Carncia Doenas e Leses Preexistentes Urgncia e Emergncia

Prazos de carncia Cheque-cauo Preenchimento da declarao de sade

SRIE

PLANOS DE SADE
CONHEA SEUS DIREITOS

Carncia Doenas e Leses Preexistentes Urgncia e Emergncia

SRIE

PLANOS DE SADE
CONHEA SEUS DIREITOS

2005

SUMRIO
Introduo ............................................................ 6 LEGISLAO E CONTRATOS Legislao de sade suplementar......................... 7 O contrato ............................................................ 8 poca da contratao ........................................... 8 Segmentos de cobertura assistencial.................... 9 Tipos de contrato................................................ 11 Vigncia do contrato ........................................... 11 CARNCIA Compra de carncia............................................ 12 Recontagem de carncia .................................... 13 Exigncias de cumprimento por tipo de contrato... 14 Carncia na incluso de dependentes ................. 15 DOENAS E LESES PREEXISTENTES Declarao de sade .......................................... 16 Fraude no preenchimento da declarao............. 17 Percia ................................................................ 18 As opes para o consumidor ............................. 18 Regras para contratos coletivos .......................... 20
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil) Carncia, doenas e leses preexistentes, urgncia e emergncia : prazos de carncia, cheque-cauo, preenchimento da declarao de sade. 3. ed. rev. ; ampl. Rio de Janeiro : ANS, 2005. 29 p. (Planos de sade: conhea seus direitos) 1. Poltica de sade consumidor. 2. Seguro sade consumidor. I. Ttulo. II. Srie

URGNCIA E EMERGNCIA Urgncia ............................................................. 22 Emergncia ........................................................ 22 Atendimentos ..................................................... 23 Coberturas aps 24h da assinatura do contrato .... 26 Reembolso de despesas ..................................... 29 Autorizao prvia para atendimento .................. 29 Cheque-cauo .................................................. 29

SUMRIO

A LEGISLAO E CONTRATOS INTRODUO

Legislao de sade suplementar Informaes indispensveis ao consumidor
Ao contratar ou aderir a um plano de sade, alguns temas merecem particular ateno do consumidor. Dentre eles, esto os prazos de carncia, os procedimentos cobertos nos casos de urgncia e emergncia e a cobertura oferecida nos casos de doenas e leses preexistentes. Todos esses tpicos previstos na legislao de sade suplementar tm que estar expressos no contrato rmado com a operadora. Tendo em vista a importncia dos temas, a ANS elaborou este guia para orientar o consumidor no momento da contratao e para aquelas horas em que deve ser exigido o cumprimento das clusulas contratuais e da legislao. Antes de abordar os temas principais, o guia oferece referncias sobre a legislao e destaca os pontos relativos ao contrato que devem ser conhecidos. O contedo est organizado em trs partes. A primeira trata dos prazos de carncia para as coberturas contratadas, a segunda, da questo das doenas e leses preexistentes contratao, e a terceira, dos direitos do consumidor nas situaes de urgncia e emergncia, ressaltando as determinaes legais que devem ser observadas por consumidores e operadoras de planos de sade. A sade suplementar tem como marco a Lei 9.656/98, que regulamenta o setor, combinada s Medidas Provisrias que a alteraram (atualmente em vigor a MP 2.177-44). A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, uma autarquia especial vinculada ao Ministrio da Sade, com sede no Rio de Janeiro e atuao em todo o territrio nacional. A ANS foi constituda com a misso de promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade pela regulao e scalizao do setor, das relaes das operadoras setoriais com prestadores de servios de sade e com usurios de planos de sade, para o desenvolvimento das aes de sade no pas.

LEGISLAO E CONTRATOS Legislao de sade suplementar

O Contrato
Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de sade proporciona, voc deve: car atento poca da contratao; aos segmentos de cobertura assistencial; ao tipo de contrato e considerar a vigncia do contrato. muito importante a vericao de clusulas de carncia, inclusive para urgncia e emergncia, e cobertura parcial temporria, que diferencia o atendimento para as doenas e leses preexistentes. os termos do contrato observando expressamente as determinaes da lei. Os planos contratados antes de 2/1/99, mas que foram adaptados s regras da legislao, so considerados planos adaptados, como indicado a seguir.

