ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 22, n. 1, p. 121-131, jan./mar.

2009 Fisioterapia em Movimento

USO DA BOLA TERAPUTICA NO EQUILBRIO ESTTICO E DINMICO DE PACIENTES COM HEMIPARESIA Use of therapeutic ball to improve static and dynamic balance in hemiparesis patients
Nadia Nunes Leitea, Ana Dlia Oliveira Borbab, Maria Jos da Silvac, Natlia da Silva Nascimentod, Nataly Arajo da Silvae, Erika Christina G. da Conceiof
Fisioterapeuta graduada pela Universidade Ibirapuera, So Paulo, SP - Brasil, e-mail: nadia.nunes@click21.com.br / nadianunesleite@gmail.com b Fisioterapeuta graduada pela Universidade Ibirapuera (Unib), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: anadeliaborba@yahoo.com.br c Fisioterapeuta Especialista em reabilitao gerontolgica pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: fisio_mariajose@yahoo.com.br d Fisioterapeuta graduada pela Universidade Ibirapuera. (Unib), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: natalia.sp@ig.com.br e Fisioterapeuta graduada pela Universidade Ibirapuera; Especialista em fisioterapia respiratria pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP); aluna do curso de ps-graduao de fisioterapia em pneumologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: nataly_araujo@terra.com.br f Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), Professora do curso de Fisioterapia da Universidade Ibirapuera, So Paulo, SP - Brasil, e-mail: fisioerika@terra.com.br
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Resumo
INTRODUO: O acidente vascular enceflico (AVE) descrito pela Organizao Mundial de Sade como um sinal clnico de rpido desenvolvimento de perturbao focal cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de durao; pode apresentar como sequela a hemiplegia ou hemiparesia. A bola sua um instrumento til no tratamento da hemiparesia, podendo ser utilizada para avaliar e tratar problemas de equilbrio. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi verificar a eficcia da utilizao da bola teraputica para melhora do equilbrio esttico e dinmico em pacientes hemiparticos. METODOLOGIA: A amostra constituiu-se de 09 pacientes, com diagnstico de AVE na fase crnica, que apresentam hemiparesia e que foram submetidos a um programa de fisioterapia com bola teraputica durante 02 meses. Para avaliao dos pacientes foi utilizada a Escala de Tinetti. RESULTADOS: Foram avaliadas as condies de equilbrio esttico e dinmico (marcha), sendo que estas apresentaram resultado satisfatrio. Todos os pacientes apresentaram aumento do escore ao final do tratamento, demonstrando resultado positivo na aplicao do protocolo. CONCLUSO: Conclumos que o protocolo utilizado neste estudo apresentou um resultado significativo com relao melhora do equilbrio esttico e dinmico. Palavras-chave: Fisioterapia. Hemiparesia. Equilbrio.

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Abstract
INTRODUCTION: The encephalic vascular accident or stroke is described for the World Health Organization as a clinical signal of fast development of cerebral focal disturbance, of supposed vascular origin and with more than 24 hours of duration; it can present as sequel, the hemiplegia or hemiparesis. The therapeutic ball is a useful instrument in the treatment of the hemiparesis. It can be used to evaluate and to deal with problems balance. OBJECTIVE: The objective of this study was to verify the effectiveness of the use of the therapeutic ball for improvement of the static balance and dynamic in hemiparesis patients. METHODOLOGY: The sample consisted of 09 patients, with diagnosis of encephalic vascular accident in the chronic phase, who present hemiparesis and that they had been submitted to a program of physical therapy with therapeutic ball during 02 months. For evaluation of patients was used Tinetti Scale. CONCLUSION: We conclude that the protocol used in this study presented a significant result with regard to improvement of the static balance and dynamic. Keywords: Physical therapy. Hemiparesis. Balance.

