ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA

DR. EULALIO CASTAEDA ROMERO

UMAE n34, IMSS, Monterrey

Course : 6 Year : 2008 Language : Spanish Country : Mexico City : Monterrey Weight : 3973 ko Related text : no
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ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA

INTRODUCCION. FISIOLOGIA DE POSICION DE DECUBITO LATERAL. FISIOLOGIA DE LA VUP. INDICACIONES Y TECNICAS PARA VUP. TDL Y BB. VALORACION PREOPERATORIA MANEJO INTRA Y POSTOPERATORIO ANALGESIA POSTOPERATORIA

INTRODUCCION

CIRUGIA CARDIACA ( Revascularizacin miocrdica, Qx valvular, etc.)

CIRUGIA VASCULAR (Aneurisma de Ao, PCA, Co Ao, etc.)

QX DE TORAX NO CARDIACA TVA, Mediastinoscopa, Broncoscopa rgida Dx y Tx.(No requieren toracotoma) Timectoma, masas mediastinales.(Torac. Ant.) Lobectoma, Neumonectoma, Decorticacin Pleural, etc. (Toracotoma lateral) Procedimientos de Ciruga General (Fstula T-E, Esofagogastrectoma, reparacin de hernia hiatal)

FISIOLOGIA DE LA POSICION DE DECUBITO LATERAL

VENTILACION ESPONTANEA CON TORAX ABIERTO (SIN IMPORTAR POSICION)

RESPIRACION PARADOJICA

DESVIACION MEDIASTINICA

FISIOLOGIA DE LA POSICION DE DECUBITO LATERAL

VENTILACION ESPONTANEA CON TORAX CERRADO (DL)

GRAVEDAD GRADIENTE VERTICAL = FSP PULMON DECLIVE > PULMON NO DECLIVE.

GRAVEDAD GRADIENTE EN LA PRESION PLEURAL = VENTILACION PULMON DECLIVE > PULMON NO DECLIVE
DIAFRAGMA INF. MAS CURVADO = PULMON INF. MEJOR VENTILADO QUE EL SUP. V/Q SIN GRAN ALTERACION EN AMBOS PULMONES

FISIOLOGIA DE LA POSICION DE DECUBITO LATERAL

PACIENTE ANESTESIADO CON TORAX CERRADO

PACIENTE ANESTESIADO CON TORAX ABIERTO

FSP EN PULMON DECLIVE (INF) > EN PULMON NO DECLIVE (SUP)

INDUCCION + RELAJACION = CAMBIOS EN LA DISTRIBUCION DE LA VENTILACION

DIAFRAGMA INF. < CURVADO + MEDIASTINO + CONTENIDO ABDOMINAL = CRF PULMON NO DECLIVE BIEN VENTILADO PERO ESCASAMENTE PERFUNDIDO PULMON DECLIVE BIEN PERFUNDIDO PERO ESCASAMENTE VENTILADO DESEQUILIBRIO EN V/Q

PERFUSION EN PULMON DECLIVE (INF) CONTINUA > QUE EN PULMON NO DECLIVE (SUP) DESEQUILIBRIO DE V/Q MUCHO MAYOR

POSICION DE DECUBITO LATERAL

POSICION DE DECUBITO LATERAL

VENTILACION DE UN SOLO PULMON

DEFINICION: ES EL TERMINO USADO EN ANESTESIA TORACICA PARA DESCRIBIR LA HABILIDAD DE VENTILAR UNO DE LOS PULMONES DEL PACIENTE, PERMITIENDO QUE EL OTRO PULMON SE COLAPSE.

VENTILACION DE UN SOLO PULMON

FLUJO DE SHUNT (CORTOCIRCUITO) PaO2 INFERIOR (FiO2, TA, FR, FC =)

VUP < EFECTO SOBRE PaCO2 QUE SOBRE LA PaO2

SANGRE ALVEOLOS HIPOVENTILADOS CANTIDAD NORMAL DE O2 CO2 Y NO CAPTA UNA

SANGRE ALVEOLOS HIPERVENTILADOS ELIMINA MAS CO2 QUE LO NORMAL PERO NO UN AUMENTO PROPORCIONAL DE O2
AL AUMENTAR LA FR SE DISMINUYE EL CO2

VENTILACION DE UN SOLO PULMON

VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOXICA

MECANISMO COMPENSATORIO DEL ORGANISMO A LAS ATELECTASIAS, LOS VASOS SANGUINEOS PULMONARES RESPONDEN CON VASOCONSTRICCION, LO QUE OCASIONA UN SHUNT DE LA SANGRE DEL PULMON ATELECTASICO HACIA EL PULMON NORMOXICO O HIPEROXICO. ESTO EVITA QUE LA PaO2 DISMINUYA

INDICACIONES PARA VUP

MEJORAR EL ACCESO QUIRURGICO

PROTECCION DEL OTRO PULMON

VENTILACION EN CUIDADOS INTENSIVOS

TECNICAS PARA VUP

TUBO ENDOBRONQUIAL DE DOBLE LUMEN (TDL) TUBO ENDOTRAQUEAL DE UN LUMEN CON BLOQUEADOR ENDOBRONQUIAL INTEGRADO (UNIVENT) BLOQUEADOR ENDOBRONQUIAL UNICO (CATETER DE FOGARTY) HIBRIDO (SIST. ENDOBRONQUIAL DE ARNDT) TUBO ENDOTRAQUEAL NORMAL INSERTADO MAS ALLA DE LA CARINA

