SINDROME DE NELSON

ENDOCRINOLOGIA DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLS ROSA KARINA RODRGUEZ PAVA

DEFINICIN
Es la manifestacin de una neoplasia adenohipofisiaria secretora de hormona adrenocorticotropa que ocurre en pacientes adrenalectomizados por ser portadores de enfermedad de Cushing.

INCIDENCIA
Antes del desarrollo de la ciruga transesfenoidal, la incidencia del sndrome de Nelson variaba de 10 a 78%.
30% Sx de Nelson clsico 50% microadenoma sin progresin notable 20% no desarrollo tumor progresivo

 Actualmente se utiliza la suprarrenalectoma slo en aquellos pacientes que no respondieron a la microciruga hipofisiaria, por lo cual la frecuencia de sndrome de Nelson es menor.
8-43% ADULTOS

25-66 % NIOS

Mortalidad 12%*

ETIOLOGIA
Adenoma (macroadenoma) subyacente hipofisiario secretor de ACTH Los macroadenomas hipofisiarios secretores de ACTH suelen ser ms invasivos que otros adenomas hipofisiarios.

FISIOPATOLOGIA
Progresin clnica de un adenoma preexistente. Despus de la suprerrenalectoma, el efecto supresor del cortisol ya no se presenta, se incrementa la secrecin de ACTH y el adenoma hipofisiario puede progresar.

Factores predisponentes
1. Niveles de ACTH en el primer ao de post-operatorio 2. Evidencia radiologica de tumor hipofisiario residual antes de la ABT

3. Administracin de la radioterapia neoadyuvante despus de la ciruga

4. Remanente residual de tejido adrenal despus de la ABT 5. Duracin de la enfermedad de Cushing antes de la ABT

6. Edad
7. Cortisol alto urinario antes de la ABT 8. Terapia insuficiente de reemplazo de esteroides exgenos despus de la ciruga.

CUADRO CLNICO
Defectos en el campo visual Parlisis presenta con manifestaciones clnicas de nervios craneales Se debido a la ampliacin la piel y Hiperpigmentacin dedel adenoma las hipofisiario y la invasin que provoca efectos membranas mucosasestructuras que lo de compresin en las (superficies rodean. extensoras, pliegues, cicatrices y El patrn clsico de prdida areolas) visual es una hemianopsia

bitemporal a menudo asociada con disminucin de la agudeza visual. Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno o ambos ojos.

Cefalea 75% (frontal y orbital) Apopleja pituitaria Diabetes inspida

Panhipopituitarismo

Dolor testicular

Oligospermia

DIAGNOSTICO
La disponibilidad de pruebas sensibles a ACTH y de alta resolucin de imagen como TC y RM han permitido el diagnstico precoz mediante la identificacin de una ampliacin anormal de la hipofisis asociada a un aumento de los niveles plasmaticos de ACTH.

Hiperpigmentacin 42% Defectos en el campo visual 10-57%

Estudio de laboratorio
Marcada elevacin de la ACTH plsmatica que sigue subiendo despus de la adrenalectoma.

La muestra de sangre se toma a las 8:00 hrs, 20 hrs despus de la ltima dosis de glucocorticoides y antes de la dosis matinal.

Estudios de gabinete
La caracterstica radiolgica es la de una masa hipofisaria aumentada. RM detecta tumores hasta de 3mm
El sndrome de Nelson puede desarrollarse hasta 24 aos despus de la ABT, con promedio de desarrollo de 15 aos posteriores a la ABT.

Imagen de la glndula pituitaria toda la vida despus de la ABT

 Tomografa Computarizada:
Los microadenomas son normalmente isodensos con respecto a la hipofisis normal adyacente. Con la administracin de contraste aparecen hipodensos. Los macroadenomas son isodensos y muestran realce tras la administracin de constraste.

 Resonancia magnetica:
Los microadenomas son hipointensos con y sin contraste. Los macroadenomas son isointensos y tras la administracin de contraste el realce es intenso.

Exploracin imagenologica posterior a la ABT:

1 a los 3 meses Intervalos de 6 meses por dos aos Anualmente a partir de entonces

20% de los tumores se desarrollan en el primer ao despus de la ATB

35% en los primeros dos aos posteriores a la ABT

CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Para el diagnstico de sndrome de Nelson, el paciente debe haber tenido antes el tratamiento con adrenalectoma bilateral total (ABT) para la enfermedad de Cushing (con independencia de ciruga transesfenoidal antes), adems de al menos uno de los dos criterios siguientes: 1. Una expansin del tumor pituitario posterior a la ciruga ABT (que se muestre en RM o TC) en comparacin con las imgenes de RM de la ciruga de la hipfisis anterior a la ATB. 2. Un nivel elevado de ACTH > 500ng / l con una sola muestra de plasma tomadas a las 08:00 hrs sin la administracin previa de esteroides , adems de la progresiva elevaciones de los niveles de ACTH de las muestras de plasma tomadas en al menos tres ocasiones consecutivas en diferentes puntos temporales despus de la ciruga ABT (un aumento de ACTH > 30% de el inmediatamente posterior a la muestra de TBA)

TRATAMIENTO
CIRUGIA HIPOFISIARIA
Primera opcin, principalmente si hay compresin de nervio ptico Transesfenoidal Transcraneal se puede ocupar si no hay un hiperextensin de la silla turca Mayor xito si el tumor es pequeo confinado a la regin selar.

 xito 10-70% Mortalidad 5% Morbilidad :

Panhipopituitarismo 69% Paralisis de algun nervio craneal 5% Fstula de lquido cefalorraqudeo 15% Meningitis 8%

RADIOTERAPIA ADYUVANTE
La progresin del sndrome de Nelson despus de la intervencin quirrgica puede ocurrir. 20 a 30% radioterapia adyuvante 93% mejora en la hiperpigmentacin.

TRATAMIENTO MEDICO Analogos selectivos de la somatostatina Valproato de sodio Agonistas de la dopamina Temozolomida

Bibliografa
Barber, TM; Adams; Ansorge; Byrne, JV; Karavitaki; Wass, JAH. Nelsons Syndrome. 1. Department of Endocrinology, Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, University of Oxford, UK 2. Department of Pathology, Churchill Hospital, University of Oxford, UK 3. Department of Radiology, Churchill Hospital, University of Oxford, UK Accepted Preprint first posted on 28 July 2010 as Manuscript EJE-100466 Gardner G. David, Shoback Dolores. Endocrinologa bsica y clnica de Greenspan. / tr. por Vctor Manuel Pastrana Retana. 7 ed, Mxico: Editorial El Manual Moderno, 2008. Munir Alia, Newell-Price John. Nelsons Syndrome. Academic Unit of Diabetes, Endocrinology & Metabolism, School of Medicine and Biomedical Science. The University of Sheffield, Sheffield, UK. Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/8