INTRODUO
O acidente vascular enceflico (AVE) descrito pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como um sinal clnico de rpido desenvolvimento de perturbao focal da funo cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de durao (1). O AVE o surgimento agudo de uma disfuno neurolgica devido a uma anormalidade na circulao cerebral. Clinicamente h uma srie de dficits possveis, como alteraes no nvel de conscincia e comprometimento nas funes de sentidos, motricidade, cognio, percepo e linguagem. Os dficits motores caracterizam-se por paralisia total de um lado do corpo (hemiplegia) ou paralisia parcial (hemiparesia), tipicamente no lado do corpo oposto ao local da leso (2, 3). Todas as alteraes na qual uma rea cerebral afetada, transitria ou definitivamente so definidas por isquemia (AVE isqumico) ou sangramento (AVE hemorrgico), ou na qual um ou mais vasos cerebrais so envolvidos em um processo patolgico (4). O AVE isqumico pode ocorrer como resultado de trombos ou problemas que causem baixas presses de perfuso sistmica. J o AVE hemorrgico acontece quando h um sangramento anormal causado por aneurisma ou trauma para dentro das reas extravasculares do crebro. A hemorragia tem como resultado um aumento das presses intracranianas, lesionando os tecidos cerebrais e restringindo o fluxo sanguneo distal (2). Estes so divididos em estgios, nos quais os pacientes apresentam caractersticas distintas (1): fase aguda: Paciente apresenta arreflexia ou hiporreflexia e, hipotonia (flacidez); fase crnica: Paciente apresenta hiperreflexia e hipertonia (rigidez ou espasticidade). Geralmente pacientes com AVE apresentam diversos dficits de funo motora (controle motor e aprendizagem motora), acometendo a funo das extremidades de membros, equilbrio e mobilidade (5). Desta forma, o tratamento deve concentrar-se no treino da melhora do controle motor, enfatizando padres de movimento seletivos e combinaes de movimentos que permitam o xito em tarefas funcionais (2). O AVE manifesta-se de diversas formas sendo a mais comum, a paralisia ou fraqueza de um hemicorpo, alm de alteraes na fala, na deglutio, na viso, na memria, na marcha, perda de equilbrio e de coordenao motora (6).

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Os pacientes aps o AVE possuem dificuldade em manter o peso no hemicorpo afetado, interferindo no controle postural, o que gera dificuldades na realizao de movimentos do tronco e membros (7). Alm de o AVE causar dficits na movimentao dos membros, o dficit de controle de tronco tambm um importante problema, uma vez que as atividades funcionais dependem do controle de tronco e a funo dos msculos do tronco essencial para o equilbrio, transferncias e marcha (8). O envelhecimento da populao brasileira advm de alteraes fisiolgicas que podem estar associadas a doenas crnicas e degenerativas, conduzindo a dficits funcionais. As evidncias clnicas demonstram que a incidncia de AVE no Brasil alta, principalmente em indivduos idosos. Com o envelhecimento populacional brasileiro, estima-se que a prevalncia de AVE aumente nessa populao (9). H um relevante aumento na prevalncia de doenas crnicas com o envelhecimento da populao e com isso podem surgir mltiplos sintomas neurolgicos como alteraes de equilbrio, distrbios da marcha e quedas ocasionais. O controle postural pode sofrer influncias decorrentes das alteraes fisiolgicas do envelhecimento e de doenas crnicas. Com isso, ressalta-se a importncia da integrao dos vrios sistemas corporais sob o comando central para o controle do equilbrio corporal. E o desempenho destes sistemas reflete nas habilidades do indivduo na realizao de tarefas cotidianas, ou seja, na capacidade funcional (10). O controle postural a capacidade de manter o equilbrio (esttico e dinmico), oscilando ou recuperando o centro de massa corporal sobre a base de sustentao e a habilidade de controlar a posio do corpo no espao, evitando assim a queda (11). A manuteno do equilbrio envolve muitas estruturas do sistema nervoso central (SNC) e do sistema nervoso perifrico (SNP). O sistema vestibular uma das estruturas fundamentais na manuteno do equilbrio e considerado como referencial em relao a outros sistemas que tambm participam desta funo, como o visual e o somatossensitivo. O processamento motor, incluindo os componentes msculo-esqueltico e neuromuscular, essencial para a gerao e coordenao de foras que controlam a posio do corpo no espao (11, 12). O controle postural fundamental para a habilidade de desempenhar tarefas simples e tambm mais complexas, podendo sofrer influncias decorrentes das alteraes fisiolgicas do envelhecimento e de doenas crnicas, como o AVE (13). A maioria dos pacientes que sobrevivem a um AVE retoma a sua capacidade de deambular. A marcha hemipartica descrita como sendo lenta, laboriosa e abrupta, devendo-se aos vrios graus de dficits na percepo, cognio, fora muscular, tnus, controle motor, mobilidade articular e equilbrio. O padro flexor o habitual no membro superior manifestando-se com aduo, rotao interna de ombro, flexo do cotovelo, pronao de antebrao, flexo palmar da mo, flexo dos dedos e flexo aduo do polegar. No membro inferior, observado o padro primitivo extensor, desencadeando a ao simultnea dos extensores do quadril, do quadrceps e dos flexores plantares principais, que pode permitir ao paciente adotar o ortostatismo. Alguns pacientes apresentam uma dorsiflexo do tornozelo insuficiente durante a fase de balano na marcha, produzindo o arrasto do p, enquanto outros apresentam tambm na fase de apoio, impedindo o posicionamento adequado do p (14). Um dos comprometimentos motores na hemiparesia a tendncia em manter-se em uma posio de assimetria postural, com distribuio de peso menor sobre o hemicorpo afetado e consequente transferncia do peso corporal para o hemicorpo no afetado, comprometendo o equilbrio corporal do paciente aps o AVE. A manuteno da posio, o ajuste postural para executar movimentos voluntrios (marcha) e as reaes de equilbrio tornam-se reduzidos e a capacidade do paciente em executar atividades dirias afetada. Assim, compreender os dficits motores de alinhamento postural e simetria nas transferncias de peso, em pacientes com AVE, e a relao entre esses dficits e as habilidades funcionais so fundamentais para o desenvolvimento do sucesso da reabilitao. Cabe ressaltar que a execuo das atividades de vida diria, tais como vestir, alimentar-se, mudar de posio, andar, sentar, alcanar objetos, dependem e envolvem esse controle postural. Para o hemipartico manter uma atitude postural que desloca o plano de distribuio de centro de gravidade e altera a

