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Manual CCIH

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

MANUAL DE ANTIMICROBIANOS Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA) Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto Superintendente: Prof. Dr. Milton Roberto Laprega Diretor Clínico: Prof. Dr. Carlos Gilberto Carlotti Junior Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos: Presidente: Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Vice-presidente: Dr. Fernando Bellissimo Rodrigues Secretário: Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha Membros Titulares Dr. Edson Antonio Nicolini Prof. Dr. Eduardo Melani Rocha Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Dr. Fernando Belíssimo Rodrigues Dr. Hermes de Freitas Barbosa Dra. Letícia de Melo Profa. Dra. Maria Célia Cervi Dra. Maria de Fátima Galli S. Tazima Prof. Dr. Oswaldo M. Takayanagui Membros Suplentes Prof. Dr. João Carlos da Costa Dr. Gustavo Ribeiro de Oliveira Profa. Dra. Miriam de Lima Isaac Dra. Seila Israel do Prado Profa. Dra. Silvana Maria Quintana Representantes da Unidade de Emergência Titular: Dr. Adriano Miller Brunetti Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha Suplente: Dr. Dino César P. da Motta Representantes da Divisão de Assistência Farmacêutica Titular: Sra. Sirlei Teresinha de Alcântara Suplente: Sra. Rejane Silva de Pádua Souza Representante do Laboratório de Microbiologia Titular: Prof. Dr. Roberto Martinez Suplente: Sra. Rosa Helena A. R. Gironi

2007
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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

APRESENTAÇÃO
A Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos apresenta a versão atualizada do seu Manual de Antimicrobianos, cujo objetivo é oferecer, aos médicos e estudantes de medicina que militam no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, um guia prático para orientar a indicação e prescrição de antimicrobianos. Foi elaborado por especialistas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, que levaram em conta não só as peculiaridades do Hospital e de seus diferentes Serviços, Clínicos e Cirúrgicos, mas também os dados obtidos pelo Laboratório de Microbiologia do Hospital. Esta publicação resume as indicações terapêuticas dos antimicrobianos em adultos e crianças de acordo com o agente etiológico, contém importantes capítulos sobre tratamento das principais infecções bacterianas do adulto e da criança e sobre o emprego profilático de antibióticos em cirurgia. Contempla ainda tabelas para a correção de doses para recémnascidos e para pacientes com insuficiência renal. Contém também informações sobre interações medicamentosas, biodisponibilidade de antimicrobianos e seus modos de aplicação; sobre antimicrobianos na gestação e durante o aleitamento materno. Incorpora, ainda, as recomendações sobre o uso de antibióticos e antifúngicos em pacientes neutropênicos, bem como as normatizações sobre a utilização de antifúngicos de alto custo no HCRP. O presente Manual foi elaborado de forma a facilitar o seu manuseio nas situações de rotina do atendimento médico e esperamos que se torne referência para a prescrição de antimicrobianos neste Hospital.

Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo Presidente da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

SUMÁRIO

TÓPICO QUIMIO-ANTIBIÓTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA QUIMIO-ANTIBIÓTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL, DE ACORDO COM A ETIOLOGIA TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA (ITU) EM ADULTOS PNEUMONIAS EM ADULTOS DA COMUNIDADE PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS EM ADULTOS TRATAMENTO INICIAL DAS MENINGITES BACTERIANAS EM ADULTOS TERAPIA INICIAL DA SEPTICEMIA EM ADULTOS TRATAMENTO DAS CELULITES ORBITÁRIAS TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA INICIAL EM PACIENTES PEDIÁTRICOS CONTRA-INDICAÇÃO DE DOSE ÚNICA DIÁRIA DE AMINOGLICOSÍDEOS ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SÉPTICA EM ADULTOS TRATAMENTO DO PÉ DIABÉTICO DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA RECÉM-NASCIDOS USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO ANTIMICROBIANOS E ALEITAMENTO MATERNO INTERVALOS DE DOSES SUGERIDAS PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE ANTIMICROBIANOS BIODISPONIBILIDADE DOS ANTIMICROBIANOS ANTIBIÓTICOS A SEREM EVITADOS EM PACIENTES COM DISTÚRBIO DA TRANSMISSÃO NEURO-MUSCULAR MODO DE APLICAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS UTILIZAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL UTILIZAÇÃO DE ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES COM NEUTROPENIA FEBRIL NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE CASPOFUNGINA E VORICONAZOL

PÁGINA 4 19 38 39 39 40 41 42 44 55 56 65 66 67 68 70 72 74 75 75 76 77 84 96 98

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12/12h.0 6/6 hs EV Ancilostomíase Ancylostoma duodenale N. por 250 ml de SG5%. 12/12h. Penicilina G Eritromicina 500mg cristalina-20 6/6h. Cloranfenicol 0. EV mínimo até a resolução adversa importante prescrever gota a gota em 6h até da neutropenia) 1mg/Kg/dia dose total aproximada de 2g. americanus Ascaris lumbricoides Ascaridíase Aspergillus sp Aspergiloma Aspergilose broncopulmonar alérgica Aspergilose invasiva. 3d dose única. durante 14d Hospitalares Penicilina G cristalina-20 milhõesU/d. 28d Actinomyces israellii Actinomicose Aeromonas hydrophila Mordedura de animais aquáticos Celulite Ciprofloxacina Amoxicilina e 400 mg EV de 12/12 clavulanato EV 1 gr de h 8/8 h Mebendazol 100mg Albendazol 400mg. diluída tempo prolongado (no Não havendo reação em SG5% 500ml. VO Mebendazol 100mg Levamizol 150mg VO. paciente imunossuprimido Bacillus anthracis Antraz Bacteroides fragilis Infecções abdominais Infecções ginecológicas -4- . A terapêutica Itraconazol 400mg/dia O tratamento é feito antifúngica não é em casos graves com corticosteróide rotineiramente (meses) indicada . 600mg EV 6/6h. VO. Nesses casos. doses fracionadas.5-1. 15d Metronidazol 500mgClindamicina 300EV 6/6h. única diária. dose 600mg/d VO. 6/6h. 3d dose única. doses 10-15d fracionadas 4/4h. Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Ampicilina/ Sulbactam 1. VO. 28d ou Ampicilina 1g 6/6h EV. a terapêutica poderá ser continuada com amoxicilina 500mg 8/8h VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Acinetobacter baumannii Observações Usar antibiograma como referência para o uso da droga Pode ser necessário prolongar o tratamento por 6 a 12 meses. 14-21d Septicemia e outras Imipenem 1g EV Infecções 8/8h.5g EV 6/6h. 14d. sintomáticos. Anfotericina B Itraconazol 400Iniciar com 5mg em 1mg/Kg/dose. durante 14d Doxiciclina 100mg 12/12h. A terapêutica Itraconazol e/ou antifúngica não é tratamento cirúrgico rotineiramente em pacientes indicada. 14d. VO milhõesU/d.

doses fracionadas. diluída emdias. 14d Brucella abortus. EV. 1 vesical. no primeiro dia e a irrigação vesical. é obrigatória a remoção do mesmo. primeira opção em gestantes Anfotericina B 0.Caso haja infecção relacionada a cateter. 14d Ciprofloxacina Imipenem 1 gr ev de 400 mg EV de 8/8 h 12/12 h Calymatobacterium granulomatis Granuloma inguinal Candidíase Sistêmica Candida sp Candidíase oral / esofágica Cistite Estreptomicina pode ser substituida por gentamicina 1 mg/Kg/dose de 8/8h Causa de infecções recorrentes em pacientes com fibrose cística pode ser resistente aos carbapenêmicos Doxiciclina 100mg/d Eritromicina 500mg Eritromicina é VO. o tratamento seguir 100mg/d VO 5d 7d – 21 d ou supressivo com – 21 dias Cetoconazol 200mg/dNistatina é pouco eficaz . 21d Doxiciclina 100mg Doxiciclina 100mg/d VO/d . lusitaniae são SG5% 500ml. B. suisBrucelose e melitensis Bulkholderia cepacia Pneumonias ITU Observações A doença da arranhadura do gato pode regredir sem tratamento específico Ceftriaxone 2g/d. EV gota resistentes à Anf.45d + VO Rifampicina Estreptomicina 1g/d IM 600mg/d . dose800mg/d EV. Fluconazol 200mg VO Itraconazol 200mg Em pacientes com no primeiro dia e a VO uma vez ao dia. Vulvovaginite -5- . 7d-21guilliermondi e única diária. 2. 14d ou Doxiciclina100mg 12/12h VO. 10 remover cateter seguir 100mg/d VO 7d mg/200 ml de água. 14d VO 6/6h. Eritromicina 500mg Bartonella henselae Doença da arranhadura do 6/6h VO. após a infusão Fluconazol 150-mg VO Cremes à base de em dose única. fluconazol. VO 7d – 21d Fluconazol 200mg VO Anfotericina B em Sempre que possível. – 14d vez ao dia por 7d. 6/6h. 6 semanas . imidazóis. e a gota em 6h até dose Candida krusei e total de 10mg/Kg– glabrata ao 30mg/Kg.10d-30d Bartonella quintana gato Angiomatose bacilar Peliosis hepática Borrelia burgdorferi Doença de Lyme Penicilina G cristalina20 milhõesU/d.8-Fluconazol 4001-Candida 1mg/Kg/dose. Clampar a sonda por 2 h. 14d. aids.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Doxiciclina 100mg 12/12h 10d.

0 g Doxiciclina 100mg V. V. 100ml de SG5% gota Pode ser necessário a gota EV em 1h.O. 5 vezes em caso de por semana por neutropenia tempo indefinido.000-5. 14d Uretrite Azitromicina 1. em dose única. doses fracionadas 4/4h. 10d IM/dose única . considerar Claritromicina 500mg 12/12h EV Linfogranuloma Doxiciclina 100mg/ Eritromicina 500mg VO Eritromicina Chlamydia venéreo de 6/6h.000 U 6/6h. EV doses fracionadas.5g EV 6/6h 10d. VO 400. 15d Corynebacterium JK Infecção relacionada Vancomicina 500 mg a cateter em de 6/6 h transplantados renais e doentes hematológicos -6- . IM. EV antitetânica humana doses fracionadas.0 g Doxiciclina 100 mg de dose única 12/12h. 3. 21d.14d. 21d 6/6h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Chlamydia psittaci Observações Entidade Mórbida Psitacose Primeira opção Alternativa Doxiciclina 100mg/d Eritromicina 500mg VO Casos graves VO. de doagem de 12/12h. 21d primeira opção em gestantes Tracoma Azitromicina 1g VO. o uso de Filgrastima uma vez/d.000 UI dose G cristalina-20 única. Doxiciclina 100mg/d dose única VO. uma vez/d.O. 21d. 12/12h antidiftérico: 50. Amicacina 500 mg Ciprofloxacina EV ou Grupo CESP Indutor Citrobacter freundii ITU EV de 12/12 h VO de resistência Pneumonias quando em uso de cefalosporinas Septicemia Penicilina G Clindamicina 600mg EV Clostridium Gangrena gasosa cristalina-20-40 6/6h. ou SAT 20.000diphteriae 10-15d Casos graves.000U EV Difteria Eritromicina 500mg Penicilina G procaína Usar também soro Corynebacterium 6/6h. 14d Tétano Penicilina G Cloranfenicol Usar também gamaClostridium tetani cristalina-10 0. (estearato) é trachomatis 12/12h. 14 d Retinite Ganciclovir 5mg/Kg Foscarnet 60mg/Kg EV Acompanhar com Citomegalovirus Esofagite diluído em 100ml de em 1h de 8/8h. 14d perfringens milhõesU/d. milhõesU/d. 6/6h. A seguir creatinina sérica 6mg/Kg/d diluído em (foscarnet).14-21d hemograma Colite em pacientes SG5% gota a gota EV (ganciclovir) e com imunossuprimidos em 1 h.000U. globulina milhõesU/d. 7 d Endocervicite Azitromicina 1. penicilina 100.

VO.4g Considerar a VO/d 1-2d + 8/8h. EV oral 400 mg/d até obter de tratamento por tempo indefinido. VO. aspiração dos Paromomicina abscessos com 10mg/Kg 8/8h. VO.0g para o uso da droga infecções graves 12/12h EV. EV 15d. diluída seguido de fluconazol com aids necessitam em SG5% 500ml.21-28d VO. 21-28d ou padronizado até o parvum Azitromicina 1200mg momento.8. VO. VO 15d + histolytica Tetraciclina 250mg cloroquina 600mg VO 6/6h. gota a gota em 6h até LCR c/ cultura dose total aproximada negativa p/ criptococo que pode ser feito com fluconazol de 2g.Fluconazol 800mg/d Para prevenir 1mg/Kg/dose. dose EV durante 3 semanas recaídas. dose única. 5.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Cryptococcus neoformans Observações Entidade Mórbida Meningencefalite Primeira opção Alternativa Anfotericina B 0. não à 5-fluorcitosina Pacientes com aids 25mg/Kg cada 6 toleram mal a 5h. 14d Enterobius vermicularis Enterobíase Mebendazol 100mg Pamoato de pirantel 12/12h. 3d 10mg/Kg. 14d. 10d + 6/6h. Colite Metronidazol 750mg Tetraciclina 250mg Entamoeba 8/8h. Não há tratamento Cryptosporidium pacientes com aids 6/6h. 300mg VO no segundo dia e a seguir 150mg . associada ou 200mg/d . associar antidiarréico ao esquema. VO. Ciprofloxacina Imipenem 1g 8/8h Usar antibiograma Enterobacter cloacae Pielonefrites 400mg 12/12h EV ou como referência (cepas hospitalares) Pneumonias Septicemias e outras Cefepime 2.(100mg/Kg/d). 6 fluorcitosina razão semanas pela qual não deve ser empregada rotineiramente nesses casos.VO 14d Abscesso hepático Metronidazol 500mg Metronidazol 2. Diarréia crônica em Paromomicina 500mg Espiramicina 1g 8/8h. VO. VO -7- . VO. pacientes única diária. Pode-se 12/12h.agulha. no primeiro dia.. A 10d drenagem cirúrgica não é o procedimento de escolha .

gravidade 10d -8- .fracionadas. em 1h. 14d Gentamicina em 100ml de SG5% e 750mg EV 8/8h. 7d 7d Pielonefrite Cefalotina 2.5 g fracionadas 4/4 h ou mgKg/d.2d Giardia lamblia Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Meningites Pneumonias Amoxicilina /ac. 14d Infecções respiratórias Amoxicilina 500 mg Amoxicilina/clavulaaltas de menor VO 8/8h. 10d nato 500mg VO 8/8h. EV 6/6 h. VO. de 8/8h. em 1002-Infecção urinária: 30d + Gentamicina – ml de SG5%. doses 8/8h. em 1h de Amoxicilina 500 mg 3-5 mg/Kg/d.5/3g 6/6h. VO. 1-Em hipersensíveis cristalina-20 milhões EV. 8/8h. EV. + Gentamicina 8/8h.0g de Ceftriaxona 1g EV Diluir a dose de Pneumonia Septicemia6/6h ou Cefuroxima 12/12h. em na pielonefrite) 100 ml de SG 5%. 15d 8/8h. VO. VO. EV. em SG5%. EV.2g de 12/12h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Enterococcus faecalis Observações Entidade Mórbida Endocardite Primeira opção Alternativa Enterocytozoon bieuneusi Escherichia coli Penicilina G Ampicilina 1. em doses Gentamicina – 3-5 Vancomicina 0. EV. Infecção urinária não Norfloxacina 400mg Cefalexina 500mg 6/6h complicada 12/12h. 14d. 15. 7d ou VO 10 d ou Ácido pipemídico Gentamicina 3mg/Kg/d 400 mg 12/12 h VO IM. 5d Eritromicina 500mg VO 6/6h 7d ou Amoxacilina/cla – vulanato 500mg VO 12/12h. VO. Giardíase Cancro mole Metronidazol 500 mg 8/8h. doses 6/6h. 1mg/Kg/dose. U/d. 5d Azitromicina 1g VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única Cloranfenicol 500mg 6/6h EV 14d Profilaxia de contactantes indicada com Rifampicina 600mg VO 12/12h . dose única. 14d administrar gota Gentamicina a gota em 30 min. 15-30d + à penicilina . 7d (14d fracionadas. Ceftriaxona 1g EV Clavulânico 1. 1mg/Kg/dose de 8/8h. EV. 10d variável. 15d Diarréia crônica em Albendazol 400mg Resposta terapêutica pacientes com aids 12/12h. 7d ou Ceftriaxone 2g EV 12/12h 14d Nimorazol 250mg 8/8h.

510d. se usar pirimetamina. VO. 14d ou Amicacina 500mg 12/12h . EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 2g. Histoplasmose disseminada (extrapulmonar) tratamento durante 6m-1 ano. dose única diária. 5d.14d. 21d ou Ganciclovir 5mg/Kg diluído em 100ml de SG5% gota a gota EV em 1 h. disseminado em pacientes imunossuprimidos Histoplasmose paciente imunocompetente Cetoconazol 400 mg/d-30 d – 1 ano SMX-TMP 800/160 VO 12/12h. EV.81mg/Kg/dose. Itraconazol 200mg/d Formas pulmonar VO 30d – 1 ano primária:tratamen-to geralmente dispensável. 10d.EV. que pode ser feito com itraconazol 100mg/d .14d podem ser tratados por VO. Meningencefalite Aciclovir 10mg/Kg Herpes simples 8/8h. Ciprofloxacina 400mg Consultar 12/12h EV ou antibiograma.0 g 8/8h Polinefrites mg 12/12 h EV. Isospora belli Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares) Diarréia crônica em Sulfametoxazol/ pacientes com aids Trimetoprim 800/160mg 6/6h. Entidade Mórbida Doença péptica Primeira opção Claritromicina 500mg 12/12h. Foscarnet 40mg/Kg 8/8h. VO Pirimetamina 75mg/d Associar ácido VO.0 g infecções graves 12/12 h EV. VO Valaciclovir 1g 12/12h. pacientes com aids necessitam de tratamento por tempo indefinido. 14d + Amoxicilina 1g 12/12h. VO.14d Alternativa Amoxacilina 1 g 12/12h. genital Aciclovir 200mg e cutâneo 4/4h. EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Helicobacter pylori Observações Associar Omeprazol 20mg 12/12h. 14d folínico 15 mg/d. VO. EV. VO. de 12/12h. 10-14d ou Gentamicina 1mg/Kg/dose. 5x/dia VO. diluída em SG5% 500ml. VO. ou EV Septicemias e outras Cefepime 2. Legionelose Eritromicina 500 mg Doxicilina 100 mg 6/6h VO 14 d ou 12/12h VO 14d Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14d -9- Usar antibiograma como referência para o uso da droga . 8/8h. 14d Pneumonias Cefuroxima 750 mg Pielonefrites 8/8h EV. Acompanhar com hemograma (aciclovir e ganciclovir) e com doagem de creatinina sérica (foscarnet).VO. Klebsiella pneumoniae (cepas hospitalares) Legionella pneumophila Pneumonias Ciprofloxacina 400 Imipenem 1. Herpes simplex Herpes oral. 14 dias + Metronidazol 500 mg 12/12h. VO. 30d – 1 ano Histoplasma capsulatum paciente imunossuprimido Anfotericina B 0. mesmo imunocompeten-tes Itraconazol 400mg/d Para prevenir VO 6m-1ano recaídas. Ceftriaxona 1g 12/12h Casos não graves EV. 5-10d.

14d Penicilina G Ampicilina 1. multibacilar Mycobacterium leprae Antimoniato de NAnfotericina B 0. EV. vez ao mês deve ser VO uma vez ao mês. 85 mg de dose total aproximada principalmente antimoniato/ml de 2g. por tempo indeterminado. Dapsona 100mg/d. + supervisionado. uma vez ao ser supervisionado mês durante 6m Dapsona 100 mg/d. quando há diluídos em 10 ml de intolerância à SG 25% EV uma vez Anfotericina B ao dia até dose convencional em acumulada máxima de paciente 200-250ml (12-14 imunossuprimido injeções). U/d. diluída emulsão lipídica ampola de solução em SG5% 500 ml.1-Anfotericina B metilglucamina 20 1mg/Kg/dose. Idem Idem Por 28 d Penicilina G Doxiciclina 100 mg cristalina-20 milhôes VO 12/12h.10 - . Idem. paucibacilar Hanseníase. 1200mg/d. EV pode ser indicada aquosa a 30% contém gota a gota em 6h até em casos graves. doses fracionadas período cloranfenicol 500 4/4h. O tratamento com VO + Rifampicina 600 Rifampicina deve mg.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Leishmania sp Observações Entidade Mórbida Calazar Primeira opção Alternativa Leptospira sp Leshmaniose cutâneo-mucosa Leptospirose Listeria monocytogenes Aborto Meningite Morganella morganii ITU Pneumonias Escaras Infecção sistêmica Mycobacterium avium-intracellulare em paciente imunossuprimido Mycobacterium leprae Hanseníase. . pelo mesmo penicilina. O tratamento com VO + Clofazimina 50 Rifampicina e mg/d. 14-21d U/d. VO.8. doses fracionadas. VO uma vez ao mês. mg VO 12/12h. Clofazimina 300 mg. durante 24m .5-2g Em hipersensíveis à cristalina-20 milhões 4/4h. por tempo + Ciprofloxacina 750 indeterminado. 15d mg EV 6/6h Amicacina 500 mg EVImipenem 1 gr EV de de 12/12 h 8/8 h ou ou Ciprofloxacina Meropenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Claritromicina 500mg Claritromicina Altas taxas de VO 12/12h + 500 mg VO 12/12h + falência ao Ethambutol Ethambutol 1200mg/d tratamento. Repetir s/n 2-Realizar ECG antes do início da nmetiglucamina e semanalmente após seu início. dose lipossomal ou em mg/Kg/d (1 ml da única diária. VO. 6/6h. + Clofazimina uma Rifampicina 600 mg.

