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Manual para la Elaboracin de un Anlisis de

Situacin de Salud

Autores: Esther Aez, Fanny Dvila, Wuilman Gmez, Tulia Hernndez, Ivn Reyes & Juan Talavera

Directorio del Ministerio del Poder Popular para la Salud Cnela. Eugenia Sader Castellanos Ministra del Poder Popular para la Salud Dr. Iver Daniel Gil Snchez Viceministro de Redes de Servicios de Salud Dra. Isabel Iturria Viceministra de Recursos e Insumos para la Salud Dr. Pedro Alcal Afanador Director Ejecutivo del Servicio Autnomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon 1 Edicin, Junio 2010. Todos los derechos reservados. Esther Aez, Fanny Dvila, Wuilman Gmez, Tulia Hernndez, Ivn Reyes & Juan Talavera Sobre la presente edicin: IAES Dr. Arnoldo Gabaldon Depsito Legal: lf90420103622235 ISBN: 978-980-6778-26-9
Esta obra se puede resear, reproducir o traducir con fines de investigacin o acadmico, pero no para la venta u otro uso comercial. En todo uso que se haga de esta informacin se deber indicar su fuente. Para citar la referencia de este material bibliogrfico, segn metodologa Normas APA (5 Ed.):

Aez, E., Dvila, F., Gmez, W., Hernndez, T., Reyes, I. & Talavera, J. (2010). Manual para la elaboracin de un anlisis de situacin de salud. Maracay: IAES.

WA105.DV4 M3 Manual para la elaboracin de un anlisis de situacin de salud/ Esther Aez, Fanny Dvila, Wuilman Gmez, Tulia Hernndez, Ivn Reyes, Juan Talavera - Maracay: IAES Dr. Arnoldo Gabaldon, 2010. 48 p.: ilus., tabls. ISBN: 978-980-6778-26-9 1. Vigilancia epidemiolgica-Venezuela. 2. Epidemiologa. 3. Salud pblica. 4. Participacin comunitaria. 5. Calidad de vida. I. Aez, Esther. II. Dvila, Fanny. III. Gmez, Wuilman. IV. Hernndez, Tulia. V. Reyes, Ivn. VI. Talavera, Juan. VII. Ministerio del Poder Popular para la Salud-Venezuela. VIII. Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda-Venezuela.

Direccin de Gestin de Informacin del IAES: Carmen L. Rios Portada, Concepto Grfico y Diagramacin: Oswaldo Flores. Impresin: 1.000 ejemplares. Impreso por: VDP Soluciones Grficas C.A. - Telf.: (0243) 241.8454

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...Renanse ustedes con la comunidad, renanse y vean, oigan los problemas, hagan asambleas, pidan opiniones para hacer un diagnstico del municipio, del estado, con participacin de las comunidades. Hay que identificar los problemas de la comunidad con la propia gente, clasificndolos por sectores y prioridades... Hugo Rafael Chvez Fras, 2004 Presidente de la Repblica Bolivariana de Venezuela
Fuente: Taller de Alto Nivel El Nuevo Mapa Estratgico, Noviembre de 2004

NDICE

PRESENTACIN .............................................................................. PRLOGO ........................................................................................ INTRODUCCIN ..............................................................................

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CAPTULO I: Consideraciones Conceptuales ................................................... 13 CAPTULO II: Diagnstico de Situacin de Salud .............................................. 21 CAPTULO III: Encuentro con las Comunidades ................................................. 35 CAPTULO IV: La Metodologa .............................................................................. 39 CAPTULO V: Consideraciones Finales .............................................................. 47 BIBLIOGRAFA ................................................................................. 49

PRESENTACIN
El presente manual es un valioso producto del Convenio Marco de Cooperacin entre el Servicio Autnomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon (IAES) y la Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM) corroborando los vnculos institucionales dirigidos a las ms amplias formas de cooperacin y asistencia para el desarrollo de distintos programas y actividades en el rea acadmica, cientfica y cultural de ambas instituciones. El Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) es uno de los campos de accin de la epidemiologa en la Salud Pblica su objeto de estudio es la situacin de salud de poblaciones. En la actualidad es una herramienta que busca transformar la complejidad de los determinantes y condicionantes de la salud en sus mltiples dimensiones, para mejorar el estado de salud y calidad de vida de la poblacin. Les ofrecemos en este Manual las orientaciones elementales que deben tener en cuenta para la realizacin de un Anlisis de la Situacin de Salud de manera multidisciplinaria, intersectorial e interinstitucional.

PRLOGO La salud pblica es una misin, implementada a travs de la accin de la sociedad. La misin consiste en satisfacer a plenitud los intereses de la sociedad en asegurar las condiciones por las cuales las personas pueden ser saludables. La sustancia de la salud pblica la conforman los esfuerzos comunitarios organizados dirigidos a la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud. El Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) es, fundamentalmente, la primera Funcin Esencial de la Salud Pblica (FESP): es una funcin generadora de inteligencia sanitaria para el ejercicio de la Rectora en Salud y, por tanto, necesaria para la gobernanza y la conduccin poltica de la agenda social en salud. El ASIS tiene, metodolgicamente, cuatro grandes propsitos: 1) caracterizar el perfil de salud de la poblacin, incluyendo el acceso a la atencin y las inequidades en salud; 2) evaluar las necesidades de salud no satisfechas y facilitar la identificacin de prioridades de salud; 3) generar evidencia para la formulacin de estrategias de promocin de la salud, prevencin y control de enfermedades y la evaluacin de su pertinencia, eficacia e impacto; y, 4) fortalecer las capacidades predictivas y resolutivas de la gestin sanitaria, apoyando la construccin de escenarios prospectivos de salud. En trminos prcticos o de desempeo de los servicios de salud, el ASIS contribuye significativamente a: 1) la determinacin de las necesidades bsicas en salud comunitarias; 2) el desarrollo de polticas, prioridades y planes de accin comunitarios en salud; y, 3) la implementacin, la ejecucin y el aseguramiento de programas y servicios prioritarios; stas tres son, precisamente, las caractersticas bsicas que indican una presencia efectiva de la salud pblica en el nivel local. De ah la importancia del ASIS en la prctica de la salud pblica. El ASIS, adems de ser el conducto por el cual se ejercita la primera FESP debe tambin constituirse en una prctica epidemiolgica de , los servicios de salud y, por lo tanto, el ASIS debe tambin ser visto como una competencia profesional y como una capacidad institucional. Es por ello que un Manual como el presente -producto de la cooperacin tcnica entre el Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon y la Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda- es bienvenido y oportuno en el esfuerzo por democratizar e institucionalizar el ASIS en los equipos locales de salud distribudos a lo largo y ancho del territorio venezolano. Una caracterstica relevante en el Manual preparado por la Profesora Esther Aez y colaboradores es el rescate del elemento participativo en la construccin del diagnstico de la situacin de salud de una comunidad, as como del carcter propositivo que el ASIS debe tener explcitamente:
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el planteamiento de alternativas de solucin a los problemas de salud encontrados y priorizados en y por la comunidad. Digno de igual elogio en el Manual es la incorporacin del modelo de determinantes de la salud bajo el paradigma ecoepidemiolgico en el anlisis de la situacin de salud, resaltando con ello la determinacin individual, histrica y social de la salud en la poblacin. El reconocimiento de que los determinantes de la salud existen y actan en distintos niveles de organizacin, desde el nivel proximal microcelular hasta el nivel distal macroambiental, expande el concepto de salud. Con esta perspectiva amplia, se enfatiza no solamente la caracterstica multidimensional de la salud, sino tambin la existencia de salud positiva: para alcanzar el completo estado de bienestar fsico, mental y social, el individuo y la poblacin deben estar en la capacidad de identificar y realizar aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o adaptarse al ambiente. La salud, por lo tanto, es vista como un recurso para la vida cotidiana y no el objetivo de vivir. As, la salud ofrece un significado para el bienestar y, con ello, para el desarrollo humano. A la necesidad por incorporar esta visin amplia de la salud en la respuesta social a los problemas de salud locales el Manual tambin sugiere adaptar mejor dicha respuesta social en funcin a los cambios demogrficos y epidemiolgicos de las poblaciones, as como a las demandas impuestas por las transformaciones estructurales generadas por la globalizacin, entre ellas la modernizacin del Estado, la consolidacin de la funcin rectora en Salud, la descentralizacin tcnica, administrativa y financiera y el cambio tecnolgico. Consistente con la definicin amplia de salud, el Manual propone un ASIS esencialmente multidimensional y participativo. El Manual que hoy tiene el trabajador de la salud entre sus manos debe servir como un valioso instrumento no solo para promover la necesaria cultura de informacin y anlisis en los equipos locales de salud, sino esencialmente para generar competencias analticas especficas en la caracterizacin y evaluacin de la salud poblacional, esto es, para fortalecer la prctica del ASIS en los servicios locales de salud. Oscar J Mujica MD Epidemilogo OPS/OMS Washington DC Junio 2010

