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Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

SUPORTE AVANADO DE VIDA


Parada Crdio-Pulmonar (PCR) Ressuscitao Crdio-Pulmonar (RCP) O maior objetivo em realizar a Reanimao Crdio-Pulmonar (RCP) prover oxignio ao crebro e corao at que o tratamento adequado restaure os batimentos cardacos normais, ou que permita o tempo necessrio para a chegada de uma equipe de Suporte Avanado de Vida. Quando o incio da RCP for retardado, a chance de sobrevida prejudicada e o tecido cerebral sofre danos irreversveis, resultando em morte ou seqela neurolgica severa e permanente. Como situaes de trauma implicam na possibilidade de hemorragia severa que levam a PCR, a hemostasia em algumas situaes fundamental para o sucesso da RCP. Neste caso, a hemostasia pode ocorrer durante a RCP. Conceito de PCR: Cessao sbita e inesperada da circulao Diagnstico clnico: Inconscincia Respirao agnica ou apnia Ausncia de pulso em grandes artrias

Duas partes novas nas Diretrizes da AHA 2010 para RCP so: Cuidados Ps-PCR e Treinamento, implementao e equipes. A importncia dos cuidados ps-PCR enfatizada pela incluso de um novo quinto elo na Cadeia de Sobrevivncia de Adultos da AHA.

ANTES DE INICIAR QUALQUER TIPO DE ATENDIMENTO MDICO DE EMERGENCIA 1 - AVALIE O LOCAL DO ATENDIMENTO e USE PROTEO Avalie a cena quanto presena de situaes de risco antes de se aproximar da vtima. A sua segurana pessoal o mais importante. Socorrista, s aproxime-se da vtima se a cena estiver segura para voc!

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Medidas de Proteo Individual Cuide da sinalizao e isolamento da rea para prevenir acidentes secundrios tais como: em transito, incndio, exploses, tiroteios, choque eltrico, e desabamentos. obrigatrio o uso de luvas e culos de proteo. Caso o local de socorro oferea riscos que no possam ser neutralizados, remova a vtima para local seguro antes de iniciar qualquer avaliao do paciente. Evite se contaminar por agentes biolgicos, substncias txicas, ou radioativas presentes na superfcie do corpo, sangue e secrees do paciente. 2 - CHEQUE A RESPOSTA DA VTIMA Ajoelhe-se ao lado da vtima ao nvel de seus ombros. Estimule-a verbalmente e tocando levemente o ombro para avaliar resposta Pergunte: Voc est me ouvindo? Qualquer resposta da vtima indica a ausncia de PCR - Vtima viva, (siga para o exame secundrio). Em casos de Trauma, CUIDADO com a coluna cervical - coloque sua mo na testa, firmando a cabea da vtima contra o cho e cheque a resposta fitando-a nos olhos, para evitar que se vire e, caso no responda proceda movimentao da vtima com cuidado. PCR 1. ABCD PRIMRIO Suporte Bsico de Vida (SBV) Para profissionais de sade A Abrir vias areas B Boca-a-boca (ou mscara) C Circulao D Desfibrilao automtica ou semi A Via area avanada B Ventilao avanada 2. ABCD SECUNDRIO Suporte Avanado de Vida (SAV) Somente profissionais de sade C Circulao D Diagnstico diferencial 6 H + 6 T d Disability - neuro e Expor a vtima f Finger-Foley-Flip g SNG NO CASO DE AUSNCIA NA RESPOSTA, INICIE O ABCD PRIMRIO Diviso didtica de todo contedo do Suporte de Vida

PCR (inclui PCR


sem resposta ou a caminho da PCR)

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h - Histria A - O2 3. Primeira Reavaliao B - IV C - Monitor D - Fluidos A - Temperatura 4. Segunda Reavaliao B - FC C - PA D - FR A - Bradi ou taqui arritmia? 5. Repensar o tratamento (Status circulatrio) B - Hipo ou hipervolemia? C - Resistncia baixa ou alta? D - Falncia cardaca?

PERI PCR
(inclui ps-PCR ou grandes emergncias)

Parada Crdio-Respiratria (inclui PCR sem resposta ou a caminho da PCR)


1. ABCD PRIMRIO - Suporte Bsico de Vida (BLS) - para profissionais de sade
(veja algoritmo ao final e leia capitulo de Suporte Bsico de Vida) O exame primrio identifica e trata somente condies de risco de vida imediato. Parada respiratria. Parada Crdio-respiratria. Hemorragias importantes hemostasia somente.