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Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia
Mycobacterium tuberculosis

Observações

Entidade Mórbida

Primeira opção

Alternativa

Mycoplasma pneumoniae

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria meningitidis

Nocardia sp

Outras bactérias anaeróbias (exceto B.fragilis)

Tuberculose em suas Isoniazida 400 mg/d+ Isoniazida 400 mg/d + Adicionar diferentes formas Rifampicina 600 mg/d Rifampicina 600 mg/d Piridoxina 40 mg clínicas + Pirazinamida 2g/d, + Ethambutol 1200 VO/d durante o VO, dose única diária mg/d, dose única período de uso da durante 2 meses. A diária, durante 2 Isoniazida. seguir Isoniazida 400 meses. A seguir Em pacientes com mg/d + Rifampicina Isoniazida 400 mg/d + aids o tempo total 600 mg, dose única Rifampicina 600 mg de tratamento diária, VO, durante 4 durante 4 meses ou deverá ser meses. Isoniazida 400 mg/d + estendido. Em casos Rifampicina 600 mg/d de intolerência + Estreptomicina 1g/d medicamentosa que por 2 meses. A seguir impossibilite o uso Isoniazida 400 mg/d + de drogas de Rifampicina 600 mg primeira linha, durante 4 meses. recomendamos entrar em contato com o especialista. Pneumonia Eritromicina Doxiciclina 100 mg 500 mg 6/6 h VO 14d 12/12h VO 14d ou Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14 d Uretrite Cipro 500 mg VO Tianfenicol 25 mg VO Tratar o parceiro dose única 12/12 h Endocervicite ou Ofloxacina 400 mg VO dose única ou Levofloxacina 250 mg VO dose única Artrite Endocardite Ceftriaxona 1 g EV Ciprofloxacina 500 12/12h 15-21d mg VO 15-21d Meningite Ampicilina 1,5-2,0 g, Cloranfenicol 500 mg, Profilaxia dos Endocardite EV, de 4/4 horas EV, de 6/6 h contatos feita com Rifampicina 600 mg 12/12h, VO, 2d Nocardiose Sulfametoxazol/Trime Sulfadiazina 1,5 g VO Casos menos graves toprim (SMX/TMP) 6/6 21-30d podem ser tratados 800mg/160mg, EV, também com SMX6/6h, 21d TMP VO. Em pacientes com aids a medicação deve ser utilizada continuamente. Abscessos Celulites Penicilina G Clindamicina 600 mg Cloranfenicol deve Pneumonias cristalina-20 milhões EV 6/6h ou ser priorizado em aspirativas U/d, doses Cloranfenicol 500 mg abscessos cerebrais Empiemas fracionadas, 6/6h EV 6/6h

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Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia
Paracoccidioides brasiliensis

Observações

Entidade Mórbida
Paracoccidioidomicose

Primeira opção

Alternativa

Parvovirus B-19

Plasmodium falciparum

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Sulfadiazina 1,0-1,5g Anfotericina B 0,8Tratamento VO 6/6h; ou SMX- 1mg/Kg/dose, dose supressivo deve ser TMP 800 – 160 mg única diária, diluída mantido até a cura VO 8/8h ou 12/12h; em SG5% 500 ml, EV micológica, ou Cetoconazol 200 gota a gota em 6h, até evidenciada pela –400 mg/d dose única dose acumulada de 2g. negativação ou diária; ou Itraconazol estabilização em 100-200 mg VO, dose títulos baixos dos única diária. testes sorológicos. Aplasia de células Gamaglobulina vermelhas em humana 0,4g/Kg/d, pacientes com aids EV, dose única diária por 5-10d Malária terçã Mefloquina Artesunato 1 mg/Kg 1-Em caso de maligna (formas 1,0g dose única ou diluído em 50 ml vômitos, Cloridrato leves) Sulfato de Quinino SG5% (máx.50 mg), de Quinino 500mg 500 mg 8/8h VO, 3d + EV, gota a gota em 10 diluído em 500 ml Tetraciclina 500 mg minutos, de início. A de SG% EV 8/8 h 8/8h VO, 7d seguir repetir a mesma ou Artemeter dose 4, 24 e 48h. 4mg/Kg IM seguido Completar tratamento de 2mg/Kg 8/8h IM. após 24 h do término Mudar para VO do artesunato com assim que for mefloquina 1,0 g dose possível; única. 2-Em grávidas, Clindamicina 600 mg 6/6h EV Malária terçã Artesunato Cloridrato de Quinino Passar para VO maligna (formas 1 mg/Kg diluído em 20 mg/Kg diluídos em assim que possível. graves) 50 ml de SG 5% (máx. 500 ml de SG 5%, EV,Em grávidas utilizar 50 mg), EV, gota a gota a gota em 4 h. A Clindamicina 600 gota em 10 minutos, seguir 10 mg/Kg mg 6/6h, EV. O uso de início. A seguir diluídos em 500 ml de de quinina pode repetir a mesma dose SG 5%, EV, gota a induzir 4, 24 e 48h.Completar gota 8/8 h 4d+ hipoglicemia grave. tratamento após 24 h Clindamicina 20 do término do mg/Kg/d diluído em artesunato com SG 5%, EV, gota a mefloquina 1,0 g dose gota em 1h, 12/12, 7d. única. Malária terçã Cloroquina (1 comp Em caso de benigna =150 mg) 10 mg/Kg, vômitos, cloroquina VO, no primeiro dia, 5mg/Kg 8/8h EV seguido de 7,5 mg/Kg (300 mg de base 24 e 48h após + 8/8h) primaquina 15 mg/d, VO, 14d.

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Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa
Pneumocystis carinii Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Sulfametoxazol/Trime Clindamicina 900 mg toprim (15 mg/Kg/d 8/8h, EV, + do trimetoprim) primaquina 15mg/d, diluído em 250-500 mlVO, 21d ou de SG5%, gota a gota pentamidina EV em 6 horas, 6/6h, 4mg/Kg/d, EV 21d. 21d.

Observações
Se pO2 <70 mmHg, associar, prednisona 40 mg 12/12h, VO por 5d, seguido por 40 mg/d VO por 5d, seguido por 20 mg/d VO por 11 d. Caso não seja recomendável a VO, usar doses equivalentes de hidrocortisona EV.

Norfloxacina 400 mg Cefalexina 500 mg 12/12 h, VO 14d 6/6h VO 10 d ou Gentamicina 3 mg/Kg/d IM, dose única, 7d – 10d Pneumonias Ceftriaxona 1g EV Cefalotina 2,0 g EV Diluir a dose de Septicemias 12/12h, 14d 6/6h 14d ou Gentamicina em 100 Gentamicina 1 ml de SG5% e mg/Kg/dose, EV, administrar gota a gota 8/8h, 14d ou em 30m. Cefuroxima 750 mg EV 8/8h, 14d Pneumonias Gentamicina Ciprofloxacina 400 Usar antibiograma Proteus vulgaris e outros Proteus indol Septicemias 1mg/Kg/dose, EV, mg 12/12h EV ou como referência para o + 8/8h, 14d ou Aztreonam 1-2g, uso da droga. Amicacina 500 mg 12/12h, EV 12/12h, EV ou Ceftriaxona 1g EV 12/12 h 14d. ITU Amicacina 500 mg EVImipenem 1 gr EV de Providencia sp de 12/12 h 8/8 h Grupo Cesp Pneumonias ou ou Ciprofloxacina Meropenem 1 gr EV 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Pielonefrites Ceftazidima 2,0g 8/8h Imipenem 1g 6/6h EV, Usar antibiograma Pseudomonas Pneumonias + Amicacina 500 mg 14d ou como referência para o aeruginosa (cepas Septicemias e outras EV 12/12h ou Meropenem uso da droga hospitalares) infecções graves Cefepime 2g de 8/8h (quinolonas ou EV, 14d + Amicacina aztreonam são outras 500mg EV 12/12h alternativas) Anfotericina B 0,81-As doses iniciais de Rhizopus sp e outros Mucormicose rinocerebral 1mg/Kg/dose, dose Anfotericina B devem agentes de única diária, diluída ser aumentadas mais Zigomicose em SG5% 500 ml, EV rapidamente; gota a gota em 6h até 2-controlar dose total aproximada cetoacidose diabética; de 2g 3-debridamento cirúrgico quase sempre necessário. Proteus mirabilis

Pielonefrites

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complicadas.5g 6/6h. VO ingestão do Oxamniquine. 15d. VO/d por 710d Pneumonia Oxacilina 1. 7-10d VO uma vez/d no primeiro dia e. 2g VO até período. diária. EV ou fracionadas. Pneumonias Ceftriaxona 1g EV Ampicilina 1-2g EV Nas meningites Meningites 12/12h. de 8/8h. EV. podendo ser necessário uso prolongado dos medicamentos. O uso de antiespasmó-dicos e antidiarreicos é contraindicado. dose única 1h. 10d Ácido Nalidíxico – Não há benefício do 1g 6/6h VO. pacientes sem imunodeficiência. completar 15d ITU Ciprofloxacina Imipenem 1 gr EV Grupo Cesp 400 mg EV de 12/12 h de 8/8 h Infecção de proteses ou Meropenem 1 gr EV Escaras de 8/8 h Enterocolite Norfloxacina 400mg Ácido nalidíxico 1 g Não há benefício do VO 12/12h. 7d tratamento das gastenterites não complicadas.14 - . EV pelo mesmo Depois. . VO. a febre cair. 15d 4/4h. dose por 3 horas após a VO única. Alternativa Rhodococcus equi Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Tifo exantemático Febre maculosa Gastroenterites Rickettsia sp Salmonella sp Salmonella typhi Serratia marcescens Shigella sp Schistosoma mansoni Staphylococcus aureus (Cepas Oxacilina – Sensíveis) Cloranfenicol 500 mg 6/6hs EV. Esquistossomose Praziquantel 50 Oxamniquine 15-20 Permanecer em repouso mg/Kg/d. 10d Norfloxacina 400 mg VO 12/12h. Vancomicina Septicemia Meningite 3-5 mg/Kg/d. VO. Doxiciclina 100 mg 12/12h VO. doses 3-5 mg/Kg/d. mg/Kg/d. 15d Ceftriaxone 2. EV. 7-10d 6/6h. após 100 mg.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Vancomicina 500 mg 6/6h. doses 0. 5d tratamento das ou Ciprofloxacina gastrenterites não500 mg VO 12/12h.5-2g EV Cefalotina 1-2 EV Em hipersensíveis à Endocardite 6/6h + Gentamicina – 6/6h + Gentamicina penicilina. mg/d. em 3d. 7-10d Observações A duração do tratamento não está estabelecida. EV em Teicoplanina 200-400 100 ml de SG 5% em 100 ml de SG5%. EV. VO. + Eritromicina 500 mg 6/6. em paciente sem imunodeficiência.0g de Septicemias 12/12h Febre Tifóide Cloranfenicol 3g/d atéAmpicilina 1g 4/4h. de 8/8h em 1h. em fracionadas. Infecções cutâneas e Cefadroxil 500mg VO Eritromicina 500 mg outras de menor de 12/12h VO 6/6h ou gravidade Cefalexina 500 mg Doxiciclina 200 mg VO 6/6h.dose única. O uso de antidiarréicos e antiespasmódicos é contra-indicado.

Pneumonia U/d. de 4/4 h ou Cloranfenicol 500 mg. Endocardite Penicilina G Cefalotina 1-2g 6/6h. 15d mg. EV. 24/24h.200.penicilina. por 7-10d 7/10d Septicemia Ceftriaxona 2g EV. VO por 10 dias. 10 d mínimo. por 12/12h VO. EV 6/6h. IM 8/8h EV ou 6/6 h V. EV Vancomicina 0. EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Observações Staphylococus aureusOsteomielite crônica Lincomicina 600 mg Clindamicina 600 mg Como o tratamento 12/12h. prolongado. Em caso de suspeita Streptococcus (múltiplos lobos) cristalina-20 milhões Clavulânico 1g EV de resistência da pneumoniae U/d. em doses 3g 6/6h. Celulite Penicilina G Amoxicilina 500 mg Necessário o uso Erisipela Escarlatina procaína-400. EV. para a prevenção da febre reumática em crianças e adolescentes. no Faringo-amigdalite IM 12/12h.000U 8/8h.15 - .5 Meningite fracionadas 4/4h ou 6/6h. Em hipersensíveis à Septicemia cristalina-20 milhões EV. Ceftriaxona fracionadas 4/4h ou ou 1g 12/12h EV 6/6h.ºou é feito por tempo (cepas oxacilina – Oxacilina 1-2 g EV. EV ou IM antibiograma aureus ( cepas de menor gravidade oxacilina – resistentes) Resistente aos Stenotrophomonas Infecção relacionada Sulfametoxazol/ a cateter Trimetoprim carbapenêmicos maltophilia 800mg/160mg EV de causa sepse em 12/12h pacientes em UTI Pneumonia Sulfametoxazol/ Consultar Septicemia Trimetoprim antibiograma Meningite 800mg/160mg EV de 12/12h ou de 8/8h Pneumonia Penicilina G Amoxicilina/ac.Cefuroxima 750mg EV 10d de 8/8h Pneumonia (unilobar) Amoxicilina 500mg Doxiciclina 100mg VO de 8/8h. EV. ou Ampicilina 1.000UEritromicina 250 mg IM 20/20-30/30d VO 12/12h Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus pyogenes (grupo A) .5g Teicoplanina 200-400 Consultar Staphylococcus subcutâneas e outras EV 6/6. Infecções Vancomicina 0. de unidade. em SG5%.5. em doses 8/8h cepa. de 6/6 h. 7. Penicilina G 5 milhões Meningite de 12/12 h. trocar Sensíveis) 6/6h de antibiótico a cada 2-3 semanas. em SG5%. 1530d Febre reumática Penicilina G Estearato de (profilaxia) benzatina-1.

de 8/8h. Toxoplasmose Sulfadiazina 1 g 6/6h Associar ácido ganglionar. TMP 800/160 mg/d dose única.VO. 21d uso simultâneo de dexametasona 16mg/d com o intuito de diminuir a resposta inflamatória. Teníase Albendazol 400 mg/d.5g 6/6h. doses fracionadas. ou Ampicilina 1. 15-30d. em 100 ml de SG5%. durante a Espiramicina 1 g 8/8h Necessário avaliar gravidez. 28d + folínico 15 mg/d paciente pirimetamina 25-50 VO. durante a Espiramicina 3mUI Clindamicina 600 mg Pirimetamina 25 mg gravidez. por tempo também com SMXindefinido indefinido. -paciente mg/d VO 2d e a seguir 100 mg/d VO 2d e a Para prevenir imunossuprimido 50-75 mg/d VO por seguir 50-75 mg/d VO recaídas. com aids necessitam sulfadiazina 500mg clindamicina 300 mg de tratamento por 6/6h VO + 6/6h VO + tempo indefinido. VO. saginata Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii Albendazol 400 mg/d. Vancomicina 0. de 8/8h. 15-30d + Gentamicina – 35mg/Kg/d. pirimetamina 25 mg/d pirimetamina 25mg/d que pode ser feito VO. Praziquantel 10 VO. doses fracionadas.5-3g 6/6h. 8d mg/Kg/d. por tempo VO. imunocompetente mg/d VO 2d e a seguir Muitas vezes o 25 mg/d VO por 14d tratamento não é necessário.16 - . com 2cp de 8/8 h VO 8/8 h 3 semanas VO 2x/dia acometimento fetal 3 semanas . 3d Repetir o tratamento após 7d. VO. Não ultrapassar 3g/d para o thiabendazol. dose única Neurocisticercose Albendazol 15 Praziquantel 50 É recomendável o mg/Kg/d. aguda – VO. em SG5%. EV. EV. pacientes 28d. EV. 15d Thiabendazol 25 mg/Kg 12/12h. em 100 ml de SG5%. por 28d. VO. Aguda. sem VO até o final da infecção congênita acometimento fetal gestação no RN Aguda. 3d mg/Kg VO. Após. EV Alternativa Cefalotina 1-2g 6/6h. EV. 15d Streptococcus Grupo Endocardite Viridans Strongyloides stercoralis Estrongiloidíase Taenia solium. 3d Observações Em hipersensíveis à penicilina. 28d + 6/6 VO ou EV 21-28d folínico 15 mg/d disseminada pirimetamina 50-100 + pirimetamina 50. Toxoplasmose Sulfadiazina 1-1. VO. 1530d + Gentamicina – 3-5 mg/Kg/d. VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Penicilina G cristalina-20 milhões U/d. em 1h. EV em doses fracionadas 4/4h ou 6/6h. em 1h.5g Clindamicina 600 mg Associar ácido cerebral ou 6/6h VO. Após.

Sífilis latente Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes. 8/8h VO. 15d Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos (2 diluições ou mais). doses 12/12h. Tratar parceiro sexual 12/12h. 14 dias Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos. última dose. É esperada VO 6/6 h 15 d ou queda progressiva nos Doxiciclina 100 mg VO títulos de anticorpos. Neurossífilis Penicilina G cristalina Doxicilina 100 mg VO Após o tratamento. VO. IM. IM. 2. 2. após a 12/12 h. tardia e terciária 2. VO. por 5 dias Doença de Chagas Benzonidazol 5Terapêutica 7. VO 6/6 h. 5d ou antidiarréicos. 30 d ou aconselha-se fazer (1 por semana). . 5d.4 milhões IM 3 doses 6/6h. 15d semana da 1ª dose Sífilis secundária e Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Acompanhar com Sífilis latente 2. dose única ou creme vaginal de Metronidazol 0. 28d ou normalização fracionadas. Tricomoníase Metronidazol 400 mg Metronidazol.4 Doxiciclina 100 mg VO milhões. 5g 2 vezes/dia. 6/6h. antiespasmódicos.4 Doxiciclina 100 mg VO milhões. VO 6/6h 15d ou benzatina.17 - . Cólera Tetraciclina 500 mg Eritromicina 500 mg Não utilizar 8/8h. VO. 12/12h. 2 doses 6/6h. Eritromicina 500 mg dose adicional de Pen.75%. 30 d. após 1 12/12h. há 20.4 milhões IM. VO 7d Secnidazol ou Tinidazol 2g VO.4 milhões IM dose única Penicilina G Benzatina Tetraciclina 500 mg VO Em gestantes.4 milhões IM dose 6/6h 15d ou aconselha-se fazer única Eritromicina 500 mg dose adicional de pen. 30 d ou benzatina. 2. 15 d ou VDRL a cada três recente (1 por semana) Eritromicina 500 mg meses.milhões U/d.5mg/Kg/d. 30d queda dos títulos de Ceftriaxone 1 g dia por anticorpos no LCR.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Treponema pallidum Treponema pallidum Observações Entidade Mórbida Contactantes de sífilis em fase transmissível Sífilis primária Primeira opção Alternativa Treponema pallidum Trichomonas vaginalis Trypanosoma cruzi Vibrio cholerae Penicilina G Benzatina 2. 3d 6/6h. 14 d Cloranfenicol 500 mg progressiva do LCR e 6/6h. 60d formalmente indicada somente na fase aguda da doença. Cotrimoxazol 800/160 antieméticos e mg. VO.

em pacientes imunossuprimidos Aciclovir 10 mg/Kg 8/8 h.000U/d. por tempo vezes por semana por indefinido 4-6 m ou Adefovir 10 mg/d. SC 5 VO. + Ribavirina 1000-1250 mg/d. 5-10d. por 24 semanas Aciclovir 800 mg 4/4h.000. Acompanhar com hemograma. VO. creatinina 1 vez/mês e TSH. VO. 5-10d.18 - . 5 vezes ao dia. Excluir gravidez Genótipos 1 e 4 Vírus da hepatite C Genótipos 2 e 3 Acompanhar com hemograma. VO.5-1mg VO por tempo indefinido Interferon peguilado alfa 2a (180 μg) ou 2b (1. gota a gota . ou Estreptomicina 1g/d IM. Tratamento indicado somente em casos graves. ALT. T4L 3/3 meses.000. VO por tempo indefinido ou Entecavir 0. ALT. VO. EV. creatinina 1 vez/mês e TSH. Excluir gravidez Vírus Varicellazoster Herpes Zoster localizado Varicela Acompanhar com hemograma Acompanhar com hemograma. SC. por 48 semanas Interferon alfa 3. para prevenir nefrotoxicidade Infecção disseminada. SC. T4L 3/3 meses.000U. 3 vezes por semana + Ribavirina 1000-1250 mg. por 2 semanas. Diluir em pelo menos 500ml de SG5% e infundir lentamente. . Adefovir pode ser nefrotóxico. Primeira opção Alternativa Vírus da hepatite B Interferon-alfa Lamivudina 100 mg/d. Yersinia pestis Peste Gentamicina Doxiciclina 100 mg/d 1mg/Kg/dose 8/8h. 5-10d. VO. 5.5 mcg/kg) 1 vez/semana. 2 semanas IM. Hepatite crônica Acompanhar com hemograma.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Hepatite crônica Observações Acompanhar com hemograma e provas de função tireoidiana. Aciclovir 400 mg 8/8h.

dose única (pode-se repetir após 48 h ) Aspergillus sp Aspergiloma A terapêutica antifúngica não é rotineiramente indicada. americanus Mebendazol Levamizol Ascaris lumbricoides Ascaridíase 100 mg.1 mg/Kg até total aproximada de 1m/Kg 25 mg/Kg . EV gota a prolongado e rápidamente: gota em 6h. meses. 50-100 mg VO. VO. VO. dose 2 – 5 mg/Kg/d. 12/12h. tratamento por 6 a 12 De 4/4h. de 12/12h.Itraconazol As doses iniciais de paciente 1mg/Kg/dose. 2 mg/Kg/d. EV. 1º d. 14–21d a terapêutica poderá 28d ( para > 8 anos) ser continuada com Ou Amoxicilina Ampicilina 50mg/Kg/d. Anfotericina B devem imunossuprimido única diária. 14d ( 50 mg Sulbactam e o uso da droga 150 mg Ampi ).8. de 6/6h. diluída 1-2x/d. 7d ou Piperazina 75-100 mg/Kg/d. VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Acinetobacter baumanii Observações Entidade Mórbida Septicemia Primeira opção Alternativa Tienamicina Ampicilina/Sulbactan Usar antibiograma 50 mg/Kg/d. prolongar o U/Kg/d. Anfotericina B 0. 12/12h. Nesses casos. Aspergilose invasiva. Aspergilose A terapêutica broncopulmonar antifúngica não é alérgica rotineiramente indicada . EV. VO. duodenale 3d dose única N. 10-15 mg/Kg. VO.19 - . VO. durante 30 minutos. de 200 mg/Kg/d como referência para 6/6h. 28d Ancilostomíase Mebendazol Albendazol Ancylostoma 100 mg. e após. até dose profilático 0. VO. por tempo ser aumentadas mais em SG5%. de 8/8h. De 6/6h. em SG5%. dose 3d única ou Piperazina 50-75 mg/Kg/d.200000 mg/Kg/d. 14d Penicilina G Doxiciclina 4 Pode ser necessário Actinomyces israellii Actinomicose cristalina. 12/12h. EV. 200/mg/Kg/d. VO.

suisBrucelose 4 mg/Kg/d. 14d OMS). 8/8h ou 12/12h. EV. 14d ou durante 30 minutos. Eritromicina Calymatobacterium Granuloma inguinal Doxiciclina 4 mg/Kg/d.VO. VO. EV.20 - . 1º d 4 mg/Kg/d. 10d e após. VO. Peliosis hepática 2 mg/Kg/d. 12/12h. em SG5%. de 40 mg/Kg/d. VO. e após. 10 -15d durante 30 minutos. 6 semanas (esquema em SG5%. 6/6h. 14d ( para > 8 anos) Doxiciclina Doxiciclina Brucella abortus.5 mg/Kg/di. pode-se substituir a Doxiciclina pela SMZ+TMP .000 U/Kg/d. 1º d e melitensis e após.VO. 12/12h. de 12/12h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Bacillus anthracis Observações Entidade Mórbida Antraz Primeira opção Alternativa Penicilina G cristalinaEritromicina – 200. de 4 mg/Kg/d. 10d ( para > 8 anos) Penicilina G cristalinaCeftriaxone Borrelia burgdorferi Doença de Lyme 200. 6/6h. 1º d. 14d Eritromicina Doxiciclina Bartonella henselae. 4/4h. 100 mg/Kg/d.000U/Kg/d. ou 14d Doxiciclina 4 mg/Kg/d. VO. em SG5%. 45d (> 8 12/12h ( > 8 anos) + anos) + Rifampicina Gentamicina 15-20 mg/Kg/d. EV. 40 mg/Kg/d. de ginecológicas 6/6h. VO. 14d. 2 mg/Kg/d. Doença da arranhadura do gato 40mg/Kg/d. 12/12h. VO. de 12/12h. de de 12/12h. 3–7. EV. 14d (> 8 anos) Em < 8anos. 2 mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. 10-15d Clindamicina Bacteroides fragilis Infecções cirúrgicas Metronidazol abdominais e 30mg/Kg/d. quintana Angiomatose bacilar 6/6h. e após. . 40 mg/Kg/d. de 12/12h. de de 4/4h. EV. 14d 6/6h. EV. 2 mg/Kg/d. VO. durante 30 recomendado pela minutos. 1º d. 1º d. VO de granulomatis e após. 8 mg/Kg/d (TMP).

