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TRATAMENTO DE QUIROPRAXIA

FICHA DE ANAMNESE AVALIO DO PACIENTE


Nome: ______________________________ ____________________________________ Endereo: ___________________________ ___________________________________ Quarto TV ( ) Sim ( ) No Como? _____________________________ L muito? Data: __/__/____ Cidade/Estado ______________ PA: ____/____ UsaTravesseiros? ( ) Sim ( ) No Quantos:______ Fone: ____________ Idade: ____________ Altura: ____________ Deita no Sof? ( ) Sim ( ) No E-mail: ________________________ Trabalha de Que? ________________________ Peso: _______________________ Fica muito de Baixa? ( ) Sim ( ) No Cabea

Faz Atividade Fsica: ( ) Sim ( ) No. Especifique qual:

Usa computador? ( ) Sim ( ) No Quantas horas por dia? ______________________

Tempo de uso do colcho (anos): Cirurgias:

OBS: MARCAR COM UM X NO LOCAL DA DOR D E E D


VISO ANTERIOR VISO POSTERIOR

Queixa principal em relao a dor? (QP):

Marcar um X () nas reas de da imagem para a direita onde voc est tendo sintomas

CORPORAL, POIS QUALIDADE DE VIDA ESSENCIAL!!!


Corporal Clnica de Massoterapia

Avenida T-9, N3464, Qd. 254 Lt. 14 Casa 03 Jardim Amrica Goinia - Gois
Fones: (62) 3286-4375- 9688-2516

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Vrtebras

reas Fornecem sangue cabea, glndula pituitria, couro cabeludo, ossos da face, crebro, ouvido interno e mdio, sistema nervoso simptico. Olhos, nervos pticos, nervos auditivos, sinus, ossos mastides, lngua, testa.

Sintomas

Marcar X

C1

Dores de cabea, nervosismo, insnia, resfriados, presso alta, enxaqueca, crises nervosas, amnsia, cansao crnico, tonturas.

C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Sinus problemas, alergias, dor ao redor dos olhos, dor de ouvido, desmaios, em certos casos de cegueira, estrabismo, surdez. acne ou

Bochechas, ouvido externo, ossos da Nevralgia, neurites, face, dentes, nervo espinhas, eczema. trifacial. Nariz, lbios, boca, Febre, coriza, trompa de adenides. Eustquio. perda

auditiva,

Cordas vocais, Laringite, rouquido, garganta glndulas do condies, tais como dor de pescoo, faringe. garganta. Msculos do Torcicolo, dor no brao, amigdalite, pescoo, ombros, as tosse crnica, garupa. amgdalas. Glndula tireide, Bursite, resfriados, as condies de bursas nos ombros, tireide. cotovelos. Armas dos cotovelos para baixo, incluindo Asma, tosse, respirao difcil, falta mos, pulsos e de ar, dor na parte inferior do brao dedos, esfago e e mos. traquia. Cardaca, incluindo Condies funcionais do corao e as suas vlvulas e das condies determinadas no cobertura; artrias peito. coronrias. Pulmes, brnquios, Bronquite, pleurisia, pleura trax, peito. congesto, gripe. Da vescula duto comum. biliar, pneumonia,

Bexiga, ictercia, herpes-zoster.

Condies do fgado, febres, Fgado, plexo solar, problemas de presso arterial, m circulao (geral). circulao, artrite. Estmago Problemas de estmago, incluindo o estmago nervoso; indigesto, azia, dispepsia.

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T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5

Pncreas, duodeno. Bao. Supra-renal glndulas renais. Rins. Rins, ureteres.

lceras, gastrite. Baixa resistncia

e supra- Alergias, urticria. Problemas renais, endurecimento das artrias, fadiga crnica, nefrite. Condies da pele tais como acne, espinhas, eczema, ou furnculos.

Intestino delgado, Reumatismo, dores de gases, circulao da linfa. certos tipos de esterilidade. Constipao, colite, disenteria, Intestino grosso, diarria, algumas rupturas ou anis inguinais. hrnias. Apndice, abdmen, Cimbras, respirao coxa. pequenas varizes. rgos tero, joelhos. difcil,

Problemas da bexiga, problemas menstruais, como menstruao sexuais, dolorosa ou irregular, abortos, fazer bexiga, xixi na cama, impotncia, alterao dos sintomas de vida. Muitas dores no joelho.

