GIGITAN ULAR

EPID WHO = 300.000 kasus/tahun, 30.000-40.000 kematian Indonesia = sulit dipastikan (paling byk di lading)

KLASIFIKASI GIGITAN ULAR ULAR BERBISA ULAR TIDAK BERBISA - Bentuk kepala triangular - Square head - Pupil elips (spt mata kucing) - Pupil bulat - 2 taring yg dpt dimasukkan pd - Taring kecil maksila - Memiliki pit - Tidak ada pit - Ekor tunggal - Ekor ganda - Luka gigitan : 2 tanda bekas - Smooth wound in a curved row taring yg jelas Jenis ular berbisa di Indonesia: Sanca, ular sawah, kaliwangsa, lanang sapi, king kobra, kobra, pelangi, boa, phiton, tikus, bandotan puspa Berdasarkan letak gigi taring dan kelenjar venom: 1. Ophistoglypha (cth Colubridae) a. 1 pasang taring venom pd rahang atas bagian belakang b. Biasanya tdk berbahaya bagi manusia, hanya melumpuhkan mangsa kecil 2. Proteroglypha (elapidae, hydrophidae) a. 1 pasang taring venom di rahang atas bagian depan b. Venom sgt kuat dan bersifat neurotoksik, sgt berbahaya 3. Solenoglypha (viperidae) a. 1 pasang taring venom panjang pd rahang atas bagian depan yg dapat berputar ke belakang sehingga waktu mulut ular tertutup taring melipat pd langit-langitnya Famili ular berbisa: 1. Elapidae

a. Taring pendek (3-5 mm) b. Kobra, mamba, kraits, ular koral 2. Hydrophiidae a. Ular laut b. Taring sgt pendek, ekor gepeng, pergerakan terbatas 3. Viperidae (ular beludak) a. Taring panjang (10-30 mm), bentuk kepala segitiga, pupil elips, pelat subkaudal tunggal 4. Atractaspididae a. Taring panjang di bgn depan, menyerang dari samping 5. Colubridae ANATOMI ULAR Memiliki >1 pasang gigi yg membesar pd rahang atas berupa taring Kelenjar bisa = dikelilingi otot kompresor, terletak di belakang/bawah mata

- Saluran bisa = membuka ke dlm pembungkus pd dasar dari taring, bisa dialirkan ke ujung melalui kanal

BISA ULAR - Cairan agak kental, warna kuning muda, bening, bereaksi keasaman, berat jenis 1.030-1.070 Bila dikeringkan = kristal2 spt jarum halus, mudah larut kembali dlm air trombogenik, hemolitik,

- Efek = neurotoksik, miotoksik, hemorhagik, sitotoksik, antifibrinolitik, antikoagulan, kardiotoksik

PATOFISIOLOGI - Absorpsi sistemik melalui aliran limfe; aliran vena pd bisa dg berat molekul rendah (elapidae, hydrophiidae) - Kebanyakan bisa berkonsentrasi dan terikat di ginjal & beberapa komponen dieliminasi dlm urin

- Bisa crotaline secara selektif terikat pd paru-paru, terkonsentrasi di hati & ekskresi dlm empedu - Kebanyakan bisa & komponennya tidak menembus sawar darah-otak & sawar darah-CSF Nekrosis jaringan local akibat: o o Efek miotoksik & sitolitik Iskemi akibat thrombosis, penekanan yang kuat dari luar, penekanan arteri oleh otot yg bengkak dlm fasia Viper = gangrene kering krn disebabkan thrombosis local Kobra = gangrene basah, bau busuk, akibat efek langsung sitolitik

o o

MANIFESTASI KLINIK Akibat rasa takut = pasien bisa mengeluh berlebihan pdhl ular ga berbisa Gejala umum: o o Nyeri Edema local timbul beberapa menit kemudian defibrinasi total dpt timbul dlm stgh jam Kematian

o -

Gejala khusus: o o o o Edema local Gg perdarahan dan pembekuan Hipotensi dan syok Neurotoksik akibat bisa ular elapid, ular Australia, ular laut, viper

muncul dini sktr 15 menit namun dpt tertunda sampai 1o jam atau lebih gejala awal : muntah-muntah, kontraksi frontal, penglihatan kabur, parestesi terutama sekitar mulut, nyeri kepala, pening, rasa berputar,

hiperakusis, gejala perangsangan saraf otonom (hipersalivasi, kongesti konjungtiva) o o o rhabdomiolisis gagal ginjal efek autofarmakologi & reaksi hipersensitifitas kolik abdomen, diare berkepanjangan, keringat, angioneurotik edema pd lidah & bibir hipotensi,

kardiotoksik keracunan bisa kobra & viper yg berat berkeringat, ekstremitas dingin, takikardi, nadi kecil, hipotensi, perubahan EKG peningkatan CPK, hiperkalemia

venomous ophthalmia disebabkan oleh spitting cobras kobra menyemburkan bisa dari jarak beberapa meter, jika mengenai mata, timbul nyeri local yg hebay, leukorhea, blefarospasme, edema palpebra, erosi kornea pd lebih dari stgh kasus dpt menyebabkan kebutaan jika diikuti infeksi sekunder