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INTRODUCCIN
El Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) representa un instrumento cientfico, metodolgico aplicativo para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios. En este sentido, se puede acotar que los ASIS vienen a ser en realidad el anlisis de los perfiles de necesidades y problemas jerarquizados por diferentes actores sociales que interactan cotidianamente en el seno de las instituciones. Su finalidad es conocer cuales son los problemas de salud concretos de la comunidad, lo que implica la medicin del nivel de salud de nuestra poblacin y el estudio de los factores que condicionan el nivel de salud. En este manual se muestra como se desarrolla un ASIS en los tres niveles del sistema de salud, local, regional y nacional, con la participacin activa de las comunidades. Cabe resaltar, que son infinitos los problemas de salud existente en virtud de la gama de aspectos que abarca el nuevo concepto de salud donde ya no se considera como la ausencia de enfermedad sino que lleva un enfoque holstico basado en determinantes de la salud que canalizan las causales que conducen a la existencia de los mismos. La conceptualizacin actual de Salud es multidimensional y va mucho ms all de la ausencia de enfermedades o del concepto limitado a estilos de vida y comportamiento que incorpora componentes tanto subjetivos como objetivos, elementos del ambiente, las polticas pblicas y otros componentes relacionados con el individuo, los cuales se deben evaluar en trminos cualitativos y cuantitativos. Esta visin de la medicin de salud se amplia con el uso de los Determinantes Sociales que han sido descritos desde el ao 2008 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) los cuales incluyen el conocimiento de las causas de las causas porque comprende lo relativo a: Inequidad, Pobreza, Exclusin y Marginacin. Los sustratos de los ASIS son las poblaciones, las cuales presentan diferentes niveles de salud resultante de las condiciones y calidad de vida las que estn expuestas nuestras comunidades. Para la elaboracin de los Anlisis de Situacin de Salud se ha presentado el siguiente Manual, con un especial nfasis en el desarrollo local o comunitario, as como, las indicaciones para la obtencin de un producto de alcance regional o nacional. Para ello se utiliz un esquema que comprende cuatro Captulos:
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CAPTULO I: Consideraciones Conceptuales, en el se definen los aspectos tericos bsicos que debemos conocer del ASIS. CAPTULO II: Diagnstico de Situacin de Salud, en este se plasma la caracterizacin de la comunidad en estudio donde se describe los aspectos geogrficos, histricos, culturales, econmicos, polticos y sociales as como tambin, los datos demogrficos. CAPTULO III: Encuentro con la Comunidad, para que los actores sociales de la misma precisen las necesidades de salud sentidas de la poblacin. CAPTULO IV: La Metodologa, se describen los pasos o fases de la metodologa aplicada para la construccin del ASIS, es decir, identificacin de problemas, la priorizacin de problemas, el anlisis causal y la bsqueda de alternativas de solucin, elaboracin del plan de accin y por ltimo, la vigilancia y evaluacin. CAPTULO V: Consideraciones Finales, donde se expresa las conclusiones de nuestra experiencia una vez realizado el ASIS.

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Captulo

CONSIDERACIONES CONCEPTUALES

La Salud
La concepcin de salud ha evolucionado a travs del tiempo, desde una mayor vinculacin con las enfermedades y la muerte, hasta concepciones ms relacionadas con las posibilidades de realizacin personal y colectiva, es decir, la salud y enfermedad son inherentes a la vida y expresan la forma como vive cada persona y cada poblacin. La salud, la enfermedad, la vida, son procesos, por lo tanto cambian, mejoran o empeoran, se transforman permanentemente (Hernndez, Dvila & Gafanhao, 2007). En este sentido se puede acotar, que una de las formas en las que se expresan las condiciones de vida es a travs del proceso salud-enfermedad, por lo tanto, fenmenos ambientales, polticos y sociales se manifiestan de manera particular en cada grupo social o individuo, expresan en su cotidianidad su insercin (individual y particular) en los procesos ms generales de la sociedad. Segn Bergonzoli (2001) histricamente se ha dado un interesante desarrollo epistemolgico sobre el concepto de la salud como Producto Social, con este desarrollo epistemolgico del concepto de salud, entendida como la resultante de la accin de la sociedad en su conjunto; la
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produccin social de salud y bienestar en los espacios-poblacin es, ahora, responsabilidad de todos los actores sociales. Esta nueva concepcin de salud exige de metodologas innovadoras para ser utilizadas en la construccin de los diagnsticos y Anlisis de Situacin de Salud, metodologas que, adems, de superar los enfoques tradicionalmente fragmentados o reduccionistas, presenten suficiente consistencia entre el marco conceptual multifactorial y polidimensional en la produccin de salud.

