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Insuficincia renal aguda Importncia dos rins: Eliminao de produtos indesejveis do metabolismo; Manter volume extracelular constante, a concentrao

extracelular de potssio, a presso osmtica e o equilbrio cido-bsico; Regulao da presso arterial; Funes endcrinas: eritropoetina e a forma ativa da vitamina D (calcitriol). Definio: a perda significativa e abrupta da funo renal. Apesar do seu carter potencialmente catastrfico, , em princpio, reversvel e as chances de recuperao de um paciente sem alteraes de outros rgos so grandes. Apesar de todos os avanos tecnolgicos a mortalidade da IRA ainda alta, podendo chegar a 80% em pacientes idosos oligricos ou pacientes com disfuno de mltiplos rgos. Epidemiologia: Pacientes idosos com doenas crnicas prvias, quadros clnicos graves e com insuficincias orgnicas mltiplas. Pacientes durante internaes hospitalares. Classificao: IRA pr-renal ou funcional: rim funcionalmente ntegro, mas a perfuso sangunea que a ele chega est reduzida. Pode ocorrer devido hipotenso, reduo do EEC. IRA renal: intrnseca, parenquimatosa, orgnica ou estabelecida. a modalidade mais comum: 70-90% devido NTA e o restante devido a vasculites, glomerulonefrites agudas, nefrites intersticiais. caracterizada por perda quase total da funo renal. IRA ps-renal: fluxo urinrio dificultado ou interrompido. Modalidade potencialmente reversvel quando h desobstruo precoce. Fisiopatologia: IRA pr-renal: pode evoluir para IRA renal. uma condio reversvel se tratada h tempo. Causas: hipoperfuso renal por hipovolemia, diminuio da volemia arterial efetiva (deslocamento do fluido para territrio venoso) ou diminuio do dbito cardaco. So exemplos: estados de choque, sepse, insuficincia cardaca, cirrose heptica com ascite e perdas volmicas. Circulao renal: 25% do dbito cardaco. IRA renal: pode ser oligrica (necrose tubular aguda isqumica, rabdomilise, glomerulonefrites) ou no oligrica (necrose tubular aguda por aminoglicosdeos). Na IRA nooligrica h uma queda da TFG (taxa de filtrao glomerular), mas tambm h uma tubulopatia importante que compromete a reabsoro tubular. A hipxia prolongada do tecido renal causa uma depresso persistente da taxa de filtrao glomerular e das funes tubulares, mesmo aps o distrbio inicial ser corrigido. Esto envolvidas

nesse processo a perda da integridade epitelial e alteraes vasculares por excesso de vasoconstritores e deficincia de vasodilatadores. Umas das causas de IRA renal a de origem txica: por medicamentos, peonhas ou pigmentos (hemoglobina e mioglobina). Ocorre uma vasoconstrio renal e ao tubular txica direta. IRA ps-renal: ocorre quando h obstruo do sistema uro-excretor. Causas: obstruo ureteral, do colo vesical ou da uretra prosttica, obstruo ureteral bilateral ou unilateral no caso de rim nico, funcional (bexiga neurognica). Como se faz o diagnstico da IR?? Anamnese + Exame fsico + Creatinina maior que 1,5 mg/dL Azotemia o aumento da URIA E CREATININA. Uremia um termo sindrmico e se refere ao achado de sinais e sintomas que resultam da perda de todas as funes renais (excretora, endcrina e metablica) e no deve ser usado para indicar apenas o aumento plasmtico dos nveis de uria. Ultrassonografia renal Frao excretada de sdio: <1% pr-renal e > 3% renal. Isso porque na IRA pr-renal h uma aumento de angiotensina II e aldosterona, o que acarreta em intensa absoro de Na e gua nos tbulos. J na NTA, a leso tubular impede a reabsoro adequada de Na e gua, causando o que chamamos de isostenria (no conseguir concentrar a urina). IRA PR-RENAL <20 >500mOsm/L >1020 >40 >8 <1% Cilindros hialinos NTA >40 <350 mOsm/L <1015 <20 <3 >1% Cilindros granulosos

Na urinrio Osmolaridade urinria Densidade urinria Relao Cr urina/ plasma RelaoUr urina/plasmtica Frao excretada de Na Sedimento urinrio

pigmentares *Essa tabela tem valores semelhantes ao Harrison. No Riella est um pouco diferente. Se for estabelecida a NTA (necrose tubular aguda), sem conduta capaz de revert-la, o tratamento suportivo consiste em: Tratamento da hipo/hipervolemia; Tratamento da hipo/hipercalemia; Nutrio adequada; Preveno de infeces;

