diante das complicaes provenientes dos efeitos txicos do tratamento oncolgico. Atravs da adaptao diettica que deve acompanhar os efeitos colaterais do tratamento e evoluo da prpria doena, a assistncia nutricional durante a quimioterapia e/ ou radioterapia deve promover a autonomia e independncia do paciente, bem como da famlia, no planejamento de sua alimentao aps o trmino do tratamento. O paciente adulto sem evidncia de doena, com ou sem comorbidade e sem sequelas do tratamento, dever ser devidamente encaminhado para a rede bsica de sade. Dependendo da proposta do tratamento clnico ou da rea irradiada, alguns pacientes necessitam de acompanhamento nutricional aps o trmino da quimioterapia e/ou radioterapia, pois podem apresentar sintomas txicos agudos ou tardios decorrentes do tratamento, sendo necessrio acompanhamento nutricional at sua reabilitao. Neste caso, e de acordo com o que foi consensuado, todo paciente com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais deve ser acompanhado no ambulatrio de nutrio at sua reabilitao. O Quadro 8 apresenta as condutas consensuadas sobre seguimento ambulatorial para pacientes oncolgicos adultos em tratamento clnico (quimioterapia e radioterapia).
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Quadro 8 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto em tratamento clnico Questo O paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Com comorbidades e sem sequelas do tratamento? Com sequelas decorrentes do tratamento? Ps-Quimioterapia No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Ps-Radioterapia No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade
No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND
No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND
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1.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CLULASTRONCO HEMATOPOTICAS (TCTH) 1.3.1 Avaliao Nutricional A avaliao nutricional (AN) em pacientes candidatos ao TCTH compreende primeiramente a deteco de carncias eventuais, suscetveis de serem rapidamente corrigidas, pois indivduos com estado nutricional comprometido apresentam maiores riscos de infeco, falha na pega do enxerto e consequente queda na sobrevida (SCHLOERB; AMARE, 1993; MUSCARATOLI, 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006). Um exame clnico e um interrogatrio simples, assim como avaliao antropomtrica, devem ser utilizados para avaliar e detectar este tipo de populao, nas diferentes etapas do TCTH (CHENEY et al.,1987). O objetivo desses procedimentos detectar possveis carncias nutricionais, possibilitando a interveno precoce. E os indicadores de risco nutricional, como histria de perda de peso, sintomas do trato gastrointestinal (TGI), percentual de ingesto alimentar e tipo de transplante, so de grande valia para identificar os pacientes sobre agravo nutricional (AKER, 1995; MUSCARATOLI, 2002). Entretanto, todos os pacientes, independente do tipo de TCTH, devem ser submetidos a AN. recomendado que a frequncia de avaliao destes pacientes baseie-se na presena ou no de risco nutricional, devendo esta periodicidade no exceder a 15 dias para pacientes ambulatoriais j sob risco nutricional e 30 dias para aqueles que ainda no apresentam risco (SCHLOERB; AMARE, 1993). Durante o perodo de internao, devido ao estado de hiper-hidratao e desequilbrio de fluidos e eletrlitos, no recomendada avaliao antropomtrica como rotina, devendo esta ser realizada somente no perodo de pr-condicionamento (SCHLOERB; AMARE, 1993). Com relao aos parmetros laboratoriais, devido instabilidade destes doentes, devero ser realizados, no mnimo, trs vezes por semana. Demais parmetros, como anamnese alimentar, exame fsico e clnico, devem ser feitos diariamente, em virtude das intercorrncias acima mencionadas, tanto no perodo pr quanto ps-condicionamento (COHN et al., 1981). Os parmetros obtidos da AN devem ser registrados em formulrio especfico no pronturio, para que todos da equipe multidisciplinar tenham acesso s informaes pertinentes ao estado nutricional destes pacientes (DAVIES, 2005). O Quadro 9 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico em TCTH.
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Quadro 9 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Pr-TCTH - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos Que indicadores de risco - ASG-PPP: > ou = 2 e ASG= B ou C nutricional devo utilizar? - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - % PP significativa ou severa - Tipo de transplante Alognico Com que frequncia devo Ambulatorialmente: avaliar? - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado: - Na admisso hospitalar: ASG ou ASG-PPP - Durante a internao: Parmetros antropomtricos (pr-condicionamento) Parmetros laboratoriais: realizar no mnimo 3 vezes por semana - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente Quais os pacientes Todos os pacientes, independente do adultos oncolgicos tipo de TCTH devem ser avaliados? Que dados da AN devo Todos os dados coletados da avaliaregistrar? o nutricional devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio Questo Que instrumentos devo utilizar para a AN? Ps-TCTH - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos - ASG-PPP: > ou = 2 e ASG= B ou C - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - % PP significativa ou severa - Tipo de transplante Alognico - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente - Parmetros laboratoriais: realizar no mnimo 3 vezes por semana
Todos os pacientes, independente do tipo de TCTH Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio
1.3.2 Necessidades Nutricionais Durante o TCTH ocorrem duas situaes distintas e simultneas: a diminuio da ingesto oral de alimentos e o aumento das necessidades metablicas, que iro interferir no estado nutricional do paciente. A manuteno de um bom estado nutricional de extrema importncia em todo o processo do TCTH. Para que tal fato ocorra, necessria uma oferta adequada de nutrientes (ANDERS et al., 2000). Embora o gasto de energia possa ser diferente entre um transplante autlogo e um transplante alognico, consenso que os requerimentos energticos podem variar, chegando at 150% do gasto energtico basal (MUSCARATOLI et al., 2002).
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Na maioria dos centros de TCTH, os protocolos de recomendao energtica so similares. Szeluga et al. (1995) demonstraram que, para manter um balano nitrogenado em zero, foram necessrias de 30 a 50 kcal/kg de peso por dia para adolescentes e adultos. Segundo critrios do Fred Hutchinson Cancer Research Center, centro de referncia mundial em TCTH, no perodo de ps-transplante imediato (30-50dias), as necessidades energticas refletem o aumento do requerimento devido ao condicionamento, febre, infeces, doena enxerto contra hospedeiro aguda (DECH) e outras complicaes metablicas (FRED HUTCHINSON CANCER RESEARCH CENTER, 1985). Com relao s necessidades proteicas, so estimadas a fim de prover substrato para o reparo de tecido aps a terapia de citorreduo e poupar perda de massa magra (WEISDORF et al., 1987; FRED HUTCHINSON CANCER RESEARCH CENTER, 1985; MUSCARATOLI et al., 2002). J os requerimentos hdricos para esta populao de pacientes baseiam-se na oferta de lquidos preconizados para indivduos normais, que de 1 ml/kcal ou 35 ml/kg/p; contudo, devido s perdas dinmicas e retenes hdricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes, ajustes nestes clculos podero ser necessrios (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005). O Quadro 10 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para pacientes nas diferentes etapas do TCTH.
Quadro 10 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Quais as recomendaes proteicas? Quais as recomendaes hdricas? Pr-TCTH Adultos Kcal/kg/dia Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos gramas/kg/dia Manuteno 1,0 1,2 Repleo 1,2 1,5 Adultos ml/kg/dia 18 55 anos 35 55 65 anos 30 > 65 anos 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas Ps-TCTH Adultos Kcal/kg/dia Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos Repleo gramas/kg/dia 1,5 2,0
Adultos ml/kg/dia 18 55 anos 35 55 65 anos 30 > 65 anos 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
Fonte: Adaptado de Fred Hutchinson, 1985; adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).
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1.3.3 Terapia Nutricional A terapia nutricional (TN) no TCTH tem como objetivo manter ou melhorar o estado nutricional, fornecer substrato de forma adequada para recuperao hematopotica e do sistema imune, alm de minimizar as consequncias do regime de condicionamento (ANDERS et al., 2000). Dever ser indicada de forma individualizada, utilizando como critrios pacientes que estejam sob risco nutricional e/ou desnutridos (AKER; LESSEN, 1995; ALBERTINI; RUIZ, 2001; MUSCARATOLI et al., 2002). Quando indicada, a TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou desnutrio, tanto para pacientes ambulatoriais quanto internados, pois a TN precoce melhora no s a resposta aos tratamentos antitumor como tambm a qualidade de vida (MUSCARATOLI et al., 2002). Aps indicada, a TN poder ser administrada diretamente no trato gastrointestinal (TGI), se este estiver total ou parcialmente funcionante. A via oral dever ser sempre a primeira opo, por ser a via mais fisiolgica e menos invasiva. Caso ocorra a impossibilidade de utilizao desta via ou ingesto oral inferior a 60% das recomendaes, a TN poder ser administrada atravs de uma sonda. Na impossibilidade total ou parcial de uso do TGI, a terapia nutricional parenteral (TNP) estar indicada (ANDERS et al., 2000; MUSCARATOLI et al., 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006). A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada e norteada de acordo com os parmetros j amplamente discutidos e consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition, devendo todos os dados desta monitorao serem registrados em formulrio especfico e anexado ao pronturio do paciente (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002). O desmame da TNE dever ocorrer progressivamente, medida que o paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional, e da TNP quando for possvel a utilizao do TGI (ROBERTS, 1993). Nos estados de choque de qualquer etiologia, com grave repercusso hemodinmica, se no for ofertado oxignio adequadamente para as clulas, tanto a nutrio enteral como a parenteral esto formalmente suspensas (LAMEU, 2005). O Quadro 11 apresenta as condutas consensuadas sobre terapia nutricional em pacientes oncolgicos adultos submetidos a TCTH.
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Quadro 11 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Ps-TCTH - Manter ou recuperar o estado nutricional - Evitar a desnutrio proteico-calrica - Evitar ou minimizar as deficincias nutricionais decorrentes da terapia oncolgica - Implementar um plano dietoterpico individualizado que atenda s exigncias nutricionais do paciente durante todas as fases do tratamento - Manter o TGI funcionante - Evitar futuros procedimentos invasivos como NPT - Encorajar a ingesto de alimentos VO, mediante a adequao da dieta aos sintomas decorrentes da terapia e da doena enxerto contra hospedeiro, respeitando hbitos e tolerncia do paciente Que critrios devem Todos os pacientes com risco ser utilizados para nutricional e/ou presena de indicar TN? desnutrio Quando indicada, a A TN deve ser iniciada A TN deve ser iniciada TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de ris- imediatamente aps diagnstico de risem que momento? co nutricional ou de desnutrio, para co nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies hedesde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo modinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias mnimo de 7 dias Quais os critrios de TNE: TGI total ou parcialmente TNE: TGI total ou parcialmente funindicao da via a ser funcionante cionante utilizada? TNE via oral: os complementos TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira enterais devem ser a primeira opo, opo, quando a ingesto alimentar quando a ingesto alimentar for for < 75% das recomendaes < 75% das recomendaes em at em at 5 dias, sem expectativa de 5 dias, sem expectativa de melhora melhora da ingesto da ingesto TNE via sonda: impossibilidade TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial TNP: impossibilidade total ou de uso do TGI parcial de uso do TGI Que parmetros deConforme os parmetros Conforme os parmetros vem ser utilizados para consensuados por ASPEN 1998 e 2002 consensuados por ASPEN 1998 e 2002 monitorar a resposta TN? Questo Quais os objetivos da TN no paciente adulto? Pr-TCTH - Manter ou recuperar o estado nutricional - Evitar a desnutrio proteico-calrica - Evitar ou minimizar as deficincias nutricionais decorrentes da terapia oncolgica - Implementar um plano dietoterpico individualizado que atenda s exigncias nutricionais do paciente durante todas as fases do tratamento - Manter o TGI funcionante - Evitar futuros procedimentos invasivos como NPT - Encorajar a ingesto de alimentos VO, mediante a adequao da dieta aos sintomas decorrentes da terapia e da doena enxerto contra hospedeiro, respeitando hbitos e tolerncia do paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio
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Quadro 11 (cont.) Questo Que dados devem ser registrados da TN? Pr-TCTH Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Progressivamente: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI Ps-TCTH Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Progressivamente: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI
Quando suspender a TN? Como programar o desmame?
1.3.4 Seguimento Ambulatorial Embora pouco explorado no meio cientfico, no resta dvida de que o seguimento ambulatorial considerado parte integrante dos cuidados de suporte para pacientes submetidos a TCTH, uma vez que tem por objetivo principal impedir a desnutrio secundria toxicidade gastrointestinal e minimizar os efeitos das alteraes metablicas induzidas pelos regimes agressivos do condicionamento. O acompanhamento nutricional importante aps o fim do tratamento e no perodo de seguimento, pois existem diferenas significativas sobre o estado nutricional nos variados tipos de transplante, autlogo, singnico e alognico (DICLEHAN et al., 2006). Alm disto, o perodo de seis meses aps o TCTH ou durante o uso de imunossupressores, considerado o de maior risco de infeces oportunistas, em especial para aqueles pacientes que foram submetidos a transplante alognico. O transplante autlogo, devido s clulas-tronco serem oriundas do prprio paciente e pelo fato de no usar drogas imunossupressoras, tem um tempo menor de risco, que pode variar de trs a seis meses (MUSCARATOLI et al., 2002). Aps estes perodos, no ocorrendo comorbidades e sequelas decorrentes do tratamento e tomando por base a prtica clnica, estes pacientes devem ser encaminhados rede bsica de sade. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar complicaes no ps-TCTH, como diabetes, dislipidemia e obesidade, decorrentes dos efeitos tardios de drogas como os imunossupressores e corticoides (GARFOLO et al., 2006). Neste caso, e de acordo com o que foi consensuado, esta populao de pacientes dever ter um acompanhamento nutricional peridico. O Quadro 12 apresenta as condutas consensuadas para o seguimento ambulatorial de pacientes adultos submetidos ao TCTH.
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Quadro 12 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Questo O paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com comorbidades e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com sequelas decorrentes do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Ps-TCTH (considerar as trs modalidades de TCTH) - Autlogo/Singnico at D + 100 - Alognico at D +180 Aps estes perodos, encaminhar rede bsica de sade No, aps o perodo de controle da doena, este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND
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CAPTULO 2
PACIENTE ONCOLGICO ADULTO EM CUIDADOS PALIATIVOS
Captulo 2 Paciente Oncolgico Adulto em Cuidados Paliativos
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INTRODUO O conceito de cuidados paliativos foi definido pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2002, como: ... uma modalidade de cuidar que melhora a qualidade de vida de pacientes e suas famlias diante dos problemas associados s doenas que ameaam a vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento por meio de identificao precoce e avaliao impecvel, e tratamento da dor e de outros sintomas (CIMINO, 2003). O cncer em seu estgio mais avanado acarreta ao paciente: dor, sofrimento, estigma, medo, perda de qualidade de vida e morte iminente. A medicina paliativa estuda o manejo do paciente com doena ativa, progressiva e avanada, cujo prognstico limitado e o foco do cuidado na qualidade de vida (QV) (DOYLE et al., 2005). O objetivo do tratamento no mais a cura e sim o alvio do sofrimento (WALKER; CAROLINE, 2000). Para a elaborao deste documento, foi considerado, entre todas as unidades assistenciais envolvidas, que o paciente com cncer avanado ser o que apresentar expectativa de vida de mais de 6 meses e em estgio terminal da doena, expectativa menor do que 6 meses. J em paciente ao fim da vida, a expectativa de vida considerada ser a de at 72 horas. A caquexia do cncer, muito comum nesta fase avanada da doena, caracterizada, principalmente, pela perda progressiva de peso e anorexia. Frequentemente os pacientes tm problemas como: disfagia, odinofagia, digeusia ou hipogeusia, estomatite, nuseas, vmitos, dispneia e outros, que levam, portanto, reduo do consumo alimentar, j prejudicado anteriormente por problemas especficos da localizao tumoral e de seu tratamento. Neste momento, no h recuperao do estado nutricional que se estabelece no paciente terminal (ELDRIDGE, 2005; CABRAL; CORREIA, 2006; ROSENFELD, 2006). A orientao nutricional conduzida mediante as queixas apresentadas pelo paciente, visando ao alvio dos sintomas relacionados alimentao, atravs de uma conduta nutricional adequada. Esta deve ser baseada sempre na via de alimentao (oral ou enteral cateteres ou ostomias), comorbidades associadas, intolerncias alimentares, consistncia e volume da dieta, dados estes obtidos atravs de uma anamnese alimentar detalhada. As restries alimentares devem ser feitas somente na presena de sintomas e se a ingesto no estiver alterada. A antropometria como diagnstico do estado nutricional no cncer avanado traz desvantagem se os pacientes apresentarem reteno hdrica e edema, disfarando a deteco da perda muscular, que a que mais contribui para a incapacidade funcional dos pacientes (CABRAL; CORREIA, 2006). Desta forma, os aspectos agradveis da alimentao devem ser enfatizados e os esforos voltados para fazer disto algo prazeroso e socivel no final da vida, sem a preocupao com o teor, os nutrientes e a energia (ELDRIDGE, 2005; ROSENFELD, 2006).
