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REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem


Violncia domstica e abuso de drogas na gestao
Domestic violence and drugs abuse in pregnancy Violencia domestica y abuso de drogas en la gestacin

REVISO

Daniela Taysa Rodrigues


Enfermeira Especialista em Obstetrcia e Neonatal, Ps-graduanda do Programa de Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP), Ribeiro Preto, SP. dt.rodrigues@uol.com.br

RESUMO O presente estudo advm da reviso sistemtica de publicaes cientficas indexadas no Medline de 1993 a 2004, objetivando analisar o conhecimento cientfico sobre violncia domstica e abuso de drogas na gestao. Os 19 artigos analisados esto publicados em peridicos internacionais de especialidades relacionadas, predominantemente, sade da criana, sendo a maioria da rea mdica e de origem americana, todos com o idioma ingls. Desses artigos, 57,9% so estudos descritivos e 42,1% trabalhos tericos. Abordam temas relacionados s necessidades psicossociais da mulher, importncia da responsabilidade paterna na gestao, e os fatores de risco e as implicaes na sade da mulher e da criana associados violncia domstica e ao uso de drogas. Este embasamento terico possibilita a interveno neste cenrio. Descritores: Gravidez; Violncia domstica; Transtornos relacionados ao uso de substncias. ABSTRACT This study results from a systematic review of scientific publications indexed in Medline between 1993 and 2004, aimed at analyzing scientific knowledge about domestic violence and drugs abuse during pregnancy. Nineteen articles were analyzed. These were published in international periodicals, mainly related to the specialty of child health. Most of these were medical periodicals of American origin and all of them published in English. As to study type, 57.9% were descriptive studies and 42.1% theoretical papers. These deal with subjects related to the womans psychosocial needs, the importance of paternal responsibility in pregnancy, and the risk factors and implications of domestic violence and drugs use on the health of woman and child. This theoretical foundation allows for interventions in this scenario. Descriptors: Pregnancy; Domestic violence; Substance-related disorders. RESUMEN El presente estudio resulta de la revisin sistemtica de publicaciones cientficas indexadas en Medline de 1993 a 2004, con objeto de analizar el conocimiento cientfico sobre violencia domstica y abuso de drogas en la gestacin. Los 19 artculos analizados estn publicados en peridicos internacionales de especialidades, relacionadas predominantemente a la salud del nio, siendo la mayora del rea mdica y de origen americana, todos en el idioma ingls. De esos artculos, el 57,9% corresponde a estudios descriptivos y el 42,1% a trabajos tericos. Tratan de temas relacionados a las necesidades psicosociales de la mujer, importancia de la responsabilidad paterna en la gestacin, y los factores de riesgo y las implicaciones en la salud de la mujer y del nio asociadas a la violencia domstica y al uso de drogas. Esta fundamentacin terica posibilita intervenir en este escenario. Descriptores: Embarazo; Violencia domestica; Trastornos relacionados con sustancias. Rodrigues DT, Nakano AMS. Violncia domstica e abuso de drogas na gestao. Rev Bras Enferm 2007 jan-fev; 60(1):77-80.

Ana Mrcia Span Nakano


Professora Doutora Associada ao Departamento de Enfermagem MaternoInfantil e Sade Pblica da EERP-USP, Ribeiro Preto, SP. nakano@eerp.usp.br

1. INTRODUO A violncia tem se mostrado um problema de sade pblica de grandes dimenses, merecendo lugar de destaque entre as preocupaes cotidianas, assim como nas polticas governamentais de todos os pases que tentam erradicar essa epidemia. Dessa forma, dentre os assuntos de especial relevncia para a Organizao Mundial da Sade (OMS) est a violncia contra a mulher, uma vez que estimativas mostram que pelo menos um quinto da populao feminina mundial j sofreu violncia fsica ou sexual em algum momento de sua vida(1). A violncia contra a mulher uma das transgresses de direitos humanos mais praticada e menos reconhecida no mundo(2). A Assemblia Geral das Naes Unidas, em 1993, definiu como violncia contra a mulher qualquer ato de violncia de gnero que resulte, ou possa resultar, em prejuzo fsico,
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Submisso: 19/01/2006 Aprovao: 21/12/2006

