Laporan Pendahuluan Praktikum Pemeriksaan Fisik Pernafasan Abnormal

1. PENGERTIAN TINDAKAN Pemeriksaan fisik pernafasan abnormal merupakan peninjauan sistem pernafasan baik dari segi anatomis maupun fisiologis untuk memberikan informasi objektif tentang kondisi sistem pernafasan klien (apakah mengalami gangguan atau tidak) serta memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis mengenai gangguan pernafasan tersebut.

2. TUJUAN TINDAKAN Tujuan dari tindakan ini adalah: Untuk mengumpulkan data dasar mengenai kondisi atau gangguan pada sistem pernafasan klien Untuk menambah, menginformasikan atau menyangkal data terkait kondisi atau gangguan sistem pernafasan yang diperoleh dalam riwayat keperawatan klien sebelumnya Untuk menginformasikan dan mengidentifikasikan diagnosa keperawatan terkait kondisi atau gangguan pada sistem pernafasan klien Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan kondisi sistem pernafasan klien yang mengalami gangguan serta rencana penatalaksanaannya Untuk mengevaluasi hasil dari proses keperawatan terkait gangguan sistem pernafasan klien sebelumnya

3. KOMPETENSI DASAR YANG HARUS DIMILIKI PERAWAT Kesabaran dan dedikasi terhadap kecermatan dan ketelitian Perawat harus dapat membuat pengukuran yang akurat, terperinci dan objektif melalui pengkajian fisik Penggunaan stetoskop dengan benar - Pastikan bahwa earpiece mengikuti garis bentuk saluran telinga - Pelajari apa yang paling sesuai bagi kita dengan membandingkan amplifikasi bunyi dengan earpiece pada kedua arah - Pasang earpiece di telinga dengan ujung earpiece menghadap kearah wajah - Tiup sedikit diafragma

- Sekali lagi, pasang earpiece di telinga, kali ini dengan ujungnya mengarah ke belakang bagian kepala - Tiup sedikit diafragma - Setelah mendapatkan amplifikasi yang terbaik, gunakan stetoskop dengan cara yang sama - Letakkan stetoskop dan ketuk selangnya dengan perlahan - Selang harus tetap dalam posisi tergantung bebas. Menggerakkan atau menyentuh selang menimbulkan bunyi yang tidak perlu.

4. INDIKASI, KONTRAINDIKASI DAN KOMPLIKASI TINDAKAN a. Indikasi Pada klien dengan pernafasan normal Pada klien dengan pernafasan abnormal (terdapat gangguan pernafasan) b. Kontraindikasi Pada klien dengan cedera otot atau tulang dada (untuk palpasi dan perkusi) Pada klien dengan cedera otot atau tulang punggung (untuk palpasi dan perkusi) Pada klien tirah baring (untuk palpasi atau perkusi yang dilakukan pada punggung klien) Pada klien dengan gangguan integritas kulit pada bagian dada atau punggung c. Komplikasi Nyeri pada bagian yang dipalpasi atau diperkusi apabila menggunakan teknik yang tidak tepat Nyeri atau trauma otot apabila menggunakan teknik yang tidak tepat pada saat memposisikan klien untuk kepentingan pemeriksaan

5. ALAT DAN BAHAN Sarung tangan (bersih atau steril) Skort untuk perawat dan klien (jika diperlukan) Tempat tidur Brankar Meja pemeriksaan khusus Senter dan lampu sorot Jam tangan dengan detik atau display digital