Segundo as novas recomendaes do ILCOR 2010, a seqncia da PCR/RCP varia conforme a experincia do socorrista. Embora descrita por item, em caso de vrios socorristas cada um incumbido de uma tarefa que so realizadas simultaneamente. 1. Leigo com nenhuma ou rara experincia em SBV, recebendo instrues por telefone: reconhecer a PCR (no responsivo), ativar o SEM(193/192) e iniciar compresso cardaca somente. S utilizar o DEA se estiver prximo a ele ou se outro trouxer. S receber instrues de proceder com ventilao em casos de asfixia (afogamento e outros). S encerrar as compresses quando: chegar o DEA, exausto, houver sucesso da RCP ou ACLS chegar. 2. Leigo treinado em curso de SBV: * Reconhecer PCR * Acionar servio de emergncia (193 / 192)

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* Iniciar a RCP C-A-B (compresses torcicas (30), abrir vias areas, respirao(2)) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos). * Pegar o desfibrilador se disponvel de imediato ou solicitar a outro que pegue * Instalar o DEA (desfibrilador automtico) e chocar se indicado * Manter a RCP e re-checar com DEA a cada 2 minutos 3. Profissionais de Sade treinados em SBV (poder analisar a situao e inverter a ordem das manobras se julgar mais
benfico. Ex; em caso de afogamento(ABC), em casos de FV/TV sem pulso (pegar o DEA antes de iniciar compresses)

* Reconhecer PCR (inclui tambm utilizar a palpao do pulso por no mximo 10 seg). * Acionar servio de emergncia (193 / 192). * Iniciar a RCP C-A-B (compresses torcicas (30), abrir vias areas, respirao(2)) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos). * Pegar o desfibrilador se disponvel de imediato ou solicitar a outro que pegue. * Instalar o DEA (desfibrilador automtico) e chocar se indicado. * Manter a RCP e re-checar com DEA a cada 2 minutos. * Ajudar quando o ACLS chegar. 4. Afogamentos (permanece o ABC) * Reconhecer a parada respiratria e iniciar ventilao ainda dentro da gua. * Retirar a vitima de dentro da gua e ento reconhecer PCR * Acionar servio de emergncia (193 / 192) * Iniciar a RCP A-B-C (abrir vias areas, ver, ouvir e sentir, respirao(2) e compresses torcicas (30)) em adultos, crianas, e bebs. Se houver 2 socorristas a relao passa a ser 2 ventilaes para 15 compresses. * Pegar o desfibrilador se disponvel de imediato ou solicitar a outro que pegue * Instalar o DEA (desfibrilador automtico) e chocar se indicado * Manter a RCP e re-checar com DEA a cada 2 minutos. OBS: Com a mudana de ABC para CAB o procedimento "ver, ouvir e sentir se h respirao foi removido da seqncia de RCP(exceto em afogamentos). Aps a aplicao de 30 compresses, o socorrista que atuar sozinho dever abrir a via area da vtima e aplicar duas ventilaes (exceto afogamento). Sobre as compresses o Comprima com fora e rpido - > 100 por/min o Interrompa o mnimo possvel Sobre a ventilao o Ventile a cada Segundo, o Ventile o suficiente para elevar o trax

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o O uso de presso cricide durante as ventilaes, em geral, no recomendado. Sobre o DEA o Ligue o DEA o Siga as ordens verbais do aparelho o Reassuma as compresses imediatamente aps o choque ou ordem de no chocar.

O BLS completo descrito em outro mdulo deste curso (veja grade), em resumo (CAB): C Circulao Pulso carotdeo? Se no, inicie compresso cardaca. A Abrir vias areas aberta? Se no, hiperestenda o pescoo (considere antes o trauma cervical?) B Boca-a-boca movimento de ar? Esta adequada? Se no, inicie ventilao. D Desfibrilao Use o DEA, cheque por FV ou TV sem pulso, se presente chocar automtico! Somente prossiga para o ABCD Secundrio aps completar o primrio. Os dois atendimentos, bsico e avanado no sofrem interrupes e dependendo do cenrio e da disponibilidade de recursos material e pessoal se intercedem. Prossiga a RCP secundria

ANALISE DOS TIPOS de PCR Tipo CHOCVEL Fibrilao Ventricular(FV) / Taquicardia Ventricular(TV) sem pulso Tipo NO CHOCVEL Assistolia ou Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP) Fibrilao Ventricular (FV) o Total desorganizao da atividade eltrica do corao que deixa de bombear o sangue. o No h dbito cardaco e fluxo cerebral. o Mais freqente tipo de PCR e com maior chance de reverso com o uso de desfibrilador.

