http://www.pediatrie-sfmaria.

ro

ASTMUL BRONŞIC

Este cea mai frecventa boala a copilariei (10% din populatie);produce

perioade lungi de absenteism scolar datorita internarilor repetate

Etiopatogenie:

A. Initial s-a pus accentul pe hiperreactivitatea bronsica (raspuns

exagerat la factori de mediu fara influenta la nivelul populatiei generale)
considerata a fi secundara unei deficiente a breceptorilor bronsici.Tonusul
musculaturii bronsice este guvernat de o serie de mediatori chimici
bronhodilatatori si bronhoconstrictori

Factori bronhoconstrictori:

 Parasimpaticul(acetilcolina:5000 g la normali;la astmatici,in formele

severe 50-300g)
 Histamina
 Bradichinina
 SRSA
 Prostaglandine (F2a-bronhoconstrictor;E-bronhodilatator)

breceptorul este situat in membrana celulelor musculare si este cuplat

cu adenilat-ciclaza (AC) care transforma ATP -ul in 3’5’AMPc,care sub
influenta fosfodiesterazei trece in 5’AMPc.

Metilxantinele(miofilina) sunt folosite in tratamentul astmului bronsic

deoarece inhiba fosfodiesteraza.Se mai folosesc si bblocante, cu exceptia
pacientilor cu deficienta partiala a breceptorilor bronsici,la care sunt
contraindicate(la fel ca si in insuficienta cardiaca).

Intr-o criza de astm exista 2 etape:

1. Criza urmata de ameliorare(cu sau fara tratament),apoi un alt episod

de dispnee
2. Reactia tardiva, inflamatorie

B. Actual se considera ca AB este un sindrom rezultat in urma

inflamatiei mucoasei respiratorii. De aceea initial se administreaza bmimetice
(SALBUTAMOL) care in faza inflamatorie nu mai au efect(se face
corticoterapie). Persistenta inflamatiei in timp duce la remodelarea cailor

1
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

aeriene mici incat de la 2 -3crize/an se poate ajunge la astm cronic.Inflamatia

duce la cresterea hiperactivitatii bronsice.

In etiologia AB avem 2categorii de factori:

· Terenul astmatic-cu transmitere genetica(foarte important in

astmul alergic)autosomal dominanta cu penetratie variabila.

· Factorul
declansator(trigger):alergia,infectia,f.meteorologici,f.psihologici

ALERGIA:

· Tip de alergii:tip1(cea mai importanta),tip3,tip4

· Tip de alergeni

Persoana astmatica are teren favorabil si secreta Ig E in cantitati mari;

o parte din Ig E se fixeaza pe mastocitele pulmonare si venind in contact cu
alergenul; rezulta o reactie anafilactica: degranulare mastocitara cu eliberare
de histamina determinand criza astmatica. De asemeni se activeaza
bradikinina,SRSA,iar la persoanele alergice se gasesc cantitati scazute de
histaminaza.

Alt factor care se activeaza este factorul chemotactic pentru eozinofile

care duce la o afluenta masiva de eozin ofile care se aglomereaza si descarca
enzime proteolitice agresive asupra mucoasei si submucoasei
respiratorii;astfel alergenii pot tree prin mucoasa si stimuleaza fibrele C,
caracteristice parasimpaticului.Concomitent se activeaza prin intermediul
macrofagelor si eozinofilelor: leucotrienele, interleukinele, TNF si PAF.

Alergeni:

· De mediu (pneumalergeni):

1. praful de casa-contine acarieni (Dermatophagoides

pteronissimus) care sunt favorizati de intuneric, umiditate,
caldura.

2. polenuri.Alergia se poate manifesta si precedata sau

concomitent cu o rinita alergica.Apare dupa 6 -8 ani (astm
alergic pur). Exista posibilitatea desensibilizarii cu cantitati
mici de alergen (subcutanat), care cresc IgG.