 Palu perkusi Stetoskop

6. ANATOMI DAERAH TINDAKAN Kerangka dada Saluran dan organ respirasi terletak di rongga dada yang dilindungi oleh kerangka dada. Kerangka dada dibentuk oleh: - Bagian anterior (sternum) - Bagian posterior (vertebra thorakalis I-XII) - Bagian lateral (costae dan cartilago) - Bagian kranial (costae I) - Bagian kaudal (arcus costae-vertebrae thorakalis XI) Otot-otot punggung - Otot-otot punggung luar, terdiri dari M. Trapezius, M. Latisimus dorsi, M. Rumboideus, M. Levator scapula - Otot-otot spino kostale, terdiri dari M. Serratus posterior superior, M. Serratus posterior inferior - Permukaan traktus lateralis otot punggung, terdiri dari M. Iliokostalis (M. Ilio kostalis lumborum, M. Ilio kostalis torakalis, M. Ilio kostalis servikalis); M. Longisimus (M. Longisimus torasis, M. Longisimus servisis, M. Longisimus kapitis); M. Spinalis (M. Spinalis ossis, M. Spinalis servisis, M. Spunbalis kapitis) - Lapisan profundus (traktus medialis) M. Transvero spinalis, terdiri dari M. Semispinalis (M. Spinalis torasis, M. Semispinalis servisis, M. Spinalis kapitis); M. Rotatores; M. Intertransversarii; M. Lavatores kostarum (brevis dan lungus) - Permukaan servikal otot punggung, terdiri dari M. Splenisus kapitis dan M. Splenisus servisis Otot-otot dada Terdiri dari: M. Pektoralis mayor; M. Pektoralis minor; M. Subklavius; M. Serratus anterior; M. Interkostalis eksterni; M. Interkostalis interni; M. Sub kostalis; M. Transversus torasikus Bronkus Pada garis atas vertebrae thoracalis ke 7, trachea bercabang menjadi struktur bronchus primer sinistra dan bronchus primer dextra yang masing-masing menuju ke paru

sinistra dan dextra. Bronchus primer bercabang menjadi bronchus sekunder (bronchus segmentaris) dan dilanjutkan dengan cabang yang lebih kecil yaitu bronchus tersier (bronchus lobaris). Ujung bronchus yaitu bronchiolus. Paru-paru Sistem pernafasan terdiri dari sistem konduksi (saluran) dan sistem respiratori. Sistem respiratori terdiri dari bronchiale respiratorias, ductus alveolaris dan saccus alveolaris. Paru-paru dilindungi oleh lapisan pleura yang terdiri dari pleura viseralis (ke arah dalam) dan pleura parietalis (ke arah luar). Paru-paru berbentuk piramid dengan tekstur spongious berwarna coklat berbintik/bercak-bercak hitam dengan bagian apeks di atas 1 inchi di atas clavicula dan bagian basal di bawah dibatasi oleh struktur diafragma. Paru terlindung oleh dinding thorax yang dibentuk oleh costae.

7. ASPEK KEAMANAN DAN KESELAMATAN YANG HARUS DIPERHATIKAN Persiapan lingkungan dan alat yang tepat memastikan pemeriksaan fisik yang lancar dengan sedikit gangguan. Pendekatan yang tidak teratur ketika mempersiapkan pemeriksaan fisik dapat menyebabkan kesalahan yang merugikan baik bagi klien maupun perawat yang memeriksa. Pengendalian infeksi Selama pemeriksaan, perawat harus berhati-hati apabila menemukan klien yang menderita lesi kulit terbuka atau luka basah. Teknik pemeriksaan fisik sangat memungkinkan perawat melakukan kontak dengan cairan tubuh klien. Tindakan kewaspadaan standar harus dilakukan selama pemeriksaan. Sarung tangan harus digunakan pada saat melakukan palpasi dan perkusi untuk mengurangi kontak dengan mikroorganisme. Jika klien memiliki drainase luka yang sangat banyak, perawat perlu menggunakan skort. Lingkungan Pemeriksaan fisik memerlukan lingkungan yang bersifat privasi. Di rumah sakit, pemeriksaan biasanya terjadi di kamar klien yang memerlukan tirai atau pembatas ruangan di sekitar tempat tidur. Kamar periksa harus memiliki peralatan yang lengkap untuk semua prosedur yang diperlukan. Pencahayaan yang adekuat diperlukan untuk penerangan yang tepat terhadap bagian tubuh. Selain itu, perawat perlu menghilangkan sumber kebisingan seperti televisi, radio, dan mengambil langkah untuk mencegah gangguan dari orang lain.