Profilaxia de sangramentos digestivos. Indicaes de dilise na IRA Hiperpotassemia Hipervolemia: edema perifrico, derrames pleural e pericrdico, ascite, hipertenso arterial e ICC. Uremia: com manifestaes SNC (sonolncia, tremores, coma, convulses), sistema cardiovascular (pericardite, tamponamento cardaco), pulmes (congesto pulmonar, pleurite), aparelho digestivo (nuseas, vmitos e hemorragias digestivas). Acidose metablica. Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distrbios plaquetrios, ICC refratria, hipotermia e intoxicao exgena. Insuficincia renal o termo que se aplica quando os rins no conseguem desempenhar suas funes adequadamente. A insuficincia renal pode ser crnica ou aguda. A primeira ocorre quando a perda de funo dos rins permanente e geralmente progressiva; A segunda um processo que ocorre subitamente e costuma ter durao inferior a 3 meses, podendo haver recuperao completa ou no da funo renal. Uma insuficincia renal aguda pode ser transformar em crnica se a leso for muito grave e no houver recuperao completa. Do mesmo modo, uma pessoa com insuficincia renal crnica e funo baixa mas estvel, pode sofrer alguma agresso em seus rins, agudizando sua insuficincia renal e levando a uma abrupta queda na sua funo. Antes de falar de insuficincia renal aguda propriamente dita, cabem algumas explicaes. Os 2 rins filtram em mdia 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 120 ml por minuto. Esse valor chamado de clareamento renal (clearance renal) ou taxa de filtrao glomerular (glomrulo a unidade bsica do rim, assim como o neurnio a do crebro) Uma funo renal normal aquela que se situa entre 70 e 140 ml/min de sangue filtrado por dia. Esse valor varia com idade, tamanho e sexo. Quando o clearance menor que 70ml/min temos insuficincia renal e quando maior que 140 ml/min chamamos de hiperfiltrao, que tambm um sinal de doena renal (muito comum em diabticos) Conforme envelhecemos, nossos rins tambm diminuem a sua capacidade de funcionamento. Idosos chegam a ter rins 30% menores do que quando eram jovens. Por isso, no de se estranhar que pessoas mais velhas possam ter taxas de at 60 ml/min sem necessariamente terem alguma doena nos rins. So rins "sadios", porm velhos e menos resistentes a injrias. Para efeito prtico, consideramos insuficincia renal crnica quando a taxa de filtrao glomerular permanece abaixo de 60 ml/min por mais de 3 meses e insuficincia renal aguda uma queda abrupta de pelo menos 25% na funo renal, independente do valor prvio.

Como em mdia os rins filtram algo em torno de 100 ml/min de sangue, muitas vezes os mdicos usam o valor em percentual para facilitar a compreenso. Deste modo, uma taxa de filtrao de 50 ml/min pode ser considerada como rins que funcionam 50% Quando falamos em funo renal estamos sempre falando nos 2 rins. Se o mdico te disser que sua funo renal de 40% ou 40 ml/min, isso significa a funo total dos 2 rins juntos. No existe um modo de medir a filtrao renal diretamente, por isso lanamos mo de exames laboratoriais. Um deles a urina de 24 horas, onde se colhe em uma ou mais garrafas, toda a urina eliminada durante um dia inteiro. Essa urina ento enviada para um laboratrio que consegue avaliar a taxa de filtrao renal. Este exame muito chato de se fazer, alm de ser muito comum o paciente cometer algum erro de coleta durante o dia. Por isso, hoje em dia prefere-se avaliar a funo atravs da dosagem da creatinina no sangue. Com os valores de creatinina no sangue podemos estimar a funo renal atravs de clculos matemticos. Normalmente os laboratrios j fazem automaticamente esse clculo e o resultado vem sob o nome de clearance de creatinina. O clearance de creatinina igual a taxa de filtrao glomerular. INSUFICINCIA RENAL AGUDA A insuficincia renal aguda ocorre quando h alguma injria renal com rpida queda na funo dos rins. Esta se reflete por uma rpida elevao no valor da creatinina sangunea. Como j referido, ela pode ocorrer tanto em pessoas com rins normais como em insuficientes renais crnicos. Normalmente indica-se hemodilise quando a funo renal cai abaixo de 20 ml/min ou quando h sinais claros de ausncia de funo renal como acidose sangunea grave, excesso de potssio no sangue, alteraes neurolgicas pela insuficincia renal, ou quando o paciente urina menos de 100 ml em 24 horas. As principais causas de insuficincia renal aguda so: - Choque circulatrio) - Sepse - Desidratao - Queimaduras extensas - Excesso de diurticos - Rabdomilise - Obstruo renal por uma prstata aumentada - Insuficincia cardaca grave - Glomerulonefrite aguda Vrias drogas so txicas para os rins, podendo levar a insuficincia renal aguda: - Anti-inflamatrios - Antibiticos, principalmente da famlia dos aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina, por ex.) - Alguns quimioterpicos - Contraste a base de iodo para exames radiolgicos - Ltio

- Aciclovir - Herona - Agrotxicos - Carambola - Ervas chinesas Se quiser saber mais sobre drogas que atacam os rins: Algumas causas de insuficincia renal aguda so evitveis, principalmente em pessoas com funo renal j debilitada ou idosos. Um bom exemplo no abusar dos anti-inflamatrios e evitar exames radiolgicos com contrastes venosos a base de iodo neste grupo de pacientes. Nem todo mundo que desenvolve insuficincia renal aguda precisa de hemodilise. Quanto mais jovem e saudvel for o paciente, maiores as chances de seus rins aguentarem injrias severas. Do mesmo modo, nem toda injria renal suficientemente grave para causar uma grande perda da funo dos rins. Imaginem uma pessoa com taxa de filtrao de 120 ml/min que sofre uma intoxicao grave por alguma substncia nefrotxica (txica para os rins), perdendo 60 ml/min de sua funo renal. Ela ainda ficar com uma filtrao de aproximadamente 60 ml/min o que suficiente para mant-la fora da hemodilise. J a mesma situao em um paciente idoso ou em algum j com doena renal conhecida e uma taxa de filtrao prvia entre 40 e 60 ml/min com certeza terminaria na hemodilise. A recuperao da insuficincia renal aguda depende de vrios fatores, entre eles idade, associao com outras doenas e funo renal prvia antes da injria. Alguns recuperam a funo completamente, outros ficam com funo permanentemente abaixo de 60 ml/min , e h ainda aqueles que nada recuperam, ficando dependentes de hemodilise para o resto da vida. A insuficincia renal uma complicao comum de doentes graves, principalmente aqueles internados em CTI e um dos principais fatores que aumentam a taxa de mortalidade neste grupo Qualquer pessoa que apresente alguma agresso renal pode evoluir com insuficincia renal aguda, mas ela mais comum e mais grave quando ocorre em pacientes com doena renal prvia.

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