0021-7557/03/79-Supl.

2/S127

Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

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Rapid airway access
Srgio L. Amanta1, Jefferson P. Piva2, Malba Inaj Zanella3, Francisco Bruno4, Pedro Celiny R. Garcia5 Resumo
Objetivo: O artigo visa rever os passos da obteno de uma via area segura no atendimento da criana criticamente enferma. Fontes dos dados: Reviso de artigos a partir da busca na base de dados Medline at abril de 2003, utilizando os unitermos intubao, crianas e sedao. Sntese dos dados: O comprometimento da via area incomum, porm quando ocorre, depende de profissionais treinados para a rpida obteno da via area, de maneira segura, precoce e sem causar prejuzos para tais pacientes. O mtodo preconizado para tal abordagem a seqncia rpida de intubao que alm de preparao, utiliza sedao e bloqueador neuromuscular. Observamos que no possvel a aplicao de um protocolo nico de intubao, pois depende da indicao e condies do paciente. Definimos doses das medicaes mais utilizadas em nosso meio, pois acreditamos que pouco se conhece do real efeito de drogas sedativas e analgsicas. Na maioria das situaes, a associao de um analgsico opiide (fentanil na dose de 5 a 10 g/kg) e um sedativo (midazolam 0,5 mg/kg) e um bloqueador neuromuscular so suficientes para a intubao traqueal. Concluses: Treinamento, conhecimento, habilidade na obteno da via area so fundamentais para o intensivista peditrico e so vitais para o adequado atendimento de crianas gravemente enfermas. Apresentamos um texto objetivo e dinmico, visando a oferecer subsdios para a gerao de protocolos a serem implementados de acordo com facilidades e dificuldades de cada servio.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S127-S138: Intubao, via area, sedativos, narcticos.

Resumo
Objective: To review the steps involved in safe airway management in critically ill children. Sources of data: Review of articles selected through Medline until April 2003 using the following key words: intubation, children, sedation. Summary of the findings: Airway compromise is rare, but whenever it occurs, the situation depends on professionals trained to carry out safe, early, and rapid airway management, with no harm to the patient. The method currently advocated for airway management is rapid sequence intubation, which requires preparation, sedation and neuromuscular block. We observed that it is not possible to apply one single intubation protocol to all cases, since the selection of the most adequate procedure depends on indication and patient conditions. We defined the drug doses most commonly used in our setting, since little is know so far about the real effect of sedatives and analgesics. In most situations, the association of an opioid (fentanyl at 5-10 g/kg) with a sedative (midazolam at 0.5 mg/kg) and a neuromuscular blocking agent are sufficient for tracheal intubation. Conclusions: Training, knowledge, and skill in airway management are of fundamental importance for pediatric intensive caregivers and are vital for the adequate treatment of critically ill children. We present an objective and dynamic text aimed at offering a theoretical basis for the generation of new protocols, to be implemented according to the strengths and difficulties of each service.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.2):S127-S138: Intubation, airway obstruction, sedatives, narcotics.

1. Professor adjunto do Dep. de Pediatria da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Chefe do Servio da Emergncia Peditrica do Hospital da Criana Santo Antnio de Porto Alegre. 2. Professor adjunto dos Departamentos de Pediatria das Faculdades de Medicina da PUCRS e da UFRGS. Chefe Associado da UTI peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS. 3. Mestranda do Curso de Ps-graduao em Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Mdica do Servio da Emergncia Peditrica do Hospital da Criana Santo Antnio de Porto Alegre. 4. Professor assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Mdico assistente da UTI peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS. 5. Professor adjunto do Dep. de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Chefe da UTI peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS.

Introduo Na avaliao da criana em qualquer situao de emergncia, o manejo da via area uma prioridade, e a intubao traqueal significa o ato definitivo de uma via area segura. A intubao uma etapa crtica, pois deve ser obtida de forma rpida e segura em pacientes com limitada reserva cardiocirculatria, pulmonar ou cerebral 1. A obteno da via area de emergncia pode representar a diferena entre um resultado satisfatrio e a seqela permanente ou morte, motivo pelo qual deve ser realizada por profissionais com treinamento adequado2. S127