MANEJO DE LA VUP

MAYOR RIESGO: HIPOXEMIA REDUCIR EL PERIODO DE VUP AL MINIMO FiO2 AL 100%

SI LA PRESION EN LA VIA AEREA ES > DE 30 mm HG: --REDUCIR VT A 6-8 ml/Kg --INCREMENTAR LA FR META: MANTENER LA MISMA VENTILACION POR MINUTO ( VT FR )

HIPOXIA DURANTE LA VUP

VERIFICAR TA, Fi02 100% VERIFICAR PERMEABILIDAD Y POSICION DEL TDL VENTILACION MECANICA A MANUAL PEEP A 5 cm H20 02 POR CATETER EN PULMON NO VENTILADO CPAP VENTILAR LOS DOS PULMONES

COMUNICACIN CON EL CIRUJANO

CPAP

TUBOS DE DOBLE LUMEN 35 Fr , 37 Fr, 39 Fr, 41 Fr. EN MEXICO: 35 Fr (5.0 mm) 37 Fr (5.5 mm) MUJERES: 35 Fr HOMBRES: 37 Fr TDL DERECHO: TORACOTOMIAS IZQ. TDL IZQUIERDO: TORACOTOMIAS DER. SE USA EN TORACOT. DER. O IZQ.

TUBOS DE DOBLE LUMEN CARLENS ROBERT SHAW

TUBOS DE DOBLE LUMEN

RUSH- CARLENS RUSH-DR. WHITE

TUBOS DE DOBLE LUMEN IZQUIERDOS

TDL DERECHO AGUJERO DE MURPHY

CONSIDERACIONES ANATOMICAS PARA COLOCACION DE TDL

LA LONGITUD DE LA TRAQUEA ES DE 11 A 13 cm LA TRAQUEA INICIA AL NIVEL DEL CARTILAGO CRICOIDES ( C6 ) LA BIFURCACION DE LA TRAQUEA OCURRE APROX. A NIVEL DE T6 LA LUZ DEL BD ES MAS AMPLIA Y DIVERGE DE LA TRAQUEA EN APROX. 25 EL BI DIVERGE DE LA TRAQUEA EN APROX. 45 EL BD SE DIVIDE EN 3 RAMAS: PARA EL LSD, EL LMD Y LID EL BI SE DIVIDE EN DOS RAMAS: PARA EL LSI Y LII

COLOCACION DEL TDL

COLOCACION DEL TDL

COLOCACION DEL TDL

INDICACCIONES PARA TDL DERECHO

TUMOR EN EL BRONQUIO IZQUIERDO PNEUMONECTOMIA IZQUIERDA TRANSPLANTE DE PULMON IZQUIERDO RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL IZQ. STENT BRONQUIAL IZQ. IN SITU ANATOMIA DISTORSIONADA DEL BRONQUIO IZQUIERDO

INDICACIONES PARA EL USO DE BLOQUEADOR BRONQUIAL

BLOQUEADOR BRONQUIAL

SISTEMA DE ARNDT PARA BLOQUEADOR BRONQUIAL

TUBOS UNIVENT

RECOMENDACIONES PARA EVITAR TRAUMA DE LA VIA AEREA CON TDL

ELEGIR EL TDL ADECUADO PARA EL PESO Y TALLA REMOVER EL GUIADOR UNA VEZ LA PUNTA DEL TUBO HAYA PASADO LAS CUERDAS VOCALES INFLAR LOS DOS GLOBOS LENTA Y CUIDADOSAMENTE USAR UNA JERINGA DE 3 ml PARA INFLAR EL GLOBO BRONQUIAL SI SE USA N20 INFLAR LOS GLOBOS CON SOLUCION SALINA Y MEDIR LAS PRESIONES FRECUENTEMENTE

MANTENER PRESIONES EN LOS GLOBOS <30 cmH2O

DESINFLAR AMBOS GLOBOS ANTES DE MOVILIZAR O REPOSICIONAR EL TUBO.

DESINFLAR EL GLOBO BRONQUIAL CUANDO NO SEA NECESARIO

VALORACION PREOPERATORIA

EVALUACION CARDIOPULMONAR (EPOC/ASMA, EAC, TABAQUISMO, ETC.) ECOCARDIOGRAFIA (FUNCION CARDIACA, COR PULMONALE) PRUEBA DE ESFUERZO CON DOBUTAMINA (EAC OCULTA) TELE DE TORAX, TAC DE TORAX, RM

VALORACION PREOPERATORIA

DESVIACION TRAQUEAL ( IET) DESVIACION BRONQUIAL (IEB)

COMPRESION DE LA VIA AEREA (VENTILACION DESPUES DE INDUCCION) CONSOLIDACION PULMONAR, ATELECTASIAS, DERRAME PLEURAL=HIPOXEMIA