2.1 AVALIAO NUTRICIONAL A desnutrio atinge 66,4% dos pacientes com cncer, de acordo com o Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional (IBRANUTRI) (WAITZBERG et al., 2006). O grau e a prevalncia da desnutrio esto relacionados, dentre outros fatores, ao estgio do tumor, podendo acometer mais gravemente os pacientes em cuidados paliativos (MORRISON, 1976).
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A avaliao nutricional (AN) precede a indicao da Terapia Nutricional e, em cuidados paliativos, deve ser realizada, mesmo que com diferentes instrumentos, em cada fase da doena, tendo como objetivo coletar informaes que iro auxiliar no planejamento diettico, devendo estar voltada para o alvio dos sintomas, bem-estar e conforto do paciente e seu cuidador (HUHMANN; CUNNINGHAN, 2005; CORRA; SHIBUYA, 2007). Na doena avanada e na doena terminal, recomenda-se a ASG ou ASG-PPP no momento da internao. Para o acompanhamento, anamnese nutricional compreendendo dados clnicos, dietticos, antropomtricos (dependendo das condies do paciente e da disponibilidade de equipamentos) e sinais e sintomas apresentados. Nos cuidados ao final da vida, a avaliao nutricional restringe-se anamnese nutricional desde a internao at o acompanhamento, com objetivo maior de identificar e amenizar sintomatologia. Todos os dados obtidos atravs da avaliao nutricional devem ser registrados no pronturio do paciente, conforme rotina hospitalar. A assistncia em cuidados paliativos deve ser total, ativa, contnua e integral, focando o controle da dor, conforto fsico e emocional, o alvio dos sintomas e do sofrimento em busca da melhor qualidade de vida (BACHMANN et al., 2003). Qualquer instrumento de AN que possa gerar desconforto fsico ou emocional no deve ser utilizado nesta fase. O Quadro 13 apresenta as condutas consensuadas para AN em pacientes em cuidados paliativos.
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Quadro 13 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos Questo A AN deve ser realizada em pacientes adultos em cuidados paliativos? Quais os pacientes adultos em cuidados paliativos devem ser avaliados? Que instrumentos devo utilizar para a AN ? Doena Avanada Sim Doena Terminal Sim Cuidados ao final de Vida Sim
Todos
Todos
Todos
- No momento da internao: ASG-PPP ou ASG -Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos ASG ou ASG-PPP Quais indicadores de Anamnese alimentar risco nutricional devo Peso - atual ou referido, utilizar? se recente Altura - dependendo da disponibilidade de equipamentos e condies clnicas e emocionais do paciente. Sinais e sintomas apresentados Com que frequncia Internao: admisso devo avaliar? ASG Diariamente: sinais, sintomas e anamnese alimentar A cada 7 a 10 dias: peso e altura Ambulatorial: conforme agendamento ou demanda espontnea Quais dados da AN devo Todos os dados coletados registrar? devem ser registrados no pronturio (de acordo com a rotina hospitalar)
- No momento da internao: ASG-PPP ou ASG - Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos Controle dos sintomas, acompanhamento da tolerncia dieta prescrita, da satisfao, do prazer da alimentao, da ingesto alimentar e hdrica e do estado de hidratao
Anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos
Controle dos sintomas, acompanhamento da tolerncia dieta prescrita, da satisfao, do prazer da alimentao, da ingesto alimentar e hdrica e do estado de hidratao
Diariamente e sempre que for necessrio, de acordo com a evoluo da doena e aparecimento ou agravamento dos sintomas
Diariamente e sempre que for necessrio, de acordo com a evoluo da doena e aparecimento ou agravamento dos sintomas
Todos os dados coletados devem ser registrados no pronturio (de acordo com a rotina hospitalar)
Todos os dados coletados devem ser registrados no pronturio (de acordo com a rotina hospitalar)
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2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS Pacientes com cncer apresentam em geral anorexia e emagrecimento involuntrio, levando ao estado de caquexia. A caquexia tem impacto negativo sobre a expectativa e na qualidade de vida do paciente com cncer em cuidado paliativo (STRASSER, 2003; WAITZBERG, 2006). As necessidades nutricionais no cncer podem variar de acordo com o tipo e a localizao do tumor, o grau de estresse e o estgio da doena (ROBERTS; MATTO, 2007). A maioria dos estudos no descreve em detalhes a quantidade de calorias e de protenas que so utilizadas para pacientes em cuidados paliativos. No entanto, alguns estudos relatam a dieta hipercalrica e hiperproteica para tentar amenizar a velocidade da perda ponderal e oferecer benefcios no cuidado e no tratamento deste paciente (BOSEAUS et al., 2005; MALTONI et al., 2005; OH, et al., 2007; RAVASCO et al., 2007; HULTTON et al., 2006). Pacientes com cncer avanado ou terminal devem receber de 20 a 35 kcal/kg peso atual/dia e 1,0 a 1,8 g protena/kg peso atual/dia. O clculo realizado no garante a ingesto ou administrao de 100% do que foi prescrito. preciso respeitar a tolerncia e a aceitao do paciente. Distrbios do trato gastrointestinal so frequentes e atingem 58% dos pacientes com cncer avanado (CHIU et al., 2002), impedindo o paciente de se alimentar e atingir suas necessidades nutricionais. A quantidade de calorias e protenas que deve ser utilizada para o paciente oncolgico no fim de vida no descrita na literatura, j que a expectativa de vida de at 72 horas (BOSEAUS et al., 2002; BOSEAUS et al., 2005; MALTONI et al., 2005; MEYENFELDT et al., 2005, OH et al., 2007). Sendo assim, para este paciente, as necessidades calricas e proteicas sero estabelecidas de acordo com sua aceitao e tolerncia para promoo de conforto, prioritariamente. O mtodo utilizado para estimativa das necessidades calricas e proteicas ser conforme objetivo do plano dietoterpico (realimentao, desnutrio, obesidade, manuteno de peso, cirurgia e tratamento paliativo). A necessidade hdrica depende da sintomatologia apresentada, tolerncia e sobrevida do paciente (EBERHARDIE, 2002). Em geral, no adulto de 30 a 35 ml/kg de peso/dia e, no idoso, de 25 ml/kg de peso/dia. A maior parte dos pacientes em cuidados ao final da vida requer quantidades mnimas de gua e alimento para saciar a fome e a sede (MCCANN et al., 1994), sendo a indicao hdrica basal preconizada de 500 ml/dia a 1.000 ml/dia (OH et al., 2007). Desta forma, a oferta tanto de lquidos como de nutrientes deve ser restringida de acordo com a tolerncia e a sintomatologia deste paciente. O Quadro 14 apresenta as condutas consensuadas das recomendaes nutricionais para os pacientes em cuidados paliativos nas trs fases da doena.
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Quadro 14 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos Cuidados ao Fim da Vida Qual mtodo deve ser -20 Kcal/kg a 35 Kcal/ - 20 Kcal/kg a 35 Kcal/ As necessidades utilizado para kg/dia kg/dia calricas para o paciente estimativa das - Se necessrio, ajustar o - Utilizar o peso terico oncolgico no fim da necessidades calricas? peso do paciente (edema, ou usual ou peso mais vida sero estabeleciobesidade, massa turecente das de acordo com a moral) aceitao e tolerncia do paciente As necessidades Quais as recomendaes - De 1.0 a 1.8 g ptn / kg /dia - Sempre respeitar a proteicas para o paciente proteicas? - Ajustar a recomendao tolerncia e a aceitao oncolgico no fim da proteica do paciente do paciente de acordo com o peso - Oferecer as necessidades vida sero estabelecidas de acordo (edema e massa tumoral) basais de 1g ptn/kg/dia, e comorbidades (doena podendo oferecer de 1.0 com a aceitao e tolerncia do paciente renal e heptica) a 1.8 g ptn /kg /dia - Utilizar o peso terico ou usual ou peso mais recente - Ajustar a recomendao proteica do paciente de acordo com comorbidades (doena renal e heptica) Quais as recomendaes A necessidade hdrica A necessidade hdrica A necessidade hdrica hdricas? basal : basal : basal de no mnimo - Adulto: de 30 a 35 ml/ - Adulto: de 30 a 35 ml/ 500 a 1.000 ml/dia: kg/dia kg/dia - Adulto: de 30 a 35 ml/ - Idoso: 25 ml/kg/dia - Idoso: 25 ml/kg/dia kg/dia A hidratao deve ser A hidratao deve ser - Idoso: 25 ml/kg/dia administrada de acordo administrada de acordo A hidratao deve ser com a tolerncia e a com a tolerncia e a sin- administrada de acordo sintomatologia do tomatologia do paciente com a tolerncia e a paciente sintomatologia do paciente Questo Doena Avanada Doena Terminal
2.3 TERAPIA NUTRICIONAL A indicao de terapia nutricional (TN) em pacientes em cuidados paliativos ainda controversa. Nestas condies, seu principal objetivo evitar desconforto atravs do controle de sintomas e promoo de qualidade de vida, garantindo assim uma sobrevida digna (CORRA; SHIBUYA, 2007; BRUERA et al., 2003). Embora grande parte dos pacientes oncolgicos em cuidados paliativos apresente algum comprometimento do estado nutricional, nem sempre a recuperao atravs da TN possvel.
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Pacientes em cuidado ao fim da vida no se beneficiam desta interveno; entretanto, verificado que pacientes em fase avanada e com doena terminal podem se beneficiar desta terapia (MIRHOSSEIMI et al., 2005). A terapia nutricional enteral (TNE) via oral a melhor opo, desde que o trato gastrointestinal (TGI) esteja ntegro e o paciente apresente condies clnicas para utilizla e assim o deseje (RIPAMONTI, 2001). A indicao da TNE via sonda tem tido sucesso em pacientes com impossibilidade de utilizar a via oral e que apresentam trato gastrointestinal funcionante, por diversos aspectos como: preservar a integridade intestinal, reduzir a privao nutricional, minimizar dficits nutricionais, reduzir complicaes da desnutrio, controlar sintomas, evitar a desidratao, oferecer conforto e melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida (BOZZETTI, 2001; WAITZBERG, 2006). A Terapia Nutricional Parenteral (TNP) pode ser indicada para o paciente em estgio avanado com impossibilidade total ou parcial do uso do trato gastrointestinal, mas no uma via de escolha para pacientes terminais e em cuidados ao fim da vida, j que no oferece benefcios (CHIU et al., 2002). Quando indicada, a TN deve ser iniciada em pacientes com risco nutricional ou presena de desnutrio, devendo estes apresentar: Performance Status (PS) igual ou menor do que 3 e Karnofsky Performance Status (KPS) igual ou maior do que 30%, pois so bons parmetros para o valor prognstico da doena. essencial, independente de qualquer conduta dietoterpica, respeitar a vontade do indivduo. Assim, antes de indicar a TN necessrio considerar os potenciais riscos e benefcios e o desejo do paciente e da famlia (CORREA; SHIBUYA, 2007). Todos os dados da monitorao da TN sero norteados de acordo com os parmetros consensuados pela ASPEN e devem ser registrados em formulrios especficos do SND e EMTN e anexados ao pronturio (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002). O desmame da TN ocorrer quando o paciente apresentar melhora da ingesto alimentar via oral e ser suspensa na vigncia de instabilidade hemodinmica (WAITZBERG, 2006). O Quadro 15 apresenta as condutas consensuadas sobre terapia nutricional para os pacientes em cuidados paliativos nas trs fases da doena.
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Quadro 15 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos Questo Doena Avanada Quais os objetivos da - Evitar privao TN no paciente adulto? nutricional - Prevenir ou minimizar dficits nutricionais - Reduzir complicaes da desnutrio - Controlar sintomas/ evitar desidratao - Confortar emocionalmente/ melhorar a autoestima - Melhorar capacidade funcional/ melhorar a qualidade de vida (QV) Que critrios devem Todos os pacientes com ser utilizados para risco nutricional e/ou preindicar TN? sena de desnutrio Doena Terminal - Promover conforto - Aliviar sintomas e melhorar a QV do paciente e seu cuidador Cuidados ao Fim da Vida - Oferecer cuidado nutricional de suporte, promovendo conforto, alvio dos sintomas e melhora da QV do paciente
Quais as contra indicaes para a TN?
Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio, devendo o paciente apresentar PS = ou < 3 e KPS = ou > 30%. Respeitar sempre a vontade do paciente e do seu cuidador TNE via oral: quando TNE via oral: quando ingesto calrica for maior no possvel ou do que 75% das quando h recusa recomendaes; nvel de TNE via sonda: conscincia; quando quando h recusa do promove desconforto; paciente; quando o KPS recusa do paciente < 30% e o PS > 3 TNE via sonda: quando TNP: por no oferecer ingesto calrica VO for benefcios no estgio maior do que 75% das terminal da doena recomendaes; quando promove desconforto; recusa do paciente TNP: TGI funcionante
No h indicao, porm deve-se considerar os consensos entre o paciente, familiares e equipe multidisciplinar
Instabilidade hemodinmica, em caso de morte iminente, porm deve haver sempre um consenso entre a famlia e equipe multidisciplinar
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Quadro 15 (cont.) Doena Avanada Doena Terminal TNE: TGI total ou parcial- TNE: TGI total ou parcialmente mente funcionante funcionante. TNE via oral: TNE via oral: os complementos os complementos enterais devem ser enterais devem ser a primeira opo, a primeira opo, quando a ingesto quando a ingesto alimentar for < 75% alimentar for < das recomendaes 75% das recoem at 5 dias, sem exmendaes em at pectativa de melhora 5 dias, sem expecda ingesto tativa de melhora TNE via sonda: da ingesto impossibilidade de TNE via sonda: utilizao da via oral, impossibilidade de ingesto alimentar utilizao da via insuficiente (ingesto oral, ingesto alioral < 60% das recomentar insuficiente mendaes) em at (ingesto oral < 5 dias consecutivos, 60% das recosem expectativa de mendaes) em at melhora da ingesto 5 dias consecutivos, TNP: impossibilidade total sem expectativa ou parcial de uso do TGI de melhora da ingesto TNP: no uma via de escolha para o paciente com cncer terminal Conforme os Que parmetros devem Conforme os parmetros consensuados por ASPEN parmetros ser utilizados para consensuados por monitorar a resposta 1998 e 2002 ASPEN 1998 e 2002 TN? Considerar: bem-estar fsico e mental do paciente/QV e satisfao do paciente e seus cuidadores Que dados devem ser Todos os dados coletados Todos os dados coletados da monitorizao da TN registrados da TN? da monitorizao da TN devem ser registrados em devem ser registrados em formulrio formulrio especfico do SND e EMTN e anexados especfico do SND e EMTN e anexados ao ao pronturio pronturio Na vigncia de Quando suspender a Na vigncia de instabilidade TN? instabilidade hemodinmica hemodinmica Ingesto via oral > 70% Como programar o TNE: quando a ingesto desmame? oral permanecer 60% do em 3 dias consecutivos GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI Questo Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada? Cuidados ao Fim da Vida No h indicao, porm deve-se considerar os consensos entre o paciente, familiares e equipe multidisciplinar
Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002 Considerar: bem-estar fsico e mental do paciente/QV e satisfao do paciente e seus cuidadores Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexados ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Ingesto via oral > 70% em 3 dias consecutivos
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2.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL O acompanhamento do paciente em cuidados paliativos no ambulatrio requer uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que tenha como objetivos proporcionar conforto emocional, aliviar sintomas e sofrimento, manter e preservar a alimentao e a hidratao e promover qualidade de vida (BACHMAN et al., 2003; SARHILL et al., 2003; SILVA; HORTALE, 2006; BECCARO et al., 2007; CORREA; SHIBUYA, 2007). O atendimento telefnico e domiciliar deve ser disponibilizado, caso o paciente no tenha condies de ir ao consultrio. O acompanhamento do paciente com cncer avanado deve ser realizado conforme necessidade individual, no devendo ultrapassar 30 dias, sendo este perodo diferenciado para o paciente terminal, o qual no dever ultrapassar 15 dias, j que este paciente tem menor expectativa de vida. O Quadro 16 apresenta as condutas consensuadas para o seguimento ambulatorial nutricional de pacientes oncolgicos adultos em cuidados paliativos.
Quadro 16 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial nutricional para paciente oncolgico adulto em cuidados paliativos Questo Doena Avanada Como deve ser o - Oferecer atendimento acompanhamento da individualizado, atravs de nutrio? uma equipe interdisciplinar treinada em CP e com foco na QV - Proporcionar conforto emocional, aliviar sintomas e sofrimento - Promover alimentao e hidratao adequadas - Disponibilizar atendimento telefnico e domiciliar - Fornecer de insumos para hidratao e dieta enteral Doena Terminal - Proporcionar conforto emocional, aliviar sintomas - Promover prazer - Manter e preservar a alimentao e a hidratao - Promover qualidade de vida Cuidados ao Fim da Vida - Oferecer atendimento individualizado, atravs de uma equipe interdisciplinar treinada em CP e com foco na QV - Proporcionar conforto emocional, aliviar sintomas e sofrimento - Promover alimentao e hidratao adequadas - Disponibilizar atendimento telefnico e domiciliar - Manter o fornecimento de insumos para hidratao e dieta enteral
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Quadro 16 (cont.) Questo Com que frequncia esse paciente deve ser acompanhado pela nutrio? Doena Avanada - Ambulatrio: conforme necessidade individual, no ultrapassando o perodo de 30 dias, podendo ser realizado atravs do cuidador, caso o paciente no possa comparecer - Visita domiciliar: conforme necessidade individual, no ultrapassando o perodo de 20 dias Doena Terminal A frequncia do acompanhamento da nutrio ao paciente terminal deve ser quinzenal, junto com a equipe multiprofissional em visita domiciliar. Para os pacientes acompanhados no ambulatrio, deve ser conforme necessidade individual, no ultrapassando o perodo de 20 dias, podendo ser acompanhamento ambulatorial atravs do cuidador, em caso do paciente no poder comparecer Todos os dados coletados na avaliao nutricional do paciente, nas diferentes fases do cuidado paliativo, devem ser registrados no pronturio e/ou formulrio prprio do servio Cuidados ao Fim da Vida Visita domiciliar: conforme necessidade individual
Quais so os dados que devem ser registrados durante o acompanhamento da nutrio?
- Anamnese alimentar: hbitos alimentares, apetite, ingesto alimentar e hdrica (tipo, frequncia e quantidade consumida), averso/intolerncia, preferncias - Peso atual e altura (se aferidos) - Sinais e sintomas apresentados: anorexia, disgeusia, nuseas, vmitos, diarreia, constipao, odinofagia, disfagia, dispepsia, dor, infeco, xerostomia, desidratao, queda do nvel de conscincia, edema, ascite, dispneia e depresso, comorbidades, alteraes de exames laboratoriais, PS ou KPS