Planos adaptados
So aqueles planos rmados antes de 2/1/1999 e, posteriormente, adaptados s regras da Lei 9.656/ 98, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.

poca da contratao
Dependendo da poca em que seu plano de sade foi contratado, ele poder ser considerado antigo, novo ou adaptado. Veja as diferenas:

Fique atento
O consumidor de plano individual/familiar firmado antes de 2/1/99 pode solicitar operadora uma proposta de adaptao de contrato. Nesse caso, a operadora obrigada a oferec-la. O consumidor pode optar por aceitar a proposta ou permanecer no plano antigo.

Planos antigos
So aqueles contratos assinados antes da Lei 9.656/98, ou seja, antes de 2/1/99. Os prazos de carncia, as coberturas em situaes de urgncia e emergncia e as regras para doenas ou leses preexistentes devem observar as disposies contratuais, inclusive suas limitaes. Os planos contratados antes de 2/1/99, mas que foram adaptados s regras da legislao, so considerados Planos Adaptados, como indicado na pgina ao lado.

Segmentos de cobertura assistencial

As operadoras de planos de sade oferecem diferentes segmentos de cobertura assistencial, denidos na legislao de sade suplementar. Conhea os segmentos existentes:

Planos novos
So aqueles comercializados a partir de 2/1/99, portanto, esto de acordo com as regras da Lei 9.656/98. Os prazos de carncia, coberturas em situaes de urgncia e emergncia e regras para doenas ou leses preexistentes seguem

Ambulatorial
Engloba os atendimentos realizados em consultrio ou ambulatrio, incluindo exames. Este segmento no cobre internao hospitalar.

LEGISLAO E CONTRATOS poca da contratao / Segmentos de cobertura assistencial

Hospitalar sem obstetrcia

Compreende os procedimentos realizados durante a internao hospitalar, no tendo cobertura ambulatorial.

Tipos de contratos
Os contratos de plano de sade podem ser individual/ familiar ou coletivo. Conhea as caractersticas de cada tipo de contrato.

Hospitalar com obstetrcia

Inclui os atendimentos realizados durante a internao hospitalar e os procedimentos obsttricos, como pr-natal e parto.

Contrato individual ou familiar

Odontolgico
Engloba os procedimentos odontolgicos realizados em consultrio. Inclui exames clnicos, radiologia, preveno, dentstica (restauraes), endodontia (tratamento de canal), periodontia (tratamentos de gengiva) e cirurgia.

Contrato Coletivo
Os contratos coletivos so rmados por pessoas jurdicas com as operadoras e destinados a grupos determinados de pessoas. Poder prever ou no a incluso de dependentes. Alm disso, tm algumas regras diferenciadas dos contratos individuais/ familiares, como por exemplo, a forma de aumento de mensalidade e de resciso contratual. H dois tipos de contratos coletivos:

Plano Referncia
o tipo de plano que garante a assistncia ambulatorial, hospitalar e obsttrica em todo o territrio brasileiro, com padro de acomodao em enfermaria. obrigatrio para operadoras oferecerem o plano referncia. As operadoras podero oferecer combinaes diferentes, como: plano com cobertura ambulatorial + cobertura hospitalar com obstetrcia ou o plano com cobertura hospitalar + cobertura odontolgica. Cabe ao consumidor escolher o produto que oferecer mais vantagens.

Contrato Coletivo Empresarial

aquele em que a adeso do benecirio ao plano automtica e obrigatria.

Contrato Coletivo por Adeso

aquele em que a adeso ao plano opcional e espontnea.

Vigncia do Contrato Fique atento

O Plano referncia garante ao consumidor cobertura integral para urgncia e emergncia aps 24 horas da vigncia do contrato. O incio da vigncia do contrato ser a partir da data da assinatura da proposta de adeso, ou da assinatura do contrato, ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer em primeiro lugar.

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LEGISLAO E CONTRATOS Tipos de contratos / Vigncia

aquele oferecido para a livre adeso das pessoas fsicas, com ou sem seu grupo familiar. Caracteriza-se o plano como familiar quando abrange dependentes ou grupo familiar.