S128 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 Entre as indicaes de intubao endotraqueal, alm de apnia e hipoventilao, encontra-se a insuficincia respiratria ou cardiovascular com necessidade de presso positiva, o ps-operatrio de grandes cirurgias, alteraes da funo da caixa torcica, a obstruo da via area superior e o controle da PaCO23-5. Quando indicada a intubao, devemos estar cientes de que algumas vezes estaremos diante de uma via area de difcil obteno, definida pela Sociedade Americana de Anestesiologistas como a demora superior a 10 minutos para inserir o tubo endotraqueal e/ou quando ocorre mais de trs tentativas por um anestesista experiente. Outros definem como a dificuldade de intubao endotraqueal a despeito de uma perfeita laringoscopia6. De acordo com a indicao e condio clnica do paciente, reconhecimento da via area difcil, experincia do profissional e disponibilidade de material, existem opes de diferentes tcnicas para obteno da via area. Por tratar-se de uma situao extrema, recomenda-se que cada hospital desenvolva seu prprio protocolo, incluindo alternativas de assegurar via area para o caso de um eventual fracasso na intubao. Reconhecemos trs tcnicas de obteno da via area em situaes de emergncia: intubao sem medicao, sedao sem bloqueio neuromuscular e seqncia rpida de intubao. A intubao sem medicao um mtodo aceitvel apenas no paciente inconsciente, como na parada cardiorrespiratria. Em qualquer outra situao, este procedimento deve ser realizado com auxlio de drogas relaxantes e sedativos. Pode se usar sedao sem bloqueio neuromuscular em algumas situaes, tais como: (a) quando reconhecida a via area difcil e a patncia da via area dependente do tnus dos msculos da via area superior, ou da posio especfica. Como exemplo dessa situao poderiam ser citados: abscesso em via area superior, obstruo da via area, micrognatia, queimadura de face, entre outras. A paralisia, nestes casos, pode levar perda da habilidade de manter a via area prvea; (b) quando h suficiente relaxamento muscular, que seja por comprometimento central (coma de qualquer etiologia) ou por alteraes perifricas (Guillain Barre, por exemplo). Apesar dos dados conflitantes da literatura, no raras vezes a intubao sem bloqueio neuromuscular utilizada em ambiente de UTI, sendo motivada por outras razes. Acreditamos que essa prtica ocorra em conseqncia de: (a) um melhor conhecimento farmacolgico das drogas sedativas, o que tem propiciado uma maior sedao e, inclusive, relaxamento muscular, mesmo na ausncia de droga bloqueadora neuromuscular. As doses recomendadas de midazolam (0,1 a 0,5 mg/kg), fentanil (1 a 5 g/kg), cetamina (1 a 4 mg/kg) e tiopental (1-5 mg/kg) tm sido facilmente ultrapassadas2,7,8; (b) que pacientes em ambiente de UTI tm freqentemente alteraes ou comprometi-

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mento do sensrio (sepse, asfixia, etc.) e, conseqentemente, um tnus muscular diminudo. A intubao com uso de sedativos sem paralisia tem sido defendida como uma alternativa segura (manteria a respirao espontnea do paciente), mas pode causar uma demora maior na intubao, levando a maiores riscos2,3, pois, para produzir adequada condio para intubao, a quantidade de sedativos utilizada geralmente excede a dose que preservaria o gatilho ventilatrio, levando, freqentemente, apnia. Doses maiores de sedativos ocasionam mais paraefeitos hemodinmicos e exibem um tempo de ao farmacolgica imprevisvel. Aqui, novamente questionamos o conhecimento farmacolgico de tais drogas, fato que prejudica a construo de protocolos rgidos de intubao traqueal. Estudos comparando a seqncia rpida de intubao (SRI) e a intubao com sedao sem relaxantes musculares demonstram que a SRI uma tcnica mais segura, com menores ndices de complicaes2,7-10. Em um trabalho observacional multicntrico, Sagarin e cols. encontraram que, das 156 intubaes peditricas, 81% foram atravs da seqncia rpida de intubao, 13% no utilizaram medicao, e 6% usaram sedao sem bloqueio neuromuscular11. Tais resultados surpreendem, pois no so os mesmos encontrados em nossos servios (trabalho em andamento em duas UTIs peditricas de Porto Alegre mostram o predomnio da sedao sem bloqueador neuromuscular). Abaixo descreveremos uma forma de abordagem da via area no paciente crtico, conhecida como seqncia rpida de intubao.

Seqncia rpida de intubao (SRI) A SRI tem por objetivo realizar a intubao sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o procedimento mais fcil, rpido e menos traumtico2,7-9. Pacientes candidatos SRI so todos aqueles que necessitarem de intubao e que estejam com conscincia plena ou parcial, com suspeita de estmago cheio, convulses, hipertenso intracraniana, intoxicao medicamentosa ou traumatismo7. Os procedimentos bsicos da seqncia de intubao rpida podem ser lembrados pelos 6 p: preparao, pr-oxigenao, pr-medicao, paralisia, posicionamento (introduo) do tubo endotraqueal, e ps-intubao (Figura 1)2,4,7,8,12. Preparao Em pacientes com potencial aumento da presso intracraniana (PIC), a SRI minimiza o aumento causado pela laringoscopia ou tosse durante a intubao endotraqueal4,7-9. Os pacientes com disfuno respiratria (asma, pneumonia e insuficincia cardaca congestiva), com intoxicao exgena, com diminuio dos reflexos protetores da via area

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Figura 1 - Protocolo da seqncia rpida de intubao

Adaptado de McAllisten JD, Gnauck KA2

e alterao do estado mental so rapidamente intubados, com poucas complicaes, com uso da SRI7. O manejo da via area de vtimas de trauma tambm so facilitados pela SRI9,13. A SRI tambm importante no controle da via area no paciente agitado que requer sedao profunda antes do tratamento e da avaliao diagnstica. Pacientes no colaborativos e agitados podem estar hipoxmicos, hipoperfundidos, com distrbios metablicos ou leses expansivas do sistema nervoso central7,8. O uso de SRI em pacientes com respirao espontnea em iminente insuficincia respiratria permite obter a via area enquanto os pacientes ainda tm uma reserva fisiolgica, e toleram melhor o perodo de apnia durante a passagem do tubo endotraqueal7.