Untuk klien yang melakukan pemeriksaan di atas meja pemeriksaan yang tinggi dan sempit, perawat harus membantu klien dengan hati-hati agar klien tidak jatuh pada saat naik dan turun meja tersebut. Klien yang bingung, gelisah atau tidak kooperatif tidak boleh ditinggal sendiri tanpa pengawasan di atas meja tersebut. Peralatan Mencuci tangan dilakukan sebelum menyiapkan alat dan pemeriksaan. Mencuci tangan sangat penting untuk mengurangi perpindahan kuman. Peralatan yang akan digunakan harus bersih, siap pakai dan diatur sedemikian rupa untuk mempermudah penggunaan. Jika memungkinkan, alat-alat tersebut harus dijaga agar tetap hangat. Sebagai contoh, diafragma stetoskop dapat diusap-usap di antara tangan sebelum ditempelkan ke kulit. Semua alat harus diperiksa untuk mengetahui ketepatan fungsinya.

8. PROSEDUR TINDAKAN Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar. Teknik inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik tersebut. a. Inspeksi Saat melakukan teknik inspeksi, perawat melakukan observasi dari kepala sampai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan dan gerakan dinding dada. Setiap kelainan harus diperiksa selama palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi status kardiopulmonar: - Mata: Xantelasma (lesi lipid kuning di kelopak mata); arkus kornea (cincin buram agak keputihan di sekeliling sambungan kornea dan sklera); konjungtiva pucat; konjungtiva pada sianosis; ada atau tidaknya petekia pada konjungtiva. - Mulut dan bibir: Membran mukosa yang sianosis; bernafas dengan mulut. - Vena di leher: Distensi (terkait gagal jantung kanan). - Hidung: Pernafasan hidung (air hunger); dispnea. - Dada: Retraksi (peningkatan kerja pernafasan, dispnea); kesimetrisan (apabila terjadi cedera pada dinding dada). - Kulit: Sianosis perifer; sianosis pusat; turgor kulit yang berkurang (terkait dehidrasi); edema dependen (terkait gagal jantung kiri dan kanan); edema periorbital (terkait penyakit ginjal).

- Ujung jari: Sianosis (penurunan curah jantung atau hipoksia); hemoragi pada tulang metacarpal (endokarditis akibat bakteri); clubbing (hipoksemia kronik). Pola pernafasan - Eupnea (16-20 x/menit): normal. - Takipnea (>35 x/menit): kegagalan pernafasan; respon pada demam; ansietas; nafas pendek; infeksi pernafasan. - Bradipnea (<10 x/menit): tidur; depresi pernafasan; overdosis obat; lesi sistem saraf pusat. - Apnea (periode tidak bernafas berlangsung >15 detik): dapat terjadi sebentarsebentar seperti tidur apnea; gagal nafas. - Hipernea (16-20 x/menit): akibat ansietas atau respons pada nyeri; menyebabkan alkalosis pernafasan; parestesia; tetani; konfusi yang terlihat nyata. - Kussmaul (biasanya >35 dapat menjadi lambat atau normal): pola takipnea berhubungan dengan ketoadosis diabetikum; asidosis metabolik atau gagal ginjal. - Cheyne-Stokes (variabel): pola yang meningkat dan yang menurun disebabkan perubahan dalam status asam-basa; masalah metabolik yang mendasari dan menderita neuroserebral. - Biot (variabel): periode apnea dan nafas dangkal disebabkan gangguan sistem saraf pusat; ditemukan pada beberapa klien sehat. - Apneustik (meningkat): peningkatan waktu inspirasi dengan waktu ekspirasi; disertai bunyi ngorok (grunting) yang pendek; terlihat pada lesi sistem saraf pusat pada pusat pernafasan. Pengkajian gerakan dinding dada yang abnormal - Retraksi melesak ke dalam jaringan lunak dada antara dan di sekitar kartilaginosa serta tulang-tulang iga seperti di ruang interkosta, di ruang intraklavikular, trakea, daerah substernum yang semakin memburuk disertai dengan kebutuhan untuk meningkatkan usaha inspirasi. Penyebab: setiap kondisi yang menyebabkan peningkatan usaha inspirasi (mis. obstruksi jalan nafas, asma, trakeo-bronkitis). - Pernafasan paradoks-bernafas dengan tidak sinkron, terdapat kontraksi dada selama inspirasi dan ekspansi selama ekspirasi. Penyebab: Flail chest yang disebabkan fraktur tulang iga akibat trauma dada atau resusitasi jantung paru (RJP). Peningkatan diameter anteroposterior. Penyebab: emfisema, penyakit paru obstruktif kronik, usia lanjut. 1) Palpasi