Prstata, os Citica, lumbago, mico difcil, msculos da regio dolorosa, ou demasiada freqente, lombar, nervo citico. dores nas costas. A m circulao nas pernas, Pernas, tornozelos e tornozelos inchados, tornozelos e ps. arcos fracos, ps frios, fraqueza nas pernas cibras nas pernas. quadril, Sacro-ilaca condies, curvaturas da coluna vertebral. Hemorridas (montes), prurido (coceira), dor no final da espinha na sesso.

Ossos do SACRUM ndegas. Cccix Reto, nus

Cervical:
Dor de cabea, memria fraca, dificuldade para concentrao, tontura, nuseas, dor no pescoo, ombro, cotovelo, formigamento nas mos, braos. Torcica: Tremor nas vistas, dor no peito, respirao superficial, taquicardia, azia, gastrite, ulcera, dor torcica. Lombar: Dor lombar, clicas menstruais, coxa femural, virilha, cimbra, varizes, joelho, panturrilha, dor no p.

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Historia da Sade Pessoal Grfico dos Efeitos de desalinhamentos da Coluna Vertebral "O sistema nervoso controla e coordena todos os rgos e estruturas do corpo humano." Desalinhamentos das vrtebras e discos podem causar irritao ao sistema nervoso que podem afetar as estruturas, rgos e funes listadas em "reas". Os efeitos referidos so condies ou sintomas que podem estar associados a problemas de funcionamento das reas observou.

A Corporal Clnica de Massoterapia e Quiropraxia


Caro Paciente: A Corporal Clnica ir trabalhar com voc para fornecer as informaes necessrias para determinar a tipo de atendimento que necessita, e tambm as informaes financeiras que voc pode precisar determinar como voc desejo de lidar com as suas obrigaes financeiras para com a Corporal Clnica. Queremos deixar bem claro que sua sade de sua exclusiva responsabilidade. Estas polticas se aplicam apenas a servios efetivamente pr-formados, e em nada obriga o paciente para continuar o curso dos cuidados recomendados. Se o cuidado interrompido, o saldo devedor para os cuidados recebidos at essa data devido na totalidade no prazo de 30 dias de interrupo do atendimento. CONDIES DE ACEITAO Quando um paciente procura de cuidados de sade Quiropraxia e aceitamos um paciente para esses cuidados, essencial tanto para estar trabalhando para o mesmo objetivo. Quiropraxia tem apenas um objetivo. importante que cada paciente a compreender os objetivos e o mtodo que ser capaz de alcan-lo. Isto ir prevenir qualquer confuso ou decepo.

Ajuste: Um ajuste especfico a aplicao de foras para facilitar a corpo correo da Subluxao
vertebral. Nosso mtodo Quiroprtico de correo pela especfica adaptao da coluna vertebral. Sade: Um estado de timo fsico, mental e bem-estar social, no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. Subluxao vertebral: um desalinhamento de uma ou mais das 24 vrtebras da coluna que provoca alterao da funo dos nervos e da interferncia da transmisso de impulsos mentais, resultando em uma diminuio da capacidade inata do organismo de manifestar seu potencial mximo de sade. Ns no oferecemos para diagnosticar ou tratar qualquer doena ou outra condio que vertebral Subluxao. No entanto, se no decurso de uma avaliao Quiroprtica espinhal, que no encontro achado Quiropraxia ou incomum, vamos orient-lo. Se voc desejar conselhos, analises ou CORPORAL, POIS QUALIDADE DE VIDA ESSENCIAL!!!
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tratamento para esses resultados, ns recomendamos que voc pode procurar os servios de um mdico que se especializa nessa rea. Independentemente do que a doena chamada, no oferecemos a trat-lo. Tambm no oferecemos aconselhamento sobre o tratamento prescrito por outros. NOSSO s a prtica Objetivo eliminar uma interferncia importante para a expresso do corpo inato sabedoria. Nosso mtodo s especfico adapta a corrigir subluxaes vertebrais. Eu, _______________________________________________ter lido e compreendido totalmente as acima declaraes. Todas as questes relativas aos objetivos relativos aos meus cuidados do Quiropraxista neste consultrio tm foi respondida a minha total satisfao.

Por isso, aceito o tratamento Quiroprtico com base nisso. ________________________________ (Assinatura) ________________________________ (data)
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