21d . única diária. diluída 1x/d. 6/6h. 5mg/100ml de água. única diária. VO. 1x/d. VO. dose 4 mg/Kg/d. 40 mg/Kg/d. 2. VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Candida sp Observações 1-Candida guilliermondi e lusitaniae são resistentes à Anf. 7d Anfotericina B em irrigação vesical. 1º d. VO. Entidade Mórbida Candidíase Sistêmica Primeira opção Alternativa Anfotericina B 0. 1x/d. 1x/d. e Candida krusei ao fluconazol. 1x/d. de única diária. de 6/6h. VO. 2 mg/Kg/d. 4d 12/12h. EV gota a gota. Casos graves considerar Claritromicina 15mg/Kg/d. 1 vez ao d por 3-4d. Cistite Fluconazol 3-6 mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. é obrigatória a remoção do mesmo. 21d (> 8 anos) Azitromicina Doxiciclina 10 mg/Kg. 5 1º d. 14d. VO. EV. o tratamento supressivo com Nistatina é pouco eficaz . 5d Vulvovaginite Chlamydia psittaci Psitacose Chlamydia trachomatis Linfogranuloma venéreo Tracoma Fluconazol 150 mg VO dose única Doxiciclina 4 mg/Kg/d. VO. 14d Eritromicina (> 8 anos) 40 mg/Kg/d. 6/6h. dose 2 mg/Kg/d. 5d ou Itraconazol 2-5 mg/Kg/d. Sempre que possível. e após. 1º d. de 12/12h. Dose total = 25mg/Kg Candidíase oral / esofágica Cetoconazol 5-10 mg/Kg/d. 1º d. 14d. VO. 7d em SG5% 500ml. VO. em 6 h. de 12/12h. de e após. dose 4 –6 mg/Kg/d. após.5.21 - .Caso haja infecção associada a cateter. B. e após. Em pacientes com Aids. mg/Kg VO. VO. EV. 7d Fluconazol 3-6 mg/Kg/d. de 12/12h. 21d. remover cateter vesical.Fluconazol 1mg/Kg/dose. 21d (> 8 anos) Doxiciclina Eritromicina 4 mg/Kg/d. Cremes à base de imidazóis. Eritromicina 40mg/Kg/d.

Pacientes com fluorcitosina Aids toleram mal a 525mg/Kg/d . em SG5%. dose 3-6 mg/Kg/d. IM. 14d Penicilina G cristalinaMetronidazol – 200. de 8/8h ou de 12/12h. em SG5%. 4/4h.22 - . . pacientes única diária. EV. recaídas. diluída cada 12 ou 24 h com aids necessitam em SG5% 500ml. de tratamento por gota a gota em 6h até Em pacientes tempo indefinido. de U/Kg/d. 6/6h. 10d 12/12h 200. por tempo indefinido Clostridium perfringens Septicemia Gangrena gasosa Clostridium tetani Tétano Corynebacterium diphteriae Difteria Cryptococcus neoformans Meningencefalite Penicilina G cristalinaClindamicina 200. 100. em 30 min. dose única diária. 8/8h. 90-120mg/Kg/d A seguir.Fluconazol 1. de 4/4h. 10-15d Anfotericina B 0.8. 400. EV. EV.000VO.000U/Kg/d. EV. VO.000U/Kg/d. durante 30 minutos. penicilina G cristalina 40 mg/Kg/d. 25 mg/Kg. 14-21d. que dose total aproximada imunocomprometidos pode ser feito com de . 6/6h.000U. gota a gota em 30 14-21d. de 180 mg/Kg/d. EV. associada mg/Kg/d. durante 30 minutos. diluido em diluído em SG5%. em 10 d SG5%. 10d Eritromicina Penicilina G procaína Casos graves. SG5%. EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Citomegalovirus Observações Acompanhar com hemograma (Ganciclovir) e dosagem de creatinina sérica (Foscarnet) Entidade Mórbida Retinite Esofagite Colite em pacientes imunossuprimidos Pneumonite Encefalite Primeira opção Alternativa Ganciclovir Foscarnet 10mg/Kg/d. EV durante 6-8 semanas. utilizar 10-12 fluconazol 200mg/d . ou não à 52. EV. 30 mg/Kg/d EV 6/6h. cada 8-24h 5-6mg/Kg/d. 6 fluorcitosina razão pela qual não deve ser semanas empregada rotineiramente nesses casos. EV. 5x/semana.000– 300. Manutenção min. durante 30 minutos.000 40 mg/Kg/d.Para prevenir 1mg/Kg/dose. 14d De 4/4h.

EV ou Gentamicina em 10Septicemia ou IM. EV. d 6/6h. de 8/8h. 8/8h. de 2-4 semanas + EV. de hipolactasia 12/12h.23 - . secundária Cefepime Imipenem Usar antibiograma Enterobacter cloacae Pielonefrites 50 mg/Kg/d. de 8/8h. 60-100 mg/Kg/d. EV a gota em 30 min. 5d . SG5%. de 4/4h . em SG5%. IM. durante Gentamicina 30 minutos. de 15 mg/Kg/d. de 3mg/Kg/d.5 mg/Kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Cryptosporidium parvum Observações Entidade Mórbida Diarréia crônica em pacientes com Aids Diarréia em crianças imunocompetentes Primeira opção Alternativa Paromomicina Espiramicina Não há tratamento 30 – 50 mg/Kg/d.5 mg/Kg/d. 7d 6/6h. VO. de 6/6h. 5d 12/12h. de 50 mg/kg/d. de12/12h. 7d de 12/12h. d. 14 a 28 momento. VO. 10d IM. VO. 3d única Enterococcus faecalisEndocardite Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à 200–300 mg/Kg/d. como referência para (cepas hospitalares) Pneumonias Septicemias e outras de 12/12h.5 mg/Kg/d. VO. Em crianças é comum Manutenção 20 a ocorrência de mg/Kg/d. VO. VO. 15-30d + Vancomicina 40– 60 mg/Kg/d. de 10mg/Kg. 7d Pielonefrite Gentamicina Ceftriaxona Diluir a dose de Pneumonia 3-7. Gentamicina 3 – 7. de U/Kg/d. EV. 15d em SG5%. EV. EV. 6/6h. EV.15d de 8/8h. de 12/12h. variável bieuneusi dose única diária Infecção urinária não SMZ+TMP Cefalexina Escherichia coli complicada 8 mg/kg/d (TMP). 200. 10d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d. EV 100 mg/Kg/d. 14d 20ml de SG5% e ou Cefuroxima administrar gota 50–100 mg/kg/d. VO. de 12/12h. 15 d Diarréia crônica em Albendazol Resposta terapêutica Enterocytozoon paciente com Aids 10-15 mg/Kg/d. de penicilina. 14d o uso da droga infecções graves Enterobiose Mebendazol Pamoato de Pirantel Enterobius 100 mg. EV ou IM. 10 d Giardíase Metronidazol Nimorazol Giardia lamblia 15 mg/kg/d. 7 d ou ou Nitrofurantoína Gentamicina 5-7 mg/kg/d. durante 30 minutos. padronizado até o VO. EV. 3 – 7.000 – 300. dose vermiculares 12/12h. VO. VO. 14d de 6/6h. de 12/12h.000 6/6h.

14d 8/8h. de contactantes indicada 6/6h. 10d Meningites Cloranfenicol Profilaxia de 100 mg/Kg/d. EV. 6/6h. de Ceftriaxona 6/6h 10d 250 mg IM. VO. VO. dose única. 14d Infecções respiratórias Amoxacilina Amoxacilina/clavulan altas de menor 50 mg/Kg/d. VO.24 - . 4d 12/12h 10d (máximo 600 mg/d) Dexametasona 0. 10d Doença péptica Claritromicina Associar Ranitidine 15mg/Kg/d. EV de 100 mg/Kg/d. de 20 mg/d. 10d 30-40 mg/kKg/d. VO de ato gravidade 8/8h. ou dose única Amoxacilina/clavulan ou ato Cipro 500 mg 2x/dia 30–50 mg/Kg/d. VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Haemophilus ducreyi Cancro mole Observações Haemophilus influenzae Helicobacter pylori Azitromicina Eritromicina 1g VO dose única ou 40 mg/Kg/d. EV. 100 mg/Kg/d. 10d ou Cefuroxima 50 – 100 mg/kg/d. de 8/8h. 6/6h. VO. 3 dias de 12/12h. 14 d . EV 8/8h. VO. 4d Pneumonias Ampicilina Ceftriaxone 200 mg/Kg/d. VO. 6/6h ou 12/12h 10d Cloranfenicol 100 mg/Kg/d. de 4-6 mg/Kg/d. VO. de 12/12h. 10d ou com Rifampicina Ceftriaxone 20 mg/Kg/d.6 mg/Kg/d. EV. EV. 14d 12/12h + ou Amoxacilina Omeprazol 50 mg/Kg/d. EV.

em SG5%. 21-30d Anfotericina B 0.25 - . 15d Para prevenir recaídas. 5-10d ou 100–200 mg /dose. VO. EV gota a gota em 6h até dose total aproximada de 25 mg/Kg. gota a gota.8. diluída 1-2x/d. EV. 21-30d em SG5% 500ml. VO. 15 –30d ou Roxitromicina 2. em SG5%.5 mg/Kg/d. VO Associar ácido folínico 5-10mg/d. 21-30d SMX-TMP 800/160 VO 12/12h. 1-2x/d. se usar Pirimetamina . antes da fase vesicular Alternativa Genital e cutâneo Meningoencefalite Histoplasma capsulatum Histoplasmose -paciente imunocompetente -paciente imunossuprimido Isospora belli Diarréia crônica em pacientes com Aids Diarréia em crianças imunocompetentes Aciclovir 10mg/Kg/dose. 4/4h. independente da idade e peso Aciclovir tópico.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Herpes simplex Observações Só casos graves ou pacientes de risco Entidade Mórbida Gengivoestomatite Primeira opção Aciclovir 5-10mg/Kg/dose. única diária. de 8/8 ou de 12/12h. 14d 12/12h. VO. 10-14d Formas leves: Itraconazol tratamento muitas 2 –5 mg/Kg/d. associada ou não à 5fluorcitosina 25mg/Kg/d . dose 2 – 5 mg/Kg/d. 1-2mg/Kg/d. VO. vezes dispensável. 6 semanas SMZ/TMP Pirimetamina 20 mg/Kg/d (TMP). VO. VO. durante 30 min. de VO. pacientes com Aids necessitam de tratamento por tempo indefinido. gota a gota. de 6/6h. de 8/8 ou de 12/12h. EV.Itraconazol 1mg/Kg/dose. durante 30 min. 12/12h. que pode ser feito com itraconazol 100mg/d .

dose única ( 1-3 mg/Kg/d. diluída emulsão lipídica pode em 10-20 ml de SG em SG5%. 21d. de Septicemias e outras 12/12h. 14d Legionelose Eritromicina Legionella 40mg/Kg/d. 1mg/Kg/dose. EV. durante 30 minutos. de pneumophila 6/6h. 1-2 mg/Kg/d.principal-mente (ampola= solução aquosa a 30% com 85 total aproximada de em pacientes 30 mg/Kg. 14d Leishmania sp Calazar Pneumonias Pielonefrites Observações Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Imipenem Usar antibiograma 60-100 mg/Kg/d. 14d ou Ceftriaxona 100 mg/kg/d. de 12/12h. VO. EV. EV. EV gota a indicada em casos gota em 6h. de 12/12h. 14d ou Claritromicina 15mg/Kg/d. de 12/12h no 1º d. até dose graves. VO.5. principalmente 3-4 semanas. 2 mg/Kg/d. EV. de 12/12h. EV gota a ser indicada em casos 5%. uma vez mg/dose). 2-Realizar ECG antes do início da nmetilglucamina e semanalmente após seu início . até dose graves. 14d uso da droga cutâneo-mucosa Doxiciclina 4 mg/Kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Klebsiella pneumoniae (cepas domiciliares) Gentamicina 3-7. durante 30 minutos. EV.5. em SG5%. imunossuprimidos. como referência para o 6/6h.1-A anfotericina B 20mg/Kg/d. EV. dose 1mg/Kg/dose. mg de 2-Realizar ECG antes antimoniato/ml) do início da nmetilglucamina e semanalmente após seu início N-metilglucamina Anfotericina B 0. de 8/8h. EV. lipossomal ou em diluído em 10-20 ml (máximo de 50 emulsão lipídica de SG 5%. EV. diluída em a 21 d) pode ser SG5%. e após. diária. imunossuprimidos. 14d ou infecções graves Ceftriaxona 100 mg/kg/d. diluído única diária. 12/12h.26 - . 4d ( para > 8 anos ) N-metilglucamina Anfotericina B 0. em SG5%.VO. 14d Cefepime (cepas hospitalares) Pneumonias Pielonefrites 50 mg/Kg/d. gota em 6h. de 12/12h.5 mg/Kg/d. 10 ao d.1-A anfotericina B 20mg/Kg/d. 710d. 14d ou Amicacina 15mg/Kg/d. dose lipossomal ou em única diária. total aproximada de em pacientes 30 mg/Kg.

Isoniazida 10 mg/Kg/d +Rifampicina 10mg/Kg/d. mesmo período 100mg/Kg/d. durante 4 meses. 10 d 4 mg/Kg/d. 200 mg/Kg/d. medicamentosa que dose única diária. EV. 15mg/Kg/d. VO. 10mg/Kg/d. Dose única diária. VO. durante 30 Doxiciclina minutos. 35 mg/Kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Leptospira sp Observações Entidade Mórbida Leptospirose Primeira opção Alternativa Penicilina G cristalinaAmpicilina 100. 10 d ou em SG5%. no 1ºd. IM. entrar em contato + Estreptomicina com o especialista. por tempo indeterminado. em SG5%. de 6/6h. de 4/4h. pelo Cloranfenicol durante 30 minutos. durante 4 mseses ou impossibilite o uso VO. U/Kg/d. . de 12/12h + Etambutol 15mg/Kg/d. Tuberculose em suas Isoniazida Isoniazida Mycobacterium diferentes formas 10 mg/Kg/d + 10 mg/Kg/d + Adicionar Piridoxina tuberculosis clínicas Rifampicina Rifampicina 50 mg VO/d durante 10mg/Kg/d + 10mg/Kg/d + o período de uso da Pirazinamida Etambutol Isoniazida. 25-30mg/Kg/d. falência ao tratamento avium-intracellulare em paciente imunossuprimido VO. A seguir. de 15d 6/6h. 14-21d ( para > 8 anos) Meningite Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à Listeria – 200. Após. durante 4 meses Isoniazida das drogas de 10 mg/Kg/d + primeira escolha. por 2 meses. A A seguir. VO. Em pacientes com dose única diária durante 2 meses.VO. de 12/12h. Infecção sistêmica Claritromicina Altas taxas de Mycobacterium 15mg/Kg/d. 4/4h. Aids o tempo total de durante 2 meses. Em casos de Rifampicina Rifampicina intolerância 10 mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. 6/6h. Rifampicina recomendadamos 10mg/Kg/d. de penicilina. de 12/12h.000U/Kg/d. EV.000–200000 100-200 mg/Kg/d. VO. monocytogenes EV. EV.27 - . EV. tratamento deverá ser seguir Isoniazida Isoniazida estendido para 9 10mg/Kg/d + 10 mg/Kg/d+ meses.

2 d. fragílis) Paracoccidioides brasiliensis Paracoccidioido micose Em hipersensíveis à penicilina Cloranfenicol 100 mg/Kg/d. no 1º d. de 1mg/Kg/dose. .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Mycoplasma pneumoniae Observações Entidade Mórbida Pneumonia Primeira opção Eritromicina 40mg/Kg/d. 5 mg/Kg/dose Sulfametoxazol/ Sulfadizina Casos menos graves Trimetoprim 120-150 mg/Kg/d.28 - Doxiciclina 4 mg/Kg/d. VO. em SG5%. 14d ( para > 8 anos) Ceftriaxona Ciprofloxacina 25-50 mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. EV. Se RN. EV. e após. EV. Penicilina G cristalinaClindamicina Cloranfenicol deve 200. VO. dose manutenção deve ser 6/6h.5. de 6/6h. de 4/4h. 400. EV. EV. 14d ou Claritromicina 15mg/Kg/d. de 12/12h.000U/Kg/d. de 6/6h. pacientes com aids a 21d medicação deve ser utilizada continuamente. 5-10 mg/Kg/d. 15-21d (> 17 a) Penicilina G cristalinaAmpicilina 400 mg/Kg/d. 40 mg/Kg/d. de ser priorizado em de 4/4h. 14d Alternativa Neisseria gonorrhoeae Uretrite Artrite Endocardite Neisseria meningitidis Meningite Endocardite Nocardia sp Nocardiose Outras bactérias anaeróbias (exceto B. estabilização em dose única diária. EV 500mg VO 15-21d 12/12h. de 6/6 ou de Cetoconazol negativação ou 12/12 h . 500mg VO dose dose única única ( não exceder 250 (em > 17 anos) mg) Ceftriaxona Ciprofloxacina 100 mg/Kg/d. Em (TMP). VO. por 2 anos ou única diária. diluída mantido até a cura SMX-TMP em SG5% 500ml. Profilaxia dos contatos feita com Rifampicina 10 mg/Kg/dose. EV de 6/6h. 20 mg/Kg/d (TMP). de 6/6h. de 12/12h.000 U/Kg/d. de 12/12h. podem ser tratados (SMZ/TMP) VO. Cloranfenicol 14d 100 mg/Kg/d. IM. gota a gota em 6h ou evidenciada pela VO. títulos baixos dos Tempo de tratamento testes sorológicos variável (em média 2 anos). também com SMX20 mg/Kg/d 21-30d TMP VO. VO. de 12/12h. ou 10-15d (meningites) Ceftriaxona ou 30d (endocardites) 100 mg/Kg/d. EV. EV micológica. 6/6h 14d ou abscessos cerebrais durante 30 minutos. de 6/6h. em SG5%. VO. pelo mesmo período .O tratamento de 100 mg/Kg/d. 14d Sulfadiazina Anfotericina B 0. VO. EV. de 6/6h. de 12/12h.

6a a 9a: 2cp. 3a a 5a: 1cp.4g/Kg/d. completar gota 8/8h por 4d + tratamento após 24h Clindamicina do término do 20mg/Kg/d diluídos artesunato com em SG5% EV. a 10 minutos. de início. EV. 7d. 5-10d Malária Crianças menores deArtesunato 1mg/Kg 1. Sulfato de quinino 15SG5% (max.29 - .Em caso de Terçã maligna formas 3 meses: diluído em 50 ml de vômitos. 500ml de SG5%. 7mesma dose 4. 50mg). gota a clindamicina 20 gota em 1 hora. gota a gota em gota a gota 4h. Completar 2mg/Kg. em 2 doses diárias por 7 dias Plamodium falciparum . 24. 24. EV. IM seguido de d 48h. EV. 50mg) de Quinino 500mg a 30 mg/Kg/d 8/8hEV. mg/Kg/dia divididas 12/12h por 7 d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Parvovirus B-19 Observações Entidade Mórbida Aplasia de células vermelhas em pacientes com Aids Primeira opção Alternativa Plamodium falciparum Gamaglobulina humana 0. 3 d +10 minutos. gota a gota em diluído em 500ml de vo. 3d + Clindamicina 20mg/Kg/dia 12/12. SG5%. 10 a 15a: 3cp) ou Sulfato de quinino 15 a 30 mg/Kg/d 8/8h vo. EV. 8m a 2a: 3/4cp. gota a 48h. de 8/8h IM. Cloridrato leves e moderadas. seguir 10mg/Kg A seguir repetir a diluídos em 500ml de mesma dose 4. de início. SG% EV 8/8h ou Clindamicina 20A seguir repetir a Artemeter 4mg/Kg mg/Kg/dia 12/12h.12/12h por 7 dias. Crianças maiores de 8 anos: Mefloquina como acima ou sulfato de quinino+ tetraciclina Malária Artesunato 1mg/Kg Cloridrato de quinino Terçã maligna formas diluído em 50 ml de 20mg/Kg diluídos em graves SG5%(max. tratamento após 24h Mudar para VO assim Crianças de 04 mesesdo término do que possível a 8 anos: artesunato com Mefloquina doseclindamicina única (4 a 7 meses:20mg/Kg/dia de 1/2cp. dose única diária.

no 1º dia e 1 e ½ Para a dosagem de primaquina em crianças comp.. 14d ou Cefuroxima 50 – 100 mg/kg/d. 2 comp. de 8/8h. de 12/12h. 10 d 50 mg/kg/d.5 mg/kg/d. de 6/6h. no 1º dia e 2 consultar especialista. 14d Ceftazidima 150mg. em SG5%. anos: 3 comp. IM ou EV. 8/8h. 10d Cefalotina 100 mg/kg/d. durante 30 minutos. durante 30 14d minutos. em SG5%. EV. Gentamicina 3-7. por 2 dias. 3d. comp e ½ por 2 dias. VO. de 12/12h. EV. de 6/6h. EV. 3-7.Kg/dia Imipenem Usar antibiograma de 8/8h+Amicacina 60-100 mg/Kg/d. em SG5%. 3 a 6 primaquina em anos: 1 comp 3d. Cloroquina/3d (1cp=150 de cloroquina 5mg/Kg base).30 - . 14d ou Amicacina 15 mg/Kg/d. 8/8h EV (300mg de 1 a-2 anos: 1 comp. 14d Gentamicina 3-7. de 8/8h. Não usar e ½ comp. de EV. de 8/8h. por 2 dias.5mg/Kg/d. como referência para o 15mg/Kg/dia ev 12/12h ou EV. EV. 7 a 11 anos: menores de 6 meses. Cefalexina IM ou EV. EV.12 a 15 com mais de 6 meses.5 mg/kg/d.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Plamodium vivax Observações Entidade Mórbida Malária Terçã benigna Primeira opção Alternativa Proteus mirabilis Pielonefrites Pneumonias Septicemias Proteus vulgaris e Pneumonias Septicemias outros Proteus indol-positivos Pseudomonas aeruginosa (cepas hospitalares) Pielonefrites Pneumonias Septicemias e outras infecções graves Crianças < 6 meses: ¼ Em caso de vômitos. durante 30 minutos ou Cefuroxima 50 – 100 mg/kg/d. 14d ou Gentamicina 100 mg/kg/d. Ceftriaxona de 6/6h. de 8/8h. 14d uso da droga Cefepime 50mg/Kg de 8/8h ev 14 dias + Amicacina 15mg/Kg/dia de 12/12h ev . 6m-11m: ½ comp. no 1º dia base 8/8h).