CARNCIA
Carncia o perodo em que o consumidor no tem direito a algumas coberturas aps a contratao do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carncia, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato. Os perodos de carncia so contados a partir do incio da vigncia do contrato. Aps cumprida a carncia, o consumidor ter acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislao. Os prazos mximos de carncia estabelecidos na Lei 9.656/98 so: urgncia e emergncia - 24 horas; parto a partir da 38 semana de gravidez - 300 dias; demais casos (consultas, exames, internaes, cirurgias) - 180 dias. Obs.: Quando o parto ocorre antes tratado como um procedimento de urgncia. se observar que as compras de carncia, em geral, no excluem a exigncia da cobertura parcial temporria para as doenas e leses preexistentes.

Recontagem de carncia
expressamente proibida a recontagem de carncia nos planos individuais/familiares, numa mesma operadora, para os procedimentos que o consumidor j tenha cumprido carncia. A exigncia irregular de recontagem de carncia ocorre mais freqentemente: na adaptao contratual; na renovao de contrato (deve ser automtica); em razo de atraso de pagamento; em planos sucessores.

Fique atento
Plano Sucessor aquele contratado pelo mesmo titular com a mesma operadora, que substitui, sem interrupo de tempo, o plano ao qual o consumidor estava vinculado. Tambm so considerados sucessores os contratos relacionados transferncia de carteira entre operadoras.

Compra de carncia
Em uma nova contratao, o aproveitamento dos perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor em outra operadora depender de negociao entre as partes. Portanto, se for oferecida a compra de carncia, exija que a reduo ou iseno esteja prevista em contrato ou aditivo contratual. Deve-

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CARNCIA Compra de carncia / Recontagem

Exigncias de cumprimento de carncia por tipo de contrato

Observe as diferenas para o cumprimento de carncia de acordo com cada tipo de contrato:

Carncia na incluso de dependentes

Nos planos com cobertura obsttrica assegurada a inscrio do lho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 dias do nascimento ou da adoo. Esse direito assegurado somente aps o cumprimento de carncia de 300 dias para parto, pelo titular do plano. Caso o titular ainda esteja em carncia para parto, o direito de inscrio e de assistncia ao recmnascido tambm observar o prazo restante para o cumprimento da carncia. assegurada, tambm, independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar sem obstetrcia ou hospitalar com obstetrcia), a inscrio do lho adotivo menor de 12 anos como dependente, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor adotante. Entende-se, tambm, por lho adotivo a criana ou adolescente colocado sob a responsabilidade do titular do plano privado de assistncia sade, em regime de guarda provisria, em virtude das disposies do Estatuto da Criana e do Adolescente. O contrato poder prever outras formas de incluso de dependentes, desde que no contrarie a lei.

Contrato individual
permitida a exigncia de cumprimento de prazo de carncia nos prazos mximos estabelecidos pela lei.

Contrato coletivo Empresarial

50 participantes No permitida a exigncia ou mais de cumprimento de carncia permitida a exigncia de cumprimento de carncia nos prazos mximos estabelecidos pela lei

Menos de 50 participantes

Por adeso
permitida a exigncia de carncia, independentemente do nmero de participantes, nos prazos mximos estabelecidos pela lei

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CARNCIA Exigncias por tipo de contrato / Incluso de dependentes

DOENAS E LESES PREEXISTENTES

Doenas e leses preexistentes - DLP - so aquelas que o consumidor ou seu responsvel saiba ser portador, na poca da contratao do plano de sade. No deve ser aceito pelo consumidor que o vendedor/corretor preencha a declarao de sade de modo diverso do que foi relatado ou com dados inverdicos.

Declarao de sade
Para saber se o consumidor portador de doenas ou leses preexistentes, a operadora poder exigir, no momento da contratao, o preenchimento de uma declarao de sade. Esta consiste em um formulrio, elaborado pela operadora, para registro de informaes sobre as doenas ou leses que o consumidor seja portador, e das quais tenha conhecimento no momento da contratao, com relao a si e a todos os dependentes integrantes de seu contrato.