Mesmo na situao de urgncia, uma anamnese rpida e dirigida pode ser realizada (histria de alergia, uso de medicaes, histria mdica pregressa, principalmente de doenas neuromusculares, e ltimas refeies). essencial avaliar a abertura da cavidade oral, o tamanho da lngua, a extenso e a flexo do pescoo e a distncia da mandbula ao osso hiide6,7,14,15. Para predizer a dificuldade de intubao, Mallampati criou um escore baseado na habilidade de visualizar o palato mole, os pilares e a vula quando o paciente abre a boca e protrai sua lngua. Por outro lado, Cormack e Lehane basearam-se no grau de dificuldade de visualizao da glote na laringoscopia5,6,14,15 (Figura 2). Na laringoscopia, o espao mandibular limitado pelo arco da mandbula. Quando o espao mandibular grande,

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Figura 2 - a) Classificao de Mallampati modificado por Samsoon e Young: Classe 1 - pilares tonsilares facilmente visualizados, Classe 2 visualizao total da vula, Classe 3 - somente a base da vula visualizada, Classe 4 - somente o palato sseo visualizado; b) Laringoscopia de acordo com a classificao de Cormack e Lehane: Grau 1 - todo o orifcio gltico visualizado, Grau 2 - somente a parte posterior do orifcio gltico visualizado, Grau 4 - a epiglote no vista6

permite uma maior compresso da lngua pela lmina do laringoscpio, e, conseqentemente, uma boa visualizao da laringe anterior6,14. Dependendo da idade, utilizam-se diferentes tcnicas para alinhar os eixos farngeo, oral e larngeo. Crianas menores tm um crnio proporcionalmente maior em relao ao corpo, e necessitam utilizar um coxim na regio subescapular, enquanto que crianas maiores necessitaro colocar o coxim na regio occipital para melhor alinhamento dos trs eixos e visualizao da via area na laringoscopia3,5,14. Os pacientes instveis e criticamente doentes tm risco maior de aspirao gstrica durante a intubao, pois o esvaziamento gstrico pode estar retardado em funo da doena ou pelo uso de medicaes9,14. A presena de sangramento gastrintestinal, de sonda de alimentao enteral ou alimentao recente podem aumentar o volume gstrico e a chance de aspirao14, sendo os lactentes e crianas pequenas mais suscetveis, devido maior deglutio de ar durante o choro, pelo padro de respirao diafragmtica e por possurem um esfago curto9. Os pacientes com risco de aspirao pr-intubao devem receber

tratamento para diminuir o volume gstrico e para neutralizar a secreo gstrica, se o tempo permitir. O uso da seqncia rpida de intubao pode prevenir o refluxo passivo do contedo gstrico para a faringe9,14. Equipamentos e medicaes O material necessrio para a intubao deve estar preparado e organizado com antecedncia6,7. A SRI somente deve ser iniciada quando todo equipamento e material estejam disponveis e funcionando adequadamente aspiradores, oxignio, laringoscpio, tubo endotraqueal, guias e bolsa auto-inflvel, medicaes devidamente preparadas, monitor cardaco, de saturao de oxignio, de presso sangnea e de CO2 expirado, assim como equipamentos para acesso alternativo via area em caso de falha na intubao (mscara larngea, intubao transtraqueal em jato e cricotiroidotomia)2,7-9. Os tubos endotraqueais sem balonete so recomendados para crianas menores de oito anos de idade, pois entre oito e nove anos de idade, a via area semelhante do adulto, exceto pelo tamanho. O fator limitante para insero do tubo endotraqueal em crianas a forma de funil da via area criada pelo estreitamento localizado na

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altura da cartilagem cricide. A utilizao de tubos sem balonetes reduz os riscos de complicaes relacionadas permeabilidade da via area como edema e estenose subgltica3,7-9,15-19. Vrias so as frmulas para selecionar o tubo adequado para intubao endotraqueal em crianas. Uma alternativa para escolha do tubo apropriado em pacientes peditricos (a partir de 2 anos) atravs de seu dimetro interno, podendo ser estimado pela frmula: Dimetro do tubo = idade (anos) / 4 + 4. Sempre manter disponveis tubos de tamanhos imediatos (maior e menor) do que o estimado por clculo, j que a escolha final do tubo a ser empregado se dar por ocasio da laringoscopia. A consulta a tabelas tambm pode facilitar nossa escolha do tubo endotraqueal a ser utilizado (ver Tabela 1) 8,9,17. Outra forma prtica, rpida e simples de selecionar o tubo endotraqueal a comparao da falange mdia do quinto dedo da mo com o dimetro interno do tubo17.

Um auxlio na intubao difcil o uso da guia metlica, um estilete malevel, porm rgido, que pode ser inserido no tubo endotraqueal antes da intubao para dar ao tubo a configurao desejada. Para evitar trauma durante a intubao, a ponta do estilete no pode ultrapassar a poro distal do tubo endotraqueal, devendo ficar posicionada a um centmetro da extremidade distal da cnula traqueal. Mesmo com este cuidado, h maior risco de trauma (sangramento, lacerao), devendo ser utilizada com cautela5,9,17. Pode-se manter a ventilao e oxigenao de forma efetiva e segura atravs de mscaras conectadas a bolsas auto-inflveis, equipadas com uma bolsa reservatrio e ligadas a uma fonte de oxignio (fluxo de15 l/min)2,5,9,17,18. A aspirao de secrees, sangue ou vmito da orofaringe, nasofaringe ou traquia geralmente necessria para que se possa visualizar a via area, podendo-se utilizar sistema de suco a vcuo ou aparelhos de aspirao portteis. Os cateteres de suco flexveis so teis para aspirao de secrees finas da boca, nasofaringe e traquia. As cnulas de suco rgidas e grossas so mais eficazes na aspirao da faringe e so teis na remoo de secrees espessas e com partculas. Para suco, deve-se dar preferncia a sondas maleveis de aspirao com dimetros de n 4 a 10. A presso de suco deve ser efetiva e no causar dano mucosa, no ultrapassando 120 mmHg em lactentes e crianas. As aspiraes no devem passar de 5 segundos e devem ser precedidas por uma pr-oxigenao a 100% para reduzir a ocorrncia de hipoxemia. A freqncia cardaca e a saturao devem ser monitorizadas durante a aspirao2,9,17. Monitorizao Idealmente toda criana grave deveria ter monitorizao cardaca, oximetria de pulso e medidas de presso arterial antes e durante a SRI, entretanto, em situaes de emergncia, o procedimento no deve ser retardado na dependncia da monitorizao eletrnica. Ficar atento taquicardia, pois a primeira manifestao de hipoxemia e hipxia, enquanto que a bradicardia um sinal tardio, exigindo medidas imediatas visando melhora na oxigenao (p.ex.: suspender a laringoscopia e reiniciar a ventilao com bolsa e oxignio)2,7,8,21. Pr-oxigenao A pr-oxigenao visa a aumentar a saturao de oxignio da hemoglobina, realizada com o fornecimento de oxignio a 100% atravs de mscara, com o paciente respirando espontaneamente, por um perodo de 3 minutos. A pr-oxigenao causa eliminao do nitrognio, criando um reservatrio de oxignio nos pulmes. Este reservatrio permite 3 a 4 minutos de apnia, eliminando a necessidade de ventilao com presso positiva, associada ao aumento do risco de aspirao antes da intubao endotraqueal2,7,8,9,15.