Diagnstico de Situacin de Salud y Anlisis de Situacin de Salud


El Diagnstico de la Situacin de Salud (DSS) es el proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe la situacin y analiza la situacin concreta de salud-enfermedad de una comunidad. Mientras que el Anlisis de Situacin de Salud, representa un instrumento cientfico-metodolgico til para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios (Martnez, 2006). Los trminos Diagnstico de Salud y Anlisis de la Situacin de Salud suelen manejarse como sinnimos, se considera que ms bien representan diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiolgico para enfrentar los problemas de salud, el primero es la fase descriptiva de su desarrollo, mientras que el segundo es el elemento conclusivo para la solucin de esos problemas (Toledo, 2004). En su elaboracin se identifican dos etapas: Primera Etapa: Bsqueda de informacin e interpretacin de los datos: Diagnstico de la Situacin de Salud. Segunda Etapa: Anlisis con los actores sociales para precisar necesidades sentidas de salud, el cual se realiza a travs de la Identificacin y Priorizacin de los Problemas de Salud. La Salud Pblica es definida como los esfuerzos organizados de una sociedad, para la prevencin, control y atencin de los problemas de salud y para promover una vida saludable de sus habitantes. Por tal motivo, los anlisis de situacin de salud como parte de la Salud Pblica, conllevan una intencin de intervencin, cuya direccin es fortalecer las decisiones y acciones en materia de salud y otros, donde se involucra a la poblacin con
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un fin nico de reducir o disminuir las inequidades sociales (Dvila, Gmez & Hernndez, 2009). En este orden de ideas, se puede expresar que los ASIS tienen como finalidad identificar las interacciones entre mltiples variables, de diversas dimensiones: poltica, social, econmica, demogrfica, cultural, ecolgica, servicios de salud, entre otros, que actan en distintos niveles de la sociedad; adems de conocer los factores explicativos claves en la produccin social de salud, estimar su peso especifico en la cadena de produccin de malestar en la poblacin, para definir las Intervenciones para su modificacin favorable. Hernndez, Dvila & Gafanhao (2007) refieren que hoy en da el ASIS es imprescindible en la formacin del recurso humano en salud, ya que el mismo se le reconoce como un instrumento til y probo para la identificacin de los problemas y las soluciones a los mismos en los diferentes niveles de intervencin, que permite una amplia participacin social y de todos los sectores que requiere el ASIS. Histricamente, los servicios de salud siempre han procurado la construccin del Anlisis de la Situacin de Salud mediante el empleo de diferentes metodologas y con varios enfoques conceptuales. Estos enfoques han ido evolucionando desde la dcada de los sesenta en la que se preconizaba el uso de la Gua CENDES/OPS, la cual inclua un enorme nmero de informacin, sin ajuste a los niveles a los en que se aplicaba, lo que la llevo a convertirse en un ejercicio rutinario. En la dcada de los aos setenta el enfoque se realiza bajo el estudio de los determinantes de la salud, en esta poca destacan los aportes de Morris (1968) el cual se basa en un modelo socioecolgico; Lalonde (1974) con el modelo conocido como Campo de la Salud y sus elementos y Blum (1974) con su esquema sobre la teora del campo social. En los ochenta, Dever (1980) nos ensea sobre el modelo epidemiolgico para el anlisis de las polticas de salud, tambin basado en los determinantes del campo de la salud; mientras Castellanos(1998) orienta el anlisis de la situacin de salud hacia el estudio de las condiciones de vida como mediadores entre la insercin social y la situacin de salud. Por otra parte, en la dcada de los noventa, Bergonzoli & Victoria (1994) considerando a la salud como un producto social y resultante de la accin de la sociedad en su conjunto, basan en este enfoque el anlisis de la situacin de salud, proponiendo contribuir a la recuperacin de la excelencia tcnica y poltica del sector, mediante el desarrollo de la capacidad para construir y analizar la situacin de salud.
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Las interacciones entre los factores identificados por Lalonde y otros, en particular las condiciones sociales, quedan diagramadas en un modelo planteado por Dahlgren & Whitehead (1991) y adoptado por Acheson (1998) en su influyente informe sobre desigualdades en salud presentado en Gran Bretaa el mismo ao. Este modelo presenta a los principales determinantes de la salud como capas de influencia. Al centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan a su salud pero que no son cambiables. A su alrededor se encuentran las capas que se refieren a determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, objeto desde hace dcadas de los esfuerzos de promocin en salud. Pero los individuos y sus conductas son influenciados por su comunidad y las redes sociales, las que pueden sostener o no a la salud de los individuos; hecho que si se ignora dificulta la adopcin de conductas saludables. Los determinantes considerados ms amplios o profundos, en cuanto a su influencia, tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios bsicos, adems de las condiciones socioeconmicas, culturales y ambientales, representadas en la capa ms externa. Finalmente el modelo de los Determinantes Sociales de Salud referido por la OMS-OPS (2008) indica que la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los pases y las grandes desigualdades sanitarias entre los pases estn provocadas por una distribucin desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la poblacin de forma inmediata y visible (acceso a atencin sanitaria, escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prspera. Esa distribucin desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un fenmeno natural, sino el resultado de una nefasta combinacin de polticas y programas sociales deficientes, arreglos econmicos injustos y una mala gestin poltica. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los pases y dentro de cada pas (OMSOPS, 2008).

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Fundamentacin Epidemiolgica del Anlisis de Situacin de Salud


Considerando que gran parte de las condiciones en que muchas personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen estn directamente vinculadas al modo de produccin de cualquier sociedad (Feo, 2003), se hace necesario, que impere un nuevo enfoque de desarrollo, resultando interesante para la Epidemiologa el reconocer que existe un problema y conseguir que se evale la magnitud de la inequidad sanitaria a nivel nacional y mundial es un punto de partida esencial para la accin sobre los determinantes sociales de la salud. El vincular la situacin de salud a las condiciones de vida, es decir, Filosofa-Epidemiologa-Salud mantiene su vigencia, pues esa propuesta de analizar la situacin de salud segn condiciones de vida se apoya en la reproduccin social, categora filosfica indiscutible y de la cual derivan las dimensiones que una vez operacionalizadas intentan aproximarse a esas condiciones de vida de la comunidad que se estudia (Castellanos, 1992). En este sentido, correspondi a la Epidemiologa como disciplina cientfica dadas las caractersticas de su objeto de estudio, sustentar esas alternativas terico-prcticas, mucho ms concretas despus del seminario sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa realizado en Buenos Aires, Argentina, donde se precisaron esos importantes usos, uno de los ms relevantes result ser el Anlisis de la Situacin de Salud (OPS,1984). Al constituirse el Anlisis de Situacin de Salud en uso bsico de la Epidemiologa, compromete a los especialistas de esta disciplina a perfeccionar sus procedimientos, a exigir que los integrantes de los equipos de salud y los diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen correctamente, y especialmente a promover la cientificidad del mtodo para el anlisis, hoy altamente vinculado al estudio de la inequidades y desigualdades en salud.

Tipos de Anlisis de Situacin de Salud


Existen bsicamente tres tipos de ASIS: El ASIS Institucional, el cual se maneja desde las instituciones prestadoras de servicios y que genera como producto un Diagnstico de Salud, dado por la morbilidad y mortalidad, datos demogrficos, histricos, econmicos, polticos, culturales y sociales .
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El ASIS con Participacin de las Comunidades o Diagnstico Comunitario donde se evidencian y priorizan problemas sociales, de infraestructura u organizaciones que hacen vida dentro de la comunidad estudiada. El ASIS Mixto, realizado con la integracin de los dos anteriores, es decir cuenta con el Diagnstico de Salud y el Diagnstico y Anlisis realizado con las comunidades. Este ltimo puede desarrollarse en los tres niveles del Sistema de Salud, Nacional, Estatal y Local. Cabe resaltar, que es recomendable ajustar la metodologa a cada uno de estos niveles, es decir, para un ASIS Local deber obtenerse la data estadstica por encuesta o censo local, ya que estos datos no son recogidos a este nivel por el Sistema de Salud y el resto de la informacin en reuniones con la comunidad en estudio; mientras que en el caso de un ASIS Nacional o Regional la data estadsticas se tomar de las Direcciones Regionales de Salud, del Instituto Nacional de Estadstica (INE) y otras Instituciones prestadoras de servicio, entre tanto que la bsqueda y priorizacin de problemas comunitarios debern hacerse en las comunidades emblemticas o a estudiar, de la regin o nacin.