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superfcie de suporte, estabelece-se uma condio de instabilidade e de desequilbrio, que interferem no desempenho das atividades funcionais e prejudicam a execuo de tarefas da vida diria (15, 16). A hemiparesia uma sequela que repercute com alteraes na marcha. Entre os dficits neurolgicos residuais, os distrbios do hemipartico afetam principalmente a funo, limitando a habilidade de realizar atividades funcionais como andar e autocuidar-se, devido a alteraes na fora muscular, em funes motoras e sensitivas, de espasticidade e do equilbrio. Pacientes com hemiparesia exibem diminuio do equilbrio, alm de fazer uso de elevado consumo de energia e inabilidade em transferir o peso para o membro acometido. O dficit de equilbrio dos pacientes hemiparticos a principal varivel a ser recuperada para a melhora da marcha (17). A bola sua um instrumento til no tratamento da hemiplegia e hemiparesia. Ela pode ser usada para analisar, avaliar e tratar problemas de equilbrio, pois, para que o paciente sente-se sobre uma bola teraputica e realize os exerccios necessrio feedback vestibular e proprioceptivo para ter as respostas adaptativas apropriadas Alm disso, um instrumento de valor no trabalho do controle postural e fora muscular (18). A bola sua pode ser usada em pacientes com AVE para (18): posicionar o membro paralisado de modo que o paciente possa observar o movimento passivo ou ativo (especialmente quando o paciente apresenta deficincia no campo visual, podem ser colocadas marcas para ajud-lo a participar da tarefa); cuidar do tnus, selecionando movimentos que sejam rpidos e estimulantes, ou lentos, rtmicos e relaxantes; praticar dissociao dos membros; praticar submovimentos e sequncias de movimentos de exerccios de preparo para marcha; fortalecer os membros inferiores e superiores para possibilitar ao paciente fraco mover o membro sem precisar ergu-lo; trabalhar equilbrio, estabilizao e alinhamento de tronco; melhorar a qualidade e velocidade dos movimentos; deambular com segurana; favorecer atividades funcionais, como recolher objetos do cho; obter a maior independncia possvel; aprender treino proprioceptivo. A escala de Tinetti (19) um instrumento que pode ser utilizado para avaliar o equilbrio do indivduo sentado em uma cadeira sem braos, na qual 09 itens so avaliados: equilbrio sentado, levantando, tentativas de levantar, logo que levanta (primeiros 05 segundos), equilbrio em p, teste dos 03 tempos (examinador empurra levemente o esterno do paciente, que deve ficar de ps juntos), olhos fechados, girando 360 e sentando. Avalia tambm o equilbrio do indivduo durante a marcha a partir de sete itens: iniciao marcha, comprimento e altura do passo, simetria dos passos, continuidade dos passos, desvio da linha reta, oscilaes de tronco e base de apoio. baseada em um escore, sendo que quanto mais dependente o indivduo for, menor sua pontuao, sendo que so atribudos pontos de 0-2 para a realizao das tarefas, com pontos mximos de 28. O escore abaixo de 19 pontos indica um alto risco de quedas. O papel da fisioterapia de maximizar a capacidade funcional e evitar complicaes secundrias, possibilitando ao paciente reassumir todos os aspectos da vida em seu prprio meio (2). O objetivo deste estudo foi verificar a eficcia da utilizao da bola teraputica para melhora do equilbrio esttico e dinmico em pacientes hemiparticos.