3. mucegaiuri atmosferice

2
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

4. fanere de animale

· Alergeni alimentari

· Alergeni microbieni

INFECTIA:

Infectiile sunt cel mai des virale (aproape toate virusurile pot produce
AB), realizand denudari ale epiteliului bronsic si favorizand patrunderea
alergenilor. Mai frec vent este virusul sincitial respirator care produce
bronsiolita; crizele respiratorii se repeta pana la 5 -6 ani (nu este astm
adevarat). Diagnosticul de AB la sugari este greu si hazardat.

Elemente de diagnostic:

· Existenta in familie a unor cauze de te teren atopic sau chiar

parinti cu boala (ambii sau doar unul, de obicei mama)

· Manifestari alergice la copil: urticarii, eczema atopica

(manifestare alergica cutanata ce apare intre 6 luni si 2 ani,
caracterizata prin obraz aspru cu eritem cu vezicule care se pot
sparge si infecta, impetigozand. Acesti copii vor face o forma de
astm grav).

· Sanse mari de a manifesta AB au sugarii care fac bronsiolite

sporadice.

· Repeziciunea vindecarii episodului de dispnee

Virusuri implicate: gripale, paragripale, influenzae. Adenovirusurile duc

la bronsiolita necrozanta obstructiva,cu formare de dopuri de mucus in caile
respiratorii, provocand o dispnee cu durata de luni de zile; prin cicatrizare
pot aparea obstructii totale de bronsii (se ase amana cu pneumopatia cronica
de la adult).

Infectia bacteriana suprainfecteaza de obicei o infectie virala

anterioara.E mai putin implicata.

3
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

Fiziopatologie:

Criza de astm bronsic este provocata de bronhoconstrictia produsa de

histamina, care produce bro nhospasm, hipersecretie de mucus si edem al
peretelui.

Obstructia nu este uniforma. Exista zone putin ventilate, zone

hiperventilate. Zonele hipoventilate au circulatie suficienta, ceea ce
determina aparitia unui sunt intrapulmonar. Acest asincronism vent ilator
determina aparitia hipoxiei, cand se poate ajunge la acidoza metabolica in
timp.

In starea de rau astmatic aerul intra si nu mai iese, provocand acidoza

respiratorie,cu PaCO2>60 -65mmHg, impunand ventilatie asistata, deoarece
poate urma carbonarcoza cu posibilitatea opririi centrului respirator.

Aspectul clinic:

· Crize de astm cu dispnee expiratorie, mai mult sau mai

putin severe, care cedeza spontan sau medicamentos.

· Tuse cu sau fara expectoratie;manifestare particulara:

tusea spasmodica nocturna la copii de 4 -5 ani.

· Dispneea de efort: exista forma de astm la care efortul

este principalul factor favorizant

Examenul fizic:

In functie de severitatea crizei, se pot intalni:

1. cianoza sau nu

2. batai ale aripilor nasului,

3. tiraj intercostal ,sub si suprasternal

4. wheezing

5. torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor

6. hipersonoritate la percutie

7. murmur vezicular diminuat si prelungit

4
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

8. raluri sibilante

Investigatii paraclinice:

· Radiografia cardio-toracica: se face de obicei la prima, a doua

criza de astm.

1. torace hiperinflat, cu coborarea cupolelor

diafragmului(Dg. Diferential cu CPA)

2. desen pulmonar accentuat(posibila asociere cu

pneumonia)

3. cord relativ mic de volum.

· EKG: rare modificari de CPA

· Determinari serologice: pentru infectii virale.Daca titrul creste

de 4 ori dupa 10-14 zile: virusul este responsabil

· Hemoleucograma:usoara leucocitoza cu
limfocitoza;polinucleoza daca exista suprainfectie bacteriana .
Hipereozinofilie mai ales citita in valoare absoluta.

· Examen O.R.L.-se face si intre perioadele dintre

crize.Sinuzitele pot fi spine iritative(stimuli
astmatici).Vegetatiile adenoid e provocatoare de astm pot fi
indepartate usor.Ablatia amigdalelor pana la 6 -8 ani(daca nu
sunt mari si dau dispnee)este contraindicata,deoarece au functie
imunologica(absorb alergeni)

· Test cu bronhodilatatoare -caracterul reversibil al obstructiei

din AB

· Probe functionale respiratorii -nu se fac curent in criza (uneori

la punerea diagnosticului)

1. CV normala sau usor crescuta

2. VEMS,PEF scazute

3. I.Tiffneau patologic la adulti <70%,la copil <70 -80%

4. VR crescut

5
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

5. Scade complianta pulmonara statica si dinamica

· Analiza gazelor sanguine -in starea de rau

astmatic:hipoxemia(faza1);pe masura ce se accentueaza
obstructia apare intai hipocapnie apoi hipercapnia

In perioada intercritica se incearca descoperir ea etiologiei si

rasunetul asupra functiei respiratorii.

Investigatii:

1. Test de efort:VEMS scade cu 20%

2. Etiologic:

· Teste cutanate la alergeni -valoare orientativa

· Valoarea Ig serice totale(tehnica RIST),Ig specif ice pentru

alergen(tehnica RAST)

· Test de provocare bronsica

· Determinarea dozei limita de acetilcolina

· Examen O.R.L.: sinuzita, polipoza

Simptomatologie:

Crizele la copiii mari se insotesc de bradipnee si sunt febrile. La sugari

si copiii de varsta mica, criza este febrila, polipneica si hipersecretanta. De
asemeni, la sugari, relativ frecvent sunt prezente raluri crepitante si
subcrepitante. Simptomul principal este wheezingul. Acesta este de mai
multe tipuri:

1. wheezing precoce: apare in primii 3 ani dispare pana la 6

ani;Apare frecvent dupa o infectie virala; aceasta categorie nu
face in general astm.

2. wheezing tardiv: apare dupa varsta de 6 ani; cu cat

bronsiolita este mai tardiva, cu atat creste incidenta astmului;
incidenta mare de astm; pusee febrile: 4 -5 luni; daca apare
spre varsta maxima se insoteste de epilepsie.

3. wheezing persistent: prezent in primii 3 ani, persista si

dupa varsta de 6 ani; da sigur astm bronsic

6
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

4. wheezing recurent: 3 episoade de wheezing cu durata de 1

sasptamana timp de 1 an sau un singur episod cu durata de 3 -
4 saptamani.

Diagnostic diferential:

· Hiperactivitatea bronsica: data de astm nonalergic, de

efort, indus de aspirina (nu apare pe teren al ergic si se
asociaza frecvent cu polipoza nazala), infectii virale, sechele
dupa displazia bronhopulmonara (leziuni ale cailor aeriene mici
si ale alveolelor datorate barotraumei)

· Aspiratie de corpi straini: mimeaza criza de astm (dispnee,

eventuala cianoza, tuse) pot duce la crize de pneumonie;
rezistent la tratament. Testul cu simpaticomimetice
evidentiaza dispneea astmatiforma: adrenalina 0,1%,
0,01ml/kgc subcutanat (maxim 0,3ml) amelioreaza dispneea.

· Malformatii ale tubului digestiv sa u ale aparatului pulmonar,

decompensari cardiace dupa cardiopatii necunoscute (astm
cardiac): refluxul gastro -esofagian (somn-reflux-aspiratie-
manifestari astmatice); miofilinul, folosit in tratamentul
astmului, relaxeaza cardia favorizand refluxul.

· Fibroza chistica de pancreas (mucoviscidoza): anomalie

genetica a pompei de sodiu. Mucusul tuturor glandelor
exocrine este foarte vascos; la nivelul aparatului respirator
apar infectii repetate, fibroza, hiperactivitate bronsica.
Manifestarile pulmonare pot fi pure sau precedate de diarei
cronice. Eliminarea crescuta de Na si Cl in transpiratie pune
diagnosticul.