El ASIS, mas que una Metodologa


Actualmente, se concibe dentro de las caractersticas del ASIS un carcter dialctico, en el cual no est acordado el regirse por esquemas rgidos o recetas preconcebidas; considerndose muy importante en lugar de ello, la necesidad de una orientacin metodolgica, variable, segn el nivel donde se realice el ASIS, seleccionada por el grado de complejidad del territorio a estudiar y por la aceptacin que tenga la metodologa por el equipo de salud y la comunidad para poder ser aplicada y entendida. El ASIS con enfoque poblacional se realiza en un territoriopoblacin definido y en un perodo de tiempo determinado, pas, estado, municipio o sector, con fines asistenciales, docentes y de investigacin, est integracin es indispensable para demostrar nuestro compromiso social para el cambio. En su construccin, el ASIS, debe avanzar en la tendencia a realizarlo considerando los riesgos de los diferentes grupos poblacionales, de manera de anticiparse para evitar o disminuir el dao, y no construirlo de manera retrospectiva como usualmente ocurre. En lo asistencial, los beneficios que podemos obtener con la realizacin de un ASIS es mejorar la calidad de la atencin de salud y sus resultados, con el trabajo del equipo de salud, en el cual debe necesariamente estar incluida la comunidad.
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En la docencia, de la misma manera que en nuestra prctica clnica como mdicos aprendemos, ejercitamos y mejoramos progresivamente la elaboracin de una Historia Clnica, la construccin del Anlisis de la Situacin de Salud requiere el desarrollo de competencias, de forma que el procedimiento se asimile en forma activa, consciente, creadora, independiente y con rigor cientfico, por lo que se hace necesario iniciar la instruccin del recurso humano en formacin en salud desde los cursos de pre-grado, prctica que actualmente solo se contempla en toda su amplitud en el programa de formacin del recurso humano en Medicina Integral Comunitaria. El aporte del ASIS a la investigacin es evidente, ya que a travs del mismo encontramos nuevos conocimientos sobre alguna(s) variable(s) de la situacin de salud de la poblacin estudiada, de all que el ASIS se le considere un trabajo de investigacin en el campo social que bajo un enfoque holstico emplea los mtodos epidemiolgicos, clnico, sociolgico y tambin se vale de la planificacin para las estrategias y acciones, permitiendo la vinculacin de la investigacin y la prctica, con la finalidad de que la definicin de polticas de salud y la toma de decisiones, sean ms pertinentes y oportunas.

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Captulo

DIAGNSTICO DE SITUACIN DE SALUD

Este captulo se enfoca en la construccin del Diagnstico de Situacin de Salud iniciando el mismo, con la descripcin de los aspectos generales de la comunidad en estudio, recordando que segn el INE, esta conformado por Pas, Estados, Municipios, Parroquias, Centros Poblados, en las que encontramos localidades, comunidades, barrios, sectores, caseros y urbanizaciones.
Fig. 1. Mapa poltico del Estado Falcn.

Fuente: Imagen obtenida de: www.a-venezuela.com

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Para fines de la elaboracin de un informe final de ASIS se debe enfocar el sector donde se realizar el mismo, Ej.: Anlisis de Situacin de Salud del Sector 8 de Diciembre de la Parroquia Tucacas Municipio Silva del Estado Falcn. 2009.

Caractersticas Generales de la Comunidad Aspectos Geogrficos: Se debe comenzar por el Municipio: Ej. El municipio Silva esta ubicado en el Estado Falcn, tiene una poblacin de _____habitantes, y sus lmites son los siguientes: Norte: Municipio Monseor Iturriza; Sur: Ro Yaracuy, que lo separa de los estados Carabobo y Yaracuy; Este: Mar Caribe; Oeste: Municipio Palma Sola, parte del municipio Monseor Iturriza y el municipio Veroes del estado Yaracuy. Su divisin poltico territorial esta dada por 02 parroquias: Tucacas y Boca de Aroa.
Tabla 1. Estructura segn Parroquias y nmeros de habitantes del Municipio Silva del Estado Falcn. 2009 Parroquias Boca de Aroa Tucacas
Fuente: Datos de los investigadores.

Habitantes

Sectores que conforman Tucacas: (Subrayar el sector en estudio) Los principales son: El Caito, La Quinta, El Calvario, El Tuque I, El Tuque 2, Izate, Federico Ekhout, Brisas del Mar I, Brisas del Mar II, Libertador, La Manga, 8 de Diciembre, Al Primera, La Salina, El Esfuerzo, Puerto Flechado, Nueva Tucacas, Altos de Nueva Tucacas 1 y 2, Jos Laurencio Silva, Cao Salado, Santa Rosa, Kilmetro 4, Kilmetro 60, Bomba H, Causa Campesina, La Lucha, Los Corales y Aragita. Los aspectos siguientes de la comunidad en estudio debern ser descritos de forma breve clima, fauna y flora.
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Nota: Los anexos debern ser colocados al final del trabajo. Anexo 01: Mapa del Estado Falcn, resaltando el municipio en estudio. Anexo 02: Mapa del Municipio resaltando las parroquias. Anexos 03: croquis del sector en estudio para el ASIS. Aspectos histricos Es necesario colocar la fuente, en caso sea relatada por un habitante se colocar al principio: segn entrevista realizada al Sr(a)______ seala que la historia remonta desde____ y su nombre se debe a_____. Adems debe realizar una breve biografa de personajes famosos. El recuento histrico debe ser BREVE algunos aspectos a tomar en cuenta son: Surgimiento de la Localidad Nacionalidad Etnias Lengua Valores culturales Religin Creencias Comportamiento de la comunidad ante las enfermedades Participacin Social y Comunitaria Aspectos Polticos Describir la divisin poltico-territorial, la organizacin poltica y la organizacin y nmero de Consejos Comunales existentes. Aspectos Culturales Se refiere a las costumbres, tradiciones, citar las fechas de fiestas patronales y religiosas, gastronoma, grupos (danzas, teatro, etc). Aspectos Econmicos En lneas generales describir en que est basada su economa, sus principales producciones industriales pblicos y privados, la economa informal, fuentes de empleo. Aspectos Sociales 1. Salud: Describir los centros de salud existentes en el rea de estudio, tomando en cuenta los siguientes aspectos:
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- Recursos Humanos:
Tabla 2. Distribucin del recurso humano en salud segn el grado de instruccin, cargo y aos de servicio. Nombre y Apellidos Juan Daz Grado de Instruccin Mdico Cirujano Cargo Aos de Servicio 02

Fuente: Datos de los investigadores.