MATERIAIS E MTODOS
O estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia da Universidade Ibirapuera, em So Paulo, capital, nos meses de novembro e dezembro de 2005.
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A amostra foi constituda de 09 pacientes, 08 do sexo masculino e 01 do sexo feminino, com diagnstico de AVE, que apresentam sequela de hemiparesia. Esta amostra reduzida deve-se ao fato da dificuldade em realizar um grupo homogneo compatvel com seus dficits neurolgicos e tempo de leso. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que explicava o objetivo do trabalho do qual concordaram em participar. Como critrios de incluso utilizaram-se os seguintes parmetros: - disponibilidade do paciente em comparecer as sesses propostas no trabalho; - apresentarem sequela neurolgica de hemiparesia; - o tempo de leso no deveria ultrapassar 15 anos. Nos critrios de excluso entraram os seguintes pacientes: - cujo paciente ou responsvel no concordavam em realizar o protocolo proposto; - dficit neurolgico no compatvel com hemiparesia; - no serem cadeirantes. Para desenvolvimento do trabalho, cada terapeuta utilizou uma ficha de avaliao do setor de neurologia adulto da Universidade, na qual constam dados de identificao, anamnese e exame fsico. Foi utilizada para avaliao do equilbrio esttico e dinmico a escala de Tinetti (19), com aplicao no incio e no trmino do tratamento fisioterpico. Esta escala baseada em um escore, sendo que quanto menor o escore, maior o comprometimento do paciente. No total, foram realizadas 8 semanas de fisioterapia, 2 vezes por semana, com durao de 45 minutos cada sesso, totalizando 16 atendimentos. O tratamento foi conduzido atravs de exerccios com a bola teraputica de 65 cm da marca Carci e para auxiliar os atendimentos foram utilizados tambm colchonetes. Para a anlise evolutiva dos pacientes foi efetuado um relatrio em cada sesso, procedimento rotineiro e obrigatrio da Clnica de Fisioterapia, com o intuito de acompanhar seu tratamento e sua resposta fisioterapia aplicada. Este protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Ibirapuera (parecer COEPE/Unib n 84/05).