EV ou IM. 5 d EV ou IM. 3. de 12/12h. 10-15d de 12/12h. 6/6 h. de 12/12h. 5-7 d Ceftriaxona Amicacina 15 100 mg/Kg/d. de Eritromicina gravidade 6/6h. 10d ( para > 8 anos) Anfotericina B 0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Rickettsia sp Observações Entidade Mórbida Tifo exantemático Febre maculosa Primeira opção Alternativa Rhizopus sp Mucormicose rinocerebral Cloranfenicol Doxiciclina 100 mg/Kg/d. VO. durante 30 minutos. EV. 40-60 mg/Kg/d. 15 d 15d . 10-15d Cloranfenicol 100 Ampicilina mg/Kg/d até a febre 200 mg/Kg/d. Meningite Gentamicina Gentamicina 3-7. EV. 5. 12/12h. 10d 40 mg/Kg/d. de 4 mg/Kg/d. de 6/6h + de 6/6h + 6/6h. Nalidíxico Ceftriaxona 55 mg/Kg/d. EV. EV. de cair. 6/6h. VO. 2. EV. VO.5 mg/Kg/d . EV.31 - . em indivíduos imunocompetentes Salmonella typhi Pneumonias Meningites Septicemias Febre tifóide Shigella sp Enterocolite Staphylococcus aureus (Cepas Oxacilina Sensíveis) Ac. em SG5%. e após. 5 d.controlar cetoacidose diabética. gota a gota em 6h até dose total aproximada de 25 mg/Kg Ac. Não há benefício do tratamento das gatrenterites nãocomplicadas. de 6/6h. 3-7.debridamento cirúrgico quase sempre necessário. Nalidíxico Ceftriaxona A indicação do 55 mg/Kg/d. 6/6h. 10d e após. VO. de mg/Kg/d. EV. 15 d completando 15d Salmonella sp Gastrenterites 1-As doses iniciais de Anfotericina B devem ser aumentadas mais rápidamente. 100 mg/Kg/d.5 mg/Kg/d.81mg/Kg/dose. dose única diária. VO. em SG5% de 8/8h. diluída em SG5%. EV. 15d de 8/8h. durante 30 minutos. de 100 mg/Kg/d. 1º d. 2 mg/Kg/d. IM ou EV. VO. tratamento se justifica 6/6h. de Septicemia EV. 10d Broncopneumonia Oxacilina Cefalotina Em hipersensíveis à penicilina. IM ou EV. de 12/12h. EV. 15 mg/Kg/d. 5-7d ou Amicacina. Vancomicina Endocardite 100-200mg/Kg/d. de 100 mg/Kg/d.pela diminuição da 7d excreção da bactéria nas fezes e portanto pela < disseminação da doença Infecções cutâneas e Cefalexina Estearato de outras de menor 50 mg/Kg/d. 12/12h.

10-14d de 12/12h. 10 d ou Penicilina G Procaína 400.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Entidade Mórbida Primeira opção Oxacilina 200 mg/Kg/d. EV. associar Penicilina ou Ampicilina ao Cloranfenicol. dose única Penicilina G cristalinaAmpicilina Em caso de pacientes com 200–400 mg/Kg/d. de IM.000 U (<25 Kg) ou 1. 50 mg/Kg/d. 15d Vancomicina Teicoplanina 40–60 mg/Kg/di. gota a gota. de 6/6h 10 –14 d ou ou 4/4h.000 – 400. Cloranfenicol cepa. de 6/6h. de 6/6h. de 6/6h. Penicilina G 6/6h. IM ou EV. EV. 10 d Benzatina 600. EV. Cloranfenicol de 10-14d 100 mg/Kg/d. VO. 10-14d . em SG5% 100 mg/Kg/d. de 6/6h. EV. EV. de imunodeficiência. EV. Pneumonia (multiplos 100. de Ceftriaxona 100 mg/Kg/d. 15d Observações Como muitas vezes o tratamento é feito por tempo prolongado. EV. 15d Penicilina G cristalinaAmpicilina 200 mg/Kg/d.200. EV. ou suspeita de resistência da cepa.000U 12/12h. em SG5%. Eritromicina IM. + Cloranfenicol ou 100 mg/Kg/d.000 6/6h. EV. ou 300. de 10-14d ou Vancomicina 40 mg/Kg/d.32 - . de 4/4h. 6/6h. 30 min ou Teicoplanina Ataque 10 mg/Kg/d. de 10mg/Kg/d. 10-14d 40 mg/Kg/d. lobos) U/Kg/d. EV. 14d Não usar Teicoplamina para tratar meningite devido sua baixa penetração liquórica Em caso de pacientes com imunodeficiência. 10-14d Pneumonia (unilobar) Septicemia Meningite Penicilina G procaína Amoxacilina 400. EV. + suspeita de resistência da U/Kg/d. EV. 15d EV. 1x/d. durante 2-4d + 40 mg/kg/d.000U 12/12h.000 de 6/6h. EV.000 – 200. IM ou EV. 10-14d ou Ceftriaxona 100 mg/Kg/d. 1x/d Manutenção 5-10 mg/Kg/d. 7-10d ou 8/8h. VO. 1x/d Staphylococcus aureus Osteomielite (Cepas OxacilinaSensíveis) Staphylococcus aureus Infecções cutâneas e (Cepas outras de menor Multirresistentes) gravidade Pneumonia Septicemia Meningite Streptococcus Pneumoniae Vancomicina 40 mg/Kg/d.000 (>25 Kg). trocar de antibiótico a cada 2-3 semanas Alternativa Clindamicina 25-40 mg/Kg/d. de Vancomicina 6/6h. EV. 12/12h. de 6/6h. EV. 6/6h. de 8/8h ou 12/12h (em SG5%.

no mínimo. IM. EV Vancomicina em SG5%.000-400. de 10-15 mg/Kg/d.000U (até 25Kg 250 mg VO. EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Streptococcus pyogenes (grupo A) Observações É necessário o tratamento por 10 d. EV.33 - . 10d. penicilina. 3d dose única diária semanas podem ser necessários na síndrome de hiperinfecção . de 4/4h . U/KG/d. VO. 15 mg/Kg/d. de em SG5%. 6/6h. EV. 15d durante 30 minutos. de aplicação única: 8/8h. em SG5%. VO. de ) e 12/12h 1. de penicilina. 3 – 7.000 – 400.000U (>25 Kg).000(>25 50mg/Kg/d.200. 10d ou 6/6h.5 mg/Kg/d.5 mg/Kg/d. VO. para a prevenção da febre reumática Entidade Mórbida Primeira opção Alternativa Faringo-amigdalite Penicilina G Estearato de Celulite Procaína eritromicina Erisipela Escarlatina 400. VO. em 50mg/Kg/d.000U IM. EV minutos. Cursos de até 2 12/12h.000 200-400mg/Kg/d. EV Penicilina G Estearato de Benzatina Eritromicina 600.200. 10d ou 600. de 8/8h. VO. durante 30 + 6/6h. EV. 300. 15-30d. VO. de 40mg/Kg/d. 15-30d 40–60mg/Kg/d.000U (até 25 Kg) Cefalexina ou 1. de minutos. Gentamicina de 8/8h. 2-4 Gentamicina semanas + 3 – 7. de 20/20 d Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à 200-300mg/Kg/d. de 4/4h.000 de 6/6h. EV. 6/6h. Endocardite Septicemia Broncopneumonia Meningite Febre reumática (profilaxia) Streptococcus viridans Endocardite Schistosoma mansoni Esquistossomose Strongyloides stercoralis Estrongiloidíase Penicilina G cristalinaAmpicilina Em hipersensíveis à 200. de 12/12h. repouso por 3 horas dose única dose única após a ingestão do Oxamniquine Thiabendazol Albendazol Repetir após 7 d. de Kg) 6/6/h. 25mg/Kg/d. 10d ou Penicilina G Amoxacilina Benzatina. durante 30 40-60mg/Kg/d. em SG5%. VO. 15 d Praziquantel Oxamninique Permanecer em 50 mg/Kg/d. Vancomicina U/Kg/d.durante 30 minutos.

Quando há mg/d. de simultâneo de 8/8h. 1mg/Kg/d. dose única diária ou Niclosamida 40mg/Kg. de 50mg/Kg/d.5Kg. aguda .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Taenia solium. crianças maiores que VO. VO. a dose + deve ser aumentada Sulfadiazina para 1o mg/d. Sulfadiazina 100 mg/Kg/d.paciente imunocompetente. por VO. de folínico para 10 a 20 12/12h. de 6/6h. 15d dexametasona ( 0. fora do período neonatal . VO. VO. suspensão da + Pirimetamina e Prednisona elevação de ácido 1mg/Kg/d. durante 1 ano mm3 . VO. 12/12h.6 mg/Kg/d) com o intuito de diminuir a resposta inflamatória Ácido folínico 5mg Pirimetamina 2mg/Kg/d. VO. VO dose única Neurocisticercose Toxoplasma gondii Toxoplasmose congênita Albendazol Praziquantel Recomendável o uso 15 mg/Kg/d. 1mg/Kg/d. até neutropenia (700 a completar 1ano 900 / mm3). 3x/semana ( em 2d. após. saginata Observações Entidade Mórbida Teníase Primeira opção Praziquantel 5-10 mg/Kg/. VO. 28d 8/8h. VO. VO. por 2 ou 6 meses 1 mês ou com (crianças com peso≥4. 4d Alternativa Albendazol 10-15 mg/Kg/d. dar 10 acometimento severo) mg 3x/semana) e após.34 - . 4 semanas Toxoplasmose ganglionar. Na presença de 3x/semana. hiperproteinor-raquia (≥1g/dl) e corioretinite ativa. até a resolução do processo inflamatório Muitas vezes o tratamento não é necessário. VO. Se 100 mg/Kg/d. de neutrófilos <500 / 12/12h. dose única ou Mebendazol 200mg.

com Aids necessitam primeiros ds e a VO por 28d. de 6/6h 28d ou Doxiciclina 4 mg/Kg/d. 12/12h. Estearato de esperada queda Eritromicina progressiva nos 40mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. Após. VO. de reações sorológicas a U IM por semana por 6/6h. mesmos. de tratamento por seguir.4milhões U IM ou Doxicilina dose única 4 mg/Kg/d. de 12/12h. de 40mg/Kg/d. VO tempo indefinido. 1º d e após.000U/Kg até o 40 mg/Kg/d. VO. VO. de 6/6h pode ser feito ( máximo 25 mg). VO + VO ou EV 21-28d + VO. por dose única diária.VO. Pirimetamina Pirimetamina 2-Para prevenir 2mg/Kg/d (máximo 2 mg/Kg/d. VO.Associar ácido 100 mg/Kg/d. Estearato de Eritromicina 40 mg/Kg/d. de 6/6h folínico 5-10 mg/d.2milhões mg/Kg/d.VO. VO + também com SMXVO por tempo Pirimetamina TMP 800/160mg /d indefinido. 28d ou Repetir o tratamento Doxiciclina se houver persitência 4 mg/Kg/d. 28d ( > 8 anos) Sífilis latente tardia e Penicilina G Tetraciclina Idem Sífilis tardia Benzatina 1. É 5 semanas. VO. 1 mg/Kg/d.VO. VO. 28d ou cada tres meses.35 - . 6/6h. 28d ( > 8 anos) . VO. Clindamicina tempo indefinido. 6/6h. 1º d e após.2milhões 25-50mg/Kg/d VO de U IM por semana por 6/6h. 12/12h ( > 8 anos) 28d Sífilis secundária e Penicilina G Tetraciclina 25-50 Acompanhar com Sífilis latente recente Benzatina 1. 2 mg/Kg/d. 2d e recaídas. 28d ou 10 semanas. de títulos de anticorpos. 1º d e ou nova elevação dos após.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Toxoplasma gondii Observações Entidade Mórbida Cerebral Disseminada -paciente imunossuprimido Primeira opção Alternativa Sulfadiazina Clindamicina 1. Penicilina G Estearato de Treponema pallidum Sífilis primária Benzatina eritromicina 50. que 1 mg/Kg/d 20 mg/Kg/d. 2 mg/Kg/d. pacientes 50 mg) nos 2 a seguir 1 mg/kg/d. de máximo de 6/6h 28d 2.

12 meses Interferon – alfa 3. EV. Entidade Mórbida Neurossífilis Primeira opção Penicilina G cristalina 200. teste treponêmico dose única ( Casos com 15 meses de assintomáticos. na 1º semana.000U/Kg/d.000. com ou testes reagínicos a Penicilina G cada 3 meses. Repetir o tratamento se houver persitência ou nova elevação dos mesmos. durante 30 min. até 2 benzatina testes negativos e 50.000U/ m2.000. 10-14d Interferon – alfa 6. oral. IM.000U/Kg. VO. em SG5%. 50 mg/5ml . de 4/4h. documentada a cura com (2 testes reagínmicos acompanhamento negativos) para verificação de cura GARANTIDO) Vírus da hepatite B Hepatite crônica Lamivudina 4 mg/Kg/dose. 3x/semana.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Treponema Pallidum Observações Após o tramento.000–300000 U/Kg/d. de 6/6h. SC. de 12/12h. Vírus da hepatite C Hepatite crônica Interferon – alfa 3. de 8/8h. 12 meses + Ribavirina sol. até que seja alterações de LCR. EV. SC. durante 30 minutos. da 2º à 4º semana. SC. 14d Alternativa Sífilis congênita (até 4 Penicilina G semanas de idade) Cristalina 50.000300000 U/Kg/d. sem idade. deve haver normalização progressiva do LCR e queda dos títulos de anticorpos no LCR. clínico-laboratorial dose única diária. 10 d Sífilis congênita (> 4 semanas de idade) Penicilina G Cristalina 200. IM. por tempo indeterminado Acompanhar com hemograma e provas de função tireoidiana.000U/ m2. de 6/6h.000. durante 30 minutos.000U/ m2.36 - . 6 meses Penicilina G procaína O acompanhamento 50.000U/Kg. 10 deve ser garantido em d todos os casos. 3x/semana. Não está estabelecida a eficácia da lamivudina a longo prazo. em SG5%. de 12/12h. EV. em SG5%. 3x/semana.

durante 30 min. durante 30 minutos. 4/4h.. em SG5%. 5-10d ou 100–200 mg /dose. em SG5%. 2 mg/Kg/d. independente da idade e peso. gota a gota. 510d ou 100–200mg/dose. VO. VO.5 mg/Kg/d. independente da idade e peso Alternativa Yersinia pestis Aciclovir 5-10 mg/Kg/dose. EV. 5-10d ou 100–200 mg /dose. durante 30 min. durante 30 min. 4/4h. de 8/8 ou de 12/12h. Infecção disseminada. de 4 mg/Kg/d. gota a gota. em SG5%.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Antibióticos/Quimioterápicos Etiologia Virus VaricellaZoster Observações Acompanhar com hemograma Tratamento indicado somente nos casos graves Entidade Mórbida Herpes zoster localizado ( Paciente imunocomprometido) Primeira opção Aciclovir 5-10 mg/Kg/dose. de 8/8 ou de 12/12h. EV. EV. e após. em SG%. VO. Aciclovir em pacientes 5-10mg/Kg/dose. 14d de 12/12h. no 1ºd 8/8h .37 - . 4/4h. EV. Acompanhar com hemograma . independente da idade e peso Peste Gentamicina Doxiciclina 5-7. ou IM. VO. 14d ( > 8 anos) Varicela (imunocomprometido) Acompanhar com hemograma. imunossuprimidos de 8/8 ou de 12/12h.

Cefuroxima 250 mg VO 8/8 h por 7 dias 5. Ácido pipemídico 400mg vo de 12/12 h por 7 dias 3. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias C) Pielonefrite aguda (de comunidade – tratamento ambulatorial): 1. Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 14 dias 2.38 - . buscar a escolha do antibiótico no antibiograma prévio. 2) Reavaliar a terapêutica de acordo com a resposta clínica e os resultados das culturas. Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h por 7 dias 4. Ceftriaxona 1 g de 12/12h 3. dose única diária 3. Ciprofloxacina 200mg de 12/12h E) Pielonefrite aguda (de comunidade) em gestantes (iniciar com drogas EV e assim que possível. Cefuroxima 500 mg VO de 8/8 h por 14 dias 3. Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h por 7 dias B) ITU baixa (de comunidade) em gestantes: 1. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h 2. Norfloxacina 400 mg VO por 7 dias 3. Cefuroxima 750 mg EV de 8/8 h 2. Gentamicina 3 mg/kg dose única. Cefuroxima 250 mg VO de 8/8 h por 7 dias 2. . Norfloxacina 400 mg VO de 12/12 h por 7 dias 2. Ceftriaxona 1g de 12/12h 4. IM por 14 dias D) Pielonefrite aguda (de comunidade – tratamento hospitalar) (iniciar com drogas EV e assim que possível. passar via oral ou muscular por 14 dias): 1. Norfloxacina 400 mg VO por 7 dias * Recomendações: 1) Colher urocultura antes de iniciar a terapêutica. passar para via oral ou muscular por 14 dias): 1. 3) No caso de infecção hospitalar com germe já identificado. Gentamicina 3 mg/kg EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO DE INFECÇÕES URINÁRIAS (ITU) EM ADULTOS COM A FUNÇÃO RENAL NORMAL Opções em ordem de prioridade A) ITU baixa (de comunidade) sem fatores predisponentes: 1.

Doxiciclina VO 100 mg de 12/12 h. Agentes prováveis: idem ao item 1. VO.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO SUGESTÃO PARA TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO DE ADULTOS COM PNEUMONIA.ac. 2) Comunitária paciente >60 anos ou Amoxicilina. Oxacilina EV. 600mg 8/8h ou prováveis: estreptococo e Amoxicilina. **Em casos de insuficiência respiratória cogitar a associação de macrolídeos ou usar fluorquinolona com ação antipneumocócica. Clavulânico EV. NÃO GESTANTES E COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Tipo de pneumonia Baixa gravidade Média e alta gravidade 1) Comunitária. 15 mg/kg 12/12h VO por 14 a 21 dias*. 500 mg a 1g VO de Amoxicilina. clamídia. pacientes de 14 a 60 Amoxicilina VO. Haemophilus.39 - . por 7 dias* **. Ceftriaxona EV. velamento alveolar. 500 mg 8/8h. de início precoce. 1g 8/8h. fluorquinolonas com ação antipneumocócica. Doxiciclina VO 100 mg de 12/12 h Cefuroxima EV. 1 g anaeróbios.ac. 1g anos de idade. legionela. velamento intersticial (+ alveolar?). estreptococo. associada ao uso de ventilação mecânica ou em pacientes com uso prévio ou atual de antimicrobianos. de início tardio. indicar Imipenem EV. 1 g com comorbidades. 6) Hospitalar. Clavulânico EV. não associada ao uso de ventilação mecânica e sem uso prévio de antibióticos. 8/8 horas por 7 dias 8/8 h ou Agentes prováveis: pneumococo. 1mg/kg de peso de 8/8h . Amoxicilina. 750 mg EV de 8/8 h moraxela. Agentes Clindamicina VO. 500 Mg 12/12 h*. Clavulânico EV. 7) Hospitalar. maior freqüência de bacilos Cefuroxima VO. associado a aminoglicosídeo e considerar a associação da Vancomicina EV. velamento 500 mg 8/8 h ou 8/8 h ou alveolar. atípica. 2 g 6/6 h mais Gentamicina EV. Clavulânico VO. Claritromicina EV. 500 mg 6/6h. aspirativa. mais Ceftriaxona EV 1 g 12/12h ou Fluorquinolona com ação antipneumocócica EV Cefalosporina de terceira geração associada a aminoglicosídeo ou Ciprofloxacina aminoglicosídeo associada a Cefalosporina de quarta geração associada a aminoglicosídeo ou Ciprofloxacina associada a aminoglicosídeo***. 8/8h 5) Comunitária. Clavulânico VO. 1 g 12/12h ** gram negativos 3) Comunitária.ac. 4) Comunitária.ac. *Outras opções: Novos macrolídeos. de etiologia provável por estafilococo. . Amoxicilina. ***Caso o paciente já estiver em uso de cefalosporina de terceira ou quarta geração ou quinolona.ac. Agentes prováveis: micoplasma. 300mg 6/6h ou Clindamicina EV.

Meropenem 2g 8/8h. estreptococo. Penicilina G cristalina 4 a 5 Cloranfenicol 500mg 6/6 h. 6) Pseudomonas aeruginosa. sendo que a penicilina G. listeria. Ceftriaxona 2g 12/12h mais Ampicilina 2g 4/4h. Obs.40 - . Adulto <60 anos. ou 2 a opção Ceftriaxona 2g 12/12h ou Etiologia 1) Pneumococo sensível à penicilina G. Klebsiella Ceftriaxona 2g 12/12h ou pneumoniae. . Ceftriaxona 2g 12/12h. quando estiver disponível.: 1) Todos antibióticos são administrados por via EV.0g 8/8h. 4) Staphylococcus aureus. é determinada pela melhora clínica e neurológica. enterobactérias. etiologia desconhecida ou duvidosa. Vancomicina 1g 8/8h mais Vancomicina 1g 8/8h mais Ceftazidima 2g 8/8h. Vancomicina 1. milhões U 4/4h. outras Ceftazidima 2g 8/8h. Ceftriaxona 2g 12/12h. meningococo. Meropenem 2g 8/8h. etiologia desconhecida. Ceftazidima 2g 8/8h mais Meropenem 2g 8/8h Amicacina 500mg 12/12 h 7) Meningite comunitária. 2) A duração do tratamento. ou Ceftazidima 2g 8/8h mais Ampicilina 2g 4/4h.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS MENINGITES BACTERIANAS PURULENTAS EM ADULTOS NÃO GESTANTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL. 8) Meningite Hospitalar. sem alterações de consciência ou sinais neurológicos focais. no mínimo de 10 a 15 dias. 1a opção Ampicilina 2g 4/4h. Vancomicina 1g 8/8h Ceftriaxona 2g 12/12h mais Cloranfenicol 500mg 6/6 h. 3) Hemófilos. Oxacilina 3g 6/6h. Ceftriaxona 2g 12/12h. 3) Priorizar o antibiograma. vancomicina e amicacina requerem infusão lenta. 2) Pneumococo resistente à penicilina G. 5) Escherichia coli.

2.Prescrever a dose máxima permitida.41 - .Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 1. .Preferir o uso de antibióticos bactericidas. 5. fragilis Tratamento* 1. 2.Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 1.Usar sempre a via endovenosa.V.Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h ou Gentamicina 3-5mg/kg/dia de 8/8h e Ampicilina 2g EV de 6/6h.aureus Cateteres I.aureus Klebsiella Enterobacter Serratia Staphylococcus Coagulase negativa S.Amicacina 15mg/kg/dia EV de 12/12h e Cefepime 2g EV de 8/8h ou Ceftazidima 2g EV de 8/8h 2.Vancomicina 500mg EV de 6/6h *A numeração refere-se à ordem de preferência e a dose é para adultos com função renal e hepática normais.Adequar a escolha do antibiótico após a identificação do agente e resultado do antibiograma.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL DA SEPTICEMIA EM ADULTOS Recomendações Gerais 1. 3. Enxertos/Derivações 1. Terapia Antibiótica Inicial da Septicemia de Acordo com a Topografia da Infecção e Patógenos Prováveis Topografia Vias Biliares Íleo Terminal Cólon Pelve Patógeno Provável E.Amoxacilina/clavulanato 1g EV de 8/8h e Amicacina 15mg/kg/dia EV de 12/12h 1. 4. coli Klebsiella Enterococos Coliformes B.Colher material para cultura antes de iniciar ou modificar a terapia.Gentamicina 3-5mg/kg/dia EV de 8/8h ou Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h e Metronidazol 500mg EV de 8/8h ou Clindamicina 600mg EV de 6/6 h 1.Vancomicina 500mg EV de 6/6h e Cefepime 2g EV de 8/8h e Amicacina 15mg/kg/dia de 12/12h Bexiga/Rins Próstata Instrumentação Urológica Coliformes Enterococos Coliformes Enterococos Enterobacter Acinetobacter S.

Streptococcus do grupo A e C. H. como Streptococcus anginosus (milleri). Streptococcus do grupo A. pneumoniae. Abscesso sub-periostal é tão freqüente quanto a celulite orbitária não complicada e compreende 2 a 10% de todos os casos de infecção pré-orbital e orbitária. As culturas de material oriundo dos seios paranasais revelam presença de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e alguns estudos apontam predomínio de S. Culturas de abscessos mostram. influenzae não tipado e S. como patógenos mais comuns. Microbiologia Oitenta a 90% dos casos de celulite orbitária e pré-septal ocorrem por extensão de processo infeccioso localizado em seios paranasais. O seio etmoidal é o mais acometido. S. Eikenella. aureus. ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Introdução As celulites pré-septais são mais comuns que as celulites orbitárias e as duas condições são mais comuns nas crianças. seguido do maxilar. Fusobacterium e Bacteroides spp. aureus . influenzae. aeróbios e anaeróbios.aureus.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO DA CELULITE PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA EM ADULTOS. havendo relação entre o isolado e a idade. H. O termo celulite orbitária frequentemente é usado na literatura para incluir casos de abscesso sub-periostal e orbital associado à celulite. S. Há também relatos de isolamento de múltiplos patógenos. Moraxella catarrhalis: Peptoestreptococcus.42 - . .

ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL Adultos * Opções IV: 1a escolha: Oxacilina 2g EV de 6/6h ou Cefalotina 2g EV de 6/6h 2 a escolha: Clindamicina 600mg EV de 8/8h. 5) Nos casos de menor gravidade. cogitar intervenção cirúrgica se não houver melhora após 48 horas de uso dos antibióticos. 4) O tempo total de tratamento deve ser avaliado de acordo com a evolução clínica do paciente. f) evidência radiológica de coleção ou inflamação pós-septa.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO DAS CELULITES PRÉ-SEPTAL E ORBITÁRIA EM ADULTOS. d) reflexo pupilar anormal.43 - . quando optado por antibióticoterapia VO. lesão cutânea. 3 a escolha: Cloranfenicol Tratamento por no 100 mg/kg/dia EV de 6/6h mínimo 14 dias. Observações: 1) A Clindamicina para administração EV deve ser diluída em 250ml de SG5% e administrada gota a gota em 30 minutos. Levofloxacina: contra indicada durante a gestação. adolescentes e crianças acima de 40Kg: Cefalexina 500 mg. Opções VO: Crianças até 40 Kg Celulite pré-septal: Secundária a trauma. 1g EV EV 12/12h de 8/8h 2 a escolha:Amoxicilina doença periodontal ou sinusite) 3 a escolha: Levofloxacina 500 EV mg/dia + clavulanato 100mg/kg/dia EV de 8/8h Clindamicina 600 mg EV de 8/8h. * Gestantes: Clindamicina: prescrever apenas a partir do terceiro trimestre de gestação. estão disponíveis. Levofloxacina 500 mg. 6) Nos casos suspeitos de infecção hospitalar. para os adultos. Tratamento por no mínimo 7 dias. mg/kg/dia EV de 8/8h. 3) Nas celulites orbitárias. Clindamicina 150 e 300mg. a Cefalexina 500 mg 1 escolha: Oxacilina 100mg/kg/dia EV de 6/6h ou VO de 6/6h. 1 a escolha: Clindamicina 25 1 a escolha: Clindamicina 600mg EV de a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h 8/8h 2 a escolha: Amoxicilina a 2 escolha: Amoxicilina clavulanato 1g EV clavulanato 50 a 100 de 8/8h. Celulite pré-septal: Secundária a doença periodontal Tratamento por no mínimo 14 dias. c) decréscimo da acuidade visual. 2) Os sinais de alerta para o diagnóstico de celulite orbitária são: a) limitação da movimentação do olho. Amoxicilina clavulanato 500 mg . b) proptose. dacriocistite. 1 a escolha Oxacilina 200 1 aescolha: Oxacilina 2 g EV de 6/6h + mg/kg/dia EV de 6/6h + Ceftriaxone 2g EV de 12/12h Ceftriaxone 100 mg/kg/dia Celulite orbitária (Inclusive secundária a 2 a escolha: Amoxicilina clavulanato. Cefalotina 100mg/kg/dia EV ou de 6/6h a Clindamicina 600 2 escolha: Clindamicina 25 a 40 mg/kg/dia EV de 8/8h mg VO de 8/8h. e) equimose conjuntival. entrar em contato com a CUCA .

em algumas situações. o esquema poderá ser alterado mesmo sem agentes identificados de acordo com a epidemiologia local. estes esquemas deverão ser revistos à luz da sensibilidade do agente identificado. quando ocorrer evolução não favorável. Uma vez introduzido. influenzae b Cloranfenicol Ceftriaxone 100mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 10 dias Epiglotite ***Suspeita de Pneumococo ®: idade < 2 anos uso de antibiótico no último mês freqüência em creche .000U 50mg/kg/dia 8/8h 30-50mg/kg/dia 6/6h 50mg/kg/dia 8/8h 50mg/kg/dia 8/8h 80-90mg/kg/dia 8/8h Tempo de Tratamento Dose única 10 dias 10 dias Otite média e S.000U >25kg 1.44 - . I INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ALTA Síndrome ou Patógenos Tratamento. para pacientes ambulatoriais. por outro lado. catarrhalis10% Suspeita de Pneumococo® Alérgicos: Sinusite aguda 10 dias S.Falha de Tto: 25% Amoxa + Clavulanato M. pyogenes (15%) Penicilina benzatina ATENÇÃO: a grande maioria é Amoxicilina viral Alérgicos:eritromicina Dose <25kg 600. pneumoniae 30% Amoxicilina H. catarrhalis20% Amoxa + Clavulanato (7 dias após a Alérgicos: melhora clínica) H.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA INICIAL PARA AS PRINCIPAIS INFECÇÕES EM PACIENTES PEDIÁTRICOS Os dados contidos nas tabelas abaixo são para a terapêutica empírica inicial dos pacientes pediátricos em atenção hospitalar e. pneumoniae 40% Amoxicilina mastoidite agudas H. influenzae 15. influenzae 20% Falha de Tto: Idem otite média 10-14dias M.200. doença Comentários Faringoamigdalite S.

aureus Pneumonia Aspirativa Pneumonia Hospitalar Bact Gram neg. carinii 200.000U/kg/dia 4/4h 50mg/kg/dia 8/8h 25-40mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h 15mg/kg/dia 150 mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia 100-150 mg/kg/dia 8/8h 40-60mg/kg/dia 6/6h 50mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia de SMX EV 6/6h 14-21 dias 10-14 dias 14 dias 21 dias . E. pneumoniae 200. Pseudomonas aeruginosa) S.5 mg/kg/dia 1x/dia 200mg/kg/dia 6/6h 50/mg/kg/dia 8/8h *Pneumonia afebril do lactente (vide abaixo) 6 meses-5anos S. trachomatis Eritromicina M. Procaína ou Amoxicilina400.aureus + Gentamicina 1mês-6 meses S. múltiplos focos pneumônicos.000U de 12/12h Eritromicina 50/mg/kg/dia 8/8h Mycoplasma pneumoniae 50/mg/kg/dia 6/6h C.coli.hominis U.000U/kg/dia 6/6h Ambulatorial: 400. bacilos Ampicilina gram neg.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÃO RESPIRATÓRIA BAIXA Síndrome ou doença Bronquiolite Traqueobronquite aguda Pneumonia Bacteriana Recém nascidos 0-7d Patógenos Tratamento. S.000300. + Gentamicina 7dias-1mês Strepto Grupo B./Trimetoprim 50/mg/kg/dia 6/6h ----150-200mg/kg/dia 6/6h *Pneumonia afebril do lactente Pneumonia por S. pneumoniae H.. urealyticum Vírus Sintomático apenas Toxemia. bacilos Ampicilina gram neg.pertussis Pneumocistose P.45 - . progressão Oxacilina rápida.pneumatocele s porta de entrada Anaeróbios Penicilina cristalina ou Em pacientes hospitalizadosAmoxi/clavulanato ou tbém Bacilos Gram neg. Ceftazidima + Amicacina ou Cefepime Vancomicina Eritromicina Sulfametox.000U/kg/dia 6/6h Penicilina Cristalina Ambulatorial: P.000U de 12/12h Penicilina Procaína ou 50/mg/kg/dia 8/8h Amoxicilina >5 anos S. Clindamicina Amicacina se suspeita de Gram neg.Influenzae Ampicilina Ambulatorial: Amoxicilina 10 dias Penicilina Cristalina 200.(Klebsiella sp. Comentários Dose ----------150-200mg/kg/dia 12 5 mg/kg/dia 1x/dia 150-200mg/kg/dia 8/8h 7. pneumoniae H. Proteus sp.aureus Coqueluche B.influenzae suspeita de Pneumococo® 80-90mg/kg/dia 8/8h 7-10dias 5-7 dias 7-10dias 7-10 dias 5-7 dias 7-10dias 10-14 dias 10-14 dias ----10 dias 7-10 dias Tempo de Tratamento ----------10 dias Vírus sinicial respiratório Sintomático Viral Sintomático Strepto Grupo B.

b) ampicilina + amicacina ou gentamicina Paciente > 1 mês: − C/ compromet/ sistêmico a) amicacina ou genta b) amoxi+clavulanato c) cefalexina − S/ compromet/ sistêmico a) co-trimoxazol. aeruginosa: a) ceftazidima b) cefepima Amoxacilina Eritromicina 50mg/kg/d 8h 50-100mg/kg/d 6h 10 dias Uretrite N. urealyticum 7 dias .S/ compromet/ sistêmico a) amoxi+clavulanato 50mg/kg/d 8h b) cefalexina 50mg/kg/d 6-8h . Klebsiella spp. b) ácido pipemídico c) ac. nalidíxico (> 3 meses) b)nitrofurantoína ITU Em paciente com nefropatia Os anteriores + P. Enterobacter spp. aeruginosa Dose Tempo de Tratamento 100mg/kg/d 12h 100mg/kg/d 6h 15-20mg/kg 1x/d 4-7mg/kg 1x/d 10 dias 50mg/kg/d 8h 50mg/kg/d 6-8h 8mg/kg/d (TMP) 12h não usar em crianças 55mg/kg/d 6h 5-7mg/kg/d 6h . Tratamento.C/ compromet/ sistêmico a) cefalosporina 3a ou a 4G b) cfme antibiograma 150mg/kg/d 8h prévio 50mg/kg/dose 8-12h * Se provável P. Enterococcus spp. Comentários Paciente ≤ 1 mês: a) Ceftriaxona.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) Síndrome ou doença ITU Sem infecção urinária prévia Patógenos E. gonorrhoeae Chlamydia ssp e U. coli 80% Proteus spp.46 - .

aureus SNC: Streptococcus do < 1 mês grupo B Ampicilina S. aureus (Cefepime ou Ceftazidima) + Amicacina ou Cefepime monoterapia Se S. Comentários Oxacilina + amicacina ou Ceftriaxona Dose 200mg/kg/d 6h 20mg/kg 1x/d 100mg/kg/d 12h Tempo de Tratamento 10-14 dias Paciente > 1 mês Bacilos gramnegativos Se houver infecção do S. influenzae S. aureus Domiciliar: Oxacilina + cloranfenicol Hospitalar: Vancomicina + amicacina 200mg/kg/d 6h 50-75 mg/kg/d 6h 40mg/kg/d 6h 20mg/kg 1x/d 10 -14 dias Sepse com foco intestinal Sepse com foco cutâneo Sepse após trauma fechado Bacilos gramnegativos Amicacina 20mg/kg 1xd leo adinâmico: amicacina + metronidazol 30mg/kg/d 6h Oxacilina (domiciliar) 200mg/kg/d 6h Vancomicina (hospitalar) 40mg/kg/d 6h Oxacilina (domiciliar) 200mg/kg/d 6h Streptococcus pyogenes S. aureus provável: Associar Vancomicina 300-400mg/kg/d 6h 200mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 12h 100mg/kg/d 6h Sepse sem foco inicial aparente em paciente neutropênico 150mg/kg/d 8h 150mgkg/d 8h 20mg/kg 1x/d Reavaliar após 3-5 dias Total: ver protocolos 40mg/kg/d 6h Vancomicina: suspender após 5 dias se cultura não mostrar S. aureus Bacilos gramnegativos S. pnuemoniae Ceftriaxona H. aureus + cefotaxima 1 mês < 3 meses: S.47 - . aureus S. meningitidis Cloranfenicol S. aureus 10-14 dias 10-14 dias . aureus 10-14 dias Sepse com foco pulmonar S. influenzae ≥ 3 meses: N. pneumoniae H.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO SÍNDROME SÉPTICA Síndrome ou doença Sepse s/ foco inicial aparente e s/ internação prévia Paciente ≤ 1 mês Patógenos Tratamento.

pneumoniae sem hepatopatia Streptococcus sp Peritonite secundária à perfuração intestinal Bacilos entéricos Gram-negativos Bacteroides fragilis Bacteroides spp. Ceftriaxona + Metronidazol ou E. Severa: Fusobacterium spp. Comentários Ceftriaxona ou cefoxitina Penicilina cristalina Cefoxitina ou Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Dose 100mg/kg/d 12h 100-150mg/kg/d 4-6h Tempo de Tratamento 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias Peritonite primária S. pneumoniae Tratamento. antibióticos 3-5 dias Colangite: 7-10 dias Colecistite aguda e colangite aguda 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 12h 30mg/kg/d 6h 100mg/kg/d 6h . faecalis Imipenem ou Até afebril por 48-72h 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 4-7mg/kg 1x/d 30mg/kg/d 6h Colecistite: Cirurgia + antibióticos por 24-48h Sem cirurgia. bacteróides... Cocos anaeróbicos Enterobacteriaceae Bacteroides Enterococcus spp Entamoeba histolytica 200mg/kg/d 6h 100-150mg/kg/d 4-6h 150mg/kg/d 6h 4-7mg/kg 1x/d 30mg/kg/d 6h Abscesso hepático Metronidazol 30mg/kg/d 6h + Cefalosporina 3ª G ou Ampicilina-sulbactam 150mg/kg/d 6h ou 150mg/kg/d 6h Ampicilina + 4-7mg/kg/d 1x/d Gentamicina + 30mg/kg/d 6h Metronidazol Único: 1mês Múltiplos: > 4meses Apendicite aguda Bacilos gram-negativos Sem supuração: não Anaeróbicos usar antibióticos Com supuração: cefoxitina ou Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol Bacilos entéricos Leve-moderada: Gram-negativos.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO PERITONITE E INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL Síndrome ou doença Peritonite primária com hepatopatia Patógenos Bacilos entéricos Gram-negativos S.48 - . Ampicilina-sulbactam Clostridium spp. Cefoxitina ou anaeróbicos.

Comentários Streptococcus viridansPenicilina + 32-43% Gentamicina Pneumococo 3-7% Enterococcus spp 7% Penicilina + Nutritionaly Gentamicina streptococcus Válvula Nativa a) MSSA Oxacilina C/ ou s/ Genta b) MRSA S. coagulase negativa Material prostético 2-12% a) MSSA Oxacilina + Rifampicina + Gentamicina b) MRSA Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina HACEK –0-5% Cefalosporina 3a G ou Cultura negativa 0.Ampicilina + 7% Gentamicina S.5 – 7 mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h > 6 semanas > 6 semanas 2 semanas > 6 semanas > 6 semanas 2 semanas 4 semanas 4 semanas Pericardite purulenta .Preferência conforme antibiograma Patógenos Dose 200 mil UI/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h 300 mil UI/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h Tempo de Tratamento Só Pen: 4 sem Pen + AG: 2 sem Sintomas < 3 meses: 4 semanas Sintomas > 3 meses: 6 semanas 6 semanas 3-5 dias 6 semanas 200mg/kg/d 4-6h 3mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h Endocardite bacteriana 200mg/kg/d 4-6h 20mg/kg/d VO 8h 3mg/kg/d 8h 40mg/kg/d 6-12h 20mg/kg/d VO 8h 3mg/kg/d 8h 300mg/kg/d 6h 3mg/kg/d 8h 200mg/kg/d 4-6h 5. aureus Oxacilina* + Enterobacteriacea Gentamicina S. aureus 27-33% Vancomicina S.49 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES CARDIOVASCULARES Síndrome doença ou Tratamento. pneumoniae * (Se provável MRSA Streptococcus grupo Ausar Vancomicina) .

coli Cefalosporina 3a G Enterobacter Carbapenêmicos Acinetobacter species Ampi-sulbactam ou Carbapenemicos S. aeruginosa Ceftazidima ou Cefepime c/ ou s/ Amicacina Candida sp Anfotericina B e Remover o cateter Patógenos Dose 40mg/kg/d 6-12h 15-20mg/kg/d 1x/d 14 dias Tempo de Tratamento 200mg/kg/d 6h 14 dias 40mg/kg/d 6-12h 4-7mg/kg 1x/d Discutir com CCIH Infecção cateter intravascular 150mg/kg/d 6h 14 dias 8mg/kg/d 6h (TMP) 150mg/kg/d 8h 150mg/kg/d 8h 20mg/kg 1x/d 0. coagulase negativa Vancomicina + amicacina Estafilococos MSSA Oxacilina MSSA Vancomicina Ampicilina Susceptível Ampicilina Enterococcus sp Ampicilina Resistente Vancomicina c/ ou s/ Gentamicina Vancomicina Resistente Bacilos gram negativos E.50 - . maltophilia SMZ-TMP P.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES ASSOCIADAS A CATETERES Síndrome ou doença Tratamento.5-1mg/kg/d 14 dias após hemocultura negativa . Comentários S aureus Empírico: S.

+ vancomicina Bacilos gram-negativos Na suspeita de P. monocytogenes. pneumoniae. pneumoniae N. meningitidis N. influenzae S. Até melhora radiológica . Empiema: necessita drenagem. S. Comentários Ampicilina + ceftriaxona (Cefotaxima nos primeiros 15 dias de vida) Dose 300 a 400mg/kg/d 4h 100mg/kg/d 12h 200mg/kg/d 8h Listeria 21 dias Pneumococo 14 dias Haemophillus 10 dias Meningococo 7 dias Tempo de Tratamento Paciente entre 2 meses e 5 anos Paciente ≥ 5 anos S. Streptococcus do grupo B L.51 - .a ureus (pós cirúrgico ou pós Enterobacteriaceae –traumático) Tromboflebite do Os anteriores SNC (S. N.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) Síndrome ou doença Meningite Paciente < 2 meses Patógenos Bacilos gram-negativos. influenzae. Ceftriaxona S. pneumoniae H. cogulase negativo. aeruginosa: ceftazidima Herpes simples Aciclovir Streptococcus sp 60-70% Penicilina Bacteroides 20-40% + metronidazol Enterobacteriaceae 25-33% S aureus 10-15% Oxacilina + cafalosporina 3a G Oxacilina + cloranfenicol 100mg/kg/d 12h 60mg/kg/d 6h 150mg/kg/d 8h 1500mg/m2/d 8h 400mg/kg/d 4h 30mg/kg/d 6h 10-14dias Abscesso cerebral S . 15 a 30 100mg/kg/d 12h minutos antes do antibiótico) 300 a 400mg /kg/d 4h Ou Ceftriaxona 400mg/kg/d 4h Ampicilina ou Pen. aureus. influenzae 10-14dias S. H. aureus é freqüente) 200mg/kg/d 4h 200mg/kg/d 4h 100mg/kg/d 6h 14-21 dias Abscesso: Até melhora radiológica. meningitidis H.cristalina Cloranfenicol 100mg/kg/d 6h Meningite póstrauma Fechado ou fístula tardia Meningite no pósoperatório. meningitidis 300 a 400mg /kg/d 4h 100mg/kg/d 6h Ampicilina + Cloranfenicol (Administrar dexametasona. pneumoniae Tratamento. com “shunt” ou trauma aberto Encefalite Abscesso cerebral (foco primário ou contíguo) e Empiema subdural S.

50mg/kg/dia 8/8h VO 25-50mg/kg/dia 12/12h EV 100-200mg/kg/dia 6/6h Penicilina Cristalina 200. Proteus Amoxicilina + sp. OSSOS E ARTICULAÇÕES Artrite aguda Oxacilina ou Cefalotina Se<2 anos: associar Cloranfenicol Se gonococo: Adolescentes:N. aureus.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES RELACIONADAS AO TRAUMA Síndrome ou doença Pós queimadura Tratamento.52 - . aureus Streptococcus pyogenes H.aureus Streptococcus sp.pyogenes Oxacilina ou Cefalotina ou Clindamicina 200mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 6/6h 100.gonorrheae Dça Falciforme: Salmonella sp Penicilina Cristalina em 50-70% ou Ceftriaxone Se falciforme: Ceftriaxone S. Amicacina Enterococos Klebsiella sp. Fusobacterium sp.000U/kg/dia 6/6h 100mg/kg/dia 12/12h 100mg/kg/dia 12/12h 3-4 semanas Osteomielite aguda hematogênica Dça Falciforme: Salmonella sp Se falciforme: em 50% Ceftriaxone Ferimento perfurante de pé: Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + Amicacina 200-300 mg/kg/dia 6/6h 100-200 mg/kg/dia 25-40mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h 100mg/kg/dia 12/12h 150mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia 4-6 semanas . Comentários S. Pseudomonas sp. Ceftazidima + epidermidis. Vancomicina S. Enterobacter Oxacilina sp. S. Bacteroides sp. aureus S. pyogenes. clavulanato Ampi/Sulbactam Patógenos Dose 150-200mg/kg/dia 6/6h 40-60mg/kg/dia 6/6h 150 mg/kg/dia 8/8h 15 mg/kg/dia 1x/dia Tempo de Tratamento Mordida de cobra Mordidas de cão e gato Pasteurella multocida S. influenzae b (<2 anos) S.aureus Bacteróides e Peptoestreptococos Idem mordedura de cão/gato 7-10dias INFECÇÕES DE PARTES MOLES.000U/kg/dia 4/4h Amoxicilina + 50mg/kg/dia 8/8h clavulanato 25-50mg/kg/dia VO Ampicilina/Sulbactam 12/12h 40mg SMX/kg/dia 12/12h SMX-TMP + 25-40mg/kg/dia 8/8h ou Clindamicina 6/6h Idem mordedura de cão/gato 7 dias 5-7 dias Mordida humana Strepto viridans S. epidermidis S.