- reas (solo nombrarlas). - Servicios que presta. - Grupos: diabticos, hipertensos, ases de la salud, etc. (colocar sus integrantes). - Si hay o no Misiones como: Ciencia, Jos Gregorio Hernndez, etc. En salud deben evidenciarse en tablas con su respectivo anlisis como se expresa la morbilidad, mortalidad y discapacidad de la comunidad en estudio. Para medir el nivel de salud de la poblacin describiremos la mortalidad, morbilidad y discapacidad, teniendo en cuenta en cada una de ellas los elementos siguientes: Mortalidad Tasas de mortalidad general, por edad y sexo, por causa y sexo y por grupo de edad ( ms de 5 y ms de 60 aos), componente y sexo Tasas de mortalidad infantil por componentes y causa en menores de 1 ao, 1-5 aos, 6-10 aos y 11-15 aos. Tasas de mortalidad perinatal general y por causa. Tasas de mortalidad neonatal precoz, tarda y postneonatal. Tasa de mortalidad fetal tarda. Tasas de mortalidad maternal y causas. Tasas de aos de vida perdidos AVPP para las principales causas de muerte y sexo. Morbilidad Tasa de incidencia de las principales enfermedades infecciosas. Tasa de incidencia de las principales enfermedades no infecciosas. Tasa de incidencia de accidentes laborales, escolares, de trnsito en el hogar y en sitios pblicos. Principales causas de consultas mdico odontolgicas. Mapa de riesgo epidemiolgico.
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Discapacidad Invalidez temporal. Invalidez permanente. Limitaciones. Deficiencias. Secuelas. La informacin puede ser obtenida en los registros epidemiolgicos de los centros de salud, en la direccin regional de epidemiologia de la comunidad en estudio, y tambin puede ser suministrada por otros entes, como en el caso de Venezuela, que los datos de discapacidad son suministrados por la Misin Jos Gregorio Hernndez. 2. Educacin: en este rengln deben describirse las instituciones educativas, su matrcula discernida en gneros, en una tabla como se muestra a continuacin:
Tabla 3. Distribucin de los institutos educativos segn matrcula y gnero. Instituciones (Colocar el nombre de la institucin Pre Escolar Primaria 1 a 6 Secundaria Tcnica Universitaria Misiones
Fuente: Datos de los investigadores.

Matricula

Hombres

Mujeres

3. Organizaciones Presentes: Ej.: grupos de rescates, excursionistas, etc. (solo nombrar) 4. Servicios Pblicos: Citar los diferentes servicios pblico y una breve descripcin en el estado en que se encuentren. 5. Medio ambiente: fundamentalmente se debe realizar una descripcin detallada del riesgo o presencia de vectores y contaminacin atmosfrica. Datos Demogrficos 1. Pirmide Poblacional: Para la construccin de la pirmide poblacional se requiere los datos de la comunidad en estudio con la poblacin total del sector
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en estudio producto del censo existente o por censo realizado por los autores de la investigacin o con datos de proyecciones del INE (ver modelo de censo en Tabla 4). Con estos se debe construir una base de datos en el programa Excel, la misma, debe tener las siguientes caractersticas, a fin de poder utilizar el programa Epidat para la elaboracin de las pirmides poblacionales: 1. Debe contener las variables: grupo de edad, localidad y sexo. 2. Los intervalos de clase para los grupos de edad deben ser quinquenales. 3. Los intervalos de clase se inician con menores de 1 ao y cierra con mayores de 85 aos. 4. Los nmeros deben ser enteros, sin decimales. 5. Las fuentes son: censos locales u oficiales (INE y Departamento de Epidemiologa de la Secretaria de Salud de estado correspondiente o Sistemas Locales de Salud).

Tabla 4. Distribucin por edad y sexo del sector 8 de Diciembre de la parroquia Tucacas del Municipio Silva del Estado Falcn. 2009. EDAD 0a1 1a4 5a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 85 y mas
Fuente: Censo Local, 2009.

SECTOR 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre 8 de Diciembre

HOMBRES 9446 38507 47811 45984 42067 38786 35043 31345 27789 23571 17779 13709 9651 6054 3768 2552 1090 1090 1088

MUJERES 9172 36623 45780 44258 43010 38736 34652 30610 27104 22866 17282 13508 9611 6352 4254 3226 1533 1533 1532

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Posteriormente con el apoyo del programa Epidat 3.0 (programa para el anlisis epidemiolgico de datos tabulados (versin 3.0) se realiza la toma de datos desde el programa Excel para el manejo estadstico demogrfico de los mismos. Este paquete Epidat es un programa de libre distribucin y diseado con la idea de ser aplicado por instituciones pblicas y dirigido a epidemilogos y otros profesionales de la salud para el procesamiento de datos tabulados.
Fig. 2. Pantalla inicial del Software EPIDAT.

Fuente: Imagen tomada por los investigadores.

2. Manejo de Epidat: 1. Abrir carpeta Epidat 3.0. 2. Hacer click en mtodos luego en demografa, y finalmente en pirmide e indicadores demogrficos. 3. Marcar el tem en forma automtica. 4. Hacer click en la carpeta amarilla para exportar los datos desde Excel. 5. Definir campos: marcar localidad (pas, estado, municipio, parroquia, sector). Marcar en el campo de hombre (hombre y en el campo de mujer (mujer). 6. Cargar datos. 7. Luego posarse sobre el smbolo de calculadora y as obtener la pirmide con sus indicadores (los cuales debern analizar). 8. Para llevar los datos a documento Word o Power Point posarse en icono de lupa y as se activa la herramienta de copia y pega. 9. Una vez en documento Word deber borrar los datos que muestra la pirmide poblacional obtenida en su parte superior y colocarle titulo, Ej.: Pirmide poblacional del Municipio Buchivacoa del Estado Falcn. 2009. Nota: Lo escrito en negrilla va a depender de la localidad en estudio y en el ao que hizo el censo.
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Manual para la elaboracin de un ASIS Fig. 3. Pirmide Poblacional del Municipio Buchivacoa del Estado Falcn. 2009.

Fuente: Censo local. 2009.

ndices Valor ---------------------------------------- ------------------------Masculinidad 103,7234 Friz 209,0416 Sundbarg 75,6279 30,2550 Burgdfer 24,0510 13,1328 Envejecimiento 15,6342 Dependencia 73,8418 Estructura de la poblacin activa 46,3881 Reemplazamiento de la poblacin activa 24,6563 Nmero de hijos por mujer fecunda 48,3456 ndice generacional de ancianos 424,0196 Tasa general de fecundidad 6,8503 Edad media 26,4866 Edad mediana 21,7753

Nota: Si el Programa Epidat no les construye la Pirmide poblacional se deben tener en cuenta los siguientes aspectos a corregir: - Intervalos de edad diferentes a los utilizados segn EPIDAT. - Existen espacios vacos o con cero. - Los nmeros expresados en decimales. Es importante colocarle el nombre de la Pirmide Poblacional. Para obtener informacin sobre el programa Epidat 3.0, la conceptualizacin sobre pirmides poblacionales e indicadores demogrficos el mismo programa lo suministra marcando en AYUDA. Cabe resaltar que existen tres tipos bsicos de pirmides poblacionales:
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a.- Pirmide Tipo Pagoda o de Poblacin Expansiva: Tiene base ancha y disminuye rpidamente hacia el vrtice; corresponde a poblaciones jvenes con alta natalidad y bajo nivel de desarrollo. Ej:
Fig. 4. Pirmide Tipo Pagoda o de Poblacin Expansiva.

Fuente: Material instruccional de los investigadores.

b.- Pirmide Tipo Campana o de Poblacin Estacionaria: es de base intermedia y disminucin lenta hacia el vrtice; corresponde a poblaciones estacionarias. Ej.:
Fig. 5. Pirmide Tipo Campana o de Poblacin Estacionaria

Fuente: Material instruccional de los investigadores.

c.- Pirmide Tipo Hucha o de Poblacin Constrictiva: De base estrecha, se ensancha en el centro y disminuye suavemente hacia el vrtice; corresponde a poblaciones donde la fecundidad es muy baja y se encuentran en proceso de envejecimiento. Ej
Fig. 6. Pirmide Tipo Hucha o de Poblacin Constrictiva.