Tabela 1 - Guia para seleo do dimetro interno do tubo endotraqueal, da sonda para suco e da lmina do laringoscpio em lactentes e crianas Grupo etrio Prematuro Recm-nascido 1-6 meses 6-12 meses 12-24 meses 3-4 anos 5-6 anos 7-8 anos 9-10 anos 11-12 anos Dimetro interno tubo endotraqueal 2,5-3,0 3,0 3,5 3,5-4,0 4,0-4,5 4,5-5,0 5,0-5,5 5,5-6,0 6,0-6,5 6,5-7,0 Sonda suco 4-5 fr 6 fr 6 6 8 10 10 10 10 10 Lmina laringoscpio 0 0 0 1 1-2 2 2 2-3 3 3

A distncia adequada (profundidade) de insero em centmetros, para crianas maiores de dois anos, pode ser calculada somando doze metade da idade do paciente: idade (anos) / 2 + 12. Outra possibilidade para estimar a distncia de insero (em centmetros) pode ser calculada multiplicando-se o dimetro interno do tubo por trs5,17. Existem dois tipos de lminas de laringoscpio disponveis para o paciente peditrico: a lmina reta (Miller) e a curva (Macintosh). As lminas retas so utilizadas nos pacientes peditricos, principalmente nos menores de trs anos, em funo da situao anatmica mais anterior e ceflica da laringe. As lminas curvas so utilizadas nas crianas maiores e em adultos, porque sua base mais larga, facilitando o afastamento da lngua e a visualizao das cordas vocais (posicionam-se atrs da epiglote) 2,5,17,18.

S132 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 Se a respirao espontnea for inadequada ou ocorrer apnia, os pacientes devem ser pr-oxigenados manualmente, atravs da utilizao de ventilao com presso positiva por 1 a 2 minutos. Este procedimento pode levar distenso gstrica e deve ser realizado somente com presso cricide (manobra de Sellick)2,7-9,15 (Figura 3).

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Figura 3 - Intubao orotraqueal com lmina curva5

Pr-medicao A laringoscopia e o tubo endotraqueal podem desencadear vrias respostas fisiolgicas. A tosse e o reflexo do vmito podem levar taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual e ao aumento da presso intracraniana e intra-ocular. Algumas drogas administradas antes do procedimento podem minimizar e reduzir esses efeitos7,8,15. Aqui sugerimos a mnemnica LOAD (Lidocana, Opiide, Atropina e droga para Defasciculao) 1. A lidocana atenua as respostas adrenrgicas durante a laringoscopia e a passagem do tubo endotraqueal. A administrao intravenosa de lidocana diminui a hipertenso e a taquicardia, tambm reduz o aumento da presso intracraniana e intra-ocular associadas intubao. A dose recomendada de lidocana de 1,5 a 3 mg/kg, IV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. O efeito mximo alcanado 3 a 5 minutos aps injeo IV2,7-9. A lidocana tambm produz um efeito anestsico tpico que pode ajudar a reduzir as respostas intubao. H dados conflitantes quanto ao uso de lidocana intratraqueal ser efetivo em reduzir as reaes causadas pela passagem do tubo endotraqueal. Entretanto, a instilao dessa substncia na traquia tambm pode produzir reao tipo corpo estranho 2,7,8. Uma alternativa seria o uso de nebulizao com lidocana, porm ainda sem comprovao definida7.