TIPO CHOCVEL

Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso o Sucesso rpida de batimentos ectpicos ventriculares o Deteriorao hemodinmica o Mesma conduta para FV o Para fins do ACLS qualquer taquicardia com QRS alargado ventricular

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TIPO NO CHOCVEL Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP) o H estmulos eltricos regulares, mas sem resposta mecnica que gere dbito suficiente para pulso arterial central o Mau prognstico

ou Assistolia o Mais comum em paradas de origem respiratria (crianas, afogamentos, hipotermia) o Cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica nos ventrculos. o Muitas vezes o estgio final evolutivo da PCR

Desfibrilador com Monitor Cardaco disponvel?


1. Se monitor/desfibrilador esta disponvel no momento da PCR - Identifique ritmo de PCR e protocolo a ser utilizado. 2. Se monitor/desfibrilador chegou ps-PCR inicie ventilao e compresses (5 ciclos) por 2 minutos e ento identifique ritmo de PCR e protocolo a ser utilizado. Para o Desfibrilador Externo Automtico(DEA) a deciso de chocar do aparelho. Para uso de outros desfibriladores/monitores a deciso de chocar do profissional de sade. Veja algoritmos de FV/TV e ASSITOLIA/ AESP

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Algoritmo da RCP
Vtima sem resposta, respirao ausente ou anormal (gasping), puso ausente(<10seg) Pea ajuda, inicie RCP (CAB), e conecte monitor/desfibrilador
PROTOCOLO FV/ TV
Sim

CHEQUE O RITMO, CHOCVEL?

No

PROTOCOLO ASSISTOLIA / AESP

APLIQUE 1 CHOQUE Bifsico = 200 joules Monofsico = 360 joules REINICIE A RCP = 5 CICLOS (2 min) CHEQUE O RITMO, CHOCVEL? No Sim, FV/TV APLIQUE 1 CHOQUE Bi = 200j ou Mono = 360j REINICIE A RCP INICIE VASOPRESSOR IV adrenalina = 1mg a cada 3 minuto (ou vasopressina = 40U no lugar da 1 ou 2 dose de adrenalina) CHEQUE O RITMO, CHOCVEL? Sim, FV/TV APLIQUE 1 CHOQUE Bi = 200j ou Mono = 360j REINICIE A RCP Mantenha adrenalina = 1mg a cada 3 min. Considere anti-arritmico Amiodarona = 300 IV e 150mg aps 5 min Magnsio (Torsades de pointes) = 1,5g IV FAA 5 CICLOS E REPITA TUDO No

REINICIE A RCP por 5 ciclos INICIE VASOPRESSOR IV adrenalina = 1mg a cada 3 minuto (ou vasopressina = 40U no lugar da 1 ou 2 dose de adrenalina) FAA 5 CICLOS DE RCP

Sim, FV/TV CHEQUE O RITMO, CHOCVEL? No, Assistolia / AESP REPITA PROTOCOLO ASSISTOLIA / AESP

A QUALQUER MOMENTO Se houver ritmo, cheque o pulso, se houver pulso CUIDADOS POS-PCR

Obs.: As compresses torcicas externas devem ser feitas a uma freqncia > de 100 compresses por minutos numa razo de 2 ventilaes para 30 compresses. Quando uma via area permevel for estabelecida, as compresses torcicas externas devem ser feitas ininterruptamente a uma freqncia de 100 compresses por minutos e as ventilaes a uma freqncia de 8 a 10 ventilaes por minuto. No interromper as compresses torcicas para efetuar a ventilao.

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Dois ou mais socorristas devem fazer rodzio na compresso a cada 2 minutos no momento de checagem do ritmo. Integrao do DEA Cadeia de Sobrevivncia com acesso pblico desfibrilao: As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam estabelecer programas de DEA em locais pblicos nos quais exista probabilidade relativamente alta de PCR presenciada (por exemplo, aeroportos, cassinos, instituies esportivas)

Considerao do uso de DEA em hospitais: Apesar de evidncia limitada, os DEA podem ser considerados para o ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilao precoce (choques em 3 minutos do colapso), especialmente nas reas cujo pessoal no esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores no seja freqente. Os hospitais devem monitorar os intervalos entre o colapso e o primeiro choque e os resultados da ressuscitao.