- Anamnese alimentar: apetite, aceitao alimentar, preferncias (tipo, frequncia, quantidade e consistncia) e averso/intolerncia - Sinais e sintomas apresentados (anorexia, disgeusia, nuseas, vmitos, diarreia, constipao, odinofagia, disfagia, dispepsia, dor, xerostomia, queda do nvel de conscincia, dispneia e depresso)
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REFERNCIAS ASPEN - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 1998. ______ - American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 2002. BACHMANN, P.; MARTI-MASSOUD, C.; BLANC-VINCENT, M.P. et al. British Journal of Cancer, vol. 89, p. 107-10, 2003. ______ et al. Summary version of standards, options and recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer. Britsh J of Cancer, vol. 89 v.1: 107-110, 2003. BECCARO, M.; COSTANTINI, M.; MERLO, D.F. Inequity in the provision of and access to palliative care for cancer patients. Results from the Italian survey of the dying of cancer. BMC Public Health, 7:66, 2007. BOSAEUS, I.; DANERYD, P.;, LUNDHOLM, K. Dietary Intake, resting energy expendure, weight loss and survival in cancer patients. The American Society for Nutrition Sciences.132: 3465s-3466s, November, 2002. ______ et al. Diet energy density and energy intake in palliative care cancer patients. Clin Nutr. Apr 24 (2):266-73, 2005. BOZZETTI, F. The patient with incurable aphagic cancer: to feed or not to feed? Nutrition, 17 (7-8): 676-7, 2001. BRUERA, E.; STRASSER, F.; PALMER, J.L. et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/ cachexia: a double blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol, vol. 21, p. 129-34, 2003. CABRAL, E. L. B.; CORREIA, M. J. T. D. Princpios nutricionais na abordagem do cncer avanado. In: WAITZBERG, D. L. Dieta, nutrio e cncer. Editora Atheneu, 1 ed., So Paulo, p. 329-333, 2006. CHIU, T.Y.; HU, W.Y.; CHUANG, R.B.; CHEN, C.Y. Nutrition and hydration for terminal cancer patients in Taiwan. Support Care Cancer, vol. 10, p.630-6, 2002. CIMINO, J. E. The role of nutrition in hospice and palliative care of the cancer patient. Topics in Clinical Nutrition, v.18, n.3, p.154-161, July 15, 2003. CORREA; SHIBUYA. Administrao da terapia nutricional em cuidados paliativos. Rev. Brasileira de Cancerologia. 53(3), p: 317323, 2007. DOYLE, D. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3 Edio, New York: Oxford University Press, 2005. DOYLE, D.; HANKS, G.; CHERNY, N. I.; CALMAN, K. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press, 3rd Edition, USA, p. 01-04, 2005. EBERHARDIE, C. et al. Nutrition support in palliative care. Nurs Stand. Sep 25- Oct 1; 17(2), p: 47-52, quiz 54-5, 2002. ELDRIDGE, B. Terapia nutricional para preveno, tratamento e recuperao do cncer. In: MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP S. Krause: Alimentao, nutrio e dietoterapia. Editora Roca, 11 ed., So Paulo, p. 952-99, 2005. HUHMANN, M.B; CUNNINGHAN, R.S. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncology. May; 6 (5), p: 334-43, 2005. HULTTON, J.L. et al. Dietary patterns in patients with advanced cancer: implications for anorexia-cachexia therapy. American Journal of Clinical Nutrition. vol. 84: 1163-70, 2006. MALTONI, M. et al. Prognostic factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations--a study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncology. Sep 1; 23(25):6240-8, 2005. MARTINS, C.; CARDOSO, S.P. Terapia nutricional enteral e parenteral. Manual de rotina tcnica. Curitiba: Nutroclinica, Brasil. 2000. MCCANN, R.M.; HALL, W.J.; GROTH-JUNCKER, A. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. J Am Med Assoc, vol. 272, p. 1263-6, 1994. MEYENFELDT, M. Cancer-associated malnutrition: an introduction. Eur J Oncol Nurs. vol. 9-35-8, 2005. MIRHOSSEINI, N.; FAINSINGER, R.L.; BARACOS, V. Parenteral nutrition in advanced cancer: indications and clinical practice guidelines. J Palliative Med., vol. 8, p. 914-8, 2005. MORRISON, S.D. Control of food intake in cancer cachexia: a challenge and a tool. Physiol Behav, vol.17, p.705-14, 1976. OH, D.Y. et al. Artificial nutritional and hydration in terminal cancer patients: the real and the ideal; Support Care Cancer, Jun 15(6): 631-6, 2007. RAVASCO, P. et al. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling! Clin Nutr. Feb: 26 (1), p: 7-15. Pub Dec 12, 2006.
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CAPTULO 3
PACIENTE ONCOLGICO PEDITRICO
Captulo 3 Paciente Oncolgico Peditrico
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INTRODUO
O cncer infanto-juvenil no Brasil considerado raro, representando de 2% a 3% de todos os tumores malignos. A estimativa para o binio 2008/09 de 9.890 casos por ano. Entretanto, dados de 2005 apontam o cncer como segunda causa de morte em crianas e adolescentes, representando 8% de todas as causas de morte. Considerando que as causas externas (acidentes e violncia) representam a primeira causa de morte em crianas e adolescentes, o cncer passa a ser a primeira causa de morte por doena (BRASIL, 2008). O cncer infanto-juvenil se apresenta de forma bem diferente daquele que acomete os adultos (etiologia, histologia, evoluo e resposta ao tratamento), tornando a preveno e o diagnstico precoce mais difcil. O tratamento, que a principal estratgia contra o cncer em pacientes peditricos, deve ser realizado por equipe multiprofissional em instituies especializadas, garantindo maior sobrevida com o mnimo de efeitos colaterais (BRASIL, 2008). Observa-se que pacientes oncolgicos peditricos apresentam elevada incidncia de desnutrio ao diagnstico ou aps o incio do tratamento. Esta pode ser causada por inmeros fatores e interfere na sobrevida e na resposta do paciente ao tratamento (FEARON, 2001; PINHO et al., 2004). A presena do tumor ou o tratamento antineoplsico pode causar complicaes gastrointestinais com graves consequncias para o estado nutricional do paciente (MAHAN: ESCOTT-STUMP, 1998; ANDERS, 2000; PINHO et al., 2004). O estresse da internao e a separao da famlia so outros fatores que podem levar o paciente peditrico ao risco nutricional (PINHO et al., 2004). A interveno e o acompanhamento nutricional tm como objetivo promover o crescimento e o desenvolvimento normal da criana, melhorar a resposta imunolgica, aumentar a tolerncia do paciente ao tratamento e melhorar a sua qualidade de vida (DANGIO et al., 1998; PINHO et al., 2004; KENT-SMITH e MARTINS, 2006). A interveno nutricional importante em qualquer etapa do tratamento, porm mais eficaz quando iniciada ao diagnstico (RAVASCO et al., 2003; PINHO et al., 2004). A atuao do nutricionista ampla e deve estar presente em todas as fases do tratamento curativo e paliativo do paciente oncolgico peditrico, incluindo avaliao nutricional (AN), clculo das necessidades nutricionais, instituio da terapia nutricional (TN) e acompanhamento ambulatorial. Devido ao crescimento contnuo da criana, a AN peridica permite que os problemas sejam detectados e tratados precocemente (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 1998). As necessidades energtica, proteica e hdrica para crianas variam de acordo com a faixa etria (GARFOLO, 2005). A TN adequada minimiza os efeitos debilitantes da doena (DANGIO et al., 1998; PINHO et al., 2004) e aumenta a ingesto oral, promovendo melhora do estado nutricional (RAVASCO et al., 2003). O acompanhamento nutricional, atravs de consultas subsequentes, nos permite reavaliar a eficcia da terapia nutricional e fazer os ajustes e as modificaes pertinentes. A orientao nutricional individual mais uma ferramenta utilizada pelo nutricionista para adaptar a dieta aceitao do paciente e s suas necessidades de calorias e protenas (PINHO et al., 2004). O acompanhamento do paciente peditrico em cuidados paliativos deve ser individualizado e realizado por equipe interdisciplinar especializada, com o objetivo de aliviar os sintomas e promover o prazer e a qualidade de vida (CORRA; SHIBUYA, 2007). Neste captulo apresentamos a abordagem nutricional para pacientes oncolgicos peditricos em todas as fases do seu tratamento.
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3.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE PEDITRICO CIRRGICO (PR E PSOPERATRIO) 3.1.1 Avaliao Nutricional Mesmo com os avanos dos mtodos teraputicos sistmicos, a cirurgia parte fundamental do tratamento de pacientes oncolgicos (LOPES; AGUIAR, 2005). A principal etapa deste acompanhamento a avaliao nutricional (AN), que realizada conforme as condies clnicas do paciente (SALA et al., 2004). Alteraes nutricionais so fatores determinantes no desenvolvimento de complicaes ps-operatrias (WARD, 2003). Os tumores slidos, nos quais normalmente existe a necessidade de cirurgia, esto relacionados ao maior risco de desnutrio (GARFOLO; PETRILLI, 2002). A AN pr-operatria visa corrigir ou amenizar possveis carncias nutricionais, a fim de evitar ou diminuir as complicaes aps a cirurgia, principalmente as complicaes infecciosas (LADAS et al., 2006). No perodo pr-operatrio, importante identificar a presena de desnutrio ou risco nutricional, iniciando assim um suporte nutricional adequado e precoce. A AN deve ser realizada no momento da abertura do pronturio ou em um perodo de no mximo 48 horas aps a internao. Em situaes em que o paciente est incapacitado de deambular devido cirurgia ou existncia de alteraes ponderais por causa de massa tumoral ou edema, podem ser utilizados, em substituio ao peso e altura, dados como a medida das dobras cutneas ou circunferncias corporais (NEUMANN et al., 1982; GARFOLO et al., 2006). Depois do procedimento cirrgico, a AN deve ser realizada logo aps o reincio da alimentao do paciente, respeitando as condies clnicas impostas. A monitorizao nutricional e metablica sequencial torna-se fundamental na deteco precoce de desnutrio e na avaliao da adequao da terapia nutricional (DELGADO et al., 2000). A AN deve incluir dados antropomtricos, clnicos e bioqumicos, recordatrios e inquritos alimentares e dados subjetivos (BARNESS, 1992; DELGADO et al., 2000). Quanto mais completa a avaliao nutricional, melhores sero as chances de diagnstico correto do estado nutricional. O Quadro 17 apresenta as condutas consensuadas para avaliao nutricional para paciente oncolgico peditrico cirrgico.
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Quadro 17 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico Questo Que instrumentos devo utilizar para a AN? Pr-cirrgico Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de perda de peso, CB, CMB, dobra cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I Avaliao laboratorial: hematcrito, bioqumica (albumina, clcio, creatinina, uria, glicose, sdio e potssio) Utilizar como indicadores de risco nutricional: P/I, E/I e P/E entre o 1DP e 2DP na classificao por Escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil; Albumina srica < 3,2 g/dl; Consumo alimentar < 70% das necessidades por 3 a 5 dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico Ps-cirrgico Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de perda de peso, CB, CMB, dobra cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I Avaliao laboratorial: bioqumica (glicose, uria, creatinina, sdio e potssio) Utilizar como indicadores de risco nutricional: P/I, E/I e P/E entre o 1DP e 2DP na classificao por Escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil; Albumina srica < 3,2 g/dl (do pr-operatrio); Consumo alimentar < 70% das necessidades por 3 a 5 dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico Perda de peso recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do TGI Avaliar to logo ocorra o reincio da alimentao, conforme risco nutricional ou desnutrio detectada na triagem At 48 horas, podendo variar conforme a situao clnica e nutricional da criana: Crianas eutrficas sem risco nutricional: reavaliar no mximo em 15 dias Crianas com risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio: reavaliar no mximo em 7 dias
Que indicadores de risco nutricional devo utilizar?
Perda de peso recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do TGI Com que frequncia Na abertura de pronturio: Crianas eutrficas sem risco devo avaliar? nutricional: reavaliar no mximo em 30 dias Crianas com risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio: reavaliar no mximo em 15 dias Na internao: at 48 horas aps, podendo variar conforme a situao clnica e nutricional da criana Crianas eutrficas sem risco nutricional: na admisso e reavaliar no mximo em 15 dias Crianas com risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio: na admisso e reavaliar no mximo em 7 dias Todas as crianas antes do tratamento Quais os pacientes peditricos oncolgi- cirrgico devem passar pela avaliao cos devem ser avali- nutricional rotineira, com o objetivo de acompanhar o crescimento e ados ? desenvolvimento e corrigir possveis dficits nutricionais Que dados da AN Todos os dados decorrentes da anamnese devo registrar? nutricional: dados clnicos e dietticos
Todas as crianas depois do tratamento cirrgico devem passar pela avaliao nutricional rotineira, com o objetivo de acompanhar o crescimento e desenvolvimento e corrigir possveis dficits nutricionais Todos os dados decorrentes da anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos
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3.1.2 Necessidades Nutricionais As necessidades nutricionais do paciente cirrgico variam de acordo com o estado nutricional no momento pr ou ps-cirrgico e as dimenses do procedimento, alm de fatores j conhecidos como idade, sexo, presena de risco nutricional e outros (DELGADO et al., 2000). As situaes crticas devem receber cuidado especial em razo do efeito deletrio que pode vir a ocorrer no tratamento em geral. Para estimar as necessidades nutricionais, foi consensuado o uso das equaes da Dietary Reference Intake (DRI) e a frmula de Holliday and Segar (1957). O acompanhamento atravs de controle de ingesto alimentar deve ser realizado para verificar se as necessidades nutricionais esto sendo atingidas. A escolha de uma dieta adequada e seu monitoramento imprescindvel, para se evitar a superalimentao e suas conseqncias indesejveis (FALCO; TANNURI, 2002). O metabolismo proteico se encontra alterado em pacientes com cncer (ANDRASSY; CHAWLS, 1998). Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte podem necessitar de aumento da oferta proteica para auxiliar na cicatrizao (DELGADO et al., 2000). Porm, necessrio acompanhamento da prescrio proteica para evitar oferta alm do recomendado. A ingesto excessiva de protena pode vir a causar sobrecarga renal. O Quadro 18 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para o paciente oncolgico peditrico cirrgico.
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Quadro 18 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico cirrgico Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Pr-cirrgico 1) Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) +175 4-6 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 56 7-12 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 22 13 -35 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 20 Meninos 3-8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 Meninas 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg Faixa etria e necessidades Neonatos at 2 anos 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) 2,0 g/kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) 1,5 a 2,0 g/kg/dia Em casos de perda de peso e desnutrio sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendaes de protena Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% Ps-cirrgico 1) Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175 4-6 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 56 7-12 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 22 13-35 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 20 Meninos 3-8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 Meninas 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg Faixa etria e necessidades Neonatos at 2 anos 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) 2,0 g/kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) 1,5 a 2,0 g/kg/dia Em casos de perda de peso e desnutrio sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendaes de protena Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20%
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Quadro 18 (cont.) Questo Quais as recomendaes hdricas? Pr-cirrgico Peso e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
Fonte: ASPEN, 2002. Fonte: adaptado ASPEN, 2002.
Ps-cirrgico Peso e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
3.1.3 Terapia Nutricional A terapia nutricional (TN) deve ser instituda em todos os pacientes desnutridos ou que apresentem risco nutricional com o objetivo principal de restaurar a composio corporal em relao massa magra metabolicamente ativa, proporcionando aporte adequado de nutrientes para manter as funes vitais e a homeostase (DELGADO et al., 2000; GARFOLO, 2005). No momento pr-operatrio, a TN ir proporcionar ao paciente um suporte a fim de restabelecer seu estado nutricional, devendo ser iniciada no momento da internao, em condies hemodinmicas estveis. No perodo ps-cirrgico a alimentao dos pacientes que no apresentam limitao no trato gastrointestinal deve ser reiniciada o mais precocemente, se possvel em at 48 horas, para evitar dficits nutricionais (GARFOLO, 2005). A via de administrao da dieta deve respeitar as limitaes clnicas do paciente. A terapia nutricional enteral (TNE) via oral deve ser sempre a primeira opo, por ser mais fisiolgica, podendo ser utilizados suplementos orais artesanais ou industrializados. No sendo possvel a utilizao da via oral ou se a ingesto alimentar for insuficiente (menor do que 60% das recomendaes em at 5 dias), a TNE via sonda a indicada, porm necessrio que o trato gastrointestinal esteja total ou parcialmente funcionante. Quando no houver a possibilidade do uso do trato gastrointestinal ou este necessitar de repouso, a terapia nutricional parenteral indicada (ANDRASSY; CHWALS, 1998; GARFOLO; PETRILLI, 2002). A monitorizao da terapia nutricional deve ser individualizada e baseada nos parmetros recomendados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002). Deve-se registrar em pronturio os dados referentes terapia nutricional para melhor atendimento do paciente pela equipe multidisciplinar. O Quadro 19 apresenta as condutas consensuadas para terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico.
