OTTO KERNBERG

Dentro de las contribuciones de este famoso psiquiatra de origen chileno alemn, radicado actualmente en Estados Unidos, figuran su propuesta de clasificacin de trastornos de personalidad y la autora de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y psicoanlisis mundial. Otto. F. Kernberg es Director del Instituto de Desrdenes de Personalidad del Hospital de Nueva York y profesor de Psiquiatra de la Facultad de Medina de la Universidad de Cornell. Past President de la Asociacin Psicoanaltica Americana. Autor de numerosas publicaciones, entre las que se cuenta: Desrdenes Fronterizos y Narcicismo Patolgico, Teora de las Relaciones Objetales y el Psicoanlisis Clnico, Trastornos Graves de la Personalidad, Psicoterapia Psicodinmica del Paciente Limtrofe, Agresin en las Perversiones y en los Desrdenes de Personalidad, Relaciones Amorosas: Normalidad y Patologa, Ideologa Conflicto y Liderazgo en Grupos y Organizaciones. Kernberg , profesor fundador y visitante permanente del Programa de Postgrado en Psicoanlisis de la Universidad Andrs Bello, ha recibido numerosos premios, entre los que se cuenta, el premio por Servicios distinguidos de la Asociacin Psiquitrica Americana en 1996 y la Cruz de Honro Austriaca para las Ciencias y el Arte, en 1999. Su idea de que si bien las pulsiones tienen una fundacin hereditaria o gentica, son determinadas en forma muy importante por las experiencias del nio con su madre y con otros objetos tempranos (Florenzano, 1999.) Kernberg, en un intento por clasificar de manera amplia y precisa los trastornos de personalidad, desarrolla una clasificacin que combina los criterios dimensional y categrico. Esto, en palabras simples, quiere decir que establece diferencias y similitudes en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad a travs de lo que llama "entrevista estructural". Para kernberg, la aproximacin psiquitrica descriptiva tradicional no es lo suficientemente precisa cuando se aplica a los trastornos de la personalidad. En esta entrevista Kernberg evala los tres criterios diferenciales: Identidad del Yo, Juicio de realidad y Mecanismos de Defensa, para llegar a determinar la organizacin de personalidad, siendo los tres tipos principales: neurtica, limtrofe y psictica. En resumen, la entrevista estructural destaca las caractersticas estructurales de los tres tipos de organizacin de personalidad, centrndose en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y en los modos particulares en los que refleja la interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador. Esta entrevista combina el examen tradicional del examen mental con una entrevista psicoanaltica que se centra en la interaccin paciente - terapeuta,

interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa y distorsin de la realidad, que el paciente revela en esta interaccin (Florenzano, 1999.) La clasificacin de los trastornos de personalidad segn Otto Kernberg. Otto Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad combinando los criterios dimensional y categrico. Por un lado establece un criterio cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves; y dentro de esta clasificacin dimensional, hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un sentido cualitativo de otros; esto, por la idea de que la cantidad se transforma en calidad. Claro que tambin existen criterios puramente categricos, de diferentes tipos de personalidad y con sus sndromes tpicos (Gomberoff, 1999). Con esta base, se propone una clasificacin de los trastornos de personalidad en: Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurtico. Entendiendo que esta estructura de personalidad neurtica es la estructura normal, habiendo entre ambas diferencias cuantitativas.

Estructura de personalidad de tipo limtrofe u organizacin limtrofe de la personalidad.

Cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en comn ciertas estructuras intrapsquicas, caractersticas similares en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronstico.

Trastornos de personalidad de tipo psictico u organizacin psictica de la personalidad. Que en la prctica coinciden con los trastornos psicticos, y ms que hablar de personalidad conviene hablar de psicosis. Es importante mencionar que hay pacientes con estructura psictica que no satisfacen el diagnstico de psicosis clnica, y esto tiene importancia pronstica y de tratamiento. En general, en la Entrevista Estructural se comienza preguntando al paciente cules son sus sntomas, luego se le pregunta acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida, para evaluar sus caractersticas de personalidad en todas las reas. Por ltimo, se evala Identidad, Juicio de Realidad y Mecanismos de Defensa. Definicin y evaluacin de los criterios diferenciales para la clasificacin:

Identidad de Yo: que representa en trminos de relaciones de objeto, el nivel ms alto de la organizacin de los procesos de internalizacin. Consiste en la presencia de un concepto integrado del s mismo, del Yo, a travs del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo

tiempo un concepto integrado de personas significativas en su vida. La presencia de la Identidad del Yo es tpica de la organizacin de tipo Neurtico. Ausencia se encuentra en la estructura Limtrofe y en la Psictica. Cmo se evala esto en la prctica? (Esto slo puede hacerse con pacientes que clnicamente no estn psicticos ni orgnicos). En general, se le pide al paciente que se describa a s mismo en pocas palabras, y que mencione cules son las cosas ms importantes que lo diferencian de otras personas. Esto da una informacin muy importante, ya que hay personas que pueden dar una descripcin significativa, con la cual el entrevistador puede construir una imagen en forma inmediata, mientras que otras por ms que hablen no permiten hacerse una imagen integrada de su personalidad, sino la sensacin de caos completo. Todos somos distintos en la forma en que actuamos a travs del tiempo, pero percibimos una continuidad interna en esto. El paciente limtrofe, siente como si hubiera sido personas distintas que se sucedieron a travs del tiempo. Para evaluar ausencia o presencia de integracin de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le pide (luego de haber captado quines son) que describa la personalidad de ellos, de modo que uno pueda adquirir una nocin clara de cmo son. Se encuentra que los pacientes limtrofes dan una definicin superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios. Juicio de realidad: consiste en la capacidad de diferenciar el s mismo, el yo, de lo que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsquico del externo de los estmulos; por ejemplo, diferenciar fantasa de percepcin. Mantener empata con criterios de realidad socialmente aceptados en un cierto ncleo cultural. Cmo se evala esto en la prctica? A travs de tres pasos, los que son:

a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicara prdida del juicio de realidad. b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin, indicara prdida del juicio de realidad. c) Por ltimo, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interaccin y se interpretan. 3. Predominio de mecanismos de defensa primitivos sobre tipos avanzados.

En las estructuras neurticas el mecanismo tpico es la represin, y estn tambin la proyeccin, proyeccin avanzada, intelectualizacin, racionalizacin, negacin avanzada y formaciones reactivas. Son los mecanismos avanzados. Por otro lado, el mecanismo ms primitivo es la escisin o disociacin primitiva, el que aparece junto a la identificacin proyectiva o proyeccin primitiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva. Estos tipos de mecanismos avanzados se diferencian bien porque no se ven en la interaccin con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio los mecanismos

primitivos tienden a afectar inmediatamente la relacin interpersonal, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales.