PALADAR HENDIDO TRATAMIENTO QUIRRGICO (REPORTE DE UN CASO)

Prof. Enrique Rafael Monserat Soto: Profesor Agregado y Jefe de la Ctedra de Ciruga. Facultad de Odontologa. U.C.V. Od. Marianella Sillet. Estudiante del postgrado de Ciruga. F.O.U.C.V.

Recibido para arbitraje: 15/10/2001 Aprobado para publicacin: 03/04/2002 RESUMEN. Hace unos doscientos aos, se practicaron las primeras intervenciones del paladar, las cuales fracasaron por las cruentas disecciones y la poca irrigacin de los colgajos que provocaban cicatrices con grandes retracciones. Con el pasar de los aos, cirujanos famosos con sus estudios y tcnicas ayudaron a formar la metodologa usada en la actualidad. Se presenta una compilacin y comentarios de mtodos utilizados en el tratamiento quirrgico del paladar fisurado y se hace el reporte de un caso. Palabras clave: Paladar hendido. Ciruga. SUMMARY. About two hundred years ago, they were practiced the first interventions of the palate, which failed for the bloody dissections and the little irrigation of the torn pieces that caused scars with big retractions. With spending of the years, famous surgeons with their studies and techniques helped to form the methodology used at the present time. A compilation and comments of methods used in the surgical treatment of the cleft palate is presented. Key words: Cleft palate. Surgery.

INTRODUCCIN En los ltimos aos se ha retornado el inters y el estudio por los pacientes que presentan paladares fisurados. Los cirujanos han mejorado las tcnicas ya existentes y desarrollado otras nuevas. Los protesistas y ortopedistas han diseado y creado prtesis y expansores que mejoran la diccin, el desarrollo de la oclusin y el crecimiento de los maxilares durante la niez, permitiendo tambin la deglucin correcta para asegurar una buena alimentacin. Fisiolgicamente la cavidad nasal trabaja como una cmara de resonancia en armona funcional con la resonancia de la cavidad bucal. El paciente con paladar hendido tiene alterada la resonancia nasal y es incapaz de una oclusin velofarngea eficiente, para evitar el escape del aire a travs de la nariz. Esto da la caracterstica de la voz con hipernasalidad del paciente fisurado. La fonacin correcta depende en gran parte del cierre velofarngeo. La contraccin de los msculos laterales y posteriores de la faringe empuja la pared nasal de la misma, hacia delante, mientras que el paladar blando es elevado arriba y atrs por los msculos elevadores para producir el contacto y funcionar como un esfnter. El sitio donde el velo palatino contacta con la pared farngea posterior, se corresponde con el nivel del arco anterior del atlas. Como conclusin, para que haya un cierre efectivo velofarngeo es necesario un