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Quadro 19 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico Questo Quais os objetivos da TN no paciente peditrico? Pr-cirrgico - Oferecer condies favorveis para o estabelecimento do plano teraputico - Tentar prevenir ou minimizar os efeitos da caquexia - Oferecer energia, fludos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e a homeostase - Recuperar a atividade do sistema imune - Garantir as ofertas proteica e energtica adequadas para minimizar o catabolismo proteico e a perda nitrogenada para reduzir a taxa de morbidade e evitar que os pacientes sejam operados com balano nitrogenado negativo Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Ps-cirrgico - Oferecer condies favorveis para o estabelecimento do plano teraputico - Tentar prevenir ou minimizar os efeitos da caquexia - Oferecer energia, fludos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e a homeostase - Recuperar a atividade do sistema imune - Garantir as ofertas proteica e energtica adequadas para minimizar o catabolismo proteico e a perda nitrogenada para reduzir a taxa de morbidade
Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias Quais os critrios TNE: TGI total ou parcialmente funciode indicao da via nante a ser utilizada? TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: na impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Que parmetros Conforme os parmetros consensuados devem ser utilizados por ASPEN 1998 e 2002 para monitorar a resposta TN? Que dados da TN Todos os dados coletados da devem ser monitorizao da TN devem ser registrados? registrados em formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio Quando suspender Na vigncia de instabilidade a TN? hemodinmica Como programar o Quando a ingesto oral permanecer desmame? 30% do VET calculado por 2-3 dias
Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Deve ser preferencialmente enteral, iniciada em at 48 horas aps a cirurgia. O incio fica condicionado a alguns sinais como resduo gstrico e recuperao da analgesia TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002
Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Quando a ingesto oral permanecer 30% do VET calculado por 2-3 dias
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3.1.4 Seguimento Ambulatorial Os pacientes oncolgicos peditricos submetidos a procedimentos cirrgicos invasivos devem ter acompanhamento nutricional tanto no perodo pr como no ps-operatrio. Estudos da dcada de 1980 j demonstravam uma relao estreita entre perda de peso properatria e aumento de morbimortalidade ps-operatria (SMITH; HARTEMINK, 1988). A quebra da barreira cutneo-mucosa pelas incises e manipulaes cirrgicas e a exposio aos microorganismos so inevitveis. Portanto, a existncia de mecanismos de defesa imunolgica funcionantes essencial para assegurar a preveno das complicaes spticas (CAMPOS, 1993). Por isso, assim que estiver definido qualquer plano cirrgico, fundamental encaminhar o paciente peditrico consulta de nutrio, iniciando o mais precocemente o suporte nutricional pr-operatrio. Apesar do avano das tcnicas e procedimentos cirrgicos, ainda existe a possibilidade do surgimento de comorbidades no perodo ps-operatrio. Entre elas, as mais frequentes so as fstulas digestivas, as complicaes infecciosas e o diabetes secundrio, justificando a permanncia deste paciente sob os cuidados da equipe de nutrio, no ambulatrio, at a resoluo da comorbidade, conforme consensuado no quadro abaixo. Aps o controle da comorbidade, sugere-se que este paciente seja encaminhado unidade de sade mais prxima de sua residncia. O seguimento nutricional ambulatorial se faz necessrio de maneira contnua, para pacientes que ficaram com sequelas provenientes do tratamento, antineoplsico ou cirrgico, que levem a implicaes nutricionais. Nestes casos o paciente fica vinculado equipe e ao Servio at o controle total da sequela, pois na maioria delas existe a necessidade do acompanhamento dietoterpico especfico. O Quadro 20 apresenta as condutas consensuadas para o seguimento ambulatorial do paciente oncolgico peditrico cirrgico.
Quadro 20 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico cirrgico Ps-Cirrgico Exclusivo No. Os pacientes sem evidncia de doena e sem comorbidades devem ser encaminhados para a unidade de sade mais prxima de sua residncia Sim, at o controle da comorbidade. Depois, estes pacientes so encaminhados para acompanhamento do seu estado nutricional na unidade de sade mais prxima de sua residncia O paciente peditrico sem evidncia de doena, com Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do sequelas decorrentes do tratamento, deve ser acom- tratamento e com implicaes nutricionais devem panhado pelo ambulatrio do SND? ser acompanhados pelo ambulatrio do SND Questo O paciente peditrico sem evidncia de doena oncolgica e sem comorbidade deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente peditrico sem evidncia de doena, com comorbidades, deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND?
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3.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 3.2.1 Avaliao Nutricional A avaliao nutricional (AN) componente essencial da avaliao inicial em crianas submetidas terapia antineoplsica, pois permite a identificao do estado nutricional (TAZI et al., 2008). Os efeitos adversos causados pela quimioterapia e radioterapia incluem nuseas, vmitos, mucosites, anorexia, entre outros (CZAJKA-NARINS, 1989). A desnutrio energtico-proteica (DEP) comumente encontrada pode ser causada tanto pela doena como pelo tratamento. A determinao precoce do grau de desnutrio ou de risco nutricional permite estabelecer medidas de interveno nutricional contribuindo para melhor qualidade de vida e sobrevida das crianas durante o tratamento do cncer (SIGULEM et al., 2000). Em crianas com cncer, o peso e a estatura so instrumentos antropomtricos muito utilizados no diagnstico do estado nutricional (EN). Outros parmetros como medidas de pregas cutneas triciptal, circunferncia muscular do brao, avaliao de dados laboratoriais, clnicos e dietticos tambm contribuem para auxiliar no diagnstico nutricional em oncologia na infncia (ALMEIDA et al., 1999; KENT-SMITH; MARTINS, 2004). A AN deve ser realizada em todas as crianas at 48 horas aps a internao para tratamento clnico, com o objetivo de detectar os possveis dficits nutricionais e otimizar a interveno nutricional. Considerando que o tratamento pode induzir tanto ao ganho ponderal de massa gorda como perda de reservas musculares, a frequncia das avaliaes nutricionais no deve exceder a 15 dias para crianas eutrficas e a 7 dias para crianas desnutridas ou em risco nutricional durante a internao. Para classificao do diagnstico nutricional, os dados antropomtricos de peso para idade, peso para estatura e estatura para idade expressa em percentil ou escore Z, a perda de peso recente, o consumo alimentar inadequado e os sintomas gastrointestinais so instrumentos fundamentais para a classificao do estado nutricional e o acompanhamento destes indivduos peditricos. No tratamento oncolgico peditrico, devido necessidade da integralidade da assistncia em qualquer faixa etria, a ateno multiprofissional primordial. Sendo assim, os dados obtidos na avaliao global devem estar registrados de maneira clara e precisa para acesso de todas as reas envolvidas no cuidado ao paciente (DAVIES, 2005). O Quadro 21 apresenta as condutas consensuadas para avaliao nutricional de pacientes oncolgicos peditricos submetidos quimioterapia e radioterapia.
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Quadro 21 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico Questo Que instrumentos devo utilizar para a AN? Quimioterapia Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de perda de peso, CB, CMB, prega cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I Avaliao laboratorial (pr): hematcrito, bioqumica (albumina, clcio, creatinina, ureia, glicose, sdio, potssio) Avaliao laboratorial (ps): bioqumica (glicose, ureia, creatinina, sdio, potssio) - Utilizar como indicadores de risco nutricional: P/I, E/I e P/E entre o 1DP e 2DP na classificao por Escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil - Dados bioqumicos - Consumo alimentar < 70% das necessidades por 3 a 5 dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico - Perda de peso recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do TGI - Obesidade e sobrepeso Ambulatrio: Crianas eutrficas sem risco nutricional: reavaliar no mximo em 30 dias Crianas com risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio: reavaliar no mximo em 15 dias Na internao: at 48 horas aps, podendo variar conforme a situao clnica e nutricional da criana: Crianas eutrficas sem risco nutricional: na admisso e reavaliar no mximo em 15 dias Crianas com risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio: na admisso e reavaliar no mximo em 7 dias Todas as crianas antes, durante e depois da quimioterapia devem passar pela avaliao nutricional rotineira, com o objetivo de acompanhar o crescimento e o desenvolvimento e corrigir possveis dficits nutricionais Registrar todos os dados da anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Radioterapia Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de perda de peso, CB, CMB, prega cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I Avaliao laboratorial (pr): hematcrito, bioqumica (albumina, clcio, creatinina, ureia, glicose, sdio, potssio) Avaliao laboratorial (ps): bioqumica (glicose, ureia, creatinina, sdio, potssio) - Utilizar como indicadores de risco nutricional: P/I, E/I e P/E entre o 1DP e 2DP na classificao por Escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil - Dados bioqumicos - Consumo alimentar < 70% das necessidades por 3 a 5 dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico - Perda de peso recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do TGI. Obesidade e sobrepeso Ambulatrio: Crianas eutrficas sem risco nutricional: reavaliar no mximo em 30 dias Crianas com risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio: reavaliar no mximo em 15 dias Na internao: at 48 horas aps, podendo variar conforme a situao clnica e nutricional da criana Crianas eutrficas sem risco nutricional: na admisso e reavaliar no mximo em 15 dias Crianas com risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio: na admisso e reavaliar no mximo em 7 dias Todas as crianas antes, durante e depois da radioterapia devem passar pela avaliao nutricional rotineira, com o objetivo de acompanhar o crescimento e desenvolvimento e corrigir possveis dficits nutricionais Registrar todos os dados da anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos
Com que frequncia devo avaliar?
Quais os pacientes peditricos oncolgicos devem ser avaliados?
Que dados da AN devo registrar?
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3.2.2 Necessidades Nutricionais As alteraes metablicas observadas durante o tratamento neoplsico esto entre os principais fatores de risco nutricional e caquexia em crianas (FEARON, 2001). A resposta do organismo na tentativa de suprir o substrato para o crescimento tumoral inclui a alterao no metabolismo dos carbohidratos, envolvendo glicogenlise e gliconeognese, turnover proteico e oxidao dos cidos graxos (WAITZBERG et al., 2004). Sabe-se, entretanto, que as necessidades de energia e nutrientes para crianas variam de acordo com a faixa etria, sexo, peso e estatura e devem permitir um crescimento e desenvolvimento adequados e a manuteno de um bom estado de sade (KENT-SMITH; MARTINS, 2004). Embora com necessidades nutricionais aumentadas, as recomendaes de nutrientes para criana com cncer so as mesmas das crianas saudveis (FEARON, 2001; ASPEN, 2002; KENTSMITH; MARTINS 2004). A determinao das necessidades nutricionais pode ser obtida atravs de vrias equaes, no havendo, na literatura, recomendao especfica estabelecida para crianas submetidas quimioterapia e radioterapia. Por esta razo, com base na prtica clnica, foi consenso adotar como utilizao para clculo das necessidades calricas a equao da Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) ou Holliday and Segar (1957). Para as necessidades proteicas consensuou-se a utilizao das recomendaes da ASPEN (2002) e, em caso de perda de peso e desnutrio, um aumento de 15% a 50% das recomendaes de protenas. Assim como na desnutrio, o ajuste de peso nos casos de sobrepeso e obesidade tambm se faz necessrio. No entanto, esta adequao no deve ultrapassar 20% do peso atual. O aporte hdrico est relacionado ao gasto de energia e pode ser estabelecido com base no peso atual e nas necessidades energticas. Porm, as perdas dinmicas devem ser repostas e as retenes hdricas descontadas. O Quadro 22 apresenta as condutas consensuadas das recomendaes nutricionais para pacientes oncolgicos peditricos submetidos quimioterapia e radioterapia.
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Quadro 22 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais ao paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Quimioterapia 1) Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175 4-6 meses: ( 89 x peso (kg) -100) + 56 7-12 meses: (89 x peso (kg) -100) + 22 13-35 meses: (89 x peso (kg) -100) + 20 Meninos 3-8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 Meninas 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg Faixa etria e necessidades Neonatos at 2 anos 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) 2,0 g/kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) 1,5 a 2,0 g/kg/dia Em casos de perda de peso e desnutrio sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendaes de protena Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% Radioterapia 1) Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175 4-6 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 56 7-12 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 22 13-35 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 20 Meninos 3 -8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 Meninas 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg Faixa etria e necessidades Neonatos at 2 anos 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) 2,0 g/kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) 1,5 a 2,0 g/kg/dia Em casos de perda de peso e desnutrio sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendaes de protena Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20%
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Quadro 22 (cont.) Questo Quais as recomendaes hdricas? Quimioterapia Peso e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
Fonte: adaptado ASPEN, 2002.
Radioterapia Peso e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
3.2.3 Terapia Nutricional A desnutrio em crianas com cncer clinicamente manifestada por perda de peso, anorexia e ingesto alimentar inadequada. O grau de desnutrio tambm est relacionado ao tipo da neoplasia, extenso da doena e tratamento estabelecido (GARFOLO; PETRELLI, 2002; FILHO et al., 2006). A terapia nutricional (TN) individualizada parte essencial no tratamento global do paciente. Quando indicada de maneira adequada, a probabilidade de recuperao maior e poder causar impacto positivo na diminuio da morbimortalidade (DELGADO et al., 2000). O principal objetivo da TN em crianas em risco nutricional ou desnutridas submetidas quimio e/ou radioterapia oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e a homeostase, minimizando os efeitos adversos causados pelo tratamento, favorecendo um balano nitrogenado positivo, e desta forma, garantir seu crescimento e desenvolvimento adequados com qualidade de vida (GARFOLO, 2005). A TN deve ser indicada e iniciada precocemente em todas as crianas com risco nutricional ou desnutridas, desde que em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de sete dias. Vrias so as possibilidades de administrao da TN, desde a terapia nutricional enteral (TNE) via oral ou via sonda at a TN via parenteral, sendo esta ltima somente indicada na vigncia da impossibilidade total ou parcial do uso do trato gastrointestinal (DIAS, 2004). A TNE via oral a mais recomendada e deve ser a primeira opo quando a ingesto alimentar for menor do que 75% das recomendaes em at cinco dias consecutivos. A TNE via sonda deve ser considerada mediante a impossibilidade da utilizao da via oral ou na presena de ingesto alimentar inadequada (menor do que 60% das recomendaes por at cinco dias consecutivos), sem expectativa de melhora da ingesto. Para a monitorizao da resposta TN os parmetros adotados por este consenso foram os mesmos recomendados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition, (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002) e todos os dados coletados foram registrados em formulrio especfico no pronturio. A descontinuidade da TN deve ser realizada mediante a instabilidade hemodinmica e seu desmame dever ser programado quando a ingesto oral alcanar 30% das recomendaes por dois a trs dias consecutivos.
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O Quadro 23 apresenta as condutas consensuadas para terapia nutricional em pacientes peditricos oncolgicos submetidos quimioterapia e radioterapia.
Quadro 23 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico Questo Quais os objetivos da TN no paciente peditrico? Quimioterapia Oferecer fludos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e tentar garantir o crescimento e desenvolvimento normal da criana na presena dos efeitos txicos mais comuns como nuseas, vmitos, mucosite, m absoro, diarreia e constipao, bem como melhorar a qualidade de vida destes pacientes Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Radioterapia Oferecer fludos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e tentar garantir o crescimento e desenvolvimento normal da criana na presena dos efeitos txicos mais comuns como nuseas, vmitos, mucosite, m absoro, diarreia e constipao, bem como melhorar a qualidade de vida destes pacientes Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante. TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002
Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias Quais os critrios TNE: TGI total ou parcialmente de indicao da via funcionante a ser utilizada? TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Que parmetros Conforme os parmetros consensuados devem ser utilizados por ASPEN 1998 e 2002 para monitorar a resposta TN? Que dados da TN Todos os dados coletados da monitorizao devem ser da TN devem ser registrados em registrados? formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio
Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio
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Quadro 23 (cont.) Questo Quando suspender a TN? Como programar o desmame? Quimioterapia Na vigncia de instabilidade hemodinmica Iniciar o desmame da TN quando a ingesto oral permanecer 30% do VET calculado por 2-3 dias Radioterapia Na vigncia de instabilidade hemodinmica Iniciar o desmame da TN quando a ingesto oral permanecer 30% do VET calculado por 2-3 dias