Palpasi dada dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi, jenis dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada (heaves) dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan perawat untuk meraba adanya massa atau benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian perifer. 2) Perkusi Perkusi adalah tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk menentukan adanya udara, cairan atau benda padat di jaringan yang berada di bawah objek tersebut. Perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4 sampai 6 cm. Lima nada perkusi adalah resonansi, hiperesonansi, redup, datar dan timpani. Perkusi memungkinkan perawat untuk menentukan adanya cairan yang tidak normal, udara di paru-paru atau kerja diafragma. 3) Auskultasi Penggunaan auskultasi memungkinkan perawat mengidentifikasi bunyi paru dan jantung yang normal maupun yang tidak normal. Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara di sepanjang lapangan paru: anterior, posterior dan lateral. Suara nafas tambahan terdengar jika suatu daerah paru mengalami kolaps, terdapat cairan di suatu lapangan paru atau terjadi obstruksi. Auskultasi juga dilakukan untuk mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang dilakukan untuk meningkatkan status pernafasan. Prosedur tindakan: - Sebelum mengkaji toraks dan paru-paru, perawat harus mengetahui garis batas dada. Garis batas ini membantu perawat melokalisasi temuan dan menggunakan keterampilan pengkajian dengan benar. - Pemeriksaan paru dan toraks mengharuskan klien membuka pakaiannya sampai ke pinggang. - Perhatikan pencahayaan. Pencahayaan yang baik merupakan hal yang sangat penting. - Perawat harus mengkaji klien yang beresiko mengalami masalah pulmoner seperti klien tirah baring atau klien dengan nyeri dada yang tidak dapat mengekspansikan parunya secara penuh. - Pemeriksaan dimulai dengan klien duduk untuk pengkajian dada posterior dan lateral.

- Untuk pengkajian dada anterior, klien duduk atau berbaring. Pemeriksaan fisik toraks posterior Inspeksi - Perawat menginspeksi terlebih dahulu bentuk dan kesimetrisan dada klien dari belakang dan depan. - Perawat menginspeksi toraks posterior untuk menentukan kecepatan dan irama pernafasan. Toraks diinspeksi secara keseluruhan. Seluruh toraks normalnya berekspansi dan rileks secara teratur dengan gerakan yang seimbang. Pada orang dewasa sehat frekuensi pernafasan normal bervariasi dari 12 sampai 20 pernafasan permenit. Palpasi - Untuk mengukur ekskursi dada atau kedalaman pernafasan, perawat berdiri di belakang klien dan menempatkan ibu jari sepanjang prosesus spinalis pada iga kesepuluh dengan telapak tangan sedikit menyentuh permukaan posterolateral - Ibu jari perawat harus berjarak kira-kira 5 cm, mengarah ke spinal dan jari-jari lainnya mengarah ke samping. - Tangan menekan ke arah spinal sehingga terbentuk lipatan kulit kecil di antara ibu jari. - Ekskursi dada harus simetrik, memisahkan kedua ibu jari 3 sampai 5 cm. - Untuk mempalpasi adanya fremitus taktil perawat meletakkan telapak tangan bawah di atas ruang interkostal simetrik, dimulai dengan apeks paru. - Gunakan hanya satu tangan untuk memastikan keakuratan. Perkusi - Klien melipat lengan ke depan dada dengan kepala membungkuk ke depan. - Dengan teknik tidak langsung, perawat memperkusi ruang interkostal di atas area simetris dari paru. Auskultasi - Diafragma stetoskop ditempatkan pada kulit, di atas dinding dada posterior antara iga. - Klien duduk tegak (bila mungkin) dan melipat lengan di depan dada dan kepala tetap menunduk ke depan sambil menarik nafas dalam secara perlahan dengan mulut sedikit dibuka. - Perawat mendengarkan seluruh inspirasi dan ekspirasi pada setiap posisi dengan menggunakan stetoskop.