paladar largo, movible y competente desde el punto de vista de su contraccin. Los foniatras ensean a los pacientes a emitir en forma correcta los fonemas y los psiclogos a tomar una actitud correcta ante la vida. Junto a otros especialistas forman un equipo para el diagnstico, tratamiento correcto y oportuno de esta malformacin congnita. El motivo de esta publicacin es informar a la comunidad odontolgica, que los tratamientos quirrgicos para ayudar a los pacientes que padecen malformaciones de labio y paladar hendido, comenzaron en la Ctedra de Ciruga en los primeros aos de la dcada de los aos sesenta, siendo esta actividad quirrgica muy activa hasta mediados de los aos ochenta, cuando comenz a disminuir. Debemos reflexionar sobre este tema, en virtud de que los odontlogos tenemos la obligacin de tratar a las personas que presentan patologas o malformaciones bucales, por lo cul queremos sensibilizar y estimular a los profesionales de la odontologa y especialmente a los estudiantes a abrazar la especialidad quirrgica, para ofrecer a estos pacientes y principalmente a los nios un futuro con una mejor calidad de vida. Embriologa. Entre las seis semanas y media, y la dcima de vida intrauterina, se produce interiormente la separacin de las cavidades nasal y bucal. Inicialmente estas cavidades se comunican con amplitud, o lo que es lo mismo, forman una sola cavidad. De la cara interna de los procesos maxilares se desarrollan unas formaciones en forma de repisas que crecen horizontalmente, llamadas crestas palatinas, las cuales se fusionan entre s en la lnea media para formar el paladar. La prolongacin mas ventral o mas anterior del maxilar tiene forma triangular y tiene su origen en el proceso nasofrontal; mas adelante en la porcin ventral del paladar el mesnquima se osifica, dando origen a las apfisis palatinas y premaxilar, es decir, el paladar seo. El mesnquima dorsal no se osifica y da origen al paladar blando. La teora clnica de la formacin de las hendiduras est basada en las investigaciones de His1. En los aos 1892 y 1901 describi la existencia de diversos procesos faciales, concluyendo que las hendiduras se deban a una falta de fusin de los procesos globulares y maxilares. El desarrollo asincrnico y las fallas de proliferacin mesodrmica para formar uniones de tejido conectivo a travs de las lneas de fusin, se citan como factores embriolgicos en la aparicin de las fisuras. Otra teora dice de la obstruccin mecnica de la lengua, la cul queda atrapada en el rea nasal durante el proceso de unin de los procesos palatinos2. Se sabe en la actualidad que la etiologa de las hendiduras bucales parece depender de los factores genticos, ambientales y del estado de salud de la madre. Momento quirrgico. Las intervenciones quirrgicas para la correccin del paladar hendido son procedimientos electivos y el paciente debe estar en buen estado de salud, libre de cualquier infeccin. La palatorrafia del paladar fisurado tiene como objetivo darle una anatoma correcta para que se puedan llevar a cabo las funciones de fonacin, masticacin y deglucin en forma correcta lo mas pronto posible. La ortopedia precoz del maxilar fue iniciada en Londres por Mc Neil 3,4 en el ao 1954 cuando dise una placa ortopdica de dos aletas articulares que presionan los

hemipaladares para corregir los segmentos maxilares. Mostr la alineacin prequirrgica temprana del arco superior en lactantes y tambin influy en el crecimiento a nivel de las apfisis palatinas disminuyendo el ancho de la hendidura del paladar duro, gracias al contacto de la placa que gua y estimula el crecimiento. En la actualidad la mayora de las fisuras palatinas se corrigen quirrgicamente en nios cuyas edades estn entre 18 meses a 3 aos, con un promedio de 2 aos, para evitar que adquieran hbitos no deseados de lenguaje y evitar la otitis media 2. Es muy importante tener en cuenta que estos pacientes deben tener un seguimiento y control para darles un tratamiento ortopdico y ortodncico post-quirrgico, porque necesitan expansores palatinos para poder estimular y guiar el desarrollo correcto del maxilar superior. Tratamiento quirrgico del Paladar Hendido Unilateral Hace aproximadamente doscientos aos comenz el tratamiento quirrgico del paladar fisurado, el cual ha venido mejorando hasta nuestro das. En 1826 Dieffenbach en Alemania, describi y utiliz un colgajo de doble pedculo, cada uno irrigado por las arterias palatina anterior y posterior de cada lado. En 1861 Von Langenbeck utiliz tambin el periosteo en el colgajo para obtener mejor irrigacin, consiguiendo mejores resultados. La tcnica se puede hacer en dos tiempos; primero, desprendiendo los colgajos mucoperisticos y se movilizan hacia la lnea media para hacer el cierre, practicndose incisiones laterales de relajacin que cicatrizan rpidamente por segunda intencin. En el segundo tiempo se hace el cierre del paladar blando, se practican incisiones para separar la mucosa nasal y exponer la capa muscular. A continuacin, se hacen las incisiones laterales de relajacin, se cierra la mucosa nasal y se fractura el gancho de la apfisis pterigoides para movilizar el tendn del periestafilino externo. Luego se procede a hacer el cierre de la mucosa nasal, capa muscular y mucosa bucal. Figura N1.

Figura N1. Fuente: Ciruga Bucal de H. Archer

La finalidad de practicar la tcnica en dos tiempos con un intervalo de tres meses, radica en tratar de minimizar la cicatriz contrctil que tiende a desplazar el paladar blando hacia delante.