3.2.4 Seguimento Ambulatorial Nos ltimos anos tem-se verificado um aumento significativo na sobrevida de crianas acometidas por cncer tratadas com quimio e/ou radioterapia. O aumento da taxa de sobrevida tem levado os profissionais de sade a acompanhar esses pacientes tratados, com o objetivo de observar o impacto dos efeitos tardios na tentativa de reduzir a frequncia das complicaes inerentes ao tratamento e contribuir para a melhora da qualidade de vida destas crianas (LOPES; BIANCHI, 2000). Algumas manifestaes tardias da teraputica podem surgir mais precocemente e outras a longo prazo. Do ponto de vista nutricional, nas crianas submetidas radioterapia ou quimioterapia, muitas vezes os efeitos deletrios da terapia podem interferir no seu crescimento e desenvolvimento normal (LOPES; BIANCHI, 2000; DARZY et al., 2004). Desta forma, aps o trmino do tratamento, o acompanhamento nutricional em pacientes sem evidncia de doena deve ser feito rotineiramente no primeiro ano. Os pacientes que apresentarem qualquer tipo de comorbidade devem ser acompanhados pelo Servio, podendo ser posteriormente encaminhados para seguimento na unidade de sade mais prxima sua residncia. No entanto, pacientes oncolgicos peditricos que apresentaram, aps o trmino da terapia, sequelas decorrentes do tratamento ao qual foram submetidos, devem ser acompanhados pelo ambulatrio do Servio de Nutrio no qual foram tratados. O Quadro 24 apresenta as condutas consensuadas para o seguimento ambulatorial nutricional de pacientes oncolgicos peditricos submetidos terapia antineoplsica.
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Quadro 24 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em tratamento clnico Questo O paciente peditrico sem evidncia de doena oncolgica e sem comorbidade deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente peditrico sem evidncia de doena e com comorbidades deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente peditrico sem evidncia de doena, com sequelas decorrentes do tratamento, deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Ps-Quimioterapia Sim, no primeiro ano aps o trmino do tratamento, com frequncia trimestral Ps-Radioterapia Sim, no primeiro ano aps o trmino do tratamento, com frequncia trimestral
Sim, at o controle da comorbidade. Depois, estes pacientes so encaminhados para acompanhamento do seu estado nutricional na unidade de sade mais prxima de sua residncia Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e com implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND
Sim, at o controle da comorbidade. Depois, estes pacientes so encaminhados para acompanhamento do seu estado nutricional na unidade de sade mais prxima de sua residncia Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e com implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND
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3.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CLULASTRONCO HEMATOPOTICAS (PR E PS-TCTH) 3.3.1 Avaliao Nutricional O cncer infantil, devido sua magnitude, no pode ser considerado como uma simples doena, mas sim uma gama de diferentes malignidades, que acomete cerca de 0,5% a 3% da populao (GARFOLO, 2005; BRASIL, 2009). Considerando diferentes estudos, a prevalncia de desnutrio como diagnstico de crianas com cncer tem demonstrado uma variao de 6% a 50%, sendo principalmente, uma consequncia da heterogeneidade dos critrios vigentes para a classificao da desnutrio (MUSCARITOLI et al., 2002; GARFOLO, 2005). A avaliao nutricional geralmente feita com base em critrios objetivos obtidos por meio de histria clnica alimentar, exame fsico, antropometria, exames laboratoriais, histria da perda ponderal, modificaes da dieta habitual, intolerncias alimentares, doenas crnicas e tratamentos prvios (ABIB et al., 1996; ANDERS et al., 2000; IKEMORI, 2003). Porm, at o presente momento ainda no foram definidos claramente os parmetros mais indicados para os pacientes especificamente destinados ao Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH) (IKEMORI, 2003). A antropometria tem sido amplamente utilizada para avaliao do risco nutricional em crianas sadias, atravs da relao entre dimenses corporais durante o processo de crescimento e desenvolvimento (ACCIOLY et al., 2004). No entanto, nesta populao so comuns alteraes de fluidos, alm de flutuaes rpidas na massa corporal (AKER, 1990; IKEMORI, 2003; RUIZ; ALBERTINI, 2004). Regimes de hidratao agressivos, reteno hdrica, nutrio parenteral, vmitos e diarreia podem causar significativas alteraes no peso que no estejam, necessariamente, correlacionadas a mudanas na composio corporal (PAPADOPOULOU, 1998). Portanto, faz-se necessrio um acompanhamento rigoroso de todas as crianas, registrando e compartilhando com os demais membros da equipe interdisciplinar os dados decorrentes da anamnese nutricional, registrando dados clnicos e dietticos, antropometria e avaliao laboratorial nos perodos pr e ps-TCTH. O Quadro 25 apresenta as condutas consensuadas para avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido ao TCTH.
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Quadro 25 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH Questo Que instrumentos devo utilizar para a AN? Pr-TCTH Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de perda de peso, CB, CMB, prega cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (<' 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o escore Z ou o percentil para P/I, P/E e E/I Avaliao laboratorial: hematcrito, bioqumica (albumina, clcio, creatinina, ureia, glicose, sdio e potssio) - Utilizar como indicadores de risco nutricional: P/I, E/I e P/E entre o 1DP e 2DP na classificao por escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil - CMB e PCT entre o percentil 25 e 10 - Albumina srica < 3,2 g/dl - Consumo alimentar < 70% das necessidades por 5 dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico - Perda de peso recente > 5% do peso ntes da doena, sintomas do TGI presentes por 5 dias Avaliao antropomtrica: realizar na admisso, ou at 24 horas aps, porm antes do incio do condicionamento Avaliao diettica: realizar diariamente e durante o perodo de condicionamento. Atentar para alteraes da ingesto, apetite e sintomas do TGI Avaliao laboratorial: avaliar no mnimo 3 vezes por semana Todas as crianas no pr-TCTH devem passar pela avaliao nutricional rotineira com o objetivo de acompanhar o crescimento e o desenvolvimento Registrar todos os dados da anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Ps-TCTH Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I, percentual de perda de peso, CB, CMB, prega cutnea triciptal (> de 2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I Avaliao laboratorial: bioqumica (glicose, colesterol, triglicerdeo, zinco, magnsio, vitamina D e clcio srico) - Consumo alimentar < 70% das necessidades por 5 dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico - Perda de peso recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do TGI presentes por 5 dias
Avaliao antropomtrica: 24 horas antes da alta hospitalar Avaliao diettica: realizar diariamente durante internao. Atentar para alteraes da ingesto, apetite e sintomas do TGI Avaliao laboratorial: avaliar no mnimo 3 vezes por semana Todas as crianas no ps-TCTH devem passar pela avaliao nutricional rotineira com o objetivo de acompanhar o crescimento e o desenvolvimento Registrar todos os dados da anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos
Quais os pacientes peditricos oncolgicos devem ser avaliados? Que dados da AN devo registrar?
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3.3.2 Necessidades Nutricionais A desnutrio proteico-calrica, frequentemente, est presente desde o diagnstico at durante o tratamento de crianas com doenas neoplsicas. A diminuio do status nutricional antes do Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH) um fator prognstico negativo para o resultado pstransplante (MUSCARITOLI et al., 2002). A manuteno de um estado nutricional adequado especialmente importante no processo do tratamento do TCTH e fundamental para o sucesso deste procedimento (ANDERS, 2000). As necessidades energticas e de nutrientes especficos para crianas variam essencialmente em funo da faixa etria. Na criana a energia direcionada para a manuteno das necessidades metablicas e para seu crescimento e desenvolvimento (GARFOLO, 2005). Em relao s necessidades proteicas, na criana com cncer esto aumentadas, variando tambm conforme a faixa etria e peso (ACCIOLY et al., 2004). Estas destinam-se a restaurar ou preservar a massa magra corporal e fornecer substrato para o estado hipercatablico aps a terapia citorredutora (AKER, 1990; IKEMORI, 2003; RUIZ; ALBERTINI, 2004). Cabe salientar que na vigncia de alteraes da funo heptica ou renal, as necessidades devero ser modificadas e adequadas individualmente (AKER, 1990). Segundo a ASPEN, as necessidades hdricas esto diretamente relacionadas ao gasto energtico, podendo ser determinadas por meio do peso corporal, guardando a proporo de 100 ml/100 Kcal ou 1 ml/1 Kcal para repor as perdas de fluidos. Algumas situaes exigem ajustes destas quantidades, cabendo ao profissional efetuar a correo ou controle de acordo com a perda ponderal. O Quadro 26 apresenta as condutas consensuadas das recomendaes nutricionais para pacientes peditricos submetidos ao TCTH.
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Quadro 26 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Pr-TCTH 1) Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175 4-6 meses: ( 89 x peso (kg) -100) + 56 7-12 meses: (89 x peso (kg) -100) + 22 13-35 meses: (89 x peso (kg) -100) + 20 Meninos 3-8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 Meninas 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg Faixa etria e necessidades* Neonatos at 2 anos 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) 2,0 g/kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) 1,5 a 2,0 g/kg/dia Em casos de perda de peso e desnutrio sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendaes de protena Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% Ps-TCTH 1) Dietary Reference Intake 2006 (DRIs) 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175 4-6 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 56 7-12 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 22 13-35 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 20 Meninos 3 -8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 Meninas 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg Faixa etria e necessidades** 0-6 anos = 2,5 a 3,0 g/kg de peso atual 710 anos = 2,4 g/kg de peso atual 1114 anos = 2,0 g/kg de peso atual 1518 anos = 1,8 g/kg de peso atual
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Quadro 26 (cont.) Questo Quais as recomendaes hdricas?*** Pr-TCTH Peso e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
*Fonte: Adaptado ASPEN, 2002; Garofolo et al., 2001 **Fonte: Seattle Cancer Care Alliance, 2002 ***Fonte: adaptado ASPEN, 2002
Ps-TCTH Peso e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
3.3.3 Terapia Nutricional A terapia nutricional (TN) em Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH) tem como principal objetivo corrigir as deficincias preexistentes decorrentes da teraputica, minimizar ou evitar perdas de peso, bem como instituir um plano dietoterpico individualizado capaz de atender s exigncias nutricionais em todas as etapas do tratamento (ANDERS, 2000; RUIZ; ALBERTINI, 2004). Uma das dificuldades frequentes na nutrio do paciente peditrico criticamente enfermo consiste em suprir as necessidades calricas e proteicas elevadas, pois durante e aps o condicionamento para o TCTH, os pacientes peditricos geralmente evoluem com a reduo da ingesto de nutrientes (WAITZBERG, 2000). Portanto, a escolha da terapia mais adequada depender da situao em que o paciente est envolvido no momento (ASPEN, 2002). A TN dever ser indicada sempre que houver diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio vigente. A via de eleio preferencial para a administrao de alimentos, mesmo em pacientes crticos, a digestiva (WAITZBERG, 2000). A terapia nutricional enteral (TNE) via oral deve ser indicada e mantida sempre que possvel, incluindo complementos enterais. Caso ocorra impossibilidade desta via ou ingesto diettica inferior a 60% das recomendaes preconizadas, a TNE via sonda poder ser instituda. As manifestaes gastrointestinais graves provocadas pelo tratamento agressivo frequentemente excluem o uso da TNE via oral e sonda, e neste caso dever ser indicada a terapia nutricional parenteral (TNP) (AKER, 1990; ANDERS, 2000). O monitoramento da terapia nutricional fundamental para verificar a tolerncia do programa institudo e, para tanto, deve-se avaliar constantemente os parmetros utilizando os critrios adotados e consensuados pelo American Society Parenteral and Enteral Nutrition e pela presena de intercorrncias relacionadas intolerncia ou instabilidade hemodinmica (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002). O desmame da TN dever ocorrer gradativamente, registrando em pronturio as condutas institudas. O Quadro 27 apresenta as condutas consensuadas para terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido ao TCTH.
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Quadro 27 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido ao TCTH Pr-TCTH Oferecer fludos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e tentar garantir o crescimento e desenvolvimento normal da criana na presena dos efeitos txicos mais comuns como nuseas, vmitos, mucosite, m absoro, diarreia e constipao, bem como melhorar a qualidade de vida destes pacientes Que critrios devem Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio ser utilizados para indicar TN? Quando indicada, Imediatamente aps diagnstico de risco a TN deve ser nutricional ou de desnutrio, para iniciada em que pacientes ambulatoriais ou internados, momento? desde que hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias Quais os critrios TNE: TGI total ou parcialmente de indicao da via funcionante a ser utilizada? TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Que parmetros Conforme os parmetros consensuados devem ser utilizados por ASPEN 1998 e 2002 para monitorar a resposta TN? Que dados da TN Todos os dados coletados da monitorizadevem ser o da TN devem ser registrados em registrados? formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio Quando suspender Na vigncia de instabilidade a TN? hemodinmica Quando suspender Na vigncia de instabilidade a TN? hemodinmica Questo Quais os objetivos da TN no paciente peditrico? Ps-TCTH Oferecer fludos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funes vitais e tentar garantir o crescimento e desenvolvimento normal da criana na presena dos efeitos txicos mais comuns como nuseas, vmitos, mucosite, m absoro, diarreia e constipao, bem como melhorar a qualidade de vida destes pacientes Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante. TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002
Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Na vigncia de instabilidade hemodinmica
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3.3.4 Seguimento Ambulatorial O Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH) caracteriza-se como uma terapia promissora no desenvolvimento da cura dos pacientes. Para que esta teraputica seja bem-sucedida necessrio acompanhamento nutricional em todas as fases deste tratamento (IKEMORI, 2003). Ateno especial deve ser dada ao acompanhamento nutricional desta populao, uma vez que comum a apresentao de inmeras complicaes no decorrer do tratamento, capazes de comprometer significativamente o estado nutricional (ABIB et al., 1996a; ABIB et al., 1996b). O objetivo do acompanhamento ambulatorial principalmente monitorar a ocorrncia de deficincias nutricionais e as diversas complicaes associadas ao transplante, de forma a corrigir o mais precocemente possvel os dficits nutricionais (ABIB et al., 1996b). O paciente peditrico sem evidncia de doena oncolgica e sem comorbidades associadas deve ser acompanhado no ambulatrio de nutrio a fim de avaliar o seu crescimento e desenvolvimento, identificando e corrigindo quaisquer deficincias de nutrientes, pois deficincias nutricionais especficas, dependendo da severidade e do tempo, podero interferir secundariamente no crescimento (ACCIOLY et al., 2004). O seguimento ambulatorial dos pacientes submetidos aos transplantes autlogos e singnicos dever ser realizado quinzenalmente at o D+100 e, aps, com frequncia trimestral. Nos casos de transplantes alognicos, o seguimento dever ocorrer quinzenalmente at o D+100 e, posteriormente, a frequncia dever ser mensal (ABIB et al., 1996b; BERGERSON, 1998; IKEMORI, 2003). Aps estes referidos perodos, os pacientes com sequelas decorrentes do tratamento antineoplsico com implicaes nutricionais devero continuar sendo acompanhados em ambulatrio, periodicamente at a estabilizao do quadro. Todavia, se os pacientes no apresentarem mais intercorrncias decorrentes do tratamento em questo, devero ser encaminhados rede bsica de sade para acompanhamento do seu estado nutricional. O Quadro 28 apresenta as condutas consensuadas para o seguimento ambulatorial do paciente oncolgico peditrico submetido ao TCTH.
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Quadro 28 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH Questo O paciente peditrico sem evidncia de doena e sem comorbidade deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Ps-TCTH (considerar as trs modalidades de TCTH) Autlogo/Singnico: a cada 15 dias at o D+100. Aps o D+100, a frequncia dever ser trimestral, at completar 1 ano de transplanteAlognico: a cada 15 dias at o D+100. Aps o D+100, a frequncia dever ser mensal, at o trmino da terapia de imunossupresso Sim, at o controle, respeitando o perodo de acompanhamento conforme a modalidade de transplante. Depois estes pacientes so encaminhados para acompanhamento do seu estado nutricional na unidade de sade mais prxima de sua residncia Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND, respeitando o perodo de acompanhamento conforme a modalidade de transplante
O paciente peditrico sem evidncia de doena, com comorbidades, deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND?
O paciente peditrico sem evidncia de doena, com sequelas decorrentes do tratamento, deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND?
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Captulo 4 Paciente Peditrico em Cuidados Paliativos
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CAPTULO 4
PACIENTE PEDITRICO EM CUIDADOS PALIATIVOS
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INTRODUO