O uso de agentes opides til na sedao consciente em paciente com respirao espontnea. Promovem sedao e analgesia, produzindo apnia apenas quando as doses so altas. Durante a SRI, no somente produzem analgesia e sedao, como tambm estabilizao hemodinmica na presena ou na ausncia de estmulos nocivos7. O fentanil um analgsico opiide sinttico de curta ao e reversvel, sendo til para sedao na SRI. Produz rpida analgesia e inconscincia, na dose 5-10 g/kg intravenoso, com uma durao de ao de 30 minutos. Causa bloqueio das respostas adrenosimpaticomimticas durante a intubao, e h mnimo efeito no sistema cardiovascular. Neonatos e lactentes parecem ser mais sensveis a essa droga, doses menores devem ser utilizadas nesses pacientes, e a administrao deve ser lenta, principalmente quando a dose for maior que 5 g/kg. H descrio de efeitos variveis na presso intracraniana e no fluxo sangneo cerebral2,7,8,12. Nas crianas, a resposta vagal mais pronunciada que nos adultos, e pode ser causada por hipxia, pela laringoscopia ou pela succinilcolina. Essas respostas podem ser minimizadas com o pr-tratamento com atropina. A atropina tambm diminui a produo de secrees na via area, permitindo a sua visualizao durante a intubao7-9. Indica-se atropina em crianas menores de um ano (desde que no taquicrdicos), em crianas entre 1 a 5 anos que receberam succinilcolina, adolescentes e adultos que recebem a segunda dose de succinilcolina, e nos pacientes com bradicardia antes da intubao. A dose da atropina 0,02 mg/kg (mximo 1 mg, dose mnima inicial 0,1 mg) 1 a 2 minutos antes da intubao2,3,7-9. A succinilcolina um miorrelaxante comumente usado na SRI, que produz fasciculaes musculares e paralisia neuromuscular. Para prevenir a fasciculao, que pode ser responsvel pelo aumento da presso intracraniana, utilizar 10% da dose normal de um relaxante muscular no despolarizante, como o pancurnio (0,01 mg/kg), rocurnio (0,01 mg/kg) ou vencurnio (0,01 mg/kg), administrados 1 a 3 minutos antes da dose paraltica da succinilcolina7,22. Recomenda-se administrar esses agentes defasciculantes em pacientes com maior risco de apresentar fasciculaes (p.ex.: crianas maiores de cinco anos)2,7-9. Compresso cricidea (manobra de Sellick) A manobra de Sellick ou o deslocamento posterior da laringe produzido por uma contnua presso na cartilagem cricide. Essa presso tem dupla funo, primeira, o movimento posterior da laringe, permitindo a visualizao das cordas vocais e a passagem do tubo endotraqueal, e, segunda, esta presso obstruiria o esfago (efeito este que no foi suficientemente demonstrado), prevenindo o refluxo do contedo do estmago para a orofaringe. Teoricamente, a ocluso do esfago reduziria a entrada de ar para o estmago, diminuindo a distenso gstrica, permitindo que mais ar entre na laringe e nos pulmes durante a ventilao com presso positiva; entretanto, regurgitao passiva e a aspirao podem ocorrer2,7,8.

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Outras drogas teis na pr-medicao A SRI pressupe o uso de sedao suficiente para eliminar a sensao de paralisia e diminuir o tnus simptico. Os sedativos devem ser administrados poucos minutos antes do agente paraltico. O sedativo ideal aquele que induz rapidamente inconscincia, tem curta durao e efeitos colaterais mnimos. A seleo do sedativo deve ser realizada para cada paciente, levando-se em conta a presena da morbidade associada (hipovolemia, hipotenso, ou hipertenso intracraniana), da idade e das doenas subjacentes5,7,15. O midazolam, um benzodiazepnico de ao rpida tem potente propriedade amnsica (antergrada). Quando comparado com outros sedativos na SRI, tem um incio de ao relativamente lento. O efeito sedativo est relacionado com a dose (0,3 a 0,5 mg/kg), com a velocidade de infuso, presena de outras drogas sedativas e com a idade. O midazolam produz reduo moderada no fluxo sangneo cerebral7,9,23. Apesar de ser bem reconhecido, freqentemente utilizado em subdoses (mdia de 0,08 mg/kg 0,04), segundo Sagarin e cols.24. Temos utilizado o midazolam na induo da sedao por suas propriedades amnsticas e sedativas. Porm, em pacientes conscientes, sugere-se que um sedativo mais potente seja associado (fentanil, cetamina ou tiopental). O tiopental um barbitrico de curta durao, com rpido incio de ao, que reduz a presso intracraniana e a demanda metablica e de oxignio, produzindo um efeito protetor ao sistema nervoso central (importante no paciente com trauma cranioenceflico, estado convulsivo e meningite). Tem a desvantagem de induzir hipotenso por vasodilatao e depresso miocrdica. Esses efeitos dependem da dose e da velocidade da infuso, podendo ser fracionados (1 a 3 mg/kg) e utilizados em infuso lenta. Em pacientes conscientes, a dose total oscila entre 2 e 5 mg/kg. Na presena de hipotenso, hipovolemia ou suspeita de choque, o tiopental deve ser evitado ou usado em dose reduzida7,9,12. A cetamina, um derivado da fenciclidina, um anestsico dissociativo, caracterizado por produzir rpida sedao, amnsia, analgesia, mantendo os reflexos e a estabilidade cardiorrespiratria. A dose de 2-4 mg/kg IV, e 5-10 mg/kg intramuscular. Melhora a ventilao e diminui o broncoespasmo nos pacientes com asma grave, provavelmente por liberao de catecolaminas. Pode causar depresso miocrdica em pacientes com doena crnica com depleo de catacolaminas. relativamente contra-indicada em pacientes com hipertenso, leso cerebral, problemas psiquitricos, glaucoma. Produz excessiva secreo da via area e deve ser usado com o pr-tratamento com atropina1,2,7-9. O propofol um indutor anestsico e sedativo, altamente lipoflico, que se distribui rapidamente pelo crebro, tem incio de ao rpida e curta durao (10-15 minutos), sendo uma boa opo para pacientes submetidos SRI. O propofol diminui a presso intracraniana e reduz o metabo-