En la actualidad los cirujanos prefieren operar en un solo tiempo y contrarrestar la retraccin de la cicatriz con ortopedia funcional de los maxilares. Passavant, en 1862 estudi el funcionamiento velofarngeo y trat la falta de longitud del paladar blando, diseando varias tcnicas; llam la atencin y descubri el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonacin y deglucin. Con el transcurrir de los aos, se ha denominado Rodete o protuberancia de Passavant. En 1922 Vctor Veau di una contribucin muy importante en la ciruga del paladar al descubrir el efecto negativo de la cicatriz contrctil en la superficie nasal de los colgajos no tapizados con mucosa. Para corregir esto tom colgajos de mucosa nasal adyacente y del vmer, para cubrir las superficies cruentas y de esta manera reducir el acortamiento que se produce durante la cicatrizacin. Figura N 2

Figura N2. 1. Colgajo de mucosa del Vomer, 2. Colgajo de mucosa palatina Fuente: Tratado de Ciruga Bucal de G. Kruger

Dorrance observ que las reconstrucciones quedaban an cortas y en 1925 describi su tcnica para alargar y relajar el paladar blando. La haca en dos tiempos, primero colocaba un injerto de piel en la superficie cruenta del colgajo mucoperistico y varias semanas despus levantaba el colgajo de nuevo y terminaba la operacin. Brown, varios aos despus obtuvo el alargamiento sin seccionar las arterias palatinas. En 1928 Wardill describi una tcnica para el cierre mediante colgajos mucoperisticos en forma v y que producen un alargamiento suficiente. Para obtener un mejor cierre velofarngeo, realiz una incisin horizontal en la pared posterior de la faringe, la cual cerrada verticalmente produce un aumento de la protuberancia de Passavant, disminuyendo la luz de la faringe. Figura N3

Figura N3 Fuente: Ciruga Bucal de H. Archer

Kemper hizo una modificacin en la tcnica de Wardill, la cual consiste en extirpar un pequeo trozo del borde seo posterior, por detrs de los vasos palatinos que permite a las inserciones musculares ir hacia atrs. En pacientes que no han mostrado mejora, despus de ser evaluados por un foniatra o terapista de lenguaje que determine la incapacidad del paladar blando con respecto a su longitud y contractilidad, se les puede ayudar con una tcnica que consiste en unir un colgajo de la pared farngea posterior al paladar blando, para tirar de ste hacia arriba y atrs y as producir el cierre velofarngeo. Figura N 4

Figura N4.1. Paladar blando, 2. Colgajo de mucosa farngea de base superior, 3. Paladar seo

Existe otra tcnica utilizada en estos casos, cuya denominacin es el mtodo San Venero Roselli, que consiste en evaluar el caso y concluir en que la tcnica de Wardill no ser suficiente para alargar el paladar, entonces se prolongan las incisiones posteriores ms all de la vula, siguiendo el pilar posterior de la amgdala. A travs del espacio Ernst se despegan las paredes laterales y posterior de la faringe; por la incisin retroalveolar y por detrs del gancho de la apfisis pterigoides se introduce verticalmente una tijera Metzenbaum, con diseccin roma, haciendo real el espacio de Ernst hasta llegar hasta la aponeurosis prevertebral. Se introduce una gasa montada en una pinza hemosttica por el tnel y se realiza la

diseccin para movilizar todo el msculo constrictor de la faringe, para elevar la pared posterior de la misma. Esta maniobra se repite en el lado opuesto y las disecciones se comunican entre s. Figura N5.

Figura N 5. 1. Incisiones 2. Sutura.

Leonard Furlow, en el ao 1985, durante el encuentro anual de la Asociacin Americana de Cirujanos Plsticos celebrado en Colorado (E.U.A.), present una tcnica que llam mucho la atencin, la cual consiste en utilizar una doble z plastia opuesta, facilitando estas la diseccin y reposicin de los msculos del paladar. Se construye una hamaca para alargar el paladar blando sin tomar tejidos del paladar duro. Esta tcnica es recomendable en el cierre de hendiduras del paladar blando. Figura N6

Figura N 6.

1. Paladar hendido 2. Incisiones 3. Sutura..