5 mg/kg/dia 1x/dia Anaeróbios(Bacteróides e Clindamicina ou 40mg/kg/dia 8/8h ou Prevotella) Metronidazol 6/6h 30 mg/kg/dia 6/6h Piomiosite S.000U 12/12h Celulite S. pyogenes 100mg/kg/dia 6/6h Cefalotina H.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Impetigo Crostoso Ac Casos leves: somenteMupirocina.000U Cefalexina >25kg 1. e outros anaeróbicos. adenite associada <25kg 600. celulite associada.000200.000U/kg/dia 6/6h Penicilina Procaína 400. Bacteroides Penicilina ou 200. Clindamicina ou 40mg/kg/dia 8/8h ou necrosante bacilos entéricos gram. Ac Furunculose tto tópico Fusídico. aureus B.influenzae (em < 5 anos Se hemofilos: 100mg/kg/dia 6/6h Cloranfenicol com bacteremia) 50-100mg/kg/dia 6/6h Ambulatorial: Cefalexina Celulite anaeróbica Cloristidium sp.200. Sistêmico:Cefalexina 2-3x/dia Eritromicina febre 50-100 mg/kg/dia 6/6h 40-50 mg/kg/dia 6/6h Erisipela Streptococcus pyogenes Penicilina Cristalina 100. pyogenes.pyogenes Cefalotina 100mg/kg/dia 6/6h Linfadenite aguda S.5 mg/kg/dia 1x/dia Celulite perianal S.henselae (Arranhadura do Eritromicina 40 mg/kg/dia 6/6h Gato) Sulfametoxazol/Trime 40 mg de SMX/kg/dia toprim 12/12h 7-10 dias Dose única 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10 dias 7-10dias 14-21 dias 10-14 dias 14-21 dias 10 dias 10 dias . tto tópico Fusídico. Tratar sistêmico se: lesões Neomicina/bacitracina múltiplas. aureus Casos leves: somenteMupirocina. aureus 150-200mg/kg/dia 6/6h Oxacilina (exceto periorbitária) S. aureus Oxacilina ou 200mg/kg/dia 6/6h S. lesões em couro Penicilina Benzatina cabeludo. S. pyogenes Amoxicilina 50mg/kg/dia 8/8h regional S. aureus Oxacilina + 200 mg/kg/dia 6/6h Bact Gram neg entéricos Gentamicina + 7.Metronidazol + 6/6h negativos Gentamicina 30 mg/kg/dia 6/6h 7.53 - .aureus Cefalexina 50mg/kg/dia 6/6h S.000U Eritromicina 50-80 mg/kg/dia 6/6h 40-50 mg/kg/dia 6/6h Impetigo bolhoso S. Neomicina/bacitracina Sistêmico: Tratar sistêmico se: lesões 2-3x/dia múltiplas.000U/kg/dia 6/6h necrosante e fasciíte sp.

6. Pediatrics vol 114 no 1 july 2004 5. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. nato 25-40 mg/kg/dia 6/6h ou Fusobactérias. IDSA. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. 2003 4. Once a daily aminoglycosides in patients with neutropenic fever. vol 22 no 4. 2002.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS Infecção odontogênica Streptococcus aeróbicos e Amoxicilina/Clavula 50mg/kg/dia 8/8h anaeróbicos. Oncology Pharmacotherapy. A Practical Approach to Infectious Disease. Arch Dis Child 1999. Antimicrobianos: Consulta Rápida. set/oct 2002. Once a daily ceftriaxone and gentamicin for the treatment of neutropenia. Reese and Betts.Randomized controlled trial comparing once daily and three times daily gentamicin in children with urinary tract infections. 11. bacteróidesClindamicina 8/8h 10 mg/kg no 1° dia e após Azitromocina 5/mg//kg 7-10 dias 5 dias Referências: 1. Clinical Infectious Disease. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic with cancer. vol 9.54 - . 3a ed. Adão Machado e Elvino Barros. 2002 3. Pediatrics vol 114 no 4 oct 2004. Treatment of urinary tract infections among febril young children with daily intravenous antibiotic therapy at a day treatment center. no 5. 2001. 9. 7.80:125-131. Pediatrics may. april 2002 10. Sanford Guide. Unique features of infective endocarditis in childhood. 2. 8. .

55 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO CONTRA-INDICAÇÃO DE DOSE ÚNICA DIÁRIA DE AMINOGLICOSÍDEOS EM CRIANÇAS 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Insuficiência renal moderada a grave Queimadura > 20% superfície corporal Ascites Síndrome séptica grave Diálise Endocardite Micobacteriose Doença hepática significante .

5g 0.5g 0.0g 60-80mg 0.5g 0.5g 0. Esquemas profiláticos: Dose na indução (EV) 2. O momento de início da profilaxia antimicrobiana deve ser na indução anestésica.0g 0. .5g Repique durante a cirurgia (EV) De 3/3h De 3/3h De 3/3h De 4/4h De 6/6h 12/12h De 4/4h De 6/6h De 6/6h De h/h De 6/6h De 6/6h Dose no repique (EV) 1.0g 60-80mg 0. 2) Vancomicina. clindamicina.6g 0.0g 0.5g Doses subsequentes (EV) De 8/8h De 8/8h De 8/8h De 6/6h De 6/6h De 12/12h Alternativa para pacientes alérgicos Vancomicina Vancomicina Gentamicina + Metronidazol Esquema Antibiótico Cefazolina Cefuroxina Cefoxitina Clindamicina Vancomicina + Amicacina Metronidazol + Gentamicina Ceftriaxona Cefalotina + Gentamicina Vancomicina 1 2 3 4 5 6 7 8 De 12/12h De 6/6h De 8/8h De 6/6h Vancomicina + Gentamicina 9 Observações: 1) Doses para pacientes adultos com funções renal e hepática normais. É recomendado o repique (dose adicional no intra-operatório) do antimicrobiano conforme a sua meia vida sérica e o tempo de duração da cirurgia.75g 1. e aminoglicosídeos devem ser diluídos em SG5% e administrados gota a gota em 30 minutos.3g 0.0g 1.0g 0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA Neste manual constam os esquemas de antibioticoprofilaxia em vigência no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.5g 2.0g 1.0g 2.5g De 60-80mg 1.56 - .5g 60-80mg 1.

“bypass” aorto ilíaco/aortofemural: esquema 7 ou 8 por 72h 5) Cirurgia Digestiva a) Hernioplastia inguinal. 2) Cirurgia Neurológica a) Com abertura da dura-máter: Duração<4h=esquema 5 por 24h Duração>4h=esquema 5 por 48h b) Sem abertura da dura-máter: Esquema 1 por 24h 3) Cirurgia Proctológica a) Herniorrafias: esquema 1 por 24h b) Colostomias: esquema 3 por 24h c) Reconstrução de trânsito intestinal: esquema 3 por 24h d) Excisões de lesões trans-anais: esquema 3 por 48h e) Hemorroidectomia complicada: esquema 3 por 24h f) Plastias anais: esquema 3 por 48h g) Retossigmoidectomia anterior. esofagoplastias: esquema 6 por 24h d) Intubação esofágica: esquema 1 por 24h e) Gastrostomia. Se a cirurgia durar mais que 3 horas. colectomia esquerda. fazer o repique da dose.57 - . ileotiflectomia: esquema 6 por 24h h) Reconstrução de ileostomia e colostomia + fístula mucosa: Sem contaminação: esquema 6 por 24h Com contaminação: esquema 6 por 5 dias 4) Cirurgia Vascular a) endarterectomia de artérias carótidas: esquema 1 por 24h b) “Bypass” femuropoplíteo/femurodistal com veia: esquema 1 por 24h c) Implante de catéteres e amputações de MMII: esquema 1 por 24h d) Safenectomia interna com úlcera de MMII: esquema 1 por 24h e) Desbridamento de MMII: esquema 1 pôr 72h f) “Bypass” femuropoplíteo/femurodistal com prótese: esquema 7 por 24h g) aneurismectomia de aorta. colectomia segmentar. colectomia direita. Nas cesarianas deve ser feita a aplicação da droga após o pinçamento do cordão umbilical. cardiomiotomia à Heller: esquema 1 dose única c) Esofagectomias. jejunostomia: esquema 1 por 24h f) Gastrectomias: esquema 1 por 24h g) Hepatectomias: esquema 1 por 24h h) Desconexão ázigo-portal: esquema 1 por 24h i) Colescistectomia (aberta ou via laparoscópica): Cirurgia limpa: esquema 1 dose única Cirurgia contaminada: esquema 1 por 24h j) Derivação biliodigestiva percutânea ou endoscópica: Com sucesso: esquema 1 dose única .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 1) Cirurgia Toco ginecológica Usar esquema 1 em dose única. incisional: esquema 1 dose única b) Hernioplastia hiatal.

seguido de cefuroxima VO por 5 a 7 dias.Valor 3 para cirurgias com mais de 3 horas de duração . 7) Cirurgia Torácica Esquema 8 por 7 dias (acrescentar 1. usar esquema 4 por 24h em quem tiver menos de 6 pontos e por 48h em quem tiver 6 pontos ou mais: .5g de cefuroxina no perfusato da circulação extracorpórea).Valor 3 para cirurgias potencialmente contaminadas .58 - . 8) Cirurgia de Urgência a) Cirurgia limpa com fatores de risco: esquema 1 dose única Exemplo: Herniorrafia.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Sem sucesso: esquema 1 no intraoperatório e continuação com esquema 6 até 24h após a resolução cirúrgica definitiva k) Derivação biliodigestiva pós intubação biliar percutânea ou endoscópica (ressecções biliopancreáticas): esquema 6 por 24h 6) Cirurgia Plástica Desbridamentos e enxertias: esquema 2 por 24h.Valor 2 para pacientes imunossuprimidos ou que sofreram radioterapia . ou com internação em CTI e UCO usar esquema 5 (acrescentar 1.0g de vancomicina no perfusato da circulação extracorpórea).Valor 3 para pacientes diabéticos . colecistectomia. Pacientes internados há mais de 72h. Cirurgias cosméticas e reparadoras: esquema 1 ou 2 por 5 a 7 dias. Exemplo: Apendicectomia c) Contaminada: esquema 3 por 24h Exemplo: Cirurgia de cólon 9) Cirurgia de Cabeça e Pescoço De acordo com o sistema de pontuação abaixo: Para todas as cirurgias em pacientes com mais de 3 pontos. tromboembolectomia b) Cirurgia potencialmente contaminada: esquema 1 ou 3 por 24h. Nas cirurgias em mãos e face usar esquema 9 por 5 a 7 dias.Valor 1 para cirurgias que necessitam de drenos.0g de cefalotina no perfusato da circulação extracorpórea) ou esquema 2 por 48h (acrescentar 1. .

Mastoidectomias com Cefazolina na indução anestésica Ceftriaxona 2. (1 ou 2g. . Cirurgia Endoscópica Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina +clavulanato EV por 48h. Repetir Liquóricas 1. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Septoplastias Rinosseptoplastias Cefazolina na indução anestésica Cefalexina por 07 a 14 dias dependendo do Turbinectomias (1 ou 2 g. Estapedotomias (1 ou 2 gramas. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg).0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). claritromicina. Mastoidectomias Repetir 1. 1. tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. Repetir Manter VO no pós-operatório por 7 a 10 d 1.0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24.0g EV/dia por 48 horas exposição de duramater e (1 ou 2g. cefuroxima ou amocicilina + clavulanato. Repetir Manter com amoxicilina + clavulanato ou Fístula Liquólica 1. exposição de duramater (1 ou 2 g.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 10) Cirurgia Otorrinolaringológica TIPO DE CIRURGIA Tonsilectomias Palatinas Faríngea INTRAOPERATÓRIO ou Não utilizar PÓS-OPERATÓRIO Somente quando houver presença secreção purulenta na tonsíla faríngea de Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10 dias. Uvulopalatofaringoplastias Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina (50mg/Kg/dia) por 07 a 10 dias. Repetir 1.0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24 .0g em 3 horas na dependência do cefuroxima por 7 a 10 dias. claritromicina. Timpanoplastias Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina ou cefalexina por 07 dias. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Cirurgia Endoscópica Manter antibiótico ou antifúngico Manter antibiótico ou antifúngico já Nasossinusal em já instalado no pré-operatório instalado no pré-operatório seguindo os Rinossinusites complicadas seguindo os horários de sua horários de sua prescrição. Alternativas: azitromicina.0 gramas em 3 horas na cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato. Repetir Alternativas: azitromicina.0g em 3 horas na dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24. Microcirurgia Laríngea Cefazolina na indução anestésica Nenhum (1 ou 2g. claritromicina. Alternativas: azitromicina. dependendo do peso do tempo de tamponamento nasal e/ou do uso paciente > ou < 90 Kg).0g em 3 horas na dependência do cefuroxima ou amoxicilina + clavulanato. tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24.59 - . prescrição. Nasossinusal em Fistulas (1 ou 2 g. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg). Repetir do splint nasal Cirurgia Endoscópica Nasossinusal 1. Mastoidectomias com Cefazolina na indução anestésica Amoxicilina + clavulanato EV por 48 h. Implante Coclear dependência do tempo cirúrgico e de 8/8 horas por 24 a 48 horas se necessários. dependendo do peso do paciente > ou < 90 Kg).

. B) Fratura exposta grau II: .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANTIBIÓTICOPROFILAXIA EM FRATURAS ORTOPÉDICAS 1) Fraturas fechadas: A) Durante o ato operatório . 30 minutos antes de ser feito o garrote.Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma).Caso haja necessidade de nova intervenção cirúrgica considerar a necessidade de novo esquema profilático. A gentamicina deve ser feita EV. C) Fratura exposta grau III: .O antibiótico deve ser feito necessariamente na indução anestésica. 2) nas fraturas expostas com contaminação com terra ou com água não tratada associar metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas ou 400 mg VO de 8/8 horas. continuar com cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 5 a 7 dias. .Cefalotina 2g + Gentamicina 1mg/Kg (na sala de trauma). 2) Fraturas expostas: A) Fratura exposta grau I: .É necessário fazer antibiótico profilático.Usar cefazolina na indução anestésica na dose de 2 g e fazer repique com 1 g de cefazolina a cada 3 horas de cirurgia. * Observações 1) A classificação de grau da fatura utilizada é a de Gustilo-Anderson de 1984. 3) é necessário fazer antibiótico profilático. B) Observações: . . . . 30 minutos antes de ser feito garrote. 5) A cefalotina e cefazolina devem ser feitas EV em bolus.Doses para pacientes adultos com função renal e hepática normais.A prescrição do antibiótico deve ser feita no dia anterior a cirurgia.Cefalotina 2g (na sala de trauma) e 2 g de 6/6 horas até completar 48 horas. diluída em 100 ml de SG5% em 30 minutos. continuar com cefalotina 2g de 6/6 horas e gentamicina 1mg/Kg de 8/8 h até completar 48 horas. D) Para todas as outras faturas expostas: .As doses de antibiótico devem ser feitas EV e em bolus.60 - .

Acompanhar com dosagem de creatinina a cada 2 dias. ajuste da dose ou de intervalo quando houver indicação. repique durante a cirurgia 1g EV de 3/3h ou a cada litro de sangue perdido. CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS E LIMPAS a) Sem abertura de Dutra-Máter e/ou Seios Para-nasais . ATO CIRURGICO EM SÍTIO INFECTADO (USO TERAPÊUTICO) a) Agente Etiológico Desconhecido: .Clindamicina 600mg EV diluída em 100ml de SF 0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO PROFILAXIA EM NEUROCIRURGIA ESQUEMA PROPOSTO PARA USO EM ADULTOS. b) Agente Etiológico Identificado: . associar: . I.Metronidazol: 500mg EV de 6/6 horas durante 10 dias Indicar profilaxia antitetânica conforme a situação. .Oxacilina: 2 g EV de 6/6h durante 10 dias .9% em 30 minutos de 6/6h (3 doses) por 24 horas. doses subseqüentes 1g EV de 8/8h (2 doses) por 24h. considerando a hora da última dose na sala cirúrgica. Esquema indicado para pacientes hospitalizados há menos de 7 dias e que não fizeram uso de antimicrobianos durante a internação. Clindamicina 300mg EV em 100ml de SF 0.Amicacina 500mg EV na indução anestésica e após 500mg de 12/12h (2 doses) por 24 horas. Fazer repique no intra-operatório. 1.Antibiótico de acordo com o Antibiograma. b) Com abertura de Dura Máter e/ou Seios Para-nasais . . PROFILAXIA 2.9% em 30 minutos na indução anestésica + 300mg EV em 100ml de SF 0.Cefazolina 2 g EV na indução anestésica.Cefitriaxona: 2 g EV de 12/12h durante 10 dias Se houver contaminação com terra.9% de 4/4h ou a cada litro de sangue perdido e Amicacina 500mg EV de 12/12h ou a cada litro de sangue perdido.61 - .

Amicacina 500 mg EV + 500 mg de 12/12 h (2 doses ) por 24h. TREPANAÇÕES C/ FUNÇÃO VENTRICULAR. 5. MONITORAÇÃO DA PIC. Nas derivações externas e monitorização da pressão intracraniana deverá ser colhido LCR para análise e cultura 2 vezes por semana. AMICACINA – diluir em 100 ml de SF 0. II. GRUPO DE CIRURGIAS COM BAIXO RISCO DE INFECÇÃO Hemilaminectomia ou laminectomia com resseção de hérnia de disco. 4.9% e correr EV em 30 minutos. No caso da vancomicina iniciar 1 hora antes do começo programado da cirurgia.Cefazolina 2. Este procedimento deve ser comunicado à enfermagem para ser realizado na Sala de Espera do Centro Cirúrgico.0 g EV na indução anestésica + 1 g 8/8h (2 doses). OBSERVAÇÕES a) ADMINISTRAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS Iniciar na indução anestésica. .9% e correr EV em 30 minutos. PACIENTES USANDO ANTIMICROBIANOS POR OUTRAS INFECÇÕES Manter a profilaxia programada como se não estivesse em uso de antibiótico. artrodese de coluna por via anterior ou posterior.Vancomicina 500 mg EV + 500 mg EV de 6/6 h (3 doses) por 24h.Cefazolina 2. FÍSTULAS LIQUÓRICAS . Vancomicina 500mg 6/6h ou a cada litro de sangue perdido e Amicacina 500mg 12/12h ou a cada litro de sangue perdido. .62 - . lentamente.Amicacina 500 mg EV na indução anestésica + 1 dose de 12/12h (2 doses) por 24 horas OBS. cirurgia de nervo periférico (síndrome do túnel do carpo. VANCOMICINA – diluir em 100 ml de SF 0. Fazer repiques das drogas no intra-operatório.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 3. DERIVAÇÕES LIQUÓRICAS DEFINITIVAS.0 g EV na indução anestésica + 1 g EV de 8/8h (2 doses) por 24h.9% e correr EV em 30 minutos. Esquema indicado para pacientes hospitalizados há mais de 7 dias. . neurólise. laminectomia descompressiva lombar ou cervical. . ou que fizeram uso de antimicrobianos durante a internação . por 24 horas. enxertos). CLINDAMICINA – diluir em 100 ml de SF 0. caso não haja incompatibilidade entre as drogas. CEFAZOLINA – fazer diretamente EV. DERIVAÇÕES VENTRICULARES EXTERNAS.

63 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO b) NÃO DILUIR MAIS DE UM ANTIMICROBIANO NO MESMO SORO c) NO CASO DE SUSPEITA OU COMPROVAÇÃO DE ALERGIA ÀS CEFALOSPORINAS USAR: CLINDAMICINA 600mg EV DILUÍDA EM 100ML DE sf 0. .9% EM 30 MINUTOS + 300mg DE 6/6H (3 DOSES) POR 24 HORAS. CONSIDERAR O HORÁRIO DE APLICAÇÃO SEGUNDO A ÚLTIMA DOSE APLICADA NO INTRA-OPERATÓRIO. d) NÃO ACRESCENTAR ANTIMICROBIANOS NO SORO UTILIZADO PARA LAVAR O CAMPO OPERATÓRIO e) NAS DOSES SUBSEQÜENTES DE USO DE ANTIMICROBIANOS POR 24 HORAS.

. 2) Em pacientes prematuros. 6) Início do antibiótico 24 horas antes da cirurgia. sendo Metronidazol (EV) e Gentamicina (IM). 5) Associa-se a gentamicina por causa das anastomoses intestinais. cardiopatas e com derivação ventrículo peritoneal Cefazolina (60mg/Kg/dia) por 24 horas. 7) Fístulas branquiais e cisto tireoglosso.5mg/Kg/do Gentamicina NÃO se + 5mg/Kg/dia --- --- --- Obs: 1) Procedimentos endoscópicos e anais.5mg/Kg 50mg/kg/dia 5mg/Kg/dia DOSES SUBSEQUENTES ------12/12h --6/6h 12/12h ALTERNATIVA NÃO NÃO NÃO Cefuroxina NÃO Cefoxitina Ampicilina+ Gentamicina Cefazolina ---------40mg/Kg --30mg/Kg Obs.64 - . 3) Manter esquema se ocorrer sondagem vesical prolongada. 8 ------- Cirurgia Intersexo(3) Drenagem torácica Hernioplastia Hiatal Cirurgias neonatais torácicas(4) Cirurgias biliares(5) Cirurgias abdominais(6) Cirurgias cervicais(7) --- 40mg/Kg/dia 3/3h 4/4h 6/6h --- 60mg/Kg/dia A mesma 8/8h 8/8h Associar Gentamicina Metronidazol + 7.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA ANTIBIÓTICO DOSE NA INDUÇÃO Postectomia Dilatações(1) Herniorrafias/Orq uidopexia(2) REPIQUE DURANTE CIRURGIA ------3/3h --2/2h 12/12h DOSE NO REPIQUE ------30mg/Kg --12. 8) Utilizar as doses de acordo com a idade de vida. 4) As cirurgias neonatais abdominais seguem o mesmo esquema das cirurgias abdominais.

Cefuroxima 750mg EV de 8/8 h 2. 5) Sempre que possível fazer lavagem da articulação. (pacientes alérgicos às penicilinas e cefalosporinas) B) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes com alteração da função renal: 1. 3) Usar antibioticoterapia EV por pelo menos 7 dias. H. 4) o tempo habitual de tratamento é de 2 semanas para o estreptococo. Vancomicina 500mg EV de 6/6 h + Cefepime 2g EV de 12/12h *Recomendações: 1) Colher cultura do líquido sinovial antes do início da antibioticoterapia. 2) Adequar a antibioticoterapia conforme a evolução clínica e o resultado de culturas. influenzae. e cocos gram negativos e de 3 semanas para estafilococo e bacilos gram negativos. Oxacilina 2g EV de 6/6 h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8h 2. Clindamicina 600mg EV de 8/8 h + Gentamicina 1mg/Kg cada 8h. Cefalotina 2g EV de 6/6 h + Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8h 3. Oxacilina 2g EV de 6/6 h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h D) Artrite séptica após intervenção cirúrgica (hospitalar): 1. Cefuroxima 750mg EV (corrigir conforme o clearance de creatinina) 2.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DA ARTRITE SÉPTICA EM ADULTOS (Opções em ordem de prioridade) A) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes adultos com função renal normal e não-gestante: 1.65 - . Oxacilina 2g EV de 6/6h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h C) Artrite séptica (de comunidade) em pacientes gestantes: 1. .

Clindamicina 600mg EV de 8/8h + Ceftriaxona 1g EV de 12/12h 2. . Clindamicina 600mg EV de 8/8h + Ciprofloxacina 200mg EV de 12/12h 3. Cefuroxima 500mg VO de 12/12h 4. caso haja a presença de osteomielite é necessário prolongar a terapia para pelo menos 4 semanas de tratamento. com tratamento ambulatorial: 1. Amoxicilina/clavulanato VO 500mg de 8/8h B) Infecções graves com tratamento hospitalar: 1. Ertapenem 1g EV/d *Recomendações: 1) Adequar antibiótico conforme resultado de culturas.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DAS INFECÇÕES DO PÉ DIABÉTICO EM ADULTOS NÃO GESTANTES (Opções em ordem de prioridade) A) Infecções leves. Cefalexina 500mg VO de 6/6h 2. 2) Corrigir as doses conforme o clearence de creatinina 3) O Desbridamento cirúrgico é freqüentemente necessário. Ampicilina/Sulbactam 3g EV de 8/8 4. Clindamicina 300mg VO de 6/6h 3.66 - . 4) O tempo habitual de tratamento é de 14 dias.