GRADASI GIGITAN ULAR Deraj at 0 I II Veneras i Minimal Sedang + + + Tanda gigitan Nyeri Edeme/eritema +, neurotoksik, nausea, pusing, syok, KGB teraba ++, hipotensi, ptekie, syok, ekimosis atas Selalu ada, gagal yg ginjal, perdarahan, Gejala sistemik

Minimal < 3 cm/12 jam Hebat Hebat 3-12 cm/12 jam >12-25 cm/12 jam

III

Berat

Hebat

>25 cm/12 jam

IV

Sangat berat

Multipel

Hebat

Meluas di ekstremitas

terkena batang ipsilateral

sampai koma tubuh

LABORATORIUM darah : o o o o o o rutin = leukositosis, trombositopenia elektrolit = peningkatan kalium ureum kreatinin waktu perdarahan, waktu pembekuan, D-dimer aspartat & alanin aminotransferase & kreatinine fosfokinase meningkat crossmatch

urine = eritrosit, leukosit, granular cast, Hb, mioglobin, protein foto thorax EKG = T inverted, elevasi ST, perpanjangan QTc interval, aritmia Deteksi bisa ular = aspirasi luka, darah, urine, CSF, cairan tubuh lain

PENATALAKSANAAN Tujuan: Memperlambat absorpsi bisa Menetralkan bisa ular Mengatasi efek local & sistemik

Di lapangan: Pemasangan torniket beberapa inchi di atas gigitan o o oklusi vena & limfa tidak ketat oklusi arteri (ketat) pd kasus gigitan ular elapid yg neurotoksik, ular laut, ular Australasian, hrs dilonggarkan setiap 30 menit selama 15 detik dan tdk boleh dilakukan >2 jam

imobilisasi tungkai yg digigit (splint) penghisapan bisa secara local berguna bila dilakukan dalam 3-5 menit setelah gigitan dgn ekstraktor yg dpt menghasilkan tekanan negative 1 atm pd luka gigitan. Dilakukan selama 30 menit. Analgetik asetaminofen perdarahan lambung) & meperidine intravena (aspirin jangan

Di rumah sakit: Netralisasi bisa dengan antibisa ular o Indikasi: Adanya gejala sistemik hipotensi, toksisitas kardiovaskuler, gejala neurotoksisitas/miotoksisitas umum, gangguan kesadaran, perdarahan sistemik spontan, darah yg inkoagulabel, leukosit > 20.000, gg EKG, peningkatan enzim serum, hemoglobinurin, anemia berat, hemokonsentrasi, uremia, oligouria Edema local yang massif meliputi >1/2 bagian tungkai yang digigit Kasus keracunan rattlesnake khususnya spesies yang berbahaya Gigitan coral snake Amerika Utara Australia bila ditemukan pembesaran KGB regional

Kontraindikasi = riwayat alergi thdo ABU/serum kuda

Pemberian SABU Derajat 0 Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV Observasi 12 jam, bila gejala meningkat beri SABU Observasi 12 jam, bila gejala meningkat beri SABU Kebutuhan SABU 3-4 vial Kebutuhan SABU 5-15 vial Penambahan kebutuhan SABU 6-8 vial

Cara pemberian: SABU 2-4 vial dalam 500 cc dextrose 5% atau NaCl 0,9% drip 4080 gtt/menit, dosis max 20 vial

Pencegahan komplikasi o Profilaksis antibiotic spectrum luas, organism plg sering P. aeruginosa, Proteus sp., Clostridia sp., B. fragilis Tetanus toxoid/immunoglobulin Simptomatis muntah, hipersalivasi, kejang Monitoring fungsi ginjal Pembersihan luka Nekrosis local debridement operatif Venomous ofthalmia irigasi terus-menerus pada mata/selaput lender yg terkena dengan air yg banyak. Jika tdk ada abrasi kornea, beri antibiotic topical dan mata ditutup Oklusi arteri mayor pd tungkai yg bengkak hebat Syok anafilaktik dgn edema angioneurotik & diare antihistamin IV Gg sirkulasi pemberian ABU diikuti plasma ekspander, bila hipotensi menetap, beri dopamine infuse 2mg/kg/menit mll kateter sentral Neurotoksis antikolinesterase Edrophonium chloride IV dewasa 2 mg dan bila tidak ada respon diikuti pemberian 8 mg 45 detik kemudian Atropine 0,6 mg hrs diberikan terlebih dahulu utk menghambat efek muskarinik dari edrophonium Efek hrs segera dinilai, jika baik, beri neostigmin metilsulfat atrofin plg sedikit setiap 4 jam/infuse kontinu (50100mikrogram/kg setiap 4 jam)

o o o o o o

o o o