MANEJO INTRAOPERATORIO

HIPOXEMIA: POBRE RESERVA PULMONAR

ANORMALIDADES ANATOMICAS COMPROMISO DE LA VIA AEREA NECESIDAD DE VUP

EQUIPO ESPECIALIZADO: DIFERENTES TET,

DIFERENTES TDL, BRONCOSCOPIO FLEXIBLE, INTERCAMBIADOR FLEXIBLE DE TUBOS, SISTEMA PARA CPAP, ADAPTADOR PARA EL CIRCUITO DE VENTILACION PARA ADMINISTRAR BRONCODILATADORES

MANEJO INTRAOPERATORIO

UN CATETER VENOSO AMPLIO ( CAL. 14 O 16 ) CATETER VENOSO CENTRAL (MISMO LADO DE LA TORACOTOMIA) MONITORIZACION: SpO2, CAPNOGRAFIA, LINEA ARTERIAL, PVC, CATETER DE ARTERIA PULMONAR (COR PULMONALE, HPT PULMONAR O DISFUNCION DEL VI)

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL BALANCEADA (HALOGENADO + OPIOIDE)

OTRAS TECNICAS SOLAS O CON UNA TECNICA DE ANESTESIA REGIONAL

A. REGIONAL (BEDT O LUMBAR ALTO, BIC, BPV, BIP)

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
VENTAJAS DE LOS A. INHALADOS:

BRONCODILATACION RELACIONADA A LA DOSIS DISMINUCION EN LA IRRITACION DE LA VIA AEREA CAPACIDAD DE MANEJARSE CON Fi02 ALTAS HABILIDAD PARA MODIFICACION RAPIDA DE NIVELES ANESTESICOS MINIMOS EFECTOS EN LA VPH CON MAC<1

VENTAJAS DE LOS OPIOIDES: ESTABILIDAD HEMODINAMICA

DISMINUCION DE LOS REFLEJOS DE LA VIA AEREA ANALGESIA POSTOPERATORIA

MANTENIMIENTO DE LAANESTESIA

ANESTESIA REGIONAL (POSTINDUCCION Y PREVIO AL INICIO DE LA QX):

DISMINUCION DE REQUERIMIENTOS A. ANALGESIA POSTOPERATORIA

OXIDO NITROSO MEJOR EVITARLO

SE DEBE DISMINUIR LA FiO2 PUEDE EXACERBAR LA HPT PULMONAR GLOBOS DEL TDL

MANTENIMIENTO DE LIQUIDOS

SE RECOMIENDA RESTRINGIRLOS
ADMINISTRAR REQ. BASICOS Y PERDIDAS SANGUINEAS

ADMINISTRACION EXCESIVA DE LIQUIDOS: SINDROME DEL PULMON INFERIOR O DECLIVE. PULMON COLAPSADO PUEDE DESARROLLAR EDEMA.

MANEJO POSTOPERATORIO

EXTUBACION EN SALA
--COMODIDAD DEL PACIENTE --BAROTRAUMA E INFECCION

SI SE DEJA INTUBADO CAMBIAR TDL POR TOT NORMAL

TRANSLADO A UCI

ANALGESIA POSTOPERATORIA

FINALIDAD: COMODIDAD DEL PACIENTE PERO

SIN COMPROMETER LA FUNCION PULMONAR.

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE BLOQUEO IC BLOQUEO INTRAPLEURAL BEDT CONTINUO BPV CONTINUO

ANALGESIA POSTOPERATORIA

BEDT CONTINUO
MAS AMPLIAMENTE USADO INCONVENIENTES: CONTRAINDICADO EN COAGULOPATIAS, SEPSIS LOCAL, RECHAZO DEL PACIENTE

BPV CONTINUO

PROVEE EFECTOS UNILATERALES RELATIVAMENTE SIMPLE DE REALIZAR BAJA INCIDENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS DESCONOCIMIENTO DE SU TECNICA

BLOQUEO PARAVERTEBRAL

BLOQUEO PARAVERTEBRAL
PLEURA PARIETAL ANTEROLATERAL CUERPO VERTEBRAL

DISCO INTERVERTEBRAL
FORAMEN INTERVERTEBRAL MEDIAL PROCESO COSTOTRANVERSO SUPERIOR Y POSTERIOR

EL ESPACIO PARAVERTEBRAL TORACICO ES CONTINUO CON EL ESPACIO INTERCOSTAL LATEAL, EL ESPACIO EPIDURAL MEDIAL Y EL ESPACIO PARAVERTEBRAL CONTRALATERAL VIA LA FACIA PREVERTEBRAL

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORACICO CONTINUO

ANESTESICOS LOCALES PARA BLOQUEO PARAVERTEBRAL

CONCLUSION

PACIENTE DE ALTO RIESGO FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA PULMONAR CAMBIOS EN DL Y VUP INDIVIDUALIZAR CADA CASO

SUGERENCIA

VISITAR PAGINAS WEB: www.thoracic-anesthesia.com

www.nysora.com
www.216.25.22.175/techniques/thoracic_paravertebral_block