Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade Requerimento de Auxílio Doença

Comprovante do Requerimento Requerimento: 136091618 Benefício Nº: 5487532911 Data: 07/11/2011
Dados Do Requerimento

NIT (PIS/PASEP): Nome: Endereço: Bairro/Municipio/UF/CEP: Agência Realização Perícia: Endereço da Perícia: Bairro/Municipio/UF/CEP: Exame médico-pericial agendado para:

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Termo de Responsabilidade

Confirmo a data do último dia de Responsabilizo-me sob as penas da lei trabalho informada: pela veracidade das informações prestadas. ___________________________ Data:___/___/_____ Carimbo e Assinatura _________________________ do responsável pela Empresa Assinatura
Observação

1.

Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos: a. b. Documento de IDENTIDADE Original; EXAMES ou RELATÓRIOS MÉDICOS, caso possua;

c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado, valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento; d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salário-família, caso informado;

por meio da Central 135. 3. 2. 4. munido de documentos pessoais.V-1. a fim de regularizar dados cadastrais. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a).6 Desenvolvido pela Dataprev 2008 MPS | INSS | DATAPREV Segunda-feira.6. Compareça à Agência da Previdência Social com no mínimo 1 (uma) hora de antecedência do horário da perícia médica.gov. Se segurado especial(trabalhador rural).e.previdencia. 07 de Novembro de 2011 .br ou ligando para o número 135 da Central. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento de benefícios do INSS. apresentar a documentação que comprove a atividade. A informação do local de pagamento constará na Carta de Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço www. mantenha o seu endereço sempre atualizado. SABI-AX1. inclusive. o que pode ser feito.