Fuente: Material instruccional de los investigadores.

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3. Anlisis de los ndices Demogrficos Para realizar el anlisis del caso presentado, se comienza describiendo las caractersticas de la Pirmide obtenida, Ej.: Pirmide tipo Pagoda o de poblacin expansiva de base ancha y disminuye rpidamente hacia el vrtice, corresponde a poblaciones jvenes de alta natalidad y bajo nivel de desarrollo. A continuacin se presenta un anlisis de los ndices Demogrficos que resultaron en la pirmide anterior. Se simplifica su expresin numrica para facilitar la interpretacin: ndice de Masculinidad: 103 Este valor indica que en el municipio Buchivacoa existe una relacin de 103 hombres por cada 100 mujeres. Un ndice mayor de 100 indica predominio del sexo masculino y un ndice menor de 100 indica predominio del sexo femenino. ndice de Fritz: 209 Representa la proporcin de poblacin en el grupo de 0-19 aos en relacin a la de 30-49 aos. Segn el ndice de Fritz = 209 se considera la poblacin joven, ya que su valor es mayor de 160. La poblacin se considerara madura si el valor del ndice estuviera entre 60 y 160, y si es fuera menor de 60, vieja (Sierra & Doreste, 1991). ndice de Sundbarg: 75 Toma como base la poblacin de 15-49 aos y compara su porcentaje con los grupos de 0-14 aos y mayores de 50 aos. Segn el ndice Sundbarg la poblacin del municipio Buchivacoa es una poblacin progresiva, ya que el porcentaje de los menores de 15 aos (75) supera el de los mayores de 50 aos (30). Si fueran iguales la poblacin sera catalogada como estacionaria y si el grupo de mayores de 50 superara al de menores de 15, sera regresiva (Sierra y Doreste, 1991). ndice de Burgdofer: 24 Compara los porcentajes de poblacin en los grupos de 5-14 (24) y de 45-64 (13). Segn el ndice de Burdofer la poblacin del municipio Buchivacoa se considera Joven ya que el porcentaje de poblacin de 5-14 es mayor que el grupo de 45 a 64 aos. Si los porcentajes fueran aproximadamente iguales, sera madura y si fuera menor la poblacin, sera vieja (Sierra & Doreste, 1991).
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ndice de Envejecimiento: 15 Es el indicador sinttico del grado de envejecimiento de la poblacin; se obtiene dividiendo el conjunto de la poblacin a partir de los 65 aos, entre el de la poblacin debajo de 15 aos multiplicado por 100. Mide la cantidad de adultos mayores por cada 100 nios y jvenes (Livi, 1993). En el municipio Buchivacoa el ndice de envejecimiento es de 15,6342 lo que indica que hay 15 adultos mayores (de 65 aos y mas) por cada 100 nios y jvenes (menores de 15 aos). Permite apreciar los cambios intergeneracionales derivados del proceso de envejecimiento. Estos ponen de manifiesto los cambios en las demandas sociales, sobre todo en materia de salud, y en el sentido de las transferencias intergeneracionales. ndice de Dependencia: 73 Indica la carga que para la poblacin activa representa una fraccin o la totalidad de la poblacin inactiva. De una forma convencional se toma la relacin de la poblacin mayor de 64 aos y los menores de 15 aos respecto al grupo comprendido entre ambas edades. Un valor de 73 significa que por cada 100 personas en edad de trabajar hay 73 personas en edades inactivas (Livi, 1993). ndice de Estructura de la poblacin activa: 46 Se obtiene dividiendo la poblacin de 40 y los 64 aos (las 25 generaciones mas viejas) entre la poblacin de 15 a los 39 aos ( las 25 generaciones mas jvenes). Cuanto ms bajo sea el ndice, ms joven es la poblacin laboral. Es un indicador del grado de envejecimiento. En el municipio Buchivacoa equivale a 46, lo cual representa una poblacin laboral joven (Livi, 1993). ndice de reemplazamiento de la poblacin en edad activa: 24 Esta medida se considera es el cociente entre el nmero de personas en edades entrante a la poblacin activa (grupo de 15-19) con respecto al grupo saliente de esta poblacin (grupo 60-64). Su valor representa la capacidad de poblacin econmicamente activa de reemplazarse (Livi, 1993). En el caso del municipio Buchivacoa tenemos que el grupo de 1519 es igual a 3189 y de 60-64 igual a 800 personas, por lo que la relacin de reemplazo para el ao 2001, era de:24; lo que indica que por cada persona que est saliendo de la edad activa, estaban ingresando 24 personas.
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ndice de Numero de hijos por mujeres fecundas: 48 Se obtiene dividiendo los nios nacidos recientemente (0-4aos) entre las mujeres en edad frtil (15-49 aos). Realmente es un indicador de la carga de hijos en edad preescolar por mujer, por lo que es til como indicador socio demogrfico (Livi, 1993). Un ndice de hijos por mujer fecunda de 48 representa que por cada 100 mujeres de edad frtil del municipio Buchivacoa del estado Falcn hay 48 nios en edad preescolar. ndice generacional de anciano: 424 Representa el nmero de personas de 35-64 aos por cada persona de 65 y ms. Mide el nmero de personas de 35 a 64 aos que podran hacerse cargo de cada persona de 65 y ms aos. En el municipio Buchivacoa por cada persona mayor de 65 aos se cuenta con 424 personas que podran hacerse cargo de ella. Tasa general de fecundidad: 6 Se obtiene del cociente entre los nacidos vivos durante un ao y la poblacin femenina en edad frtil (15-49 aos) y expresa el nmero de hijos que en promedio tendra una cohorte ficticia de mujeres no expuestas al riesgo de morir desde el nacimiento hasta el trmino de la edad frtil (Livi, 1993). En el municipio Buchivacoa la tasa general de fecundidad es de 6 nacidos por cada 100 mujeres en edad frtil de una cohorte ficticia. Edad media: 26 Se estima computando la media ponderada de los valores centrales de la clase cruzando la frecuencia relativa de cada grupo como factor de ponderacin, el promedio de edad de la Buchivacoa es 26 aos. Edad mediana: 21 Es aquella que divide en dos partes iguales a la poblacin cuyos habitantes han sido ordenados segn la edad, es decir, la mitad de la poblacin tiene una edad menor a 21 aos y la otra mitad es mayor de 21 aos. Para obtener la informacin de los aspectos generales de la comunidad o caracterizacin de la misma, se acude a fuentes de informacin tales como, archivos histricos, bibliografa, la observacin, encuestas, entrevistas, investigaciones realizadas previamente, historias clnicas, servicios de epidemiologa, activistas de salud, comunidad
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(consejos comunales, comits de salud, etc.), registros del sector salud y de otros sectores, instituto nacional de estadstica, entre otros. La informacin debe ser recogida, analizada y descrita en un Informe de ASIS con criterio multidisciplinario e intersectorial. La tendencia a transformar el anlisis en un grupo de indicadores o tasas que en ocasiones nada sugieren, es un obstculo a veces insalvable en su utilizacin correcta, de ah que al convertirse en uno de los instrumentos bsicos del trabajo epidemiolgico en los servicios, compromete al equipo de salud a traducir correctamente sus postulados, y aplicar consecuentemente su metodologa.