Fraude no preenchimento da declarao de sade

No ato da contratao, o consumidor ca obrigado a informar operadora, quando expressamente solicitado por meio da declarao de sade, as doenas ou leses preexistentes de que saiba ser portador. A omisso da informao considerada fraude e poder acarretar a suspenso ou resciso do contrato. Se for alegada fraude no preenchimento da declarao de sade e o consumidor, ao ser comunicado, no concordar com isso, a operadora dever encaminhar ANS um pedido para julgamento administrativo da procedncia da alegao. Enquanto no houver o resultado do julgamento, a operadora no poder suspender a assistncia ao consumidor e nem rescindir o contrato. Caber operadora provar ANS que o consumidor sabia ser portador da doena ou leso preexistente no momento da contratao. Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos efetuados com a doena ou leso preexistente, desde a data da efetiva comunicao pela operadora, sero de responsabilidade do consumidor.

Ateno:
A declarao dever fazer referncia, exclusivamente, a doenas ou leses das quais o consumidor saiba ser portador no momento da contratao. No so permitidas perguntas sobre sintomas ou uso de medicamentos. Alm disso, o formulrio da declarao de sade deve ser redigido em linguagem simples, sem o uso de termos tcnicos ou cientcos pouco conhecidos. O consumidor, se desejar, poder ser orientado no preenchimento da declarao de sade, sem nus nanceiro, por um mdico indicado pela operadora, ou poder optar por um prossional de sua livre escolha, arcando com os custos.

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DOENAS E LESES PREEXISTENTES Declarao de sade / Fraude no preenchimento

Percia
Percia qualquer procedimento investigativo realizado por prossional das reas mdica ou odontolgica, com o intuito de constatar o estado fsico e mental do consumidor. A operadora poder efetuar percia ou qualquer tipo de exame no consumidor para constatar a existncia ou no de doenas e leses preexistentes. Porm, aps a realizao da percia ou qualquer tipo de exame, ca proibida a alegao posterior de doena preexistente.

Cobertura parcial temporria

Caracteriza-se por um perodo de at 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor no ter cobertura para aquelas doenas e leses preexistentes declaradas. Neste perodo, pode haver excluso da cobertura de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente s doenas ou leses preexistentes. Os demais procedimentos para as doenas ou leses preexistentes (consultas e diversos exames) sero cobertos pela operadora, de acordo com o tipo de plano contratado, aps o cumprimento dos prazos de carncia. Aps os 24 meses, ser integral a cobertura prevista na legislao e no contrato. Nos contratos celebrados a partir de 8/5/2001, quando constatada doena ou leso preexistente e houver opo pela cobertura parcial temporria, devem constar no contrato ou em aditivo contratual, de forma clara, os procedimentos de alta complexidade suspensos por at 24 meses.

As opes para o consumidor com doenas ou leses preexistentes

Constatada a doena ou leso preexistente, a operadora obrigada a oferecer as seguintes opes, no momento da contratao:

Agravo
um acrscimo no valor da mensalidade do plano de sade do portador de doena ou leso preexistente. Esse acrscimo ser proporcional cobertura de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados doena ou leso preexistente. Para os consumidores que tenham feito a opo de agravo, sua cobertura mdica ser irrestrita, nos termos da legislao, aps cumpridos os prazos de carncia.

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DOENAS E LESES PREEXISTENTES Percia / Opes para o consumidor

Regras para contratos coletivos

H regras especcas para os participantes de planos coletivos, no que diz respeito s doenas e leses preexistentes. Observe:

Fique atento
No caber qualquer alegao de doena ou leso preexistente s crianas nascidas de parto coberto pela operadora, sendolhes garantida a assistncia durante os 30 primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do titular, assim como estar garantida a sua inscrio na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer perodo de carncia ou de cobertura parcial temporria ou agravo.

Contrato coletivo empresarial ou por adeso 50 participantes No poder haver clusula de ou mais agravo ou cobertura parcial temporria nos casos de doenas e leses preexistentes. Menos de 50 participantes Poder haver clusula de agravo ou cobertura parcial temporria nos casos de doenas e leses preexistentes.

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DOENAS E LESES PREEXISTENTES Regras para contratos coletivos

URGNCIA E EMERGNCIA
A legislao de sade suplementar determina que obrigatrio o atendimento nos casos de urgncia e emergncia, a partir de 24 horas da vigncia do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano.