- Perawat mengauskultasi bunyi nafas normal, abnormal dan bunyi tambahan (krekels; ronki; mengi; gesekan pleura). Pemeriksaan fisik toraks lateral - Selama pemeriksaan dada lateral klien dalam posisi duduk. - Klien diminta untuk mengangkat lengan yang memperbaiki akses ke struktur toraks lateral. - Perawat menggunakan keempat keterampilan pengkajian untuk memeriksa toraks lateral secara metodik. Pemeriksaan fisik toraks anterior Inspeksi - Klien duduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan. - Perawat mengobservasi otot-otot pernafasan aksesoris: sternokleidomastoideus, trapezius dan otot abdomen. - Perawat mengobservasi lebar sudut kostal. - Perawat mengobservasi pola nafas. Palpasi - Perawat mempalpasi otot dan rangka toraks anterior untuk mendeteksi adanya benjolan, massa, nyeri tekan atau gerakan tidak wajar. - Untuk mengukur ekskursi dada secara anterior, perawat menempatkan tangan di atas rongga iga lateral dengan ibu jari berjarak kira-kira 2,5 cm dan membentuk sudut sepanjang tepi kostal. - Ibu jari didorong kearah garis tengah untuk membentuk lipatan kulit di antara ibu jari. - Pada saat klien menarik nafas dalam, ibu jari normalnya akan terpisah dengan jarak kira-kira 2,5 cm sampai 5 cm dengan setiap sisi meluas seimbang. Perkusi - Pertama-tama, perawat harus membayangkan lokasi semua organ internal yang dapat dijangkau secara anterior untuk pemeriksaan. - Perkusi dapat dilakukan dengan posisi klien duduk atau berbaring. Tetapi, prosedur ini akan lebih mudah dilakukan jika klien berbaring. - Perawat memulai pemeriksaan dari atas klavikula dan bergerak ke samping dan kemudian kebawah. Auskultasi

- Jika memungkinkan, klien harus duduk untuk memaksimalkan ekspansi dada. - Perawat memusatkan perhatian pada lobus bawah, tempat biasanya sekresi mukus terkumpul.

9. HAL-HAL PENTING YANG DIPERHATIKAN SAAT MELAKUKAN TINDAKAN Persiapan fisik klien Kenyamanan fisik klien merupakan hal penting bagi keberhasilan pemeriksaan. Persiapan fisik termasuk memastikan bahwa klien sudah diberi pakaian dan selimut yang tepat. Selain itu, selama pemeriksaan perawat meminta klien untuk memposisikan diri ke posisi yang tepat sehingga bagian tubuh dapat dijangkau dank lien tetap merasa nyaman. Kemampuan klien untuk melakukan posisi tersebut bergantung pada kekuatan fisik, mobilitas, usia dan kesejahteraan mereka. Oleh karena itu, klien hanya boleh berada pada posisi sebatas yang diperlukan saja. Persiapan psikologis klien Klien mudah merasa malu ketika bagian tubuh mereka dipajankan atau diperiksa. Kemungkinan pemeriksa akan menemukan sesuatu yang abnormal juga dapat menimbulkan kecemasan, sehingga menurunkan kecemasan tersebut merupakan prioritas bagi perawat sebelum melakukan pemeriksaan. Sikap yang kaku dan formal dapat menghambat kemampuan klien untuk berkomunikasi, tetapi gaya yang terlalu biasa juga menghambat munculnya keyakinan. Penjelasan yang menyeluruh dengan menggunakan kata-kata sederhana membuat klien mengetahui apa yang akan terjadi dan apa yang akan dilakukan sehingga mereka dapat bekerja sama dengan baik. Selain itu, nada suara dan ekspresi wajah juga harus rileks agar klien merasa lebih nyaman. Perawat menganjurkan klien untuk mengajukan pertanyaan dan mengatakan ketidaknyamanan yang mereka rasakan selama proses pemeriksaan. Selama pemeriksaan, perawat juga harus memperhatikan respons emosi klien.

10.

Hal-Hal Penting yang Harus Dicatat Setelah Tindakan (Dokumentasi) 1. Semua hasil pemeriksaan fisik baik pada saat inspeksi, palpasi, perkusi maupun auskultasi. 2. Diameter anteroposterior. 3. (Pencatatan selama melakukan tindakan) Sambil berdiri di posisi garis tengah di belakang klien, perawat mencatat adanya deformitas, posisi spinal, landaian iga,

retraksi tulang interkostal selama inspirasi dan penonjolan tulang interkostal selama ekspirasi.