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ENCUENTRO CON LA COMUNIDAD

La segunda etapa del ASIS comienza con el anlisis de los actores sociales para precisar las necesidades sentidas de salud de la poblacin, para ello se debe tener contacto con la comunidad en estudio, este contacto generalmente se realiza a travs de los trabajadores de los centros de salud, lderes comunitarios, consejos comunales u otra organizacin existente en la comunidad, para explicarles lo que es un ASIS y lo importante que es la participacin de la comunidad en la construccin del mismo. Una vez hecho el contacto y establecidos los acuerdo para realizar una Asamblea Comunitaria a fin de Identificar y Priorizar los Problemas de salud de la comunidad, se enva invitacin a todos los organismos pblicos de la misma, tales como: Alcalda, Cmara de Concejales, Organismos de Seguridad, Organismos Responsables de los Servicios Pblicos, Coordinacin de Consejos Comunales, Comits de tierras entre otros; con la finalidad de exhortarlos a participar en la actividad.
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Para dirigir este encuentro el personal que va a realizar el ASIS debe tener conocimiento sobre: La comunidad en estudio. Ley de Consejos Comunales. Ley Orgnica del Poder Publico Municipal (LOPPM) . Proyecto Nacional Simn Bolvar. Herramientas de Participacin y Tcnicas para Trabajo comunitario. Una vez pautada la asamblea debern realizar lo siguiente: Preparar una agenda de trabajo. Escoger un expositor de los aspectos bsicos del ASIS, un anotador de lo sucedido en la asamblea, un conductor de la asamblea que explicar paso a paso la metodologa y alguien que realice el registro fotogrfico o filme la actividad. Preparar material didctico para explicar conceptos de salud, que es un problema y que es un problema de salud, bajo los determinantes del campo de la salud, y la metodologa para construir el ASIS. Llevar papel bond, marcadores y video beam como materiales de apoyo. Organizar un refrigerio y actividades grupales para mantener un clima cordial para el dialogo, el anlisis y la reflexin.

Fig. 7. Equipo de Trabajo con la Comunidad.

Fuente: ASIS realizado en el Municipio Tovar. 2009.

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Aez E., Dvila F., Gmez W., Hernndez T., Reyes I. & Talavera J. Fig. 8. Comunidad Participante.

Fuente: ASIS realizado en el Municipio Tovar. 2009.

Una vez establecido el contacto con la comunidad y fijada la asamblea, se procede a implementar la metodologa para la construccin del Anlisis de Situacin de Salud.

Fig. 9. Dinmica de grupo, actividad para animar la asamblea.

Fuente: ASIS realizado en el Municipio Tovar. 2009.

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LA METODOLOGA

Previa evaluacin de otras experiencias de realizacin de ASIS ejecutadas en Venezuela, hemos seleccionado una metodologa que evita la tentacin de realizar los ASIS bajo esquemas rgidos, sin embargo con fines acadmicos y de organizacin de un informe final de ASIS se acepta que existen una serie de pasos en su construccin. Una vez realizada la caracterizacin de la comunidad en estudio, seguimos los siguientes pasos o fases: 1. Identificacin de Problemas. 2. Priorizacin de Problemas. 3. Anlisis Causal y Bsqueda de Alternativas de Solucin. 4. Elaboracin del Plan de Accin. 5. Vigilancia y Evaluacin.

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Para el desarrollo de estos pasos hemos adaptado al contexto venezolano una gua metodolgica desarrollada por docentes de la Escuela Nacional de Salud Pblica de La Habana en el ao 2002, basados en nuestra experiencia como pas y como grupo de trabajo con este instrumento (Hernndez, Dvila y Gafanhao, 2007). Fase I: Identificacin de los Problemas La definicin y enunciado del problema debe ser preciso en lo referente a la magnitud, localizacin y tiempo. Debe expresar las carencias, dficit, deficiencias, insatisfacciones, restricciones y limitaciones que definen el problema; as como los indicadores que lo describen o caracterizan expresados en cifras relativas o absolutas o en trminos cualitativos. La identificacin del problema debe realizarse en conjunto con la comunidad. La misma, puede realizarse a travs de diversas metodologas, como son la observacin, la revisin de informes estadsticos, encuestas, aplicacin de tcnicas de trabajo en grupo, por ejemplo, informantes claves, juicio grupal ponderado, grupos focales y la Tcnica de la Lluvia de Ideas. Esta ltima opcin es la que sugerimos, ya que este ejercicio se desarrolla con la exposicin libre de ideas por parte de la comunidad sobre los problemas que perciben en la realidad que se analiza. Una vez explicado los conceptos de: salud, problema y problemas de salud, ASIS y Metodologa para su construccin, los participantes de la asamblea debern emitir su opinin sobre lo que ellos consideren sus principales problemas de salud, (a travs de lluvia de ideas), los problemas identificados se deben escribir en una hoja de papel bond o pizarra, respetando el orden del derecho de palabra y escribir textualmente el problema manifestado.
Fig. 10. Miembro de la comunidad expresando problema comunitario a travs de la lluvia de ideas.

Fuente: ASIS realizado en Gurico. 2006.

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Aez E., Dvila F., Gmez W., Hernndez T., Reyes I. & Talavera J. Fig. 11. Problemas identificados Lluvia de Ideas. utilizando la tcnica

Fuente: ASIS realizado en Gurico. 2006.

Una vez construido el primer papelgrafo se procede a depurar el mismo, omitiendo los problemas repetidos. Resultando as, el listado definitivo de los problemas identificados. Cabe resaltar que la identificacin de los problemas nos lleva en ocasiones a obtener largos listados de estos, de entre los cuales resulta difcil extraer un grupo reducido de prioridades, sin que problemas importantes queden fuera de la relacin. Cuando se presenta esta situacin, es decir, un listado de mas de 20 problemas identificados, se recomienda el uso del Mtodo de Trillaje, ya que, por su estructura, simplifica la informacin. Este procedimiento, no puede considerarse un mtodo de priorizacin, ya que permite eliminar del listado los problemas menos importantes, pero no permite obtener un orden de prioridad para el resto de los problemas (Toledo, 2004). El Mtodo de Trillaje contempla los siguientes pasos: 1. Seleccin de informantes claves, lderes formales e informales u otros actores sociales que van a intervenir en el proceso. 2. Lectura de todos los problemas a clasificar por los integrantes del grupo. 3. Ubicacin de los problemas por consenso en tres grupos: Los ms importantes. Los menos importantes. Los residuales (los que resulta imposible clasificar en ms o menos importante).
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Al comienzo, se debe precisar el nmero de problemas que se debe ubicar en cada grupo (por ejemplo, s son 20 problemas, se puede solicitar primero el ms importante, despus, los dos que siguen y posteriormente, los cuatro siguientes ms importantes, haciendo lo mismo con los menos importantes, quedando el resto como residuales). Este procedimiento, se repite para otros criterios como los recursos disponibles, realizando posteriormente el cotejo de los listados, con vistas a confeccionar el definitivo teniendo en cuenta ms de un eje de clasificacin (Toledo, 2004). Fase II: Priorizacin de los Problemas En la asamblea de ciudadanos una vez identificados los problemas se procede a priorizarlos. Existen mltiples mtodos de priorizacin de problemas, pero los criterios que utilizan la mayora de ellos, son en mayor o menor medida similares. El mtodo recomendado para priorizar los problemas es la Matriz de Priorizacion o Mtodo de Ranqueo, su tcnica consiste en seleccionar un grupo de criterios y otorgarle a cada uno un valor entre 0 y 2 para cada uno de los problemas analizados. Los criterios se listan a continuacin: (A) TENDENCIA: en el tiempo se refiere al incremento o decrecimiento del mismo. (B) FRECUENCIA: A que porcentaje de la poblacin afecta? (C) GRAVEDAD: o severidad del problema: Cun grave para la salud de las personas es el problema? (D) DISPONIBILIDAD DE RECURSOS: Cuenta la comunidad con recursos fisicos, humanos o financieros para resolver ese problema? (E) VULNERABILIDAD: y posible prevencin del problema Es posible hacer algo para que la situacin mejore? (F) COHERENCIA CON LA MISION DEL QUE PLANIFICA: Importancia poltica: Est interesada la comunidad y la sociedad en general en resolver el problema? La puntuacin de dos (2) puntos, se le otorga al problema que presente: alta frecuencia, alta gravedad, alta repercusin en la poblacin, recursos disponibles, tendencia ascendente, alta vulnerabilidad con las intervenciones a ese nivel, coherencia con la misin de los planificadores. Los otros valores, se le otorgan a los que cumplan los requisitos en parte, se le otorga el valor de 1 punto; o no los cumplan, se le otorga el valor de 0 (Toledo, 2004).
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Aez E., Dvila F., Gmez W., Hernndez T., Reyes I. & Talavera J.