lismo cerebral. Como o tiopental, reduz significativamente a presso arterial mdia. Em induo anestsica de pacientes conscientes, visando intubao, a dose tem oscilado entre 1,5 a 3,5 mg/kg, sendo recomendado para crianas maiores que 3 anos7,8. O etomidato um sedativo hipntico no barbitrico de curta durao. A dose de 0,2-0,4 mg/kg. Causa menos depresso cardiovascular que os barbitricos ou o propofol. H poucos estudos demonstrando a eficcia e a efetividade na intubao endotraqueal, tendo sido aprovado para crianas maiores de dez anos. Assim como outros agentes indutores, o etomidato reduz a presso intracraniana, diminui o fluxo sangneo cerebral e o metabolismo cerebral. Tem efeito mnimo na presso arterial, e h estudos demonstrando supresso transitria da sntese de cortisol e de aldosterona1,2,7,8. Como podemos observar, no existe um sedativo ideal aplicvel em todas a situaes de SRI, devendo as drogas serem selecionadas caso a caso. Aps a intubao, sedativos de longa ao devem ser escolhidos (bolos de lorazepam, diazepam e fenobarbital podem ser usados)2,7. Paralisia: relaxantes musculares A paralisia muscular geralmente permite intubao e ventilao mais facilmente. O agente paraltico ideal deve ter um incio rpido, durao curta e efeitos colaterais mnimos, e ser reversvel; infelizmente, nenhum dos relaxantes disponveis satisfaz todos estes critrios. Podem ser divididos em duas categorias: despolarizantes e os no despolarizantes2,7,8. Os relaxantes despolarizantes, representados pela succinilcolina, ligam-se aos receptores ps-sinpticos, resultando em despolarizao, levando a um perodo de excitao repetitiva, resultando em fasciculaes musculares transitrias. Estas so seguidas de bloqueio da transmisso neuromuscular e paralisia flcida2,3. Clinicamente, a succinilcolina produz fasciculaes com contraes assincrnicas das fibras musculares, que cessam com incio da paralisia. A hipercalemia e aumento da presso intracraniana so dois efeitos adversos secundrios ao aumento da atividade muscular. O aumento de potssio geralmente insignificante, a no ser em crianas que tenham alteraes renais pr-existentes2,7-9. A bradicardia tambm pode ser causada pela succinilcolina, prevenvel pela atropina, e deve ser considerada em todas as crianas abaixo de 5 anos que recebem aquela medicao2,7,8. A succinilcolina, relaxante muscular prefervel na seqncia rpida de intubao, tem incio de ao extremamente rpido (paralisia em menos de 1 minuto) e durao de 5 a 10 minutos. A dose utilizada de 1 a 2 mg/kg/dose1,2,4,20. A hipertermia maligna uma reao metablica potencialmente fatal descrita com uso da succinilcolina e outros agentes anestsicos. Caracterizada por aumento da temperatura acima de 43 C, coagulao intravascular disseminada, acidose metablica, rabdomilise e outros problemas

S134 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 fisiolgicos relacionados com o calor. A terapia baseada em medidas agressivas para diminuir temperatura e o uso de dantrolene. importante verificar a temperatura em crianas submetidas SRI aproximadamente 10 minutos aps a administrao de succinilcolina2,7,9. Os bloqueadores neuromusculares no despolarizantes competem com a acetilcolina pelos receptores ps-sinpticos, porm sem ativ-los, de forma que no induzem a fasciculaes. Costumam ter um incio mais lento e durao de ao mais longa do que a succinilcolina. Destacamos trs bloqueadores neuromusculares no despolarizantes para uso na intubao: rocurnio, atracurium e vecurnio 2,7,8. O rocurnio, relaxante de durao intermediria, to efetivo quanto a succinilcolina, e deve ser usado quando h contra-indicaes ao uso desta. Produz relaxamento muscular em 30-45 s na dose de 0,6-1,2 mg/kg intravenoso (pode ser usado intramuscular), porm tem durao de 30 a 45 minutos (mais lento em menores que 10 meses). Pode causar taquicardia, e antagonizada pelo neostigmine e a atropina1,2,7-9,25. O atracurium um bloqueador neuromuscular tambm de durao intermediria, com a vantagem de que a durao do bloqueio neuromuscular no prolongada por grandes ou repetidas doses, entretanto o atracurium associado com liberao de histamina. A dose de 0,4-0,6 mg/kg7,8,20. O vecurnio tambm tem sido usado como uma alternativa a succinilcolina na SRI, pois apresenta mnimos efeitos

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cardiovasculares e no produz liberao de histamina. A dose de 0,15-0,2 mg/kg, o incio de ao de 30-90 s, porm dura de 90-120 minutos. Tem sido considerado eficaz e sem contra-indicaes em pacientes peditricos. Estudos recentes tm demonstrado a associao entre o uso do vecurnio e miopatia de crianas graves que recebem altas doses de esterides, mas o mecanismo ainda no est estabelecido. Deve-se usar com cautela em crianas que recebam terapia com esterides2,7-9. O pancurnio, um relaxante muscular que apresenta um tempo de durao longo (ao redor de uma hora), utilizado freqentemente em terapia intensiva peditrica, especialmente durante a manuteno em ventilao mecnica e durante o transporte e realizao de exames 20. No ser discutido neste momento, por ser usado raramente durante a intubao rpida. Na Tabela 2, apresentamos as drogas mais comumente utilizadas em nosso meio para a intubao de crianas em UTI peditrica e emergncia.