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sexual ou psicolgico, incluindo tambm a ameaa, a coero e a privao da liberdade, ocorrendo em pblico ou na vida privada(1). O termo violncia domstica tem sido fortemente relacionado com a violncia contra a mulher, uma vez que, em termos gerais, o abuso fsico, sexual e/ou emocional de um indivduo dentro da famlia, podendo ocorrer mesmo entre namorados, noivos ou conhecidos(2). Portanto, um conceito abrangente, mas estabelece uma relao de proximidade entre agressor e vtima. Sabe-se que, independente da idade, nvel educacional, raa ou classe econmica, a violncia contra a mulher est presente, com repercusses na sua sade e, dependendo da fase em que se encontra, repercuti tambm na sade de seus descendentes, como o caso da violncia durante a gravidez. Atrelado violncia encontra-se o abuso de substncias, relao que se torna evidente atravs de estudos que mostram ser as mulheres usurias de droga e lcool mais propensas a sofrerem violncia pelo parceiro(1, 3). O uso indevido de drogas se constitui no s em fator desencadeante, quando propicia a violncia no mbito familiar, mas tambm se converte em uma forma de refugio para suportar a situao de violncia familiar(4). Assim, o objetivo desse estudo analisar o conhecimento produzido sobre a violncia domstica e o abuso de drogas na gestao, apresentado em publicaes cientficas nacionais e internacionais indexadas no perodo de 1993 a 2004. 2. MTODO Este estudo foi realizado atravs de reviso sistemtica e integrativa, permitindo construir uma anlise ampla da literatura e abordar discusses sobre os mtodos e resultados das publicaes(5). Desta forma, permite ao leitor tirar concluses sobre o conhecimento pr-existente. Utilizamos o banco de dados Medline e, para realizar a busca, as palavraschave combinadas: gestao and violncia domstica and abuso de drogas. Foram encontrados 28 artigos indexados no perodo de janeiro de 1993 a dezembro de 2004, no havendo publicaes anteriores. Os critrios de incluso dos artigos selecionados foram: peridicos nacionais e internacionais publicados em Portugus, Ingls, Espanhol e Francs disponveis no Portal da CAPES e/ou na biblioteca central da USP - campus de Ribeiro Preto. Dos 28 artigos, 19 estavam disponveis constituindo-se a amostra deste estudo, o que garante a credibilidade do mesmo, pois preciso no mnimo 30% do total das publicaes identificadas para atender aos critrios de representao(6). Para a anlise integrativa da literatura, foi definido um instrumento de coleta de dados que contemplou: 1- dados de identificao do autor; 2- sobre o artigo: ttulo, nome do peridico, ano da publicao, pas de origem, rea do conhecimento, especialidade do peridico; 3- metodologia: amostra estudada, tipo de estudo, objetivos da pesquisa; 4- resultados do estudo. Os dados foram reunidos no Microsoft Excel, sendo realizada a anlise estatstica descritiva com clculos de freqncia e porcentagem para caracterizao da produo cientfica. O contedo das publicaes foi analisado e agrupado em categorias temticas. 3. RESULTADOS E DISCUSSO 3.1 Caracterizao da produo cientfica amostrada A produo cientfica mostrou-se crescente, considerando as publicaes que fizeram parte da amostra do estudo, porm pouco expressiva a preocupao dos autores a respeito do abuso de drogas e da violncia domstica na gestao. A distribuio das publicaes amostradas em intervalos de trs anos est assim apresentada: duas de 1993 1995; quatro de 1996 1998; nove de 1999 a 2001 e quatro de 2002 a 2004. O inicio da produo cientfica em 1993, e o discreto aumento, provavelmente est relacionado preocupao manifestada pela OMS e pela Assemblia Geral das Naes Unidas, no mesmo ano, com relao violncia contra a mulher.
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Com relao aos peridicos, em apenas quatro encontramos mais de uma publicao, sendo trs artigos encontrados no peridico Politics and the Life Sciences o que evidncia a violncia como um problema de sade pblica. E dois artigos foram encontrados nas revistas: Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Pediatrics, Clinics in Perinatology, ou seja, revistas de especialidade peditrica que reforam a preocupao focada na sade da criana. As demais publicaes amostradas esto disponveis nos peridicos: Academic Medicine, The Journal of the American Medical Association, Public Health Reports, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Maternal and Child Health Journal, American Family Physician, Journal Pediatric and Adolescent Gynecology, Internacional Journal of Obstetrics and Gynaecology, Issues in Mental Health Nursing, Addictive Behaviors. Assim, dos 14 peridicos que contm as publicaes amostradas, quatro de especialidades relacionadas sade da criana e dois sade da mulher, sendo outro relacionado sade materno-infantil. Os peridicos relacionados sade da criana so responsveis por sete dos 19 artigos amostrados. Com relao rea do peridico, podemos observar que os 14 peridicos que contm as publicaes amostradas pertencem s reas: mdica (78,9%), cincias humanas (15,8%) e enfermagem (5,3%). A maioria dos autores de procedncia americana (84,2%), seguida pela Austrlia (10,5%) e pases escandinavos (5,3%), sendo o idioma ingls usado em todos os artigos e evidenciada a falta de publicaes nacionais sobre o assunto. Observamos que, dentre as 19 publicaes analisadas, 57.9% dos artigos eram estudos descritivos tipo survey(7-10), comparativo(11-14), prospectivo coorte(15,16) e retrospectivo coorte(17). Os demais trabalhos (42.1%) eram tericos, ou seja, reviso de literatura(18-21), relato de experincia(22), reflexes(23,24) e resumo de palestra proferida(25). 3.2 Contedo dos artigos amostrados Na primeira categoria temtica foram includas trs publicaes que focam a ateno s necessidades psicossociais da mulher como forma de identificar e intervir no cenrio da violncia domstica e do uso de drogas(22,24,25). Abordar os assuntos psicossociais um passo essencial para a melhoria da sade da mulher e dos resultados no nascimento. Com esta finalidade, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), desenvolveu um boletim educacional para classificar e intervir nos fatores de risco psicossociais durante o pr-natal, como a violncia domstica e o uso de drogas. A classificao deveria ser executada regularmente e registrada no pronturio da paciente. Mesmo sabendo que alguns mdicos podem no estar preparados para cuidar de questes psicossociais enfrentadas pelas mulheres, a ACOG recomenda o empenho na classificao das pacientes. preciso identificar e classificar os fatores de risco, fornecendo os cuidados necessrios mulher ou o encaminhamento para servios especializados(22). Nota-se a preocupao com o despreparo dos profissionais de sade diante dos problemas psicossociais, ficando evidente a necessidade de uma melhor formao profissional neste cenrio. Desta forma, Cohen(25) menciona a necessidade de se atentar para problemas sociais na formao acadmica do mdico, dentre eles: o abuso de drogas, a gravidez na adolescncia e a violncia domstica, referidos como urgncias sociais. Portanto, preciso oferecer uma ateno integral sade da mulher, que contemple as suas necessidades psicossociais, examinando a situao de todas as pessoas, que atraem para si comportamentos destrutivos, avaliando suas histrias de vida e se engajando na ateno s mulheres grvidas em situao de pobreza, relacionamentos violentos e comportamentos autodestrutivos como o uso de drogas(24). Outra temtica fundamental na ateno sade da gestante o enfoque da responsabilidade paterna nos cuidados no pr-natal. preciso que os homens se sintam responsveis pela sade e pelo bem estar fetal proporcionando mudanas dos comportamentos que colocam seus descendentes em situaes de risco(18, 23).
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Na maioria dos estudos, essa responsabilidade concentra-se no comportamento feminino e pouca ateno tem sido dispensada para o papel dos homens. No entanto, quando se discute o abuso de drogas e lcool, os trabalhos sugerem que os homens devem se preocupar com o que ingerem e inalam para evitar possveis danos nos seus descendentes. Alm da concepo, a influncia paterna continua durante a gestao da mesma forma que a materna, e trs tipos de comportamentos masculinos so particularmente preocupantes: o tabagismo, pois a mulher tornar-se fumante passiva; violncia familiar ou abuso, uma vez que a violncia contra a mulher grvida perigosa para a me e o feto; e suporte material, pois responsabilidade paterna ajudar a prover suporte adequado para o desenvolvimento fetal(18). Dessa forma, a idia de que os homens possam ser responsveis morais, ou at mesmo legais, pelas aes no pr-natal que causassem danos aos seus descendentes, mudaria algumas condutas como: o abuso fsico contra a mulher grvida; o uso de drogas na presena dela e a oferenda; e a prtica sexual quando est contra-indicada(23). Assim, podemos perceber que os dois artigos esto em concordncia sobre a necessidade de maior responsabilidade paterna durante a gestao, ocasionando mudanas de comportamentos que traro melhora