PROTOCOLO DE TRATAMENTO PROPOSTO

Descrio dos exerccios a serem realizados (18). Exerccio 01 Posio: Paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores (MMII) colocados sobre a bola. Aps posicionar o paciente, o terapeuta pode assistir ativamente a amplitude de movimento (ADM). A direo do movimento deve ser de flexo e extenso de quadril e joelhos, em seguida abduo e aduo de quadril. Exerccio 02 Posio: Paciente em decbito dorsal sobre o tablado, MMII 90 de flexo de quadril e joelho. Terapeuta senta sobre a bola aproximadamente ao nvel dos quadris do paciente com um de seus MMII colocado ao longo do tronco e o outro sob os MMII do paciente. O terapeuta move a bola com seus MMII na direo desejada, de modo que os MMII do paciente se movam em flexo e extenso ou abduo e aduo ou rotao da pelve.
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Exerccio 03 Posio: Paciente sentado ereto sobre a bola com os dois ps no solo. Os joelhos e ps ficam separados na largura dos quadris. O apoio de peso sobre a bola cntrico. O movimento primrio para o paciente empurrar o cho com os ps. Em seguida, alternam-se os MMII em flexo de quadril. Exerccio 04 Posio: O paciente senta-se na beira do tablado, e deixar em contato com este a parte posterior das coxas, e as pernas penduradas. Os membros superiores (MMSS) do paciente se apoiam em duas bolas que esto uma em cada um de seus lados. Se este tiver ADM reduzida em um ou ambos os ombros, os antebraos sero colocados um pouco fora do centro da bola em menos abduo de ombro. O terapeuta inclina o tronco do paciente anteriormente para posicionar a grande bola prximo a sua coluna. O terapeuta senta-se no topo da bola atrs do paciente, com os MMII colocados lateralmente ao tronco dele. As mos do terapeuta so colocadas na face anterior das axilas ou sobre os ombros do paciente. O terapeuta move a bola com as ndegas para perto da coluna do paciente enquanto sustenta os ombros/ axilas dele e puxa levemente os ombros e tronco para cima e para trs. Ento o terapeuta move a bola e o tronco do paciente para o lado direito e esquerdo. Exerccio 05 Posio: Paciente sentado em posio ereta no centro da bola, os MMSS devem ser colocados sobre o trax no plano frontal mdio. A bola empurrada para longe dos calcanhares, enquanto o trax permanece estvel. O paciente deve deixar a bola rolar em direo aos calcanhares sem pux-la ativamente. Exerccio 06 Posio: Paciente sentado em posio ereta no centro da bola, os MMSS devem ser colocados sobre o trax no plano frontal mdio. Se os ps ficarem separados a uma distncia menor que a do quadril, mais reaes de equilbrio sero requisitadas e facilitadas. A bola comea a rolar de um lado para o outro. Exerccio 07 Posio: Em decbito ventral sobre a bola com as mos e os ps apoiados apenas com o seu prprio peso no solo. Os MMSS e as coxas abraam a bola. O tronco mantm contato com a bola durante todo o exerccio. O membro superior e o p de um lado empurram para transferir o peso para o membro superior e p do outro lado. Exerccio 08 Posio: Em decbito ventral sobre a bola com as mos e os ps apoiados apenas com o seu prprio peso no solo. Os MMSS e as coxas abraam a bola. O tronco mantm contato com a bola durante todo o exerccio. Ocorre ento um impulso vertical a partir da mo esquerda e p direito e, ento, da mo direita para o p esquerdo. Exerccio 09 Posio: O paciente e o terapeuta ficam um de frente para o outro, ajoelhados, com suas mos apoiadas na bola, que ficar entre eles. A bola pode ser colocada em vrias posies em relao ao corpo do paciente. Terapeuta move a bola para frente e para trs e de um lado para o outro, com a instruo para o paciente permitir o movimento sem mudar a posio das mos.
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Exerccio 10 Posio: Paciente em decbito dorsal sobre o tablado, o membro inferior esquerdo, estendido, apoiase com a panturrilha no topo da bola, e o membro inferior direito, flexionado, a aproximadamente 90 no quadril e no joelho. Os MMSS ficam estendidos ao longo do corpo e apoiados com as mos prximas a pelve (palmas das mos para baixo). O membro inferior esquerdo traciona a bola com flexo de quadril e joelho. O calcanhar direito empurra superior e anteriormente at que o membro se estenda. Foram realizadas 02 sries de 50 segundos em cada exerccio, com intervalo de 30 segundos entre as sries, sendo que os pacientes no realizavam todos os exerccios em uma nica sesso.