O DEA, agora, pode ser usado em bebs, se no houver um desfibrilador manual disponvel. Choque primeiro versus RCP primeiro em PCR: Ao presenciar uma PCR extra-hospitalar e havendo um DEA prontamente disponvel no local, o socorrista dever iniciar a RCP com compresses torcicas e usar o DEA o quanto antes. Profissionais de sade tratando PCR em hospitais ou outras instituies com DEA ou desfibriladores no local devem aplicar a RCP imediatamente e usar o DEA/desfibrilador to logo o equipamento esteja disponvel. Quando a PCR extra-hospitalar no for presenciada pelo pessoal do SME, o SME poder iniciar a RCP enquanto verifica o ritmo com o DEA ou no ECG e se prepara para a desfibrilao. Em tais circunstncias, podem-se considerar de 1 a 3 minutos de RCP antes da tentativa de desfibrilao. Quando houver dois ou mais socorristas presentes, aplique a RCP enquanto se busca o desfibrilador. Em PCR sbita no hospital, h pouca evidncia para sustentar ou refutar a RCP antes da desfibrilao. Contudo, em pacientes monitorizados, o tempo da FV at a administrao do choque deve ser inferior a 3 minutos, devendo-se aplicar a RCP enquanto o desfibrilador preparado.

Colocao de eletrodos - Novos dados demonstram que as quatro posies da p (anterolateral, anteroposterior, anteroesquerda infraescapular e anterodireita infraescapular) parecem ser igualmente eficazes para tratar arritmias atriais/auriculares ou ventriculares.

Desfibrilao externa com desfibrilador cardioversor implantado Nestes pacientes a colocao das ps/ps manuais no deve retardar a desfibrilao. Convm evitar colocar as ps ou ps manuais diretamente sobre o dispositivo implantado

Cardioverso sincronizada

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o Taquiarritmias supraventriculares - A carga de energia monofsica inicial recomendada para a cardioverso de fibrilao atrial/ auricular de 120 a 200 J. A carga monofsica inicial para a cardioverso de fibrilao atrial/auricular de 200 J. A cardioverso do flutter atrial/auricular e outros ritmos supraventriculares em adultos, geralmente, requerem menos energia; uma energia inicial de 50 a 100 J, com um dispositivo monofsico ou bifsico, muitas vezes basta. Se o choque de cardioverso inicial falhar, os profissionais devero aumentar a carga de modo paulatino. o Taquicardia ventricular: A taquicardia ventricular monomrfica estvel adulta responde bem a choques de cardioverso (sincronizada) com forma de onda monofsica ou bifsica com energias iniciais de 100 J. Se no houver resposta ao primeiro choque, aumentar a carga de modo paulatino. A cardioverso sincronizada no deve ser usada para o tratamento de FV, por ser improvvel que o dispositivo perceba uma onda de QRS e, com isso, acabe no administrando o choque. A cardioverso sincronizada tambm no deve ser usada para TV sem pulso ou polimrfica (TV irregular). Tais ritmos exigem a administrao de choques (isto , cargas de desfibrilao) de alta energia no sincronizados. Estimulao por marca-passo: A estimulao no rotineiramente recomendada para pacientes com PCR assistlica. Em pacientes com bradicardia com pulso sintomtica, oportuno iniciar estimulao transcutnea naqueles que no responderem aos medicamentos. Se a estimulao transcutnea falhar, a indicao ser a estimulao transvenosa.
RESUMO DO BLS PARA ADULTOS, CRIANAS E BEBES (exclui recm-nascido) Crianas Bebs No responsivo (para todas as idades) Sem respirao ou com respirao anormal (gasping) Profissionais de sade - Sem pulso palpado em 10 segundos, para todas as idades Na ausncia dos anteriores C-A-B No mnimo, 100/min - comprima com fora e rapidez Mnimo 5 cm Mn 13 dimetro AP(5 cm) Mn 13 dimetro AP(4 cm) Permitir retorno total entre as compresses Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos Minimizar interrupes nas compresses torcicas (< 10 segundos) Pegue o desfibrilador (DEA) ou pea a algum para pegar Verifique o ritmo/choque caso indicado (repita a cada 2 minutos) Adultos

Reconhecimento Acione servio de emergncia (193 / 192) Inicie RCP pela compresso Freqncia de compresso Profundidade da compresso Retorno da parede torcica Interrupes nas compresses Desfibrilador Continue compresses e ao chegar DEA

Os profissionais de sade (inclu-se os guarda-vidas) so incentivados a adequar as aes de resgate causa mais provvel da PCR. Por ex:, se testemunhar, sozinho, o colapso repentino de uma vtima, presume que a vtima sofreu uma PCR primria com ritmo chocvel/desfibrilvel e aciona imediatamente o servio de emergncia, busca um DEA e retorna vtima para aplicar a RCP e usar o DEA. Porm, para uma suposta vtima de PCR asfxica, como em casos de afogamento, a prioridade seria aplicar compresses torcicas com

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ventilao de resgate por cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de acionar o servio de emergncia.