para a sade da mulher e da criana. Concluindo que os homens, assim com as mulheres, so responsveis sobre condutas no pr-natal que causem danos nos seus descendentes. A prxima categoria temtica inclui os estudos que investigaram a violncia domstica, abordando os fatores de risco associados ou sua implicao na sade da mulher e da criana. Assim, foi avaliada a associao da violncia domstica com: os problemas psicossociais e psiquitricos vivenciados pela mulher(10) bem como, os hbitos e vcios do seu parceiro(8,9,14,15); a idade do parceiro(11,13); gravidez na adolescncia(17) ou gravidez indesejada na fase adulta(7); e a relao com doenas sexualmente transmissveis (DST)(12) . Assim, em um estudo realizado com o objetivo de identificar a relao entre o abuso de substncias, depresso, e tentativa de suicdio com abuso fsico e sexual, atual ou em algum momento da vida, observou-se uma relao significativa entre abuso na infncia, abuso de substncia, e revitimizao na fase adulta, e entre acontecimentos de abuso cumulativo, abuso de substncia e depresso(10). Em outro estudo, observou-se que as mulheres dependentes de drogas, em tratamento psicossocial e psiquitrico, que relataram abuso pelo parceiro atual apresentaram problemas mais srios com lcool e familiar/ social, maior porcentagem de problemas psiquitricos e comorbidade, parceiros com ndices elevados para uso de lcool e drogas ilcitas, quando comparadas s mulheres dependentes de drogas no abusadas(14). Assim, corroborando com o estudo acima, tambm foi identificado que histria de comportamento desviante e uso de substncia eram mais comuns nas adolescentes violentadas e nos seus parceiros agressores(9). Da mesma forma, observou-se que as adolescentes vtimas de violncia domstica estavam mais propcias ao tabagismo, ao uso de bebidas alcolicas e drogas ilegais em relao s adolescentes que no foram vitimas de violncia. Tambm apresentavam, maior incidncia de isolamento social e falta de moradia(15). Outro estudo tambm identificou que o uso de cigarro e lcool pelo parceiro apresenta uma relao significativa com o abuso fsico e sexual, acrescentando ainda, que as mulheres abusadas eram mais jovens e solteiras, apresentavam rendimento e educao inferiores, e uma proporo elevada vivenciou um ou mais aborto, em comparao s mulheres no abusadas(8). Ainda, com o intuito de identificar fatores que estejam relacionados com a violncia domstica contra a mulher na gestao, dois estudos investigaram a associao com a idade do parceiro(11,13). Verificou-se que adolescentes grvidas com parceiros adultos mais velhos no so mais propcias a experimentarem violncia domstica quando comparadas com as adolescentes com parceiros de idades similares, no
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entanto, apresentam comportamentos de risco que podem afetar sua sade e de seu recm-nascido, como a iniciao sexual antes dos 13 anos, a interrupo dos estudos, o uso de maconha nos ltimos 30 dias e desejo pela gravidez atual(11). O outro estudo tambm no evidenciou associao da violncia domstica com a idade do parceiro e foram identificados, da mesma forma, comportamentos de risco para as mes adolescentes com parceiros adultos mais velhos, como menor probabilidade de estarem trabalhando ou matriculadas na escola, maior nmero de repetidas gestaes planejadas e menor suporte social. Estas conseqncias podem se agravar quando as mes adolescentes com parceiros adultos mais velhos no moram com os pais ou outra pessoa adulta, com exceo do parceiro. No entanto, diferindo do estudo acima citado, no foi observado diferena no uso de substncia pelas mes adolescentes(13). J outros dois artigos investigaram se experincias desfavorveis na infncia, entre elas a violncia domstica, apresentava relao com gravidez na adolescncia ou gravidez indesejada na fase adulta(7,1 7). Portanto, relacionando a gravidez na adolescncia com experincias desfavorveis na infncia (abuso emocional, fsico e sexual; exposio violncia domstica, abuso de substancia, doena mental, ou membro criminoso na famlia; ou pais separados) e a repercusso de ambos nos fatores psicossociais e na morte fetal, observou-se que quanto maior o nmero de experincias desfavorveis na infncia maior proporo de gravidez na adolescncia e de problemas psicossocias na vida adulta. Assim, foi observado que resultados negativos psicossociais e morte fetal, geralmente atribudos gravidez na adolescncia, estavam mais relacionado com experincia desfavorvel na infncia(17). Da mesma forma, com relao ao abuso na infncia e a gravidez indesejada