RESULTADOS
A idade dos pacientes ficou entre 24 e 72 anos, sendo a mdia + 53,22 anos. Em relao s atividades de vida diria (AVDs), sete pacientes eram independentes para todas as atividades (banho, vestir-se, higiene pessoal, transferncia, continncia e alimentao) antes da aplicao do protocolo e assim continuaram aps este. Um paciente apresentava incontinncia e aps a aplicao do protocolo no apresentou mais, apresentando independncia nas AVDs. 01 paciente antes da aplicao do protocolo apresentou dependncia para banho, vestir-se e higiene pessoal e apresentou independncia para transferncia, continncia e alimentao, porm este foi excludo da anlise final dos resultados, pois no compareceu a ltima avaliao. Apenas um dos pacientes participantes deste estudo praticava atividade fsica (musculao e natao) antes do AVE e continuou com a prtica aps a reabilitao do AVE. Quanto ao tempo da doena, todos os pacientes tinham mais de um ano de leso. A escala de Tinetti (19) foi aplicada antes e aps o tratamento. Todos os pacientes apresentaram aumento do escore ao final do tratamento, demonstrando desta forma resultado positivo na aplicao do protocolo. Um paciente foi excludo da anlise final dos resultados, porque no compareceu ltima avaliao. Foram avaliadas as condies de equilbrio esttico e dinmico (marcha), sendo que estas apresentaram resultado satisfatrio, conforme demonstrado na Tabela 1. Os dados foram analisados estatisticamente atravs do Teste t dependente, sendo estabelecido um alpha de 0.05. As condies de equilbrio e marcha apresentaram melhoras significativas (P = 0.0061).
TABELA 1 - Anlise do equilbrio esttico e dinmico
N EQUILBRIO Pr-tratamento Ps-tratamento
(1): Teste t - * p < 0,05

Mdia(DP)

09 08

19.7500(2.0529) 23(3.5456)