Vias areas Relao compresso ventilao (at a colocao via area avanada) Ventilaes: quando socorrista no treinado ou treinado e no proficiente Ventilaes: quando socorrista treinado ou Profissionais de sade Ventilaes com via area avanada (profissionais de sade)

Inclinao da cabea-elevao do queixo (profissionais de sade que suspeitarem de trauma: anteriorao da mandbula) 1 ou 2 socorristas 30:2 Um socorrista 30:2 2 socorristas profissionais de sade 15:2 Apenas compresses Compresses e ventilaes (CAB)

1 ventilao a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min) Assncronas com compresses torcicas Cerca de 1 segundo por ventilao Elevao visvel do trax Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes nas Desfibrilao compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com compresses imediatamente aps cada choque. Abreviaes: DEA/DAE, desfibrilador automtico externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitao cardiopulmonar; PS, profissional da sade. *Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiologia da PCR , quase sempre, asfixia. Afogamentos devem receber ABC ao invs de CAB. Guarda-vidas so considerados profissionais de sade.

TCNICAS E DISPOSITIVOS DE RCP - At o momento, nenhum dispositivo de RCP se mostrou consistentemente superior RCP padro convencional (manual) para o SBV extra-hospitalar, assim como nenhum outro dispositivo, exceto o desfibrilador, proporcionou melhoria consistente na sobrevivncia de longo prazo em PCR extra-hospitalar. O soco precordial no deve ser usado em PCR extra-hospitalar no presenciada. Pode ser considerado para pacientes com TV instvel (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se no houver um desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele no dever retardar a RCP nem a aplicao dos choques O incio da RCP com dispositivos mecnicos de RCP (isto , sua aplicao e seu posicionamento) tem o potencial de retardar ou interromper a RCP da vtima de PCR e, portanto, os socorristas devem ser treinados - e, treinados novamente - para minimizar qualquer interrupo das compresses torcicas ou da desfibrilao. No h evidncias suficientes que respaldem o uso rotineiro deste dispositivo. O uso de tais dispositivos pode ser considerado quando for difcil manter a RCP convencional (por exemplo, durante estudos de diagnstico).

2. ABCD SECUNDRIO
A Via area avanada Cheque a efetividade da ventilao primria e a permeabilidade das vias areas. Gag reflex? Ocluso ou secreo? Indica manejo de vias areas avanada

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o Guedel ou Cnula Nasofaringea o Tubo oro-traqueal (TOT), o Cricotiroidostomia, o Mascara larngea (LMA), o Combitube, o Trauma Raqui-medular? B Ventilao avanada Confirme via area avanada no lugar certo (ausculta pulmonar em 5 pontos ou CO2). Ofertar O2 sob presso positiva por ventilao mecnica se necessrio Checar se SatO2p >92%. Leso de trax ou algum impedimento torcico? Tratar! Solicitar raios x trax e Gasometria Arterial se necessrio

C Circulao Mantenha compresso cardaca externa Cheque FC e instale monitor de ECG para determinar o ritmo. Identifique ritmo cardaco e FC Verifique PA (se no estiver em PCR), Acesso IV e iniciar infuso de medicao e lquido. Coleta de sangue para laboratrio(Hemograma, glicemia, uria, creatinina, gasometria. Arterial, Na, K, Ca, MG, B-HCG, enzimas cardacas, EAS). D Diagnstico diferencial PENSE e CHEQUE! Nas PCR em ASSISTOLIA OU ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO pense em 6H E 6T

PENSE!
Causas dos 6 H
Hipovolemia Sangramento Anafilaxia Gravidez Hipxia Oxigenao inadequada.

Diagnstico
Histria Hematocrito B-HCG Ausculta pulmonar TOT Gasometria arterial

Tratamento
Administre volume Administre sangue Se grvida alivie o tero (decbito lateral esq) Oxignio Ventilao RCP

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Hipo-hiper eletrlitos K, Ca, Mg, Na. Hidrognio on Acidose Diabetes Overdose Uremia. Hipo ou hiperglicemia diabetes.