O cncer infantil j considerado, atualmente, uma doena potencialmente curvel. Nos ltimos anos, grandes avanos tm ocorrido no tratamento do cncer infantil, sendo que hoje aproximadamente 70% das crianas afetadas so curadas. Entretanto, apesar dos notveis progressos verificados nas ltimas dcadas, h ainda um grande nmero de pacientes que no consegue obter a cura e necessita de cuidados paliativos na fase final de sua doena (FURRER et al., 2000). Os cuidados paliativos compreendem um conjunto de medidas que enfatiza o cuidar global do paciente, quando este no apresenta mais possibilidades teraputicas de cura (FURRER et al., 2000; PESSINI; BERTACHINI, 2004; OMS, 2004; FERNNDEZ-ROLDN, 2005). O universo do cuidar mais abrangente do que o de curar. Sob esta tica, os cuidados paliativos tm como objetivo atingir o mximo bem-estar fsico, psquico e social, fornecendo melhor qualidade de vida ao indivduo e sua famlia (FURRER et al. 2000; OMS, 2004). Por este motivo, o enfoque maior dado ao controle da dor, sofrimento e melhora dos sintomas, e no em restabelecer a sade integralmente. As necessidades de higiene e nutrio so valorizadas e oferecidas, pois tambm so partes do tratamento (OMS, 2004). A abrangncia do objetivo implica na necessidade de uma viso multidisciplinar dos cuidados paliativos, que envolvem mdicos, enfermeiras, nutricionistas, fisioterapeutas, alm de apoio psicolgico, social e espiritual. No caso da criana ou adolescente, sua famlia tambm deve ser includa nesta abordagem multidisciplinar (FURRER et al., 2000). comum o paciente em cuidado paliativo apresentar inapetncia, baixa ingesto alimentar, depleo de tecido magro e adiposo e caquexia em decorrncia do prprio avano da doena. Alm disto, os efeitos colaterais dos tratamentos medicamentosos, como nuseas, vmitos, diarreia, saciedade precoce, m absoro, obstipao intestinal, disfagia, entre outros, podem contribuir para o agravo desta condio (HUHMANN, 2005). A nutrio, portanto, deve ter como objetivo oferecer substratos visando manter ou minimizar as perdas nutricionais comuns nesta populao, mas sobretudo proporcionar conforto emocional, alvio dos sintomas, prazer, auxiliar na diminuio da ansiedade, aumentar a autoestima e independncia, alm de permitir maior comunicao com seus familiares, devendo ser adequada aos hbitos e s condies clnicas da criana, sempre que possvel (ADA, 1992; SHIBUYA, 2005).
4.1. AVALIAO NUTRICIONAL A desnutrio energtico-proteica na criana com cncer tem sido registrada em 8% a 60% dos pacientes; caso seja associada teraputica oncolgica, pode aumentar a morbidade, diminuir a funo imunolgica e a resposta ao tratamento, reduzindo a qualidade de vida (LADAS et al., 2005; VAN CUSTEM; ARENDS, 2005). Em cuidados paliativos, na maioria dos casos, o paciente apresenta algum grau de desnutrio decorrente do tratamento agressivo e da anorexia comumente observados (BEARDSMORE; FITZMAURICE, 2002).
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A avaliao nutricional (AN) importante na determinao do plano de cuidado nutricional, independente do estgio da doena. Tem como objetivo obter informaes que iro auxiliar no planejamento diettico, voltado para o alvio dos sintomas, bem-estar e conforto do paciente e cuidador (DELMORE, 1997; HUHMANN; CUNNINGHAM, 2005). O paciente dever ser avaliado diariamente e sempre que for necessrio, de acordo com o histrico da doena e o aparecimento ou agravamento dos sintomas. Para tanto, importante conhecer o histrico da doena e as propostas de tratamento. A avaliao nutricional no paciente oncolgico terminal baseada na presena de sinais e sintomas gastrointestinais, nvel de conscincia e estado de hidratao, servindo como instrumento para adequao da dieta prescrita. A antropometria e a bioimpedncia apresentam desvantagens para diagnstico nutricional nesse estgio da doena, podendo mascarar a depleo ponderal, no sendo apropriadas. Dados bioqumicos, como protenas plasmticas, podem oferecer resultados duvidosos em pacientes hipercatablicos, com distrbio hidroeletroltico, infeco e inflamao (STRASSER; BRUERA, 2002). O Quadro 29 apresenta as condutas consensuadas para avaliao nutricional do paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos.
Quadro 29 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos Questo Doena avanada A AN deve ser realizada Sim em pacientes peditricos em cuidados paliativos? Quais os pacientes Todos devem ser avaliados? Que instrumentos devo utilizar para AN? Doena terminal Sim Cuidados ao fim da vida Sim
Todos. Respeitando sempre a vontade do paciente e do cuidador Anamnese nutricional: Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos dados clnicos e dietticos. Utilizar Antropometria: peso, Questionrio de estatura, IMC, P/E, P/I, Frequncia de E/I, percentual de perda de peso, CB, CMB, prega Consumo Alimentar OU recordatrio 24 cutnea triciptal (> de 2 horas OU Questionrio anos) permetro ceflico de Consumo Alimentar e torcico (< 2 anos) e exame fsico. Classificar Atual os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I) atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice de referncia o escore Z ou o percentil: crianas < de 2 anos usar P/I, crianas maiores de 2 anos usar P/E e E/I Avaliao laboratorial: hemograma e bioqumica (clcio, creatinina, ureia, glicose, sdio, potssio)
Todos. Respeitando sempre a vontade do paciente e do cuidador Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos. Utilizar Questionrio de Frequncia de Consumo Alimentar OU recordatrio 24 horas OU Questionrio de Consumo Alimentar Atual
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Quadro 29 (cont.) Questo Que indicadores de risco nutricional devo utilizar? Doena avanada P/I, P/E e E/I entre o 1DP e 2DP na classificao por escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por percentil Consumo alimentar < 70% das necessidades por 5 dias consecutivos, independente do dficit antropomtrico Perda de peso > 5% comparado com o ltimo peso referido Sintomas do TGI Na admisso ou em at 48 horas aps, podendo variar conforme a situao clnica e nutricional da criana e a cada 7 dias Doena terminal Cuidados ao fim da vida
Que dados da AN devo registrar?
Todos os dados coletados devem ser registrados em pronturio conforme rotina hospitalar
O paciente com cncer terminal deve ser avaliado diariamente e sempre que for necessrio, de acordo com a evoluo da doena e aparecimento ou agravamento dos sintomas Todos os dados coletados devem ser registrados em pronturio conforme rotina hospitalar
O paciente em cuidados ao fim da vida deve ser avaliado diariamente e sempre que for necessrio, de acordo com a evoluo da doena e aparecimento ou agravamento dos sintomas Todos os dados coletados devem ser registrados em pronturio conforme rotina hospitalar
4.2. NECESSIDADES NUTRICIONAIS As recomendaes nutricionais adotadas em cuidados paliativos peditrico devem ser baseadas naquelas estabelecidas para pacientes peditricos oncolgicos, adaptando-as conforme a sintomatologia apresentada pela criana. A prescrio diettica, alm de fornecer as necessidades nutricionais do paciente deve, acima de tudo, oferecer prazer e conforto. A necessidade de gua est relacionada ao gasto de energia, podendo ser determinada por meio do peso corporal. Como as perdas sensveis equivalem a 40 ml/100 Kcal e as perdas urinrias a 60 ml/100 Kcal em 24 horas, ento 100 ml/100 Kcal ou 1 ml/Kcal so necessrios para repor a perda de fluidos em 24 horas (ASPEN, 2002). A hidratao deve ser administrada de acordo com a sobrevida e sintomatologia do paciente (EBERHARDIE, 2002), observando-se dbito urinrio, presena de desidratao e de edema, buscando atender necessidade hdrica basal, garantindo equilbrio e conforto ao paciente. O Quadro 30 apresenta as condutas consensuadas das recomendaes nutricionais para paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos.
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Quadro 30 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Cuidados ao Fim da Vida 1) Dietary Reference Intake 2006 1) Dietary Reference Intake 2006 As (DRIs) (DRIs) necessidades 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175 0-3 meses: (89 x peso (kg) -100) + 175 calricas para o 4-6 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 56 paciente 4-6 meses: ( 89 x peso (kg) -100) + 56 7-12 meses: (89 x peso (kg) -100) + 22 7-12 meses: (89 x peso (kg) - 100) + 22 oncolgico no 13-35 meses: (89 x peso (kg) -100) + 20 13-35 meses: (89 x peso (kg) - 100) fim da vida + 20 sero Meninos estabelecidas Meninos 3-8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x de acordo com 3-8 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 a aceitao e (26,7 x peso + 903 x altura) + 20 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x 9-18 anos: 88,5 - 61,9 x idade + FA x tolerncia do (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 paciente (26,7 x peso + 903 x altura) + 25 Meninas Doena avanada Doena Terminal 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg Meninas 3-8 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 20 9-18 anos: 135,3 - 30,8 x idade + FA x (10 x peso + 934 x altura) + 25 Fator Atividade (FA): 1 = atividades do dia a dia = 1,16; = 1,13 atividades do dia a dia + 30 a 60 minutos de atividade moderada = 1,31; = 1,26 atividades do dia a dia + 60 minutos de atividade moderada Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e escore Z= 0 Crianas eutrficas utilizar peso atual Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 90 e escore Z= +2 Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20% 2) HOLLIDAY AND SEGAR, 1957 Crianas de 0 a 10 kg 100 Kcal/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/kg para cada kg acima de 20 kg
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Quadro 30 (cont.) Questo Quais as recomendaes proteicas? Doena avanada Utilizar as recomendaes do ASPEN, adaptando-as conforme a sintomatologia apresentada pela criana Faixa etria e necessidades Neonatos at 2 anos 2,5 a 3,0 g/kg/dia Crianas (2 a 11 anos) 2,0 g/ kg/dia Adolescentes (acima de 12 anos) 1,5 a 2,0 g/kg/dia Faixa etria e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg A hidratao deve ser administrada de acordo com a tolerncia e a sintomatologia do paciente Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
Fonte: adaptado ASPEN, 2002
Doena Terminal Utilizar as recomendaes do ASPEN, adaptando-as conforme a sintomatologia apresentada pela criana Faixa etria e necessidades Neonatos at 2 anos 2,5 a 3,0 g/ kg/dia Crianas (2 a 11 anos) 2,0 g/kg/ dia Adolescentes (acima de 12 anos) 1,5 a 2,0 g/kg/dia Faixa etria e necessidades Crianas de 1,5 a 3 kg 110 a 130 ml/kg Crianas de 3 a 10 kg 100 ml/kg Crianas de 10 a 20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg Crianas com mais de 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg acima de 20 kg A hidratao deve ser administrada de acordo com a tolerncia e a sintomatologia do paciente Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
Cuidados ao Fim da Vida As necessidades proteicas para o paciente oncolgico no fim de vida sero estabelecidas de acordo com a aceitao e tolerncia do paciente A hidratao deve ser administrada de acordo com a tolerncia e a sintomatologia do paciente
4.3. TERAPIA NUTRICIONAL A terapia nutricional (TN) no cncer avanado tem como objetivo manter ou recuperar o estado nutricional, evitar a progresso da desnutrio e promover a qualidade de vida (EBERHARDIE, 2002; WOLFE et al., 2002). Est indicada em pacientes inapetentes ou anorxicos, com intuito de complementar as necessidades nutricionais, promovendo melhora das condies clnicas, nutricionais e da qualidade de vida. A TN est contraindicada quando o potencial de risco maior do que o benefcio e/ou possa gerar algum tipo de desconforto (NITENBERG; RAYNARD, 2000). A dieta via oral deve ser a primeira opo, sempre que possvel, devendo adequar-se aos hbitos e condies clnicas, considerando as seguintes questes: TGI funcionante, capacidade para se alimentar, grau de desconforto, nvel de conscincia, sintomatologia apresentada (RIPAMONTI et al., 2001; EBERHARDIE, 2002; KURASHIMA et al., 2004; SHIBUYA, 2005). Em muitos casos,
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pequenos lanches em vez de grandes refeies ao longo do dia so mais eficazes. A introduo de outra via, que no a oral, deve ser discutida entre familiares e equipe mdica (STRASSER; BRUERA, 2002; POSTOVSKY; BEN ARUSH, 2004). A escolha da via deve ser criteriosa, com o intuito de poupar a criana de mais um procedimento invasivo; por esta razo a indicao da TNE via sonda deve ser discutida com os pais e/ou responsveis e com a criana, se possvel, e equipe mdica (BOZETTI et al., 1996; BOZZETI, 2003; HANMARKEY, 2000; HUHMANN & CUNNINGHAM, 2005). Em muitos casos, os pais demonstram resistncia TNE via sonda, preferindo a terapia nutricional parenteral (TNP) (SHIBUYA, 2005). A TNP possui poucas aplicaes em pacientes com cncer avanado, sendo indicada somente em casos de obstrues intestinais irreversveis, vmitos intratveis, fstulas, TGI no funcionante, desde que contribua para melhor qualidade de vida e que haja perspectiva de vida considervel (maior do que trs meses). Pacientes com cncer terminal devero ser poupados de procedimentos invasivos que influenciem negativamente seu estado psicolgico. essencial, independente de qualquer conduta dietoterpica, respeitar a vontade do indivduo, ou seja, a TN deve ser suspensa em pacientes que no a desejam mais (CORREA; SHIBUYA, 2007). O Quadro 31 apresenta as condutas consensuadas para terapia nutricional em paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos.
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Quadro 31 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos Cuidados ao Fim da Vida - Promover conforto - Manter o estado nutricional e - Promover conforto Quais os - Aliviar sintomas evitar a progresso da objetivos da - Aliviar sintomas - Melhorar a qualidade de vida - Melhorar a qualidade TN no paciente desnutrio do paciente e seu cuidador - Oferecer energia, fludos peditrico? de vida do paciente e e nutrientes em quantidades seu cuidador adequadas - Promover melhora na qualidade de vida Questo Doena avanada Doena Terminal Que critrios devem ser utilizados para indicar TN? Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio. Respeitar sempre a vontade do paciente e do seu cuidador TNO e TNE: no indicada, porm pode ser mantida quando promover satisfao do paciente peditrico e/ou cuidador TNP: no indicada e no deve ser mantida nos ltimos momentos de vida
Quais as TNE via oral: quando houver contraindicaes impossibilidade da via, para a TN? ingesto calrica for maior do que 50% das recomendaes; baixo nvel de conscincia; quando promove desconforto; recusa do paciente e/ou do cuidador TNE via sonda: quando houver impossibilidade da via, ingesto calrica VO for maior do que 50% das recomendaes; quando promove desconforto; recusa do paciente e/ou do cuidador TNP: pacientes com TGI funcionante e por no oferecer benefcios no estgio avanado da doena
- H recusa do paciente e cuidador - Quando um risco potencia - Quando um elemento de desconforto
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Quadro 31 (cont.) Questo Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada? Doena avanada TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Doena Terminal Cuidados ao Fim da Vida
TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: no uma via de escolha para o paciente com cncer terminal Que Conforme os parmetros con- Conforme os parmetros conparmetros sensuados por ASPEN 1998 e sensuados por ASPEN 1998 e devem ser 2002 2002 utilizados para Considerar: Considerar: monitorar a Bem-estar fsico e mental do Bem-estar fsico e mental do resposta TN? paciente/QV paciente/QV Satisfao do paciente e seus Satisfao do paciente e seus cuidadores cuidadores Que dados da TN devem ser registrados? Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica TNE via oral: quando a ingesto oral permanecer 50% do VET calculado por 2-3 dias TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 30% do VET calculado por 2-3 dias TNP: quando o TGI estiver funcionante Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Quando a ingesto oral permanecer 50% do VET calculado por 2-3 dias ou quando o paciente referir satisfao
Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002 Considerar: Bem-estar fsico e mental do paciente/QV Satisfao do paciente e seus cuidadores Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN, que ser anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica
Quando suspender a TN? Como programar o desmame?
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4.4. SEGUIMENTO AMBULATORIAL O acompanhamento e controle da sintomatologia apresentada pelo paciente um fator relevante para adequao da nutrio instituda (CORREA; SHIBUYA, 2007). Devem ser acompanhados: a ingesto de alimentos, atravs do recordatrio de 24 horas; hbitos alimentares; alergias, averses ou intolerncias; interaes entre drogas e nutrientes; hbitos intestinais; alm de sintomas relacionados ao TGI. Exames bioqumicos devem ser acompanhados para avaliar a presena de distrbios bioqumicos que possam influenciar negativamente o bem-estar do paciente (por exemplo: uremia, hiper ou hipoglicemia etc.) (SARHILL et al., 2003; CORREA; SHIBUYA, 2007). A frequncia do seguimento deve ser programada, sempre que possvel, conforme estado nutricional, condies clnicas e necessidades voluntrias da criana e/ou cuidador, no devendo ultrapassar 30 dias. O Quadro 32 apresenta as condutas consensuadas para seguimento ambulatorial do paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos.
Quadro 32 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em cuidados paliativos Questo Como deve ser o acompanhamento da nutrio? Doena avanada O acompanhamento deve ser de forma a atingir os objetivos j definidos na assistncia ao paciente internado nas diferentes fases do cuidado paliativo Doena Terminal O acompanhamento deve ser de forma a atingir os objetivos j definidos na assistncia ao paciente internado nas diferentes fases do cuidado paliativo Conforme o estado nutricional, condies clnicas e necessidades voluntrias do paciente peditrico e/ou cuidador, no devendo ultrapassar 30 dias Disponibiliza-se, juntamente com a equipe cuidadora, para atendimento domiciliar ou planto telefnico Todos os dados coletados na avaliao nutricional do paciente, nas diferentes fases do cuidado paliativo, devem ser registrados no pronturio e/ou formulrio prprio do servio Cuidados ao Fim da Vida O acompanhamento deve ser de forma a atingir os objetivos j definidos na assistncia ao paciente internado nas diferentes fases do cuidado paliativo Disponibiliza-se, junto com a equipe cuidadora, para atendimento domiciliar ou planto telefnico
Com que frequncia esse paciente deve ser acompanhado pela nutrio?
Conforme o estado nutricional, condies clnicas e necessidades voluntrias do paciente peditrico e/ou cuidador, no devendo ultrapassar 30 dias Disponibiliza-se, juntamente com a equipe cuidadora, para atendimento domiciliar ou planto telefnico Todos os dados coletados Quais so os dados que devem na avaliao nutricional ser registrados do paciente, nas diferentes durante o fases do cuidado paliativo, acompanhamento devem ser registrados no da nutrio? pronturio e/ou formulrio prprio do servio