Tcnicas de intubao A via orotraqueal a via de mais rpida obteno e requer menor habilidade17, entretanto a escolha da rota a ser utilizada (nasotraqueal ou orotraqueal) uma escolha individual do mdico responsvel pelo procedimento. Na literatura, apesar da preferncia pela intubao orotraqueal

Tabela 2 - Drogas utilizadas na SRI em nossos servios Drogas Pr-medicao Lidocana Fentanil Atropina Agente defasciculador (Pan/Vecurnio) Agentes indutores Midazolam Tiopental Cetamina Propofol Agente paralisante Succinilcolina 2 mg/kg IV Precedida por atropina 0,30,5 mg/kg IV 35 mg/kg IV 14 mg/kg IV ou 4 mg/kg IM 2-3 mg/kg Se hipotenso: dose Perfuso: no utilizar, ou dose: 1 mg / kg IV Asma aguda > 3 anos 1,5 mg/kg IV 510 g/kg IV 0,02 mg/kg IV 0,01 mg/kg IV TCE, asma aguda TCE Previne bradicardia 5 anos / 20 kg: nunca 5 anos/ 20 kg: TCE Dosagem Comentrios

TCE: traumatismo cranioenceflico, IV: intravenoso, IM: intramuscular.

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recomendada no Pediatric Advanced Life Support18, no existem provas que demonstrem a superioridade de uma via sobre a outra, que respaldem de maneira fundamentada a escolha. Portanto, um intensivista/emergencista habilitado deve ter conhecimento e prtica para a realizao de ambas as tcnicas, ficando a escolha determinada por situaes individuais. Orotraqueal (Figura 3) 1. Seleo do material apropriado em funo das caractersticas anatmicas e da doena de base do paciente. 2. Posicionamento adequado (alinhamento do eixo orofaringolarngeo). 3. Pr-oxigenao a 100% (3-5 minutos). 4. Administrao de sedativos/relaxantes musculares. 5. Abertura da cavidade oral e introduo do laringoscpio pelo lado direito da boca. 6. Deslocamento da lngua para a esquerda. 7. Se lmina reta: aps a introduo, retir-la gradualmente at que as cordas vocais tornem-se visveis (elevao da epiglote pela lmina). 8. Se lmina curva: introduo gradual at que a epiglote seja visvel e a lmina inserida na valcula (trao da epiglote pela lmina). 9. Suave presso ao nvel da cricide pode ser necessria (Manobra de Sellick), para facilitar a visualizao e diminuir o risco de aspirao. 10. Importante manter uma trao ao longo do eixo do corpo do laringoscpio (sem movimentao do punho e apoio no lbio superior). 11. Insero do tubo direita da lmina (no obstruir a concavidade da lmina). 12. Posicionamento adequado. 13. Fixao. Complicaes: maior dificuldade de fixao (extubao acidental), maior dificuldade na toalete de secrees de orofaringe, obstruo da ventilao por ocluso dentria. Contra-indicaes: ocluso de articulao temporomandibular, processo obstrutivo em cavidade oral. Nasotraqueal Seleo do material apropriado em funo das caractersticas anatmicas e da doena de base do paciente. Posicionamento adequado. Toalete e aspirao nasal. Pr-oxigenao a 100% (3-5 minutos). Administrao de sedativos/relaxantes musculares. Lubrificao do tubo. Passagem atravs da narina at a faringe posterior. Abertura da boca e introduo do laringoscpio pelo lado direito da boca.

9. Deslocamento da lngua para a esquerda. 10. Se lmina reta: aps a introduo, retir-la gradualmente at que as cordas vocais tornem-se visveis (elevao da epiglote pela lmina). 11. Se lmina curva: introduo gradual at que a epiglote seja visvel e a lmina inserida na valcula (trao da epiglote pela lmina). 12. Suave presso ao nvel da cricide pode ser necessria (Manobra de Sellick) para facilitar a visualizao e diminuir o risco de aspirao. 13. Com o laringoscpio posicionado e a laringe visualizada, a ponta do tubo na faringe conduzida com o auxlio de uma pina de Magill. 14. A insero pode ser facilitada, por um assistente, pela narina, aps o direcionamento adequado. 15. Posicionamento adequado da cnula. 16. Fixao. 17. Algumas variaes da tcnica podem ser utilizadas, fazendo uso de uma intubao orotraqueal prvia para assegurar a via area, com posterior troca da cnula, assim que o tubo inserido por via nasal seja visualizado na faringe posterior. Complicaes: epistaxe, necrose de asa do nariz, otite mdia aguda, sinusites. Contra-indicaes: fratura de placa cribiforme, distrbios de coagulao, obstruo passagem do tubo por deformidade nasal ou compresso.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ps-intubao: confirmao da intubao traqueal A visualizao direta do tubo passando pela laringe a melhor forma de confirmar a intubao. Cuidado com a mobilizao da regio cervical aps a intubao, pois pode deslocar o tubo em at 2,5 cm 2. Aps a intubao, a localizao do tubo endotraqueal deve ser confirmada por medidas do exame fsico (simetria na expanso e ausculta torcica na linha hemiaxilar), oximetria de pulso e a monitorizao do ETCO2. A capnometria contnua sensvel e precoce na indicao de extubao acidental e tambm pode ser usada para determinar o dbito cardaco e predizer o retorno circulao espontnea. Em muitos pacientes, a ETCO 2 tem correlao com a PaCO2, dispensando anlises gasomtricas seriadas2,14,21. Por ltimo, confirmada atravs da realizao do raio X de trax2,16.

Tcnicas especiais de intubao Existem outras tcnicas de intubao traqueal, como a intubao com fibra ptica, guiada por fonte luminosa, retrgrada, entretanto salientaremos duas delas, pela aplicabilidade na sala de emergncia e nas UTIs peditricas.