Fatores de risco Avaliao clnica Gasometria arterial Exames de sangue

Tratar especificamente Manter RCP Aperfeioar perfuso Estabelecer boa oxigenao e ventilao Antdotos para drogas Liquido K Insulina Hipoglicemia = glicose a 50% Aquecer ou resfriar

Exames de glicemia e corpos cetonicos

Hipo ou hipertermia

Temperatura

Causas dos 6 T
Tomando medicamento (overdose) Trauma politrauma, choque eltrico e afogamento) Tamponamento cardaco Trauma, uremia, compresso cardaca, carcinoma, acidente de puno, pericardite. Tenso Pulmonar - pneumotrax hipertensivo (Asma, trauma, DPOC, acidente de puno venosa central, uso de ventilador) Trombose coronria (IAM)

Diagnstico
Histria Histria Avaliao Exames fsico Fator de risco Historia Turgncia jugular Ecocardiograma Fator de risco Reduo do MV unilateral Desvio traqueal Turgncia jugular Sintomas ECG Marcadores sricos

Tratamento
Antidotos especficos ABCD primrio ABCD secundario Volume Pericardiocentese Toracotomia Puno pleural Toracocentese

Trombo-embolismo Pulmonar (TEP)

Fator de risco Histria Ecocardio ou exame de perfuso pulmonar

MONA (morfina + oxignio + Nitroglicerina + Aspirina) Angioplastia Tromboltico Balo artico + cateterismo Volume Dopamine Heparina Trombolitico

CHEQUE!
D Disability neuro o Escala de Glasgow (Abertura olhos, Resposta Verbal e motora) o Nvel de conscincia AVDI (acordado, Verbal, Dor ou Irresponsivo) o Pupilas tamanho e reflexos (assimetrias?) o Se Coma Glicose + B1 e reavaliar conscincia

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E Expor a vtima e examinar

F Finger-Foley-Flip G SNG se no existe contra-indicao H Histria

o o o o o o o o o

Examinar da cabea aos ps leses? Temp. da pele desigualdade? Pulso em extremidades correspondem? Se trauma estabilizar leses sseas Dedos retal, vaginal, pelvis, perneo, genitlia Foley urina (dbito) e exame Rolar a vtima - dorso Sangue, Drogas e Odor? Socorrista, Paciente, Parentes, e Testemunhas

PERI PCR (inclui ps-PCR ou grandes emergncias)


3. Primeira Reavaliao das condutas
A Boa oxigenao? B Circulao estabelecida e mantida? C Monitor de ECG com ritmo regular? D Reposio de volume adequado?

4. Segunda Reavaliao
A Temperatura - Hipotermia ou febre? B - FC C - PA D - FR

5. Repensar o tratamento (Status circulatrio)


A - Volume: hipo ou hipervolemia? B Resistncia perifrica: baixa ou alta? C Falncia de Bomba cardaca? D PA e perfuso inadequada por Bradi ou taquicardia 3 regras bsicas quanto ao tratamento circulatrio 1. No reponha volume se a hipotenso secundria a arritmia trate a arritmia. 2. Utilize volume para tratar hipotenso por hipovolemia e somente aps utilize aminas vasopressoras se necessrio. 3. No use volume em falncia cardaca, utilize vasopressor e inotrpico. Nestes casos se optar por vasodilatador tenha certeza de que a volemia esta OK.

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O cuidado sistemtico ps-RCE deve continuar em uma UTI com tratamento multidisciplinar especializado. O tratamento deve incluir suporte cardiopulmonar e neurolgico. 1. Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso de rgos vitais 2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI 3. Identificar e tratar Sndrome Coronria Aguda e outras causas reversveis 4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica - Hipotermia teraputica e intervenes coronrias percutneas devem ser executadas, quando indicadas. Como convulses so comuns ps-PCR, deve-se realizar um EEG para o diagnstico e monitorao freqente ou contnua em pacientes comatosos aps o RCE. 5. Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos. Isto inclui evitar ventilao excessiva e hiperxia o Reduo da concentrao de oxignio inspirado aps RCE com base na saturao de oxihemoglobina monitorada mantida de 94% a 99%, quando possvel. Um estudo recente

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documentou os efeitos nocivos da hiperxia aps o RCE. Uma saturao de oxignio de 100% pode corresponder a um PaO2 em qualquer ponto entre aproximadamente 80 e 500 mm Hg.