Atendimentos na urgncia e emergncia por tipo de plano

A assistncia mdica para urgncia e emergncia por tipo de plano deve garantir a ateno e atuar no sentido da preservao da vida, rgos e funes. O atendimento varia de acordo com a segmentao de cobertura do plano contratado. Observe, a seguir, como se d a assistncia de acordo com cada segmento de plano.

Urgncia
So os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes na gestao: Acidentes pessoais - eventos ocorridos em data especca provocados por agentes externos ao corpo humano, sbitos e involuntrios e causadores de leses fsicas no decorrentes de problemas de sade, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalao de gases. Complicaes na gestao - alteraes patolgicas durante a gestao, como, por exemplo, gravidez tubria, eclampsia, parto prematuro, dia-betes e abortamento.

Plano ambulatorial
Para os consumidores com plano ambulatorial, a cobertura para urgncia e emergncia garantida exclusivamente para os procedimentos realizados em ambiente ambulatorial. Caso ainda esteja cumprindo carncias, mas aps 24 horas do incio da vigncia do contrato, o consumidor ter assistncia ambulatorial limitada s primeiras 12 horas, desde que o quadro no evolua para internao ou que seja necessria a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar. Aps esse perodo, caber operadora o nus e a responsabilidade pela remoo do consumidor para uma unidade do SUS que disponha de recursos necessrios continuidade do tratamento, s cessando sua responsabilidade quando efetuado o registro nessa unidade. A remoo tem que ser realizada por ambulncia com os recursos necessrios para garantir a manuteno da vida e somente pode ser autorizada pelo mdico assistente.

Emergncia
So os casos que implicam risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizados pelo mdico.

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URGNCIA E EMERGNCIA Urgncia / Emergncia / Atendimentos por segmento

Caso o consumidor opte pela permanncia no hospital ou pela transferncia para outro estabelecimento particular, as despesas passaro a ser de sua responsabilidade. Quando no puder ocorrer a remoo por risco de morte, o consumidor e o hospital devero negociar entre si, desobrigando a operadora de qualquer nus.

Plano hospitalar com obstetrcia

Para os casos de urgncia decorrentes de acidente pessoal, aps 24 horas do incio da vigncia do contrato, o consumidor com plano hospitalar com obstetrcia ter assistncia integral, sem restries. Para as urgncias resultantes de complicaes na gravidez e para as emergncias, quando o consumidor ainda est cumprindo prazos de carncia, mas j decorridas 24 horas do incio da vigncia do contrato, est garantido o atendimento em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em prazo menor, se o quadro evoluir para internao ou se for necessria a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar. Os consumidores com plano hospitalar com obstetrcia tm assegurada a assistncia integral nos casos de urgncia e emergncia, aps cumpridos os prazos de carncia de 180 dias.

Plano hospitalar sem obstetrcia

Para as urgncias decorrentes de complicaes na gravidez (procedimento no coberto por esta segmentao de plano), o consumidor ter assegurado o atendimento ambulatorial por at 12 horas ou em prazo menor se o quadro evoluir para internao ou se for necessria a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar com obstetrcia. Para os casos de urgncia decorrentes de acidente pessoal, aps 24 horas do incio da vigncia do contrato, o consumidor com plano hospitalar sem obstetrcia ter assistncia integral, sem restries. Para os casos de emergncia, quando o consumidor ainda est cumprindo prazos de carncia, mas j decorridas 24 horas do incio da vigncia do contrato, h garantia de atendimento em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em prazo menor, se o quadro evoluir para internao ou se for necessria a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar. Os consumidores com plano hospitalar sem obstetrcia tm assegurada a assistncia integral nos casos de urgncia e emergncia, aps cumpridos os prazos de carncia de 180 dias.

Plano odontolgico
A assistncia s urgncias e emergncias odontolgicas est garantida para os consumidores de plano odontolgico, aps 24 horas do incio da vigncia do contrato. A legislao determina quais so os procedimentos odontolgicos de urgncia e emergncia, entre elas hemorragia bucal, drenagens de abscessos, curativos em caso de dor, imobilizao dentria, recimentao de prtese, tratamento de alveolite e colagem de fragmentos dentrios.

Plano referncia
Aps as 24 horas do incio da vigncia do contrato, ser garantida a cobertura integral (ambulatorial e hospitalar) para urgncia e emergncia aos consumidores de plano referncia, sem qualquer tipo de limitao, a no ser para os casos de doenas ou leses preexistentes.