S136 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 Mscara larngea Consiste de um tubo plstico de silicone, conectado com um ngulo de trinta graus a uma mscara de forma ovalada com um balonete inflvel de borracha (Figura 4)2,8,26,27. Aps a colocao, a mscara inflada atravs de um balo piloto, providenciando uma vedao acima da abertura larngea. A mscara elptica ficar com sua extremidade distal obliterando o esfncter esofgico superior, o dorso em contato com a parede posterior do hipofaringe, os lados de face com a fossa piriforme e a borda superior contra a lngua2,8,18,26,28,29. Forma-se, ento, uma cmara que tem como teto a mscara larngea e como nica abertura o orifcio da laringe.

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Figura 4 - Mscara larngea

indicada em situaes de dificuldade da obteno da via area conhecida previamente ou no (material indispensvel na sala de emergncia), em parada cardiorrespiratria atendida por assistentes de sade sem habilidade da intubao17, em procedimentos cirrgicos, tais como da cavidade oral, procedimentos diagnsticos de imagem e fibrobroncoscopia. utilizada em UTI para controle temporrio da via area at que se consiga uma via segura. Recentes estudos tm demonstrado que, em pessoas treinadas, sua passagem pode ser mais rpida que o tubo por laringoscopia6,9,14,26,29. O ensino desta tcnica deve fazer parte do treinamento mdico de emergncia5,6,8,27. A mscara larngea pode ser colocada utilizando previamente agentes de induo, como o midazolam, o fentanil, o propofol e o thiopental27. A mscara deve ser completamente desinsuflada antes da colocao, aplicar a lubrificao apenas na superfcie posterior da mscara, pelo risco de inalao causando obstruo area ou tosse. O paciente deve ser colocado na posio de cheirar, devendo ser mantida esta posio no momento da insero da mscara. A mandbula tracionada para baixo, e a mscara introduzida na cavidade oral de encontro ao palato duro com o dedo indicador da mo direita. A mscara deve ser guiada ao redor da curvatura da faringe posterior e dentro da hipofaringe mantendo a presso para cima at a resistncia caracterstica ser sentida na ponta da mscara, correspondendo ao esfncter esofgico superior. O balonete insuflado com volume de ar adequado segundo cada tamanho (Tabela 3). Com o balonete insuflado, a mscara pode avanar para fora da boca ao redor de 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve estar alinhada com o meio do lbio superior e o espao entre os dois incisivos centrais 2,8,28,30,31.

Tabela 3 - Descrio dos diferentes tamanhos de mscaras larngeas Tamanho Peso (kg) < de 6,5 6,5 a 20 20 a 30 30 a 60 60 a 80 > de 80 Dimetro Comprimento interno (mm) (cm) 5,25 7,0 8,4 10 12 14 10 11,5 12,5 19 19 19 Volume do balonete (ml) 2a5 7 a 10 14 15 a 20 25 a 30 30 a 40 Maior tubo traqueal (mm) 3,5 4,5 5,0 6,0 (s/ cuff) 6,5 (s/ cuff) 7,0 (s/ cuff)

1 2 2,5 3 4 5

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As causas mais comuns de difcil insero so: anestesia insuficiente, relaxamento muscular inadequado (espasmo do msculo farngeo e ou laringoespasmo), falha na flexo adequada do pescoo ou escolha inadequada no tamanho da mscara. Um protetor para mordida normalmente utilizado para evitar dano ao equipamento ou obstruo da via area8,26,28,29. contra-indicado principalmente naqueles pacientes com alto risco de aspirao (aps ventilao manual, hemorragia digestiva, obesidade) e tambm quando necessrio presso inspiratria alta18,27,29. As complicaes so raras (0,15% numa srie de 11.000 pacientes), e incluem aspirao gstrica, irritao local, trauma de estruturas da via area superior e broncoconstrio27 .

coneco com uma fonte de oxignio, a ventilao pode ser iniciada. A ventilao efetiva, e a oxigenao ocorre somente se h fornecimento de oxignio com alta presso. Tambm pode ser conectado a uma bolsa auto-inflvel8,14. H relatos de 30% de complicaes8,14. Por fim, gostaramos de salientar que pode ser mantida a via area na maioria das vezes com bolsa-vlvula-mscara quando as condies forem adversas32, entretanto, em hospitais, deve ser exigido ambiente propcio e profissional habilitado para obter a via area de maneira menos traumtica e mais efetiva possvel.

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Ventilao transtraqueal a jato Consiste na puno da membrana cricotireide e insero de cateter venoso de grande calibre em direo traquia, para permitir fornecimento de oxignio temporariamente, at que se consiga via area definitiva2,17,18 (Figura 5). Tcnica que tambm deve ser ensinada para mdicos que atuam em emergncia e UTIs peditricas, utilizada quando no se consegue intubar ou ventilar o paciente. Pode ser realizada mais rapidamente que a traqueostomia, e geralmente promove adequada oxigenao e ventilao at que uma via area definitiva cirrgica seja estabelecida14,18.

Figura 5 - Ventilao a jato

Insere-se um abocath n 14 ou 16, atravs da membrana cricotireidea, e avanamos at a traquia. Cuidado ao realizar a ventilao com alta presso, se o cateter estiver localizado extratraqueal pode resultar em enfisema subcutneo cervical, promovendo distoro da anatomia cervical. Aps a passagem e fixao do cateter, assegurada a

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Endereo para correspondncia: Dr. Jefferson P. Piva UTI Peditrica Hospital So Lucas da PUCRS Av. Ipiranga, 6690 5o andar CEP 90610-000 Porto Alegre RS Tel./Fax: (51) 3315.2400 E-mail: jpiva@pucrs.br