5 18/18h Idade da Criança < 1 semana > 1 semana <1200-2000g >2000g <1200-2000g >2000g 7.5 18/18h 2. IM EV.67 - . IM EV. IM EV. Neonatal Drug Formulary.5 18/18h 2. VO 7.5 8/8 ou 12/12h 2. IM EV. IM EV. IM Ampicilina Oxacilina Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxone2 Aztreonam Vancomicina Clindamicina Metronidazol Eritromicina EV.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DOSES DE ALGUNS ANTIMICROBIANOS PARA RECÉM-NASCIDOS (mg/Kg ou UNIDADES/Kg) 0-4 semanas Peso<1200g 7.5 48/48h VO 10 12/12h Cloranfenicol1 EV.5 12/12h 10 8/8h 25 24/24h 20 12/12h 25-100 6/6h 25 8/8h 50 6/6 ou 8/8h 50 8/8h 50-75 24/24h 30 6/6h 15 a 20 8/8h 5 6/6h 7. EV. 1998.5 12/12h 2.5 8/8h 25000U 6/6h Droga Amicacina Gentamicina Tobramicina Via EV.5-10 8/8 10 8/8h ou 12/12h 2. VO 25 24/24h 25 24/24h Imipenen EV.5 12/12h 2.5 12/12h 10 8/8h 25 12/12h 20 8/8h EV.5 12/12h 7.5 8/8h 2. .5-10 12/12h 7. VO 5 12/12h EV. IM Penicilina G proc.5 12/12h 2.5 8/8 ou 12/12h 25000U 8/8h 2. IM 20 18/18-24/24h 20 12/12h 1– O dobro da dose deve ser usada em meningites.5 24/24h 10 12/12h 25-100 8/8h 25 8/8h 50 8/8h ou 12/12h 50 8/8h ou 12/12h 50 24/24h 30 8/8h 10-15 8/8h 12/12h 5 8/8h 7. 2– Esta droga não deve ser usada em hiperibilirrubinêmicos Adaptado de: Red Book.5 12/12h 2. 1997. IM EV. IM Penicilina G crist. IM EV 25000U 12/12h 25000U 12/12h 25000U 8/8h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 50000U 24/24h 25-100 12/12h 25 12/12h 50 12/12h 50 12/12h 50 24/24h 30 12/12h 15 24/24h 25-100 12/12h 25 8/8h 50 12/12h 50 12/12h 50 24/24h 30 12/12h 10-15 12/12 18/18h 5 12/12h 7. IM. IM EV.5 12/12h 10 12/12h 25 24/24h 20 12/12h 25-100 8/8h 25 8/8h 50 8/8h 50 8/8h 50 24/24h 30 8/8h 10-15 8/8h12/12h 5 8/8h 7.

Usar vitamina B6 associada Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações tóxicas ao feto Teratogênico para animais de laboratório. Fenda palatina e espinha bífida em animais. Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal. Não relatados Risco de anemia hemolítica neonatal. Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal. sindactilia e outros). Não relatados Não relatados Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações tóxicas ao feto. com uso no final da gestação. Malformações congênitas em animais de laboratório (fenda platina. mas é raro. Discutível redução de membros e hipoprotrombinemia em fetos humanos. Risco potencial de ação teratogênica em fetos humanos.68 - . por interferir no metabolismo da piridoxina.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO Antibiótico Aciclovir Albendazol Aminoglicosídeos Anfotericina B Azitromicina Cefalosporinas Cetoconazol Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Eritromicina Etambutol Etionamida Fluconazol Imipenem Izoniazida Itraconazol Mebendazol Meropenem Metronidazol Nitrofurantoína Penicilinas Penicilinas + betalactamase Pentamidina Quinolonas Pirazinamida Pirimetamina Inibidor da Categoria de risco 1 B C D B B B C C B C B Seguro X C C C C C B B B B B C C C Efeitos nocivos fetais Não relatados Teratogênico para animais de laboratório. focomielia. Potencial otoxicidade Potencila nefrotoxicidade. Usar o ácido folínico associado. não relatado teratogenicidade Não relatados Contra-indicado por risco de teratogênese e outras alterações para feto Não relatados Potencial risco de síndrome cinzenta do recém-nascido com o uso no último trimestre Evitar o uso do sal estolato pelo risco de colestase (principalmente materna) Contra-indicado pelo risco de teratogênese e outras alterações tóxicas ao feto Potencial toxicidade para o sistema nervoso central. Duvidoso. Rifampicina C . principalmente no primeiro trimestre da gestação.

Categoria A = Estudos controlados não mostram risco para o feto. D = existem evidência de risco para o feto humano. Contra-indicado pelo risco de potencial lesão fetal. Também nesta categoria o potencial benefício da droga pode superar o risco. B = Nenhuma evidência de risco para o feto.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Sulfametaxozol/trimetoprim Sufadiazina Tiabendazol Vancomicina 1 C C X C Evitar sobretudo no primeiro e terceiro trimestre de gestação. pois não existem estudos em animais ou os estudos em animais comprovam toxicidade fetal. Potencial ototoxicidade e nefrotoxicidade Avaliação da segurança para o feto segundo a United States Food and Drug Admnistration. mas sem evidência para humanos. Usar ácido folínico associado Evitar no terceiro trimestre da gestação. O risco não pode ser descartado. . X = contra-indicado na gravidez. não existem estudos em seres humanos. Nesta categoria. Estudo em animais mostram risco para o concepto. Usar ácido folínico associado Teratogêncio para animais de laboratório. Estudo em animais não mostram risco para o feto. Estudos realizados ou comprovação após o licenciamento mostram risco de lesão fetal. o potencial benefício do uso da droga pode justificar o risco potencial do seu uso. O uso da droga é justificado quando necessária.69 - . C = Riscos para fetos humanos desconhecido. embora não haja estudo em humanos.

colapso cardiovascular. diarréia. Devido à sua ligação com a albumina podem favorecer o aumento dos níveis de bilirrubina circulante. artropatias. Risco de kernicterus. Sensibilização. Evitar em pacientes prematuros Nitrofurantoína. Evitar o uso se forem crianças prematuras. doentes. Sensibilização. icterícia. elevação dos níveis de bilirrubinas. perfuração intestinal. Sulfametoxazol/trimetoprim Anemia. Sensibilização. vômitos. alergias. alergias. Dr. candidíase. nefrotoxicidade. Antissépticos do Trato Anemia hemolítica e icterícia. Sensibilização. principalmente em pacientes com deficiência de Urinário G6PD. interferência em resultados Tetraciclinas de culturas. alterações comportamentais. interferência em resultados de culturas. Rubens Garcia Ricco Antimicrobiano Possíveis efeitos sobre o lactente Sensibilização. rash cutâneo. inibição do crescimento ósseo. alergias. Sensibilização. alergias. Luiz Antonio Del Ciampo Prof. depressão central e respiratória em prematuros devido à imaturidade da excreção renal. devido ao risco de depressão medular. interferência em resultados de culturas. irritabilidade. Bloqueio neuromuscular. candidíase. alergias. Aztreonam Ácido clavulânico. manchas escuras nos dentes. Tazobactam Efeitos desconhecidos sobre o lactente Efeitos desconhecidos sobre o lactente . Dr. Evitar se o lactente for menor que 2 meses. Sensibilização. disfunção hepática e renal. evacuação sanguinolenta. rash cutâneo. modificação da flora intestinal. Ototoxicidade. colite pseudomembranosa. colite pseudomembranosa. Síndrome Cinzenta. alterações digestivas. erupção cutânea. Se usar eritromicina. interferência em resultados de culturas. exantema. Clindamicina Sensibilização. Evitar se a criança tiver menos que 1 mês de idade. submetidas a Sulfonamidas stress. Sulbactam. Não amamentar.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ALEITAMENTO MATERNO E ANTIMICROBIANOS Prof. flatulência. hemólise. diarréia. diarréia. Cuidado com crianças com deficiência de glicuronil transferase. interferência em resultados Lincomicina de culturas. modificação da flora intestinal. alergias. recusa do leite. modificação da flora intestinal. alergias. Há um Aminoglicosídeos caso relatado de evacuação sanguinolenta quando a lactante recebeu gentamicina associada a clindamicina.70 - . diarréia. modificação da flora intestinal. monilíase. hepatotoxicidade. diarréia. alergias. rash cutâneo. colite pseudomembranosa. Fototoxicidade. icterícia. modificação da flora intestinal. preferir a forma estearato. Anemia hemolítica e icterícia principalmente em crianças com Quinolonas deficiência de G6PD. modificação da flora intestinal. Evitar uso de doxiciclina e tratamento por mais de 10 dias. modificação da flora intestinal. rash cutâneo. Metenamina Imipenem. diarréia. Pode suprimir a Cloranfenicol medula óssea. estenose de piloro. Meropenem. alergias. hemólise. ictéricas ou com deficiência de G6PD. Risco de reações idiossincrásicas. diarréia Risco de hipoprotrombinemia e hipermelanose com uso de latamoxef Sensibilização. interferência em resultados Penicilinas de culturas. Descalcificação dentária. interferência em resultados Cefalosporinas de culturas. modificação da flora intestinal. interferência em resultados Macrolídeos de culturas.

nefrotoxicidade. Amantadina pode causar rash cutâneo. discrasia sanguínea. Mães HIV positivas não podem amamentar . modificação da flora intestinal. Icterícia. pode colorir o leite. intolerância secundária à lactose. vômitos e retenção urinária. Uso tópico é mais seguro. em doses superiores a 400 mg/dia podem diminuir a síntese de cortisol e de testosterona. modificação da flora intestinal. Efeitos mutagênicos Anemia. Efeitos carcinogênicos (?). interferência em resultados de culturas. ocular e neurológica. diarréia. Bacitracina) Vancomicina Sulfonas (Dapsona) Clofazimina Colistimetato Melasalazina Novobiocina Metronidazol Tinidazol Isoniazida Rifampicina Sensibilização. alergias. modificação da flora intestinal. Icterícia.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ALEITAMENTO MATERNO E ANTIMICROBIANOS (continuação) Antibióticos polipeptídicos Efeitos desconhecidos sobre o lactente (Polimixina B. náuseas. ototoxicidade. Se utilizar dose de 2 gramas/dia. insônia. Diarréia erferência em Sensibilização. Efeitos mutagênicos e carcinogênicos em animais.71 - . Toxicidade hepática.² resultados de culturas. Trifluridina pode ter efeitos mutagênicos. gosto amargo no leite. Etambutol Antifúngicos Antivirais (Não retrovirais) Anti-retrovirais Flucitosina pode apresentar efeitos graves sobre o lactente. interromper o aleitamento por 24 horas. Cidofovir pode apresentar efeitos tóxicos. Sensibilização. alergias. hipermelanose. Descoloração da pele. distúrbios neurológicos. Avaliar periodicamente a criança quanto à possibilidade de neurite periférica. icterícia. Hemólise em crianças com deficiência de G6PD. interferência em resultados de culturas. via oral. Cetoconazol pode causar insuficiência adrenal e hepatotoxicidade. icterícia. rash cutâneo. Colistina. inibição da glicuronil transferase. Apresentação em cremes ou pomadas são mais seguras. Possibilidade de desenvolver deficiência de piridoxina. kernicterus. hipermelanose. Anorexia. toxicidade ocular. vômitos. alergias. Anemia hemolítica.

5 milhão após Administrar metade da dose após Administrar metade da dose após Administrar metade da dose após .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERVALOS DE DOSES (EM HORAS) SUGERIDOS PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL.72 - . DE ACORDO COM O CLEARANCE DE CREATININA Antimicrobiano Aciclovir (ev) Aciclovir (vo) Amicacina Amoxi/clavulanato Ampicilina Ampicilina/sulbactan Cefalexina Cefalotina Cefepime Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Doxiciclina Eritromicina Fluconazol Gentamicina Imipenem Lincomicina Meropenem Metronidazol Norfloxacina Oxacilina Penicilina G Pirimetamina Sulfa/Trimetoprim Sulfadiazina Tobramicina Vancomicina Faixas de Clearance 50-80 10-50 <10 8 4 12 8 6 6-8 6-8 6 8-12 8-12 12-24 8 12-24 12 12 6-8 6 12-24 6 24 8-12 6-8 8 8 8 12 4-6 4 24 12 8 8-12 24 12 6-8 24-36 12 6-8 8-12 8-12 6-8 12-24 12-24 12-24 12 12-24 12 12-24 6-8 6 12-24 6 48 12-24 8-12 12 12 8 12 4-6 4-6 24 18 12 12-24 48 24 12 36-48 24 8-12 24 12-24 12 24-48 24-48 12-24 24 12-24 24 24 6-8 6 12-24 6 72 24-48 12-24 24 24 12 24 4-6 8-12 24 24-48 24 24-48 7 dias Correção após hemodiálise Administrar 75% da dose normal após administrar dose igual a normal após administrar 1g após administrar dose de 500mg após administrar 250mg após administrar a dose igual a normal após administrar 250mg após Administrar 1g após Administrar dose igual a normal após Administrar dose igual a normal após Administrar metade da dose após Administrar dose igual após Administrar dose igual após Administrar dose de 1 a 1.

73 - .2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) * Notas: 1) Doses-padrão devem ser dadas. 2) Pacientes em hemodiálise devem receber a medicação após a diálise. . 3) A monitorização de níveis séricos deve ser considerada para garantir a absorção adequada. duas vezes ao dia 12-15mg/kg por dose.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO RECOMENDAÇÕES DE DOSES DE TUBERCULOSTÁTICOS PARA PACIENTES ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL REDUZIDA E PARA PACIENTES ADULTOS EM HEMODIÁLISE* Medicamento Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Cicloserina Etionamida PAS-ácido paraaminossalicílico Estreptomicina Capreomicina Kanamicina Amicacina Alterar frequência? Não Não Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Sim Dose e intervalos recomendados para pacientes com clearance de creatinina <30ml/min ou em hemodiálise 300mg uma vez ao dia ou 900mg 3 vezes por semana 600mg uma vez ao dia ou 600mg 3 vezes por semana 25-35mg/Kg por dose. iniciar com as doses recomendadas para pacientes em hemodiálise e monitorizar níveis séricos para avaliar a adequação. diariamente 4g/dose. porém a monitorização dos níveis séricos deve ser feita para evitar a toxicidade. Até que haja dados. e evitar toxicidade. 3 vezes por semana (não diariamente) 15-25mg/Kg por dose. porém com o clearance de creatinina superior a 30 ml/min devem ser tratados com a dose padrão. 4) Não há dados relativos a pacientes em diálise peritoneal.2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) 12-15mg/Kg por dose. Deve ser feita a monitorizaçào neurológica cuidadosa para a pesquisa de sinais de neurotoxicidade Observação: Pacientes com função renal reduzida. 2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) 12-15mg/Kg por dose.2 ou 3 vezes por semana(não diariamente) 12-15mg/Kg por dose. ** A propriedade de doses diárias de 250 mg não está estabelecida. 3 vezes por semana** 250-500mg/dose. sem acúmulo. 3 vezes por semana(não diariamente) 250mg 1 vez ao dia ou 500mg por dose. a menos que haja intolerância.

teofilina. 1) Redução da atividade destas drogas verapamil. ciclosporina.74 - . barbitúricos. ciclosporinas. diuréticos. anticoncepcionais orais. corticoesteróides. digitálicos. e arritimias 1) Barbitúricos. diuréticos 1) Teofilina e carbamazepina 1) Teofilinas 2) Warfarin e glibenclamida 3) Ciclosporina Efeitos adversos possíveis 1) Aumento da nefrotoxicidade 2) Bloqueio neuromuscular 3) Potencializa efeito anticoagulante 1) Aumento de incidência de rash cutâneo 2) Diminuição da eficácia de anticoncepção 3) Aumento do tempo de protrombina 1) Reação tipo dissulfiram. 1) Aumento da concetração sérica destas drogas teofilina 2) Inibição do metabolismo da tefernadina 2) Tefernadina 1) Ciclosporina 1) Aumento da concentração 2) Anticoagulantes cumarínicos. e 2) Aumento da ação destas drogas anticoagulantes orais 3) Fenitoínas 3) Aumento da concentração da fenitoína e 1) Bloquadores neuromusculares 1) Warfarin 2) Álcool 1) Anticoncepcionais orais 1) Prolonga efeito paralisante 1) Potencializa efeito anticoagulante 2) Reação tipo dissulfiram 1) Diminuição do efeito contraceptivo Lincomicina Clindamicina Metronidazol Penicilinas Rifampicina Sulfonamidas Vancomicina 1) Anticoagulantes orais. polimixinas. clavulânico Ampicilina/ Sulbactam Cefalosporinas Claritromicina Ciprofloxacina Cetoconazol Doxiciclina Eritromicina Fluconazol 1) Aumento da concentração 2) Aumento da ação 3) Aumento da nefrotoxicidade e aumento da concentração de ciclosporina 4) Antiinflamatórios não esteroidais 4) Convulsões 1) Rifampicina 1) Diminui o efeito de ambas as drogas 2) Antiácidos. e 1) Aceleram a inativação da doxiciclina álcool 2) Anticoncepcionais e anticoagulantes 2) Interferência com efeito destas drogas 1) Warfarin. polimixinas. cefalosporinas. quinidina.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE ANTIMICROBIANOS Antibiótico Aminoglicosídeos Drogas que interagem 1) Vancomicina. Carbamazepina. principalmente com cefalosporinas de terceira geração 2) Aumento da nefrotoxicidade 1) Aumento da concentração destas drogas Amoxicilina/ ac. anfotericina B. bloqueadores H2 2) Diminuição da absorção do cetoconazol 3) Fenitoína 3) Altera os efeitos das duas drogas 4) Anticoagulantes 4) Aumenta o efeito anticoagulante 5) Terfenadina 5) Aumento do intervalo QT. antidiabéticos orais. carbamazepina. vancomicina. fenitoína. aciclovir 2) Bloqueadores neuromusculares 3) Anticoagulantes orais 1) Alopurinol e 2) Anticoncepcionais orais 3) Anticoagulantes orais 1) Álcool 2) Aminoglicosídeos. bloqueadores beta adrenérgicos 2) Cetoconazol 2) Dimuição da concentração com o cetoconazol 1) Ciclosporina 1) Redução do efeito da ciclosporina 2) Anticoncepcionais orais 2) Diminuição da eficácia de anticoncepção 3) Anticoagulantes orais 3) Aumento do efeito anticoagulante 4) Fenitoína 4) Aumento do efeito da fenitoína 5) Metotrexato 5) Aumento da toxicidade do metotrexato 1) Aminoglicosídeo 1) Aumento da nefrotoxicidade .

cálcio. administrar em jejum 65. assim como antiácidos Alimento retarda um pouco absorção mas não interfere na efetividade Aumento da absorção. não tomar leite ou outros derivados com cálcio.75 - .90% >90% com alimentos 80% 70-90% DROGAS A SEREM EVITADAS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS DA TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR Aminoglicosídeos Polimixinas Sulfas Eritromicina Clindamicina Lincomicina Imipenem/cilastatina.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO BIODISPONIBILIDADE E INTERFERÊNCIA DAS MEDICAÇÕES COM OS ALIMENTOS Antibiótico Ampicilina Ampicilina/sulbactam Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato Azitromicina Cefalexina Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Doxicilina Eritromicina Metronidazol Norfloxacina Sulfa/trimetoprim Sulfadiazina Rifampicina % absorção 35. e magnésio Não interfere Não interfere Não interfere Admnistrar com alimentos. Os antiácidos ou bloqueador H2 diminuem a absorção Não interfere.55% 80% 74. como o bicarbonato Interfere.92% 60% 37% 90-100% 30-52% Interferência com alimentos Diminui a absorção Não interfere Não interfere Não interfere. não usar antiácidos contendo alumínio. É melhor absorvido em meio ácido. . assim como com antiácidos Diminui absorção. magnésio ou alumínio Diminui a absorção Não interfere Tomar longe das refeições Não interfere Absorção quase completa quando admnistrada com substâncias alcalinas.85% 55% 90% 75. inclusive com o leite Administrar com suco de limão.

SF 0.45%. Ringer e depois diluir em 250 ml de solução e infundir em 1 hora Clindamicina EV.9%. VO Soluções compatíveis Modo de administração EV SG5%.9%. IM SG5%.9%.9%. VO SG5%. IM SG5%. até 1g em 200 ml SF 0.45% Diluir em 100 a 200ml. Não exceder mais do que 30 mg/min Cloranfenicol EV.9% Aplicar em 30 a 60 minutos. EM ADULTOS Medicamento Aciclovir Vias EV. e infundir em 30 a 60 minutos Ampicilina EV. IM SG5%.9%.45% 10 ml.45% 125 ml. e infundir em 30 a 60 minutos Imipenem EV. Infundir EV em 1 hora Meropenem EV SG5%. Para a dose IM existe preparação apropriada Lincomicina EV. SF 0.000 U em 300 a 500ml Sulfa/ Trimetoprim EV. SF 0.9% Diluir em 100ml. Até 500mg em 100ml.9%. VO Aplicar em bolus Cefalosporinas EV. SF 0. 3 ampolas em 500 ml Vancomicina EV SG5%. VO SF 0. SG5% Infundir em 30 a 60 minutos. SF 0. SF 0. SF0. SF 0. já vem em frasco com 100 ml para infusão Claritromicina EV.9%.9%. SF 0.9% Já vem em bolsa com 100 ml para infusão. 1g em 20ml Oxacilina EV SG5%.9%. SF0. Aplicar EV em bolus. VO Aplicar em bolus Gentamicina EV. SF 0. VO SG5%. Diluir em 50 a 100ml. SF 0. SF 0.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO MODO DE APLICAÇÃO E SOLUÇÕES COMPATÍVEIS PARA DILUIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS.45% 40 a 60 min para a dose de 1 g. com diluição de 500mg em SF 0. SF 0.45% Diluir em 100 a 200ml.9% Diluir ampola em pelo menos 100ml e infundir em 1 hora Metronidazol EV.45% Infundir em 1 hora Amicacina EV. Diluir 1 ampola em SF 0. VO. VO SG5%. e em SF 0.76 - . 2 ampolas em 250 ml. VO SG5%. IM. e infundir em 30 minutos SF 0. IM Aplicar em bolus Ciprofloxacina EV. SF0. VO SG5%. e infundir em 30 a 60 minutos .9% Aplicar EV em bolus lentamente para evitar flebite ou Diluir em 100 ml e infundir em 30 minutos Penicilina G benzatina IM Aplicar somente em glúteos Penicilina G cristalina EV SG5%.45% de 4/4 horas ou Aplicar gota a gota contínuo e trocar a solução a cada 6 horas Penicilina G procaína IM Polimixina EV SG5% Usar contínuo.45%. Diluir 500. Reconstituir a ampola em 10 ml de água destilada SF 0. Infundir em 30 minutos até dose de 500mg. SF 0. Infundir em 30 a 90 minutos.