SITUAES ESPECIAIS DE RESSUSCITAO


SNDROMES CORONRIAS AGUDAS Reduzir a extenso da necrose miocrdica que ocorre em pacientes com IAM para preservar a funo ventricular esquerda, prevenir a insuficincia cardaca e limitar outras complicaes cardiovasculares. Prevenir importantes eventos cardacos adversos: morte, IAM no fatal e necessidade de revascularizao urgente Tratar complicaes agudas e com risco de vida da SCA, como FV, TV sem pulso, taquicardias instveis, bradicardias sintomticas Formas de atingir objetivos acima o Unidades Coronarianas e programas educativos para o reconhecimento dos sintomas da SCA(IAMST), desenvolvimento de protocolos de SME para as instrues iniciais fornecidas pela central de atendimento e para intervenes extra-hospitalares, alm de programas baseados nos servios de emergncia/urgncia e nos hospitais que visem o transporte interinstitucional to logo a SCA seja diagnosticada. o O ECG extra-hospitalar de 12 eletrodos demonstrou reduzir o tempo at a Interveno Coronria Percutnea (ICP) primria, facilitando a triagem para hospitais especficos. o Cuidado total de pacientes aps PCR com IAMST confirmado ou suspeita de SCA - A realizao da ICP tem sido associada a resultados favorveis. sensato incluir cateterizao cardaca nos protocolos ps-PCR. Aps uma PCR, o ECG pode ser insensvel ou induzir a erros, podendo ser oportuna a angiografia coronria aps RCE em pacientes com PCR de presumida etiologia cardaca, mesmo na ausncia de IAMST claramente definido. o Alteraes no tratamento geral imediato (incluindo oxignio e morfina) - Se o paciente estiver dispneico, hipoxmico ou apresentar outros sinais de insuficincia cardaca, o oxignio deve manter a saturao de oxi-hemoglobina 94%. A morfina indicada em IAMST quando o desconforto torcico no responde a nitratos. Deve-se usar morfina com cautela em angina instvel/no-IAMSST, visto que sua administrao esteve associada a uma maior mortalidade. ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO/CEREBRAL (AVE/AVC)

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A natureza urgente do tratamento de AVE/AVC exige parcerias entre centros mdicos. O conceito de hospital "preparado para AVE/AVC" surgiu com o objetivo de garantir que as melhores prticas de tratamento do AVE/ AVC (agudo e demais) sejam oferecidas de modo organizado em toda a regio. necessrio mais trabalho para ampliar o alcance das redes regionais de AVE/AVC.

Cada sistema de SME deve trabalhar com uma unidade de tratamento de AVE/AVC regional para assegurar triagem e transporte imediatos para um hospital preparado para AVE/AVC, quando possvel. Embora o controle da presso arterial seja um componente do tratamento de pacientes com AVE/AVC no servio de emergncia/urgncia, a menos que o paciente esteja hipotenso (presso arterial sistlica < 90 mmHg), o tratamento pr-hospitalar da presso arterial no recomendado.

Um crescente grupo de evidncia indica melhoria na taxa de sobrevivncia aps 1 ano, nos resultados funcionais e na qualidade de vida quando os pacientes hospitalizados com AVE/AVC agudo so tratados em uma unidade de tratamento especializada em AVE/AVC por uma equipe multidisciplinar experiente no tratamento de AVE/AVC.

Embora se relate uma maior probabilidade de bom resultado funcional quando os pacientes com AVE/AVC isqumico agudo recebem o APt-r em at 3 horas aps o incio dos sintomas, o tratamento cuidadosamente selecionados com APt-r IV entre 3 e 4,5 horas aps o incio dos sintomas tambm demonstrou melhorar o resultado clnico; no entanto, o grau de benefcio clnico menor do que o alcanado com o tratamento nas 3 horas iniciais.

A magnitude dos benefcios do tratamento em uma unidade de AVE/AVC comparvel magnitude dos efeitos obtidos com o APt-r IV. A tabela para o controle de hipertenso em pacientes com AVE/AVC foi atualizada.

SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA (algumas so iguais aos adultos e no so citadas) Incio da RCP com compresses torcicas, em vez de ventilaes de resgate (C-A-B, em vez de A-BC); iniciar a RCP com compresses, em vez de ventilaes, retarda menos a primeira compresso. Esta importante proposta de alterao, de aplicar compresses antes de ventilaes (C-A-B) na seqncia de RCP, suscitou vigoroso debate entre os especialistas em ressuscitao peditrica. Como a maioria das PCR peditricas asfxica, e no PCR primria sbita, os dados clnicos respaldam a necessidade de ventilaes e compresses para a RCP peditrica. No entanto, PCR peditricas so muito menos comuns do que PCRs (primrias) sbitas em adultos, e muitos socorristas nada fazem quando ficam inseguros ou confusos. A maioria das vtimas de PCR peditrica no recebe nenhuma manobra de RCP dos presentes, de modo que qualquer estratgia que aumente a probabilidade de ao pelas pessoas