0.0061 (1)*

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DISCUSSO
Uma variedade de autores pode ser consultada ao se preparar um protocolo de tratamento para pacientes neurolgicos, dentre estes, Davies (20) descreve exerccios com a bola teraputica para pacientes que sofreram AVE. Segundo Carrire (18), a bola teraputica pode ser usada para avaliar e trabalhar o equilbrio, alm da amplitude de movimento e fora muscular em pacientes que sofreram AVE, sendo um instrumento de grande valor. O uso desta desafia constantemente as habilidades do paciente, j que o terapeuta vai adaptando os exerccios com a bola. No presente estudo, optou-se pela bola teraputica como recurso, pois a mesma visa melhora do equilbrio, alm da coordenao motora e aspectos emocionais, condizente com S (21). possvel a aplicao de atividades na bola teraputica a fim de desenvolver a mobilidade e as reaes de equilbrio. Por exemplo, o paciente senta-se na bola e a movimenta lentamente de um lado para o outro, ou para frente e para trs. O paciente tambm pode sentar-se na bola e fazer movimentos de cima para baixo, movimentando os membros superiores acima da cabea. O terapeuta pode fazer com que o paciente sente-se ou fique em p sobre uma superfcie mvel, estimulando assim os ajustes posturais por meio do deslocamento da base de apoio. Por exemplo, o paciente senta-se em uma bola ou tbua de equilbrio, aprendendo a controlar ativamente a sua postura enquanto o dispositivo movimentado (respostas reativas iniciadas pelo terapeuta), ou enquanto ele prprio movimenta o dispositivo (respostas antecipatrias, iniciadas pelo paciente). Tambm possvel desafiar os ajustes posturais antecipatrios pedindo para o paciente executar movimentos voluntrios que surtem um efeito desestabilizante (2). Segundo Lopes (22), a bola teraputica pode ser usada para trabalhar flexibilidade, fora, resistncia, equilbrio, coordenao e conscincia corporal. Ainda de acordo com este mesmo autor, foi realizado um estudo para avaliar se um programa de 10 semanas de exerccios de equilbrio com a bola teraputica poderia aumentar o equilbrio de idosos e como resultado obteve-se um aumento significativo do alcance funcional e diminuio da oscilao postural dos idosos, justificando a escolha da bola teraputica como instrumento no treino de equilbrio deste estudo. Em estudo realizado por Lima, Barboza e Alfieri (23), a bola teraputica foi utilizada como instrumento no tratamento de pacientes com Sndrome do Impacto, no qual os pacientes foram orientados a sentarem-se sobre a mesma, elevando os membros superiores e um dos membros inferiores, na tentativa de manterem o equilbrio corporal. O exerccio essencial para manter a independncia funcional em adultos idosos, porque mantm e melhora a fora muscular, o equilbrio e a coordenao motora, reduzindo o nmero de quedas, de acordo com estudo realizado por Aveiro et al. (24), justificando a escolha do treino de equilbrio neste estudo e o resultado positivo obtido na aplicao do protocolo. Outro fator positivo na realizao de exerccios que eles contribuem para uma melhor percepo corporal durante as atividades, auxiliando tambm no controle postural (25). Em um estudo realizado por Gazzola et al. (10), idosos com vestibulopatias centrais apresentaram pior desempenho de equilbrio, pela maior possibilidade de acometimento de outras reas do SNC, relacionadas ao equilbrio corporal, com, por exemplo, tronco cerebral e cerebelo. So escassos na literatura estudos que avaliem o uso da bola teraputica como um instrumento no treinamento fsico de pacientes neurolgicos. Simmons apud Vieira e Oliveira (26) verificou que bailarinos apresentam menor resposta s perturbaes do equilbrio, refletindo um controle maior das oscilaes posturais pelo treinamento fsico, ressaltando a importncia da realizao de exerccios no s por parte de atletas, como por parte de pacientes que apresentam alguma sequela neurolgica. O desenvolvimento do equilbrio que acompanha os movimentos voluntrios depende no s da maturao do SNC, mas tambm do treinamento de atividades em determinados contextos. Portanto a perda da estabilidade que favorece o desequilbrio corporal faz com que o indivduo perca parte da funcionalidade na realizao de AVDs. Esta perda pode ocorrer devido a doenas que afetam o SNC, como o AVE (27).
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De acordo com S e Pereira (28), as necessidades de equilbrio e coordenao motora so fundamentais, sendo consideradas bsicas para manter uma postura e realizar vrias tarefas do dia a dia, justificando mais uma vez a escolha do tema deste estudo. Um estudo realizado por Torriani et al. (27), para avaliar o equilbrio dinmico em diferentes pacientes neurolgicos, demonstrou que as doenas neurolgicas afetam seu equilbrio dinmico, podendo gerar dificuldades na realizao das AVDs, justificando este mesmo sinal por parte dos pacientes participantes deste estudo. Segundo Umphred (29), pensava-se historicamente que a recuperao da funo motora aps um AVE completava-se aps 3 a 6 meses de sua ocorrncia, porm as pesquisas tm demonstrado que a recuperao funcional de um AVE pode continuar por meses ou anos, conforme foi verificado em nossos resultados, visto que todos os pacientes deste trabalho tinham mais de 1 ano de leso. Como o sistema nervoso em desenvolvimento mais plstico que o sistema nervoso do adulto, um AVE em uma criana de 8 anos de idade geralmente caracterizado por uma boa recuperao de funo. Porm, um AVE aos 80 anos de idade pode ser mais devastador como resultado de uma recuperao funcional pior. Conforme OSullivan e Schmitz (2), a recuperao aps o AVE costuma ser mais rpida nas primeiras semanas aps o surgimento da doena, apresentando uma melhora neurolgica e funcional que ocorre nos primeiros 3 meses aps o AVE, porm os pacientes continuam obtendo ganhos funcionais mais lentamente, em at 6 meses ou mais aps a leso. Alguns podem ter uma recuperao prolongada, em que as melhoras ocorrem em intervalo de anos, justificando os resultados positivos encontrados em nosso trabalho. Acreditamos que um protocolo de reabilitao com maior nmero de sesses traria resultados mais satisfatrios, visto que em nosso trabalho, com durao de 8 semanas de tratamento, obtivemos resultados significantes, condizentes com OSullivan e Schmitz (2). Uma das limitaes encontradas neste estudo foi a falta de outros estudos na literatura sobre o uso da bola teraputica como recurso para o treinamento do equilbrio de pacientes neurolgicos e da falta de estudos sobre o uso da escala de Tinetti, alm do nmero pequeno de pacientes. Mas estas limitaes acabaram por ser uma razo de incentivo para a realizao do estudo. As leses neurolgicas, de um modo geral, mudam a vida do paciente para sempre, portanto, para que se alcance um resultado efetivo no tratamento, preciso muita perseverana, dedicao e pacincia por parte dos pacientes, familiares e terapeutas (18).

CONCLUSO
O protocolo utilizado neste estudo apresentou um resultado significativo no que diz respeito melhora do equilbrio esttico e dinmico em pacientes com AVE fase crnica, apresentando hemiparesia. Porm, sugerimos que para uma avaliao mais fidedigna dos resultados, se faz necessria a realizao deste protocolo de tratamento com bola teraputica com uma amostra maior e um perodo mais longo de tratamento.

REFERNCIAS
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Recebido: 09/06/2008 Received: 06/09/2008 Aprovado: 20/03/2009 Approved: 03/20/2009

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