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URGNCIA E EMERGNCIA Atendimentos por segmento

Urgncia
Plano ambulatorial
Atendimento limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio

Emergncia

Atendimento limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio

Plano hospitalar sem obstetrcia

Acidentes pessoais: atendimento integral Complicaes no processo gestacional: Atendimento limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio Carncia cumprida (180 dias): atendimento integral Carncia a cumprir (aps 24 horas): Atendimento limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio

Plano hospitalar com obstetrcia

Acidentes pessoais: atendimento integral Complicaes no processo gestacional, com carncia cumprida (180 dias): atendimento integral Complicaes no processo gestacional, com carncia a cumprir (aps 24 horas): atendimento limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio Carncia cumprida (180 dias): atendimento integral Carncia a cumprir (aps 24 horas): Atendimento limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio

Plano odontolgico
Atendimento integral s situaes classicadas como de urgncia Atendimento integral s situaes classicadas como de emergncia

Plano referncia
Atendimento integral Atendimento integral

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URGNCIA E EMERGNCIA Coberturas aps 24h da assinatura do contrato

Coberturas para urgncia e emergncia aps 24 horas da assinatura do contrato

 obrigatrio o atendimento s emergncias psiquitricas, assim consideradas as situaes que impliquem risco de vida ou danos fsicos para o prprio ou para terceiros, includas as ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso e, ainda, as situaes que provoquem risco de danos morais e patrimoniais importantes. O atendimento de emergncia em psiquiatria est submetido s mesmas regras dos demais casos de emergncia, de acordo com o segmento de cobertura do plano contratado.

Reembolso de despesas de urgncia e emergncia

garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo consumidor em casos de urgncia e emergncia, quando no for possvel a utilizao dos servios oferecidos pela operadora, nos limites das obrigaes contratuais. O reembolso dever ser efetuado no prazo mximo de 30 dias aps a entrega da documentao adequada. O valor a ser reembolsado ao consumidor dever ser, no mnimo, aquele que a operadora pagaria para a rede credenciada se esta fosse utilizada.

Atendimento de urgncia/emergncia decorrente de doena ou leso preexistente quando em cobertura parcial temporria
Nos planos hospitalares e referncia, o atendimento de urgncia/emergncia, quando decorrente de doena ou leso preexistente, ainda em cumprimento de cobertura parcial temporria, ser limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio, ou em prazo inferior, se o quadro evoluir para internao.

Autorizao prvia nos atendimentos de urgncia e emergncia

A operadora no poder utilizar nenhum mecanismo, como, por exemplo, autorizao prvia, que impea ou diculte o atendimento em situaes de urgncia ou emergncia.

Atendimento de urgncia e emergncia fora da rea de abrangncia geogrca prevista em contrato

A operadora no ser responsvel pela cobertura de urgncia e emergncia e nem pelo reembolso dessas despesas, quando o atendimento se der fora da rea de abrangncia geogrca prevista em contrato.

Cheque-cauo
proibida a exigncia de cheque-cauo ou equivalente dos consumidores de planos de sade, por parte dos prestadores de servios credenciados, cooperados ou referenciados s operadoras. O prestador que condicionar o atendimento ao recebimento de cheque-cauo poder ser responsabilizado criminalmente pelo seu ato, e as denncias recebidas pela ANS sero encaminhadas ao Ministrio Pblico.

Remoo do paciente por falta de recursos na unidade de sade nos casos de urgncia e emergncia
A operadora dever garantir a cobertura de remoo, aps realizados os atendimentos classicados como

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URGNCIA E EMERGNCIA Reembolso / Autorizao prvia / Cheque-cauo

Atendimento de emergncia em psiquiatria

de urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos pelo hospital para a continuidade do atendimento ao consumidor.

SRIE ANS
1 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS - Cobertura Assistencial 2 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS - Reajuste de Mensalidade 3 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS - Carncia, Doenas e Leses Preexistentes, Urgncia e Emergncia

PUBLICAO
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS Avenida Augusto Severo, 84 Glria CEP 20021-040 Rio de Janeiro, RJ Brasil www.ans.gov.br

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