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presentes pode salvar vidas. Por isso, a abordagem C-A-B para vtimas de todas as idades foi adotado com a esperana de aumentar a chance de que pessoas presentes executem a RCP. Teoricamente, a nova seqncia deve retardar as ventilaes de resgate em apenas 18 segundos (o tempo necessrio para aplicar 30 compresses) ou menos (com 2 socorristas). Procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao removido da sequncia. Menos nfase na verificao do pulso pelos profissionais de sade: dados adicionais sugerem que os profissionais de sade no podem determinar com rapidez e segurana a presena ou a ausncia de pulso. Em criana que no responde e que no apresente respirao, se o pulso no puder ser detectado em 10 segundos, os profissionais de sade devem iniciar a RCP. SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA (SAVP) Recomenda-se novamente monitorar a capnografia para confirmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal. O algoritmo de SAVP para a PCR foi simplificado a fim de enfatizar a organizao do cuidado em torno de perodos de 2 minutos de RCP ininterrupta. A carga de energia de desfibrilao inicial de 2 a 4 J/kg, com onda monofsicas ou bifsicas; A segunda carga administrada, e as subseqentes, devem ser de, no mnimo, 4 J/kg. Cargas superiores a 4 J/kg (no exceder 10 J/kg ou a carga adulta) tambm podem ser seguras e eficazes, especialmente com um desfibrilador bifsico. Em vista da possvel nocividade da alta exposio ao oxignio, titular o oxignio inspirado, aps RCE, para manter uma saturao de oxi-hemoglobina 94% mas < 100%. Medicamentos: o A administrao de clcio de rotina no recomendada para a PCR peditrica na ausncia de hipocalcemia, overdose documentada de bloqueador dos canais de clcio, hipermagnesemia ou hipercalemia. A administrao de clcio de rotina pode ser nociva. o O etomidato facilita a intubao endotraqueal em bebs e crianas com efeito hemodinmico mnimo, mas no recomendado para uso de rotina em pacientes peditricos com evidncia de choque sptico Hipotermia teraputica ps-ressuscitao: A hipotermia teraputica (at 32C a 34C) pode ser benfica para adolescentes que permaneam comatosos aps a ressuscitao de uma PCR por FV extra-hospitalar presenciada. A hipotermia teraputica (at 32C a 34C) tambm pode ser considerada para bebs e crianas que permaneam comatosos aps a ressuscitao de uma PCR.

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Diagnstico para morte cardaca sbita de etiologia desconhecida. Existem crescentes evidncias de que alguns casos de morte sbita de bebs, crianas e adultos jovens podem estar associados a mutaes genticas causadoras de defeitos no transporte inico cardaco, conhecidos como canalopatias. Elas podem causar arritmias fatais e seu correto diagnstico pode ser extremamente importante para os parentes vivos.

O algoritmo de SAVP para a PCR foi simplificado a fim de enfatizar a organizao do cuidado em torno de perodos de 2 minutos de RCP ininterrupta. Os profissionais so aconselhados a consultar um especialista, se possvel, quando administrarem amiodarona ou procainamida a pacientes hemodinamicamente estveis com arritmias. A definio de taquicardia de complexo largo foi modificada de > 0,08 s para > 0,09 s.

QUESTES TICAS
ENCERRAMENTO DOS ESFOROS DE RCP EXTRA-HOSPITALAR EM ADULTOS A implementao destas regras envolve contatar o controle mdico por telefone quando os critrios forem atendidos. Encerramento do SBV antes do transporte por ambulncia, se todos os seguintes critrios forem atendidos: o PCR no presenciada pelo profissional do SME ou primeiro socorrista o Ausncia de RCE aps trs ciclos completos de RCP e anlises do DEA/DAE o Nenhum choque aplicado com o DEA/DAE Encerramento do SAV para ressuscitao: considera o encerramento dos esforos de ressuscitao antes do transporte por ambulncia, se todos os seguintes critrios forem atendidos: o PCR no presenciada (por qualquer pessoa) o RCP no administrada por nenhuma pessoa presente o Ausncia de RCE aps cuidados completos de SAV em campo o Nenhum choque aplicado Referncias: 1. ACLS The Reference Textbook, ACLS for Experienced Providers; American Heart Association, 2003. 2. Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS): 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

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3. Circulation 2005; 112;58-66; Nov 28, 2005; Part 7.2: Management of Cardiac Arrest 4. Currents in Emergency Cardiovascular Care; vol. 16, num. 5, dez/05 fev/06 5. Ressuscitao e emergncias cardiovasculares: do bsico ao avanado; Srgio Timerman e cols.; Barueri, SP: Manole, 2007. 6. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA, Kattwinkel J, Berg RA, Bhanji F, Cave DM, Jauch EC, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Peberdy MA, Perlman JM, Sinz E, Travers AH, Berg MD, Billi JE, Eigel B, Hickey RW, Kleinman ME, Link MS, Morrison LJ, OConnor RE, Shuster M, Callaway CW, Cucchiara B, Ferguson JD, Rea TD, Vanden Hoek TL. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3): S640S656.

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