COMUNICAO DE NOMEAO DE CONSELHEIRO DE SEGURANA

DO TRANSPORTE DE MERCADORIAS PERIGOSAS

1. IDENTIFICAO DA EMPRESA
NOME (Designao social):

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Nmero de identificao fiscal/pessoa colectiva: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Actividade econmica (N CAE): |__|__|__|__|__|
Sede/Domiclio fiscal:
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Localidade: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cdigo postal: |__|__|__| -|__|__|__|__|
Telefone: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Correio electrnico:
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2. IDENTIFICAO DO(S) CONSELHEIRO(S) DE SEGURANA NOMEADO(S)
NOME

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N de Certificado de conselheiro de segurana: |__|__|__|__|__|. B. I. ou outro Documento de
Identificao N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ emitido por |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NIF/Carto Contribuinte: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
1
Esta nomeao produz efeitos de |__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__|. a |__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__|
2

NOME

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N de Certificado de conselheiro de segurana: |__|__|__|__|__|. B. I. ou outro Documento de
Identificao N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ emitido por |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NIF/Carto Contribuinte: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Esta nomeao produz efeitos de |__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__|. a |__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__|
DATA: |__|__|/ |__|__|/ |__|__|__|__|
ASSINATURAS
Pela empresa:
Confirmao do(s) conselheiro(s) de segurana nomeado(s)

ATENO: Depois de preenchido, enviar este formulrio ao IMTT por fax (217973777) ou por e-mail
para o seguinte endereo: imtt@imtt.pt
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1
2

Se a nomeao tiver sido feita por um perodo limitado

Se a empresa nomear mais do que um conselheiro de segurana