Cuando concluye esta operacin con todos los criterios y todos los problemas, se suman los valores obtenidos para cada criterio, con vistas a obtener la puntuacin que corresponde a cada problema. Posteriormente, los problemas se ubican comenzando por el de mayor puntuacin y terminando por el que posee la menor, quedando organizados por orden de prioridad en una matriz de priorizacin de problemas como la que se presenta a continuacin:

Tabla 5. Matriz de Priorizacin de Problemas. PROBLEMAS A B C D E F TOTAL

Fuente: Material instruccional de los investigadores.

La priorizacin de los problemas debe ser realizada colectivamente y el grueso de las acciones que se propongan en el plan de accin deben ser dirigidas hacia aquellos problemas de mayor magnitud, trascendencia, factibilidad y vulnerabilidad. Fase III: Anlisis Causal y Bsqueda de Alternativas de Solucin Para la tercera fase, el primer paso es el anlisis causal y explicacin de los problemas priorizados, a travs del rbol del Problema basada en los determinantes del Modelo de Campo de la Salud de Lalonde, relacionando los determinantes de estilos de vida, medio ambiente, biolgicos y de organizacin de los servicios de salud con los factores de riesgo para la enfermedad y la muerte en cada problema priorizado. Como se evidencia en la figura, en su tronco se ubica el Problema Priorizado, en sus ramas las Manifestaciones o Consecuencias del Problema (lo visible) y en sus races las Determinantes o Causas del Problema segn el Modelo de Campos de la Salud de Lalonde. Esta metodologa ha demostrado ser de fcil exploracin de los problemas comunitarios y de salud con las comunidades.
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Manual para la elaboracin de un ASIS Fig. 12. Arbol de Problemas.

Fuente: Material instruccional de los investigadores.

El segundo paso de la tercera fase es la de exploracin o bsqueda de alternativas de solucin, esta se realiza con la construccin de una Matriz DOFA, FODA O DAFO. En la misma, se hace un anlisis de las fuerzas actuantes dentro de la comunidad (fortalezas y debilidades) y fuera de la misma (oportunidades y amenazas) que tienen influencia en el logro de la visin que se propone alcanzar. Realizando preguntas como las que se presentan a continuacin: Cul es la situacin actual del problema? Qu se ha hecho hasta ahora sobre este problema? Quines han intervenido en el problema? Con que Fortalezas y Oportunidades (Fuerzas Internas) contamos para la solucin de este problema? Cules son las Debilidades y Amenazas (Fuerzas Externas) ante este problema?

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Aez E., Dvila F., Gmez W., Hernndez T., Reyes I. & Talavera J. Fig. 13. Matriz FODA.

Fuente: Material instruccional de los investigadores.

Fase IV: Plan de Accin En el Plan de Accin se establecen las medidas y las acciones a desarrollar en funcin de los problemas identificados en la comunidad objeto de estudio. El mismo debe ser factible, flexible, evaluable, cumplir con el principio de nominacin, contar con los recursos humanos, materiales y financieros disponibles a ese nivel y deber contar con el conocimiento, la involucracin y la aprobacin de los responsables de su ejecucin. Este Plan debe incluir: OBJETIVOS: Debern ser medibles y alcanzables en sus diferentes niveles de ejecucin. Darn respuesta a las interrogantes de Qu y Para qu. ACTIVIDADES: Sern las diferentes acciones a ejecutar para alcanzar los objetivos propuestos. El cmo lograrlos. RECURSOS: Tener en cuenta todos los recursos necesarios de tipo material, humano y financiero, su existencia real, disponible o alcanzable a corto, mediano o largo plazo.
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RESPONSABLES Y EJECUTORES DE LAS ACCIONES: Quines y cundo daran respuesta a los objetivos planteados. Fase V: Vigilancia y Evaluacin La quinta fase consiste en la vigilancia y evaluacin de la situacin de salud y el impacto de las intervenciones establecidas en el plan de accin. La evaluacin y monitoreo de las tares y actividades del Plan de Accin de cada nivel, deber ser realizado siempre de forma participativa, para mantener el sentido de auto responsabilidad y pertenencia. Se evaluar junto a la comunidad la marcha del Plan de Accin y se tendr en cuenta las modificaciones obtenida en la situacin de salud al establecer la comparacin con los Anlisis de salud anteriores. Los equipos chequearn el cumplimiento de los Planes de Accin en las visitas de terrenos, en las reuniones con la comunidad y a travs de la informacin recibida de los participantes del equipo de salud. Los responsables del proyecto confeccionaran el documento, el Anlisis de la Situacin de Salud de la poblacin o municipio X, analizado y firmados por todos los participantes.

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CONSIDERACIONES FINALES

Es necesario conocer la situacin de salud del individuo, la familia y la comunidad; para ello se ha desarrollado un instrumento de diagnstico, el Anlisis de Situacin de Salud, que permite acercarse a la identificacin de los problemas de salud, haciendo hincapi en los determinantes sociales, sobre los cuales el sector de la salud y las comunidades pueden influir para mejorarlos y modificarlos, y de esta manera evitar la enfermedad. Es ampliamente recomendado que el equipo de salud y las comunidades participen activamente en la construccin de los ASIS, dando a conocer la verdadera situacin de salud que presentan. Elemento fundamental para lograr los cambios a travs de planes de accin dirigidos hacia aquellos problemas de mayor magnitud, trascendencia, factibilidad y vulnerabilidad.
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Actualmente son dos las principales finalidades del ASIS; el conocimiento de la realidad de la poblacin estudiada y la planificacin, programacin y ejecucin de actividades dentro de las instituciones y la comunidad. Se concluye que el Anlisis de Situacin de Salud es una herramienta para la gerencia y se considera un instrumento fundamental para mejorar el estado de salud y calidad de vida de la poblacin

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BIBLIOGRAFA
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