· Afectiuni ale cailor respiratorii: chisturi pulmonare, TBC,

tumori mediastinale, traheobronhomalacie.

· Deficiente imune: IgA, a1antitripsina(v.n.:200-400mg%)

· Coordonare motorie faringiana deficitara

· Hemosideroza pulmonara

· Fumatul pasiv(matern)

7
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

Starea de rau astmatic(astm acut sever):

Forma severa care se prelungeste 24 -48 ore sau se agraveaza

progresiv; nu raspunde la o terapie obisnuita cu badrenergice si teofilina si
produce insuficienta respiratorie acuta majora. Dintre factorii favorizanti
mentionam:

1. Infectii respiratorii virale sau bacteriene

2. Abuzul de sedative, opiacee

3. Erori terapeutice: oprirea brusca a corticoterapiei

4. Effort fizic in astmul de efort

5. Expunere masiva la alergen

6. Exces de simpaticomimetice, mai ales bblocante

Tabloul clinic:

· Semne pulmonare: activarea muschilor respiratori

accesori, tiraj intercostal si substernal, respiratie
abdominala paradoxala, aparitia cianozei, tahipnee apoi
bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur
vezicular diminuat sau disparut (urgenta), PEF sub 40%

· Semne hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps,

puls paradoxal, initial tahicardie apoi bradicardie, semne
de EPA.

· Alte semne: agitatie, anxietate, coma, deshidratare

(din cauza hiperventilatiei).

Analiza gazelor sanguine:

· Hipoxie cu hipocapnie la inceput

· Accentuarea hipoxemiei; normocapnie, hipercapnie

· Acidoza metabolica, mixta.

8
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

Grade de severitate ale astmului(4 trepte):

A. Astm intermitent

Simptome: o criza pe saptamana, scurte exacerbari la cateva zile,

simptome nocturne sub 2/luna, asimptomatic intre crize.

Parametri functionali pulmonari: VEMS, PEF>80%, variabilitatea zilnica

sub 20%

Tratament: fara tratament de durata. In criza: inhibitori ai receptorilor

de leucotriene (SINGULAIRE), bstimulante. In efort fizic sau expunere la
alergen: b2agonisti sau cromoglicat de Na.

B. Astm usor persistent

Simptome: mai mult de o criza pe saptamana, <1/zi.Exacerbarile pot

afecta activitatile si somnul.Simptome nocturne: mai mult de 2/luna.

VEMS>80%,variabilitate zilnica>20 -30%.

Tratament cronic: Antiinflama torii cortico-steroidiene (BUDESONID,

BECLOMETHASONE DIPROPIONAT - 200-400mg inhalator, CROMOGLICAT DE
Na).Uneori este nevoie de b2stimulante(SALBUTAMOL, VENTOLIN)

C. Astm moderat persistent

Simptome: activitatea si somnul mult mai mult afectate, simptom e

zilnice; manifestari nocturne > 1/saptamana.

VEMS, PEF: 60-80%. Variabilitatea>30%.

Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori > 500mg/zi, antileucotriene

(asocierea celor 2 permite administrarea lor in doze mici). Daca nu e de
ajuns se adauga simpatic omimetice cu actiune lunga: SALMETEROL, sau
preparate de teofilina retard. Administrare de simpaticomimetice tablete: pe
durata lunga.

D. Astm persistent sever

9
http://www.pediatrie-sfmaria.ro

Simptome: permanente, frecvente exacerbari nocturne, activitate

fizica limitata.Apare mai rar la copii.

VEMS, PEF < 60%. Variabilitate zilnica >>30%.

Tratament cronic: corticosteroizi inhalatori in doze progresive 800 -

1600-2000mg/zi, antileucotriene, corticoterapie orala, teofilina, bmimetice cu
actiune de lunga durata.

10