Todos os dados coletados na avaliao nutricional do paciente, nas diferentes fases do cuidado paliativo, devem ser registrados no pronturio e/ou formulrio prprio do servio
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CAPTULO 5
ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL
Captulo 5 Orientaes Nutricionais para Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Antitumoral
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ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL Pacientes em tratamento antitumoral apresentam vrios sinais e sintomas que levam diminuio da ingesto diria de nutrientes que comprometem o estado nutricional. Durante o tratamento antitumoral, os pacientes oncolgicos podem evoluir para desnutrio moderada ou grave e, cerca de 20% desses pacientes, morrem em decorrncia da desnutrio e no da doena maligna (OTTERY, 1994). A desnutrio leva ao aumento da morbimortalidade e da toxicidade causada pela quimio e radioterapia, resultando em aumento no tempo de internao e dos custos hospitalares. Tudo isso prejudica a condio geral do paciente e sua qualidade de vida (SENESSE et al., 2008). Cerca de 60% dos pacientes com cncer so desnutridos e esse percentual aumenta para 81% naqueles que esto em cuidados paliativos. Aproximadamente 70% apresenta alguma dificuldade para se alimentar. Mais da metade dos pacientes necessita de aconselhamento nutricional e controle dos sintomas que interferem na ingesto de alimentos e cerca de 30% necessitam de suplemento nutricional (MARIN et al., 2008). A perda de peso antes do diagnstico da doena maligna atinge 31% a 87% dos pacientes (DEWYS et al., 1980; CHUTE et al., 1985; WIGMORE et al., 1997; ANDREYEV et al., 1998). No momento do diagnstico, cerca de 80% dos pacientes com cncer de esfago esto desnutridos (KIRBY; TERAN 1998; LAVIANO et al., 1996; van BOKHORST et al., 1997), 85% dos pacientes com cncer gstrico ou pancretico apresentam perda de peso e 30% esto desnutridos de maneira grave (DEWYS et al., 1980). Alguns estudos investigaram a prevalncia da desnutrio e sua correlao com a presena de efeitos colaterais em pacientes oncolgicos em tratamento adjuvante ou neoadjuvante. Um recente estudo multicntrico envolvendo 65 hospitais e 561 pacientes submetidos a tratamento adjuvante mostrou que 90,7% apresentavam perda de peso. Esse mesmo estudo constatou que 96,4% apresentavam complicaes nutricionais tais como anorexia (70,9%), transtornos gastrointestinais (32,6%), disgeusia (40,5%) e disfagia, entre outros (SAN ORTIZ et al., 2008). Em outro estudo multicntrico, Bozzeti (no prelo) avaliou 1.000 pacientes com cncer em 17 centros da Europa e encontrou perda significativa de peso (igual ou maior do que 10%) em 39,7% e risco nutricional em 33,8%. A perda de peso mais acentuada ocorreu em pacientes com cncer avanado e do trato gastrointestinal alto. Nessa casustica, 54% dos casos apresentavam anorexia, 39% referiam nuseas/ vmitos, 33% disgeusia/disosmia, 23% relataram disfagia/odinofagia, 50% apresentaram diarreia e 41% saciedade precoce. Outras complicaes da terapia antitumoral, tais como trismo, xerostomia, enterite e mucosite, tambm podem estar presentes. Trismo uma complicao frequente (5%-38%) nos pacientes em tratamento para cncer de cabea e pescoo (DIJKSTRA et al., 2004; BENCHALAL et al., 1995; BERTRAND et al., 2000). Rieger e colaboradores (2006), em uma reviso da literatura, mostraram um prejuzo da qualidade de vida em pacientes com cncer de cabea. Esses pacientes apresentaram, frequentemente, xerostomia, restries dietticas, disfagia e dificuldades para comer em pblico. A xerostomia foi relatada como o sintoma com maior tempo de durao.
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A enterite muito frequente (25%-75%) em pacientes com tratamento radioterpico para cncer plvico ou abdominal (YAVUZ et al., 2002; MARTENSON et al., 2000). A forma aguda aparece logo aps a seo de radioterapia e desaparece aps a segunda ou terceira semana (YEOH & HOROWITZ 1987). Diarreia, tenesmo e sangramento retal geralmente esto presentes quando a radioterapia est associada quimioterapia (MINSKY et al., 1991; BOSSET et al., 2006; BOSSET et al., 2005). Outro problema a neutropenia, que est associada ao aumento de infeces. Infeces oportunistas, incluindo as causadas por alimentos, podem ocorrer no perodo em que os pacientes esto imunodeprimidos. As prticas adequadas, como a higienizao, o armazenamento e a coco dos alimentos, podem controlar o aparecimento de doenas e infeces. A orientao adequada ao paciente quanto aos cuidados com a dieta e com os alimentos que devem ser ingeridos e restringidos imprescindvel nessa fase de imunodepresso (MEDEIROS et al., 2004). A quimioterapia e a radioterapia resultam em toxicidade para o trato gastrointestinal, com o surgimento de efeitos colaterais tais como anorexia, nuseas, vmitos, disgeusia, mucosite, diarreia, xerostomia, entre outros. A ingesto oral nesses pacientes frequentemente insatisfatria. Portanto, a interveno nutricional atravs da orientao diettica e da prescrio de suplementos necessria para todos esses pacientes (ASPEN NUTRITION SUPPORT CORE CURRICULUM, 2007). Pequenas e constantes modificaes, como aumento da densidade calrica na dieta e uso de suplementos nutricionais, devem ser encorajadas para aumentar a ingesto. Vrios estudos mostraram que o aconselhamento nutricional melhora a ingesto e a qualidade de vida dos pacientes com cncer (RAVASCO et al.,2003; ISENRING et al., 2004; RAVASCO et al., 2005a; BAUER; CAPRA 2005). Ravasco et al. (2005b), em estudo randomizado com pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo submetidos radioterapia, encontraram uma melhora na ingesto de calorias e protenas no grupo que recebeu orientao nutricional versus pacientes sem interveno que tiveram uma piora na qualidade de vida. Houve uma reduo de 91% na incidncia da anorexia, nuseas, vmitos, xerostomia e disgeusia no grupo que recebeu orientao nutricional. Nos Quadros 33 a 45 esto listadas as recomendaes nutricionais que podem auxiliar no controle dos sinais e/ou sintomas causados pela terapia antitumoral.
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Quadro 33 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional na anorexia Sinais e sintomas Anorexia Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer apesar da inapetncia Ajustar a ingesto atual para o ideal Modificar a consistncia da dieta conforme a aceitao do paciente Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Aumentar a densidade calrica das refeies Quando necessrio, utilizar complementos nutricionais hipercalricos ou hiperproteicos Orientar o paciente a: - Dar preferncia a alimentos umedecidos - Adicionar caldos e molhos s preparaes - Aumentar a variedade de legumes e carnes nas preparaes - Utilizar temperos naturais nas preparaes
Quadro 34 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento de disgeusia e disosmia Sinais e sintomas Disgeusia e disosmia Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da disgeusia e disosmia Estimular a ingesto de alimentos mais prazerosos Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Modificar a consistncia dos alimentos conforme aceitao, liquidificando-os quando necessrio Quando necessrio, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes e aromas Orientar o paciente a: - Preparar pratos visualmente agradveis e coloridos - Lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los - Dar preferncia a alimentos com sabores mais fortes - Utilizar ervas aromticas e condimentos nas preparaes
Quadro 35 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento de nuseas e vmitos Sinais e sintomas Nuseas e vmitos Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar das nuseas e vmitos. Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Dar preferncia a alimentos mais secos Dar preferncia a alimentos de consistncia branda Orientar o paciente a: - Preparar pratos visualmente agradveis e coloridos - Evitar jejuns prolongados - Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeies - Evitar preparaes que contenham frituras e alimentos gordurosos - Evitar preparaes com temperaturas extremas - Evitar preparaes e alimentos muito doces - Evitar beber lquidos durante as refeies, utilizando-os em pequenas quantidades nos intervalos - Manter cabeceira elevada (45) durante e aps as refeies - Realizar as refeies em locais arejados, evitando locais que tenham odores fortes
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Quadro 36 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da xerostomia Sinais e sintomas Xerostomia Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da xerostomia Estimular a ingesto de alimentos mais prazerosos Adequar os alimentos conforme aceitao, ajustando a consistncia Quando necessrio, utilizar complementos nutricionais industrializados com flavorizantes ctricos Orientar o paciente a: - Dar preferncia a alimentos umedecidos - Preparar pratos visualmente agradveis e coloridos - Utilizar gotas de limo nas saladas e bebidas - Ingerir lquidos junto com as refeies para facilitar a mastigao e deglutio - Adicionar caldos e molhos s preparaes - Dar preferncia a alimentos umedecidos - Usar ervas aromticas como tempero nas preparaes, evitando sal e condimentos em excesso - Mastigar e chupar gelo feito de gua, gua de coco e suco de fruta adoado
Quadro 37 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento de mucosite e lceras orais Sinais e sintomas Mucosite e lceras orais Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar de mucosite e lceras orais Modificar a consistncia da dieta de acordo com o grau de mucosite (grau I, II, III) Orientar o paciente a: - Evitar alimentos secos, duros ou picantes - Utilizar alimentos temperatura ambiente, fria ou gelada - Diminuir o sal das preparaes - Consumir alimentos mais macios e pastosos - Evitar vegetais frescos crus - Evitar lquidos e temperos abrasivos
Quadro 38 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da disfagia Sinais e sintomas Disfagia Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da disfagia Modificar a consistncia da dieta conforme aceitao, de acordo com as orientaes do fonoaudilogo e a capacidade do paciente Em caso de disfagia a lquidos, semilquidos e pastosos, indicar o uso de espessantes Em caso de disfagia a alimentos slidos, orientar o paciente a ingerir pequenos volumes de lquidos junto s refeies para facilitar a mastigao e deglutio Orientar o paciente a: - Evitar alimentos secos - Dar preferncia a alimentos umedecidos - Usar preparaes de fcil mastigao/deglutio, conforme tolerncia
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Quadro 39 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da odinofagia e esofagite Sinais e sintomas Odinofagia Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da odinofagia Modificar a consistncia da dieta de acordo com a aceitao do paciente (intensidade da dor) Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Quando necessrio, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes no ctricos Orientar o paciente a: - Evitar alimentos secos e duros - Utilizar alimentos em temperatura ambiente - Utilizar dieta hipolipdica - Diminuir o sal das preparaes - Dar preferncia a alimentos na consistncia pastosa (carnes macias, bem cozidas, picadas, desfiadas ou modas) ou liquidificados - Usar papas de frutas e sucos no cidos - Mastigar bem os alimentos evitando a aerofagia - Evitar condimentos cidos que possam irritar a mucosa Modificar a consistncia da dieta de acordo com a aceitao do paciente (intensidade da dor) Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Quando necessrio, utilizar complementos nutricionais com flavorizantes no ctricos Orientar o paciente a: - Evitar alimentos secos e duros - Utilizar alimentos em temperatura ambiente - Utilizar dieta hipolipdica e pobre em fibras insolveis - Diminuir o sal das preparaes - Dar preferncia a alimentos na consistncia pastosa (carnes macias, bem cozidas, picadas, desfiadas ou modas) ou liquidificados - Usar papas de frutas e sucos no cidos - Mastigar bem os alimentos evitando a aerofagia - Manter cabeceira elevada (45) durante e aps as refeies - Evitar a ingesto de caf, bebidas alcolicas, refrigerantes ou qualquer bebida gaseificada - Evitar condimentos cidos que possam irritar a mucosa
Esofagite
Quadro 40 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da saciedade precoce Sinais e sintomas Saciedade precoce Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da saciedade precoce Modificar a consistncia da dieta, se necessrio, dando preferncia a alimentos abrandados Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Aumentar a densidade calrica das refeies Orientar o paciente a: - Dar preferncia ingesto de legumes cozidos e frutas sem casca e bagao - Priorizar sucos mistos de legumes com frutas, ao invs de ingerir separadamente na forma in natura - Dar preferncia ingesto de gros em geral liquidificados ou somente o caldo da preparao destes - No ingerir lquidos durante as refeies - Utilizar ervas aromticas e condimentos nas preparaes - Diminuir o sal das preparaes - Utilizar carnes magras, cozidas, picadas, desfiadas ou modas - Evitar alimentos e preparaes hiperlipdicas - Manter cabeceira elevada (45) durante e aps as refeies - Evitar a ingesto de caf, bebidas alcolicas, refrigerantes ou qualquer bebida gaseificada
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Quadro 41 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento do trismo Sinais e sintomas Trismo Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar do trismo Adequar a consistncia dos alimentos de acordo com a aceitao do paciente Utilizar artifcios para facilitar a ingesto (canudos, seringas, colheres, squeezes/ garrafa tipo atleta)
Quadro 42 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da enterite Sinais e sintomas Enterite Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da enterite Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Progredir a consistncia e contedo da dieta conforme melhora clnica do paciente Orientar a ingesto adequada de lquidos (volume e tipo) Quando necessrio, utilizar complementos nutricionais com frmula pobre em resduo, isenta de glten, lactose e sacarose Orientar o paciente a: - Utilizar dieta pobre em resduos, glten e sacarose - Utilizar dieta isenta de lactose, tena e cafena - Utilizar dieta pobre em fibras insolveis e adequada em fibras solveis
Quadro 43 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da diarreia Sinais e sintomas Diarreia Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da diarreia Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio, oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia Avaliar a necessidade de restrio de lactose, sacarose, glten, cafena e tena Considerar o uso de prebitico, probitico ou simbitico Orientar o paciente a: - Evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares - Utilizar dieta pobre em fibras insolveis e adequada em fibras solveis - Ingerir lquidos isotnicos entre as refeies, em volumes proporcionais s perdas
Quadro 44 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da constipao intestinal Sinais e sintomas Constipao intestinal Condutas Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da constipao intestinal Orientar a ingesto de alimentos ricos em fibras e com caractersticas laxativas Considerar o uso de prebitico, probitico ou simbitico Considerar a utilizao de mdulo fibra diettica mista Estimular a ingesto hdrica conforme recomendaes
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Quadro 45 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento da neutropenia Sinais e sintomas Neutropenia Condutas Neutropenia moderada (neutrfilos entre 1.500 e 500 clulas/mm3): No se recomenda o uso de probiticos Orientar o paciente a: - Higienizar frutas e verduras com sanitizantes - Utilizar gua potvel filtrada ou fervida - Ingerir apenas frutas de casca grossa, consumindo apenas a polpa - Ingerir frutas de casca fina somente cozidas - Ingerir vegetais, condimentos, oleaginosas e gros somente coccionados - Ingerir leites e derivados somente pasteurizados - Ingerir carnes e ovos somente bem coccionados - Utilizar preparaes produzidas por estabelecimentos que tenham todos os cuidados adequados segurana alimentar Neutropenia grave (neutrfilos < 500 clulas/mm3): Orientar a utilizao de dieta baixa bactria (alimentos bem coccionados) No se recomenda o uso de probiticos Orientar o paciente a: - Ingerir alimentos processados em embalagens individuais - Utilizar preparaes produzidas por estabelecimentos que tenham todos os cuidados adequados segurana alimentar
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CONSIDERAES FINAIS Este documento, elaborado por dezenas de profissionais, o primeiro consenso em nutrio produzido no Brasil. Ele possibilitar discusses que envolvam a assistncia nutricional ao indivduo com cncer, dando-se, assim, o primeiro passo para a construo da Rede de Ateno Nutricional em Oncologia. O desenvolvimento deste consenso possibilitou o fortalecimento das relaes entre profissionais e organizaes, que frutificaro na criao de protocolos e projetos multicntricos, envolvendo as reas de Nutrio e Oncologia. O contedo deste documento descreve, em linhas gerais, a assistncia nutricional do paciente adulto e do paciente peditrico com cncer nas diferentes fases da doena e do tratamento. Contemplouse, tambm, o indivduo com doena avanada, terminal e ao final da vida, adulto e peditrico, para os quais a ateno nutricional continua fazendo parte da teraputica oncolgica. O objetivo deste trabalho garantir, em nosso pas, de dimenses continentais, a equidade e qualidade da assistncia nutricional ao paciente oncolgico. Algumas discusses, tais como o uso de imunomoduladores e a assistncia nutricional aos pacientes oncolgicos crticos adultos e peditricos, no foram abordadas nesta primeira etapa de construo. Para tal, ao longo dos prximos anos iremos constituir grupos de discusso sobre esses temas, que sero levados votao em fruns nacionais. As etapas seguintes incluem divulgao, implementao das aes consensuadas nas instituies envolvidas com a criao deste documento e a criao de um grupo de reviso permanente. A assistncia ao paciente oncolgico interdisciplinar e ser necessrio envolver outros especialistas na reviso deste documento, para que, desse modo, haja plenitude na ateno ao indivduo portador de cncer. Tentamos envolver profissionais e instituies que pudessem de fato representar a assistncia nutricional em oncologia no Brasil. Socializamos todas as discusses e demos oportunidade a todos, com o mesmo nvel de participao. Este documento certamente contribuir para a melhor definio das polticas pblicas que envolvem a ateno ao paciente com cncer no Brasil.
Nivaldo Barroso de Pinho

Facilitador Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica Chefe do Servio de Nutrio do Hospital do Cncer I/INCA
GLOSSRIO
Aerofagia hbito de deglutir o ar, que surge em algumas pessoas, especialmente as que sofrem de dispepsia ou de certos estados. Alimentos processados - alimentos produzidos pelo homem atravs de matria-prima conseguida muitas vezes pela natureza. Anamnese nutricional - consiste na coleta de dados antropomtricos, bioqumicos e consumo alimentar, atravs de inquritos alimentares; alm de dados psicossocioeconmicos, hbitos alimentares e culturais. Anamnese alimentar - coleta detalhada de informaes sobre hbitos alimentares, picas, alergias ou intolerncias, presena de nuseas, vmitos, obstipao, diarreia, leses orais, distrbios de mastigao ou deglutio, alteraes de peso, uso de medicamentos ou suplementos, nvel de atividade fsica: alm de dados psicossocioeconmicos e culturais relacionados com a aquisio e o preparo de alimentos. Anorexia - falta fisiopatolgica de apetite, acompanhada de uma averso a comida e inabilidade em comer. Sinnimo de inapetncia. Avaliao Subjetiva Global (ASG) - mtodo que combina informaes relativas a alteraes alimentares (ingesto, digesto e absoro) e seus efeitos na composio corporal e capacidade funcional, com base na histria clnica e exame fsico do paciente. Avaliao nutricional - envolve avaliao clnica e do consumo alimentar, acrescida de dados laboratoriais que revelem a deficincia de nutrientes especficos ou a gravidade da enfermidade. Balano Nitrogenado (BN) o BN a medida da ingesto de nitrognio, presente nas protenas, menos o nitrognio excretado ou perdido (urina, fezes e outras perdas) pelo organismo durante um determinado tempo, geralmente um perodo de 24 horas. Assim, o BN resulta da diferena entre o nitrognio ingerido e o nitrognio excretado. Caloria - segundo o sistema internacional de unidades, 1 caloria equivale a 4,18 joules; a quantidade de calor necessria para elevar em 1 grau Celsius a temperatura de 1 mililitro de gua. Constipao intestinal - progresso lenta da matria fecal no intestino grosso, acompanhada em geral do acmulo de grande quantidade de fezes secas e duras do clon descendente, devido ao tempo disponvel para a reabsoro de gua. Cuidados ao fim da vida - oferecimento de um adequado controle dos sintomas que geram sofrimento para o paciente, independente da possibilidade de cura, que j no existe mais nos casos de doena avanada. Cuidados paliativos - so os cuidados totais ativos aos pacientes, cuja doena no responde a tratamento curativo, sendo fundamental o controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicolgicos, sociais e espirituais. Dados clnicos - informaes obtidas atravs da observao clnica; relativos aos sintomas apresentados. Dados dietticos - informaes sobre a dieta e a alimentao de pessoas ou grupos de pessoas. Diarreia a diarreia consiste no aumento do nmero de evacuaes e/ou a presena de fezes amolecidas ou at lquidas nas evacuaes. Dieta pobre em resduo resduo refere-se a elementos dietticos no absorvidos e os contedos lumiais totais presentes aps a digesto. Os alimentos que contm resduos tendem a aumentar o resduo fecal e o peso
das fezes. Dieta restrita em resduo pode ser considerada aquela que contm menos do que 20 g de fibras por dia. Disfagia dificuldade em deglutir ou uma sensao de comida presa na garganta ou no esfago. Disgeusia ausncia no sentido do paladar. Disosmia perturbao do olfato. Doena avanada doena que se aproxima da fase terminal. Doena terminal uma doena ou estado no qual a morte possvel ou iminente. Enterite inflamao de qualquer segmento do intestino delgado. Esofagite inflamao aguda ou crnica do esfago, causada por bactrias, qumicos ou trauma. Espessantes substncia capaz de aumentar a viscosidade de solues, emulses e suspenses. Estresse moderado processo patolgico resultante de uma reao do corpo a foras externas e condies anormais que alteram a homeostase do organismo, de intensidade moderada. Fibras insolveis parte comestvel das plantas ou carbo-hidratos anlogos, insolveis em gua, resistentes digesto e absoro no intestino delgado de humanos, com fermentao completa ou parcial no intestino grosso. Fibras solveis parte comestvel das plantas ou carbo-hidratos anlogos, solveis em gua, resistentes digesto e absoro no intestino delgado de humanos, com fermentao completa ou parcial no intestino grosso. Flavorizantes flavorizante qualquer substncia que confere ou intensifica o sabor e o aroma dos alimentos. Glten glten a principal protena presente no trigo, aveia, centeio, cevada e no malte (subproduto da cevada), cereais amplamente utilizados na composio de alimentos, medicamentos, bebidas industrializadas, assim como cosmticos e outros produtos no ingerveis. Hiperlipdicas hiper: prefixo de origem grega que significa acima e indica um excesso, um aumento ou uma posio superior; com maior quantidade de lipdeos. Hipolipdica hipo: prefixo de origem grega que significa abaixo e indica insuficincia, diminuio ou posio inferior; com menor quantidade de lipdeos. Inapetncia falta fisiopatolgica de apetite, acompanhada de uma averso a comida e inabilidade em comer. Sinnimo de anorexia. Iso-osmolar do grego sos, igual; de mesma osmolaridade. Jejum estado de privao de alimento slido ou lquido durante um tempo determinado. Lactose dissacardeo, composto por glicose e galactose, presente no leite. Mucosite inflamao da mucosa com sensao de queimao ou de prurido. Nuseas sensao de enjoo.
Necessidades nutricionais quantidades de vrias substncias necessrias na alimentao de um organismo para sustentar uma vida saudvel. Neutropenia reduo do nmero de granulcitos. Algumas vezes a reduo nos neutrfilos circulantes acentuada e tem repercusses graves porque predispe a infeces. Obeso indivduo com o ndice de Massa Corporal (IMC) superior ou igual a 30kg/m. Odinofagia dor ao deglutir. Oleaginosa so frutas que contm, aproximadamente, 60% de lipdeos na sua composio. Parmetros antropomtricos medidas de peso, tamanho e propores do corpo humano. Parmetros bioqumicos medidas de substncias que permitem avaliar as funes de rgos ou tecidos. Pasteurizados que sofreram pasteurizao. A pasteurizao um tratamento trmico que elimina os microorganismos termossensveis (todos os patognicos e outros no esporulados) existentes no alimento. Prebitico componentes alimentares no digerveis que afetam beneficamente o hospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferao ou atividade de populaes de bactrias desejveis no clon. Probitico os probiticos so micro-organismos vivos, administrados em quantidades adequadas, que conferem benefcios sade do hospedeiro. Protelise processo de degradao enzimtica de protenas. Qualidade de vida qualidade de vida um termo empregado para descrever a qualidade das condies de vida, levando em considerao fatores como a sade, a educao, o bem-estar fsico, psicolgico, emocional e mental, e a expectativa de vida. A qualidade de vida envolve tambm elementos no relacionados, como a famlia, amigos, emprego ou outras circunstncias da vida. Quimioterapia a quimioterapia o mtodo que utiliza compostos qumicos, chamados quimioterpicos, no tratamento de doenas causadas por agentes biolgicos. Quando aplicada ao cncer, a quimioterapia chamada de quimioterapia antineoplsica ou quimioterapia antiblstica. Radioterapia a radioterapia um mtodo capaz de destruir clulas tumorais, empregando feixe de radiaes ionizantes. Resposta imunolgica reao do sistema imunolgico diante de agentes agressores. Risco nutricional considera-se qualquer fator que j comprometeu ou que possa comprometer o bom estado nutricional. Sacarose dissacardeo, composto por glicose e frutose, presente naturalmente em frutas, vegetais e mel. Simbitico aquele no qual um probitico e um prebitico esto combinados. Temperatura ambiente estado do ambiente que se manifesta no ar e nos corpos em forma de calor, em uma gradao que flutua entre dois extremos que, convencionalmente, se denominam: quente e frio. Terapia nutricional melhoramento do estado de sade de um indivduo mediante o ajuste da quantidade, qualidade e dos mtodos de ingesto de nutrientes.
Terapia nutricional por sonda fornecimento de nutrientes lquidos atravs de sondas, diretamente para o trato gastrointestinal. Terapia nutricional parenteral consiste em suprir a necessidade nutricional total ou parcial por via venosa. Trismo - impossibilidade de abrir a boca, devido contrao espasmdica dos msculos mastigadores. lceras orais rea de escoriao na mucosa oral (boca) causada pela ao digestiva de substncia irritante, corrosiva. Vmitos eliminao, aps esforo, de material contido no tubo digestivo. Xerostomia ressecamento anormal da mucosa da boca.
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CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas

MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer - INCA

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

Rio de Janeiro, RJ 2009

Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva

75 75 77 79 81 83 83 85 87 89 91 95 97 99 101 105 106

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Chamada para o Consenso

Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

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PACIENTE ONCOLGICO ADULTO

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

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Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

1.1.2 Necessidades Nutricionais

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Quais as recomendaes proteicas?

Quais as recomendaes hdricas?

Fonte: Adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

1.1.3 Terapia Nutricional

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

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Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Como programar o desmame?

1.1.4 Seguimento Ambulatorial

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Quais as recomendaes proteicas?

Quais as recomendaes hdricas?

Fonte: Adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Como programar o desmame?

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Fonte: Adaptado de Fred Hutchinson, 1985; adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

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Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Quando suspender a TN? Como programar o desmame?

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Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

PACIENTE ONCOLGICO ADULTO EM CUIDADOS PALIATIVOS

Captulo 2 Paciente Oncolgico Adulto em Cuidados Paliativos

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Captulo 2 Paciente Oncolgico Adulto em Cuidados Paliativos

Anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Captulo 2 Paciente Oncolgico Adulto em Cuidados Paliativos

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Captulo 2 Paciente Oncolgico Adulto em Cuidados Paliativos

Quais as contra indicaes para a TN?

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