na fase adulta, observou-se que mais de 45% das mulheres tiveram a primeira gravidez indesejada, e destas, 65,8 % relatou exposio a dois ou mais tipo de abuso na infncia ou disfuno familiar. As associaes mais fortes, encontradas entre experincias na infncia e primeira gravidez indesejada na fase adulta, foram relacionadas ao abuso psicolgico, abuso fsico da me pelo parceiro, e abuso fsico(7). Entre os artigos analisados, um investigou a relao entre o abuso sexual e fsico com doenas sexualmente transmissveis (DST) durante o pr-natal. Constatou-se que era significativamente mais provvel a ocorrncia de DST nas mulheres que relataram abuso fsico e sexual em relao s no vtimas, no entanto, a analise tambm mostrou uma relao limite, estatisticamente significante, entre abuso fsico apenas e DST. Portanto, preciso identificar no pr-natal as mulheres vtimas de abuso e as que apresentam DST, e disponibilizar servios de sade, social e legal apropriados(12). Os outros estudos que compe nossa ltima categoria temtica aprofundam-se mais no uso de drogas na gestao, trazendo a violncia domstica como uma varivel independente(16,19- 21). Assim, observou-se que entre as gestantes adolescentes 20.3% usaram maconha durante toda sua gravidez. No entanto, 33.5% eram usurias de vrias drogas. O restante 79.6% no usaram drogas ilegais durante a gravidez, porm, metade destas eram ex-usurias que pararam imediatamente antes ou durante o inicio da gravidez. O uso de droga ilegal estava associado com um aumento na incidncia do consumo de cigarro e lcool, isolamento social, falta de moradia, violncia domstica e doena psiquitrica(16). Alm disso, as gestantes usurias de drogas tinham menos assistncia no pr-natal. Apresentavam maior incidncia de hemorragia periparto, descolamento de placenta e placenta prvia. Embora a porcentagem de hospitalizao durante a gestao tenha sido parecida entre as usurias de drogas e as no usurias, a violncia como causa primria de hospitalizao foi 17 vezes maior entre as gestantes usurias de droga(20). Como vimos o uso de droga na gestao apresenta uma relao com a violncia domstica, porm no se restringe apenas a violncia contra a mulher. Assim, outro estudo faz meno a autores que observaram que as crianas expostas a drogas no pr-natal apresentavam de duas a cinco
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vezes mais chances de sofrerem abuso fsico que as crianas sem histria de exposio. Pois, o abuso e a negligncia as crianas eram mais provveis por pais que abusavam de substncias(19). No entanto, um equivoco pensar que o uso de drogas est presente apenas nas classes marginalizadas. Estudos que usaram a toxicologia na urina para identificar o abuso de substncias mostraram propores similares entre gestantes de diferentes raas, classes sociais e idade. As caractersticas socioeconmicas estavam apenas relacionadas com o tipo de substncia usada. Observou-se tambm, que as mulheres que abusavam de substncia foram provavelmente educadas por pais usurios de substncias, especialmente alcolatras; alta proporo tinha vivenciado abuso sexual; estavam geralmente envolvidas com homens usurios de drogas; eram freqentemente vitimas de violncia domstica e sofriam de uma variedade de distrbios psiquitricos(21). 4. CONSIDERAES FINAIS Percebe-se que a violncia domstica e o uso de drogas esto atrelados

e presentes na gestao, constituindo-se um fator preocupante em decorrncia dos possveis prejuzos ao binmio me-filho. A anlise dos artigos mostrou a importncia de considerar as necessidades psicossociais e a historia de vida da mulher, pois possibilita a identificao e a interveno na situao de violncia domstica e uso de drogas na gestao. Ressaltou que, a insero da responsabilidade paterna nos cuidados no prnatal ocasionaria mudanas dos comportamentos masculinos que colocam o binmio me-filho em situaes de risco. Alm disso, possibilitou reconhecer os fatores de risco e as implicaes na sade da mulher e da criana relacionados violncia domstica e ao uso de drogas. Portanto, acreditamos que a reviso realizada disponibilizar informaes fundamentais para assistncia as gestantes em situaes de violncia domstica e abuso de drogas. Assim, possibilitar aos profissionais de sade abordar e discutir no pr-natal esta temtica e conseqentemente, identificar e intervir neste cenrio. Estas prticas requerem tambm compromisso do enfermeiro em criar um ambiente acolhedor que permita a mulher estabelecer uma empatia com a instituio e os profissionais de sade.

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