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ABORDAGEM DO PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
1. Definição Neutropenia febril pode ser definida como febre (temperatura igual ou maior que 38°C por pelo menos 1 hora ou temperatura acima de 38,3°C a qualquer momento) detectada em paciente com menos de 500 neutrófilos/mm3 ou com menos de 1.000 neutrófilos/mm3 com tendência a redução deste número. O número dos neutrófilos, a velocidade de desenvolvimento da neutropenia e sua duração são importantes fatores determinantes do risco de infecção. 2. Estratificação de risco A população de pacientes neutropênicos febris constitue-se de um grupo extremamente heterogêneo, abrangendo desde pacientes de baixo risco até pacientes de alto risco de complicações graves e morte. Isto apresenta várias implicações, uma vez que o manejo dos pacientes de baixo risco pode ser simplificado, mais confortável e menos oneroso para os cofres públicos. Muitos sistemas de estratificação de risco foram desenvolvidos nos últimos anos com o objetivo principal de separar o grupo de baixo risco do restante dos grupos. Devido a facilidade do uso e sua maior capacidade de detecção de pacientes de baixo risco, optamos por usar o sistema baseado no Multinacional Association for Supportive Care in Câncer Predictive Model (Tabela 1), aonde uma pontuação maior ou igual a 21, define a fração de baixo risco. No entanto, no intuito de adaptar este sistema a nossa realidade e diminuir o número de falso-positivos, os pacientes portadores de leucemia mielóide aguda, leucemia linfóide aguda em indução/consolidação e os pacientes submetidos a transplante autólogo e alogênico, não serão considerados como de baixo risco independente da pontuação (Tabela 2). Tabela 1: Multinacional Association for Supportive Care in Câncer Predictive Model (MASCC) Características da doença Pontuação Sem sintomas ou sintomas mínimos 5 Sintomas moderados 3 Sem hipotensão 5 Sem DPOC 4 Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem 4 história prévia de infecção fúngica provável ou confirmada* Infecção domiciliar 3 Sem desidratação 3 Idade < 60 anos 2

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Tabela 2- Estratificação de risco Baixo risco • MASCC ≥ 21 • Sem outros critérios de alto risco Alto risco • MASCC <21 • • • • 3. Avaliação do paciente Devido à baixa contagem de neutrófilos, os processos inflamatórios são frustros ou discretos, e geralmente há uma pobreza de sintomas ou sinais. Cerca de 48 a 60% dos pacientes neutropênicos com febre têm infecção oculta ou detectável. Deve ser obtida história detalhada dos eventos recentes, hora de início da febre, sintomas de qualquer natureza, procedimentos invasivos, local da infusão da quimioterapia. A data e o tipo de quimioterapia são importantes para prever a duração da neutropenia e identificar fatores de risco para infecção, como a mucosite. A dor, mesmo que pouco intensa, deve ser valorizada. O paciente deve ser examinado detalhadamente em busca do provável foco. Os principais sítios de infecção são: pulmão, pele (incluindo sítios de punção, incluindo local de punção e biópsia medular, região peri-ungueal), foco urinário, região perineal e perianal, faringe, região periodontal, esôfago e olhos. Devem ser colhidos, antes do início de antibioticoterapia, culturas para bactérias e fungos: hemocultura (2 amostras de sangue periférico ou, se o paciente for portador de cateter venoso central, 1 amostra de sangue periférico e outra de sangue do cateter); urocultura; swabs nasal, anal e de orofaringe (somente à admissão, para caracterizar colonização por germes resistentes a oxacilina ou fungos invasivos, como Candida tropicalis, Aspergillus), e culturas de outros locais suspeitos, se houver, como de secreção peri-cateter ou coprocultura. A análise comparativa entre o número de colônias bacterianas em amostras de sangue periférico e de cateter é importante para determinar se o sítio da infecção é o cateter. São indicativos de infecção relacionada ao cateter a obtenção do mesmo germe em uma cultura de sangue periférico e em número maior ou igual a 15 CFU na cultura semi-quantitativa da ponta do cateter. Caso o paciente apresente lesões orais, deve ser colhido exame citológico (esfregaço) para pesquisa de hifas de fungos ou de inclusões virais (coloração de Schorr). Além de hemograma completo, devem ser feitos radiografias de tórax, urina rotina, bem como avaliação laboratorial da função renal (uréia e creatinina) e hepática (TP, albumina, proteína total, bilirrubinas, TGO, TGP, γGT, FA, DHL). Pode-se, mesmo em vigência de infecção nestes sítios, não encontrar leucócitos em urina, escarro e outros líquidos.
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Leucemia mielóide aguda Leucemia linfóide aguda em indução/consolidação Transplante autólogo Transplante alogênico

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Tomografia computadorizada (TC) de alta resolução de tórax revela pneumonia em mais da metade dos pacientes neutropênicos com achados normais à radiografia de tórax. Em relação às infecções de seios da face, a TC figura entre os exames mais importantes, especialmente, na avaliação de sinusopatia fúngica. Nos pacientes de moderado e alto risco, conforme estratificação de risco, e nos pacientes com história de infecção fúngica provável ou confirmada prévia, deve-se realizar na admissão, CT de alta resolução de tórax e CT de seios da face. Caso não haja nenhuma alteração, a CT de alta resolução de tórax deve ser repetida a cada 4-7 dias ou antes, conforme avaliação médica, enquanto durar a neutropenia e o paciente permaneça febril, no intuito de detecção precoce de infecções fúngicas invasivas. Nos pacientes de baixo risco e sem história de infecção fúngica prévia, a avaliação tomográfica deve ser realizada conforme a apresentação clínica e avaliação radiológica iniciais(Tabela 3) Tabela 3: Indicação de tomografia computadorizada na neutropenia febril Baixo risco Moderado e Alto risco TC de tórax de alta resolução Radiografia de tórax alterada Admissão e a cada 4 - 7 dias, ou suspeita clínica de caso o paciente permaneça pneumonia neutropênico e febril TC de seios da face Radiografia de seios da face Admissão e conforme alterada ou suspeita de sinusite avaliação médica 4. Antibioticoterapia empírica Como a progressão de infecções em neutropênicos pode ser muito rápida e fatal, e considerando-se que à admissão não é possível distinguir com segurança os pacientes nos quais a febre não é causada por infecção, a antibioticoterapia empírica é preconizada. Pacientes neutropênicos sem febre, mas com sinais de infecção devem ser tratados da mesma forma que os neutropênicos febris. Na seleção do antibiótico devem ser considerados: o perfil de ocorrência de infecções no Serviço, as bactérias mais frequentes e sua susceptibilidade aos antibióticos. Mais de 80% das infecções em pacientes imunocomprometidos ocorrem a partir da microbiota colonizadora do próprio paciente, mas esta é rapidamente substituída por germes hospitalares após a internação. Atualmente, as bactérias Gram-positivas são responsáveis por 60 a 70% dos episódios de bacteremia, embora a taxa de bacteremias por Gram-negativos venha aumentando (Escherichia coli, Klebsiella spp) nos últimos anos. No entanto, em levantamento preliminar e em pacientes portadores de leucemia aguda do nosso Serviço, observou-se que 65% dos episódios de bacteremia foram por germes Gram-negativos, especialmente, Escherichia coli e Klebsiella sp. Além disso, os Gram-negativos ainda são agentes etiológicos importantes de infecções sem bacteremia. Alguns dos Grampositivos causadores de infecções em pacientes neutropênicos podem ser oxacilinaresistentes (estafilococos coagulase-negativos, enterococos resistentes à vancomicina, ou Corynebacterium jeikeium), porém, como a infecção por estes germes é mais indolente, o início da antibioticoterapia com vancomicina pode ser postergado por

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a monoterapia com o cefepime tem sido o esquema de escolha até então utilizado em nosso Serviço. laboratorial e estratificação de risco Risco moderado e alto . embora se prolongue a duração da internação. Os pacientes devem ser monitorados com frequência (no mínimo duas vezes ao dia se estáveis) Figura 1: Terapia empírica inicial nos pacientes neutropênicos febris baseada na estratificação de risco Febre após 72h de ATB Avaliação clínica. instituindo-se tratamento com drogas bactericidas. de largo espectro. dados recentes vêm demonstrando resistência crescente à cefepime em nosso Hospital.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO alguns dias sem aumento do risco de vida. Por isso. Escolha do antibiótico A antibioticoterapia deve ser iniciada prontamente.Mucosite grave? -Colonização por pneumococo ou estafilococos resistentes? -Profilaxia com ciprofloxacina? -Infecção relacionada à cateter? -Instabilidade hemodinâmica? -Gram positivo isolado em cultura? Baixo risco e/ou neutrófilos < 500 SIM NÃO Cefepime (avaliar associação de vancomicina) Discutir tratamento domiciliar amoxicilina/ácido clavulânico + ciprofloxacina SIM TMO alogênico em uso de ciclosporina? NÃO TMO alogênico em uso de Ciclosporina? NÃO Ceftazidima + Amicacina + Vancomicina SIM Cefepime + vancomicina NÃO Ceftazidima + Amicacina SIM Cefepime Estudos têm mostrado não haver diferenças entre monoterapia e combinações de duas drogas. especialmente de Pseudomonas aeruginosa. No entanto. por via endovenosa e em doses terapêuticas máximas. 5.80 - . .

associadas a gengivite necrotizante. mantém-se a monoterapia com cefepime (Figura 1). Se possível. o nível sérico dos aminoglicosídeos deverá ser monitorado durante o tratamento. cefepime). como hipocalemia) e a não cobertura para alguns Gram-positivos. com exceção dos pacientes submetidos a TMO alogênico em uso de ciclosporina. A dose preconizada da vancomicina é de 1g IV 12/12h. deve-se associar outro antibiótico como metronidazol (500 mg IV 6/6h ou 8/8h) ou clindamicina (600 mg IV 8/8h ou 12/12h). É controversa . carboxi ou ureidopenicilina com atividade anti-Pseudomonas (ticarcilina-clavulanato ou piperacilina-tazobactan) ou um carbapenêmico (imipenemcilastatina ou meropenem). No caso dos pacientes de baixo risco e nos pacientes submetidos a TMO alogênico que estão em uso de ciclosporina .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Vários serviços preconizam o uso da associação de um β-lactâmico antiPseudomonas com um aminoglicosídeo. A associação de vancomicina ao esquema empírico inicial só deve ser considerada em situações especiais. celulite). um esquema de tratamento inicial baseado na estratificação de risco e nos dados epidemiológicos do nosso Serviço. devido ao alto risco de nefrotoxicidade. O paciente com cateter venoso central: Os principais agentes de infecções relacionadas com cateter venoso central são Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos. mas o esquema mais usado é ceftazidima + amicacina. Os esquemas mais usados são: amicacina com um dos três grupos de drogas: cefalosporina com atividade anti-Pseudomonas (ceftazidima.81 - . Nos pacientes de risco moderado e alto risco. c) hemocultura positiva para Gram-positivo (ainda não identificado) d) instabilidade cardiovascular e) mucosite grave pós-quimioterapia em altas doses f) pacientes em uso profilático de quinolonas. mínima emergência de resistência durante o tratamento e uma tendência à diminuição do tempo de defervescência. As vantagens dos esquemas com duas drogas são o potencial efeito sinérgico. Há estudos em andamento com novas quinolonas (moxifloxacin e levofloxacin) associados a β−lactâmicos ou glicopeptídeos (vancomicina). celulite perianal. b) colonização conhecida do paciente por pneumococo resistente a penicilina e cefalosporina ou S. aureus oxacilina sensível. Havendo suspeita de infecção por anaeróbios. recomendamos nesta atualização. aureus oxacilina-resistente. A literatura tem mostrado resultados semelhantes com as combinações acima. e geralmente há resposta ao tratamento com antibiótico endovenoso sem que haja retirada do cateter. adotamos como esquema empírico inicial. otológica e alterações eletrolíticas. e pneumococos (exceto com cefepime e ticarcilina-clavulanato). As desvantagens são o aumento da toxicidade (nefrológica. a combinação de ceftazidima e amicacina.: bacteriemia. diluída em 100ml de soro fisiológico em 1 hora. Por isso. como: a) infecções graves relacionadas a cateter (ex. tais como espécies de Clostridium não perfringens. como S.

Stenotrophomonas maltophilia. além do tratamento sistêmico. enterococos resistentes a vancomicina e fungemia. O cateter deve ser retirado e feito debridamento do tecido infectado. Outras indicações de retirada imediata do cateter são infecções por espécies de Bacillus ou Acinetobacter.82 - . mas sem perspectiva imediata de recuperação da contagem de neutrófilos Manter Atb Interromper Atb quando afebril por 5-7 dias . em mais que 2 cm do local de saída do mesmo. “tratar” o cateter com infusão de antibióticos pelo lúmen do cateter ou com soluções contendo antibiótico e heparina (“antibiotic lock therapy”). Manejo da antibioticoterapia na primeira semana de tratamento A mudança no esquema de antibióticos dependerá do quadro clínico do paciente e do tempo esperado para a recuperação do número de granulócitos no sangue periférico. com ou sem infecção concomitante da corrente sanguínea. embolia séptica e hipotensão associada à suspeita de infecção relacionada ao cateter. Caso haja tunelite.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO a tentativa de. Pseudomonas aeruginosa. A figura 2 mostra o fluxograma de avaliação da antibioticoterapia inicial modificado do Consenso de Neutropenia Febril da Sociedade Americana de Infectologia Figura 2 Duração da antibioticoterapia Afebril 3 dias Neutrófilos > 500/mm3 por 2 dias seguidos Neutrófilos < 500/mm3 Neutrófilos > 500/mm3 Febre Neutrófilos < 500/mm3 Parar antibióticos após 2 dias afebril se neutrófilos > 500/mm3 Perspectiva de recuperação da contagem de neutrófilos > 500/mm3ou Mucosite ou Quadro clínico alterado Reavaliar antibioticoterapia após 4-5 dia com neutrófilos > 500/mm3 Ver figura 3 Clínicamente bem. o mesmo deve ser retirado imediatamente. Corynebacterium jeikeium. cultura negativa. Define-se tunelite como flogose ao longo do trajeto subcutâneo de cateter implantado.

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Febril após 72h e neutrófilos < 500 Figura 3. Trocar cefepime ou ceftazidima + amicacina por carbapenêmico Se em uso de carbapenêmico.83 - . adicionar vancomicina Manter antibioticoterapia Febril Manter antifúngico Febril Manter antibioticoterapia Adequar terapêutica ao agente isolado Não Sim *conforme protocolo específico . com critérios de baixo risco e com previsão de contagem de neutrófilos >500 em 5 dias Sim Indicação de vancomicina? Não Trocar por carbapenêmico 72 horas Adicionar vancomicina 72 horas Afebril Febril Adicionar antifungico * Se em uso de vancomicina. sem alteração do quadro clínico. Agente etiológico conhecido? Não Sim Paciente estável.

O primeiro imidazólico sistêmico foi o miconazol. . fluconazol e itraconazol. Atualmente tem seu uso aprovado na terapia contra espécies de Candida. de caráter oportunista. A biodisponibilidade. acesso venoso central. as equinocandinas. O uso intensivo de antibióticos.84 - . O reflexo deste cenário tem sido o investimento em pesquisas de novos medicamentos que possam satisfazer as necessidades atuais de tratamento antifúngico. posaconazol e o ravuconazol). A utilização dos derivados azólicos remonta a 1944. electrazol e genaconazol) e os de terceira geração (voriconazol. é superior a 80%. parenteral e o uso de antimicrobianos). saperconazol. glabrata).HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO NORMAS PARA A UTILIZAÇÃO DE AGENTES ANTIFÚNGICOS EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS E SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA NO HCFMRP-USP INTRODUÇÃO A infecção fúngica hospitalar. além de alcançar o líquido cefalorraquidiano (50% da concentração sanguínea). devido a procedimentos invasivos ou procedimentos terapêuticos aos quais estão submetidos os pacientes (sondagem vesical de demora. verificando-se a atividade in vitro do benzimidazol. Distribui-se pelos líquidos e tecidos orgânicos. Em 1958. a in2 ria farmacêutica introduziu no mercado o clormidazol. antifúngicos e quimioterápicos. Primeiro triazólico introduzido na prática clínica a partir de 1990. foi seguido após dois anos. ventilação mecânica. ocorre na maioria das vezes após a quebra de barreiras cutâneas e/ou mucosas. quando usado por via oral. Apresenta ação fungicida atuando na síntese do ergosterol da membrana celular. no âmbito médico e veterinário. dentre as quais a caspofungina está disponibilizada para uso clínico em infecções causadas por Aspergillus spp e Candida spp. procedimentos cirúrgicos. tem levado ao surgimento de microorganismos resistentes ou tolerantes a eles. Aspergillus e Fusarium. Triazólicos mais recentes oferecem um espectro mais amplo de atividade quando comparado aos triazólicos iniciais. do itraconazol. nasogástrica. sendo a sua meia vida sérica de 6 horas. NOVOS ANTIFÚNGICOS VORICONAZOL O voriconazol é um derivado do fluconazol. assim como de novas formulações da anfotericina B. entre os quais foram desenvolvidos os de segunda geração (terconazol. Desta forma. com a descoberta dos derivados azóicos. cuja ação baseia-se na inibição da síntese de esteróis da parede celular. utilizado clinicamente a partir da década de 70. A sua metabolização é hepática com eliminação renal de 80% da dose sob a forma de metabólitos. Nos anos 80 expandiu-se o uso dos imidazólicos. O final da década de 80 e o início dos anos 90 assistiram a chegada dos derivados triazólicos de primeira geração. com ligação protéica de 65%. Deve-se salientar a sua atividade contra espécies de Candida resistentes ao fluconazol (C. favorecido pela administração oral do cetoconazol. Recentemente foram descritas novas classes de antifúngico. o fluconazol. nutrição por sonda nasoenteral. nos últimos anos ocorreram avanços na introdução de novas drogas e suas diversas classes. krusei e C.

febre. vômitos e dor abdominal. lembrando sempre de tomar a medicação afastada das refeições (1 hora antes ou após). Nos casos de insuficiência hepática moderada a dose deve se reduzida pela metade. na maioria reversíveis após a suspensão da droga. AST e ALT. Quando a via oral é possível. A sua forma de administração é exclusivamente por via endovenosa. vômitos. devido a indução das enzimas do citocromo P450. As interações medicamentosas também são vistas para a caspofungina e sempre deve ser lembradas. rifampicina e a rifabutina. nevirapina. visão turva e diminuição da acuidade visual associada à perda das distinções das cores. na Alemanha. utilizar a dose 400mg de 12/12 horas e em seguida 200mg de 12/12 horas. Desta maneira impede a formação da glucana. seguida de 50mg/d a partir do segundo dia. carbamazepina. efavirenz. mal estar. Apresenta ligação proteíca de 80 a 96%. sendo indicado para estes casos um aumento da dose para 70mg/dia. No caso de insuficiência hepática moderada a dose deve ser reduzida pela metade. A caspofungina é uma pneumocandina com atividade contra espécies de Candida e Aspergillus. diminuindo o nível sérico da mesma. A estrutura central é um hexapeptídeo cíclico contendo cadeias lipídicas. seria de interesse a dosagem sérica da ciclosporina para se evitar subdoses ou níveis tóxicos da medicação. Os efeitos colaterais mais encontrados são elevação das transaminases. nelfinavir.85 - . Já o uso de eritromicina. são: náuseas. em 1974. Os efeitos colaterais mais freqüentes.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Algumas drogas interagem com o voriconazol. . ciclosporina. A sua eliminação é por via hepática. ritonavir e omeprazol aumenta o nível sérico do voriconazol. e elevação das aminotransferases. com meia vida de 10 horas. desta forma não necessita de ajuste na insuficiência renal. A dose recomendada por via endovenosa é de 70mg no primeiro dia. Já o uso do tracolimus. rompendo a integridade da parede celular do fungo. Vale lembrar que o voriconazol aumenta o nível sérico da ciclosporina e da warfarina. O primeiro representante da classe foi a equinocandina B. Com isso. O uso concomitante da ciclosporina pode elevar o nível sérico da mesma. dexametasona. CASPOFUNGINA As equinocandinas são antibióticos lipopeptídeos obtidos originalmente de fungos da espécie Aspergillus nidulans vr. São elas: fenitoína. Segundo o FDA (USA) esta medicação está autorizada na terapêutica de infecções causadas por espécies de Candida e Aspergillus. A dose recomendada por via endovenosa é de 6mg/kg de 12/12 horas e em seguida 4mg/kg de 12/12 horas. echinalatus. fenitoína e rifampicina diminuem a concentração da caspofungina. náuseas e diarréia. A droga tem ação fungicida devido à inibição da enzima glucana-sintetase.

insuficiência renal moderada a Insuficiência hepática grave. edemas periféricos.86 - . Pimozide.6mg/kg. Nevirapina.70 mg Dose de manutenção IV. Contra-indicações Interações medicamentosas (fármacos contraindicados) Interações medicamentosas (ajuste da dose do antifúngico) Interações medicamentosas (redução da dose do fármaco associado) Dose de ataque IV. Quinidina. Sirolimus. Oral (>40 kg).400 mg de 12/12 horas IV. Oral (>40Kg). grave (Clearance creatinina<50 ml/min). náusea e vômito. cefaléia. moderada reduzir para metade da dose Idade <2 anos. Ciclosporina Fenobarbital. diarréia. Fenitoína. Omeprazol. Terfenadina. Hipersensibilidade ao fármaco. Fenitoína. Ciclosporina. Cisapride. flebites. evitar a formulação IV na Idade < 18 anos. enzimas hepáticas.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Quadro 1. frequentes diarréia. náusea e vômito. Dexametasona. Alcalóides do centeio.200 mg cada 12 IV – 50 mg (se > 80 kg – 70 horas mg) Efeitos secundários mais Febre. Carbamazepina. . Cefaléia. Rifampicina. Carbamazepina. Aspergillus spp Candida spp Infecções graves por Fusarium Aspergillus ssp Insuficiência hepática moderada Insuficiência hepática reduzir para metade da dose.4mg/kg cada 12 horas. elevação das exantema. exantema. Algumas particularidades do voriconazol e da caspofungina Voriconazol Composição química Formas de apresentação Atividade antifúngica Imidazol. anemia. Astemizol. Efavirenz. Oral e IV Largo espectro de atividade (leveduras e fungos filamentosos) Caspofungina Equinocandina IV Aspergillus spp Candida spp ineficaz contra Cryptococcus Indicações terapêuticas aprovadas Ajuste de doses Candida spp. cada 12 horas. Rifabutina. Tacrolimus. Rifampicina.

Aspergillus spp. Possui efeito fungistático ou fungicida. 3) preparação em dispersão coloidal (Amphocil®. Sporothrix schenkii e Rhodotorula rubra. o fluxo sanguíneo e levando as alterações degenerativas e regenerativas dos túbulos proximal e distal A nefrotoxicidade da anfotericina B é dose e tempo dependentes. mas pode depender também das características de cada paciente. fígado. Distúrbio hidroeletrolítico. Coccidioides immitis.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ANFOTERICINA B DESOXICOLATO E FORMULAÇÕES LIPÍDICAS A anfotericina B é um antibiótico poliênico. baço. Blastomyces dermatitides. como efeitos colaterais tardios. Além disso. denominada anfotericina B lipídico-complexa (ABLC). A anfotericina B alcança concentrações terapêuticas nos pulmões. além de se observar um tempo mínimo de 6 horas para a infusão da medicação. A excreção é principalmente renal. reduzindo com isso. calafrios. Amphotec®). com o príncipal objetivo de reduzir seus efeitos adversos imediatos e tardios: 1) anfotericina B incorporada a lipossomas (Ambisome®). é decorrente da vasoconstricção renal intensa. leucopenia e plaquetopenia (que são raras). cuja apresentação farmacêutica tem os seguintes componentes: 50 mg de anfotericina B. ocorre em cerca de 25% dos pacientes. O antibiótico liga-se a proteínas do soro em 95%. além de miocardite (arritmias). músculos e outros tecidos. A anfotericina B desoxicolato pode interagir com outras medicações que não são antifúngicos. rins. que têm composição diferente do esterol das células humanas. Paracoccidoides brasiliensis. de forma lenta. Sua meia-vida inicial é de 24 a 48 horas. 2) anfotericina B preparada em fosfolípides. Desta forma.5 mg de fosfato de sódio (tampão). náusea. observada em muitos pacientes. vômitos. com meia-vida terminal de 15 dias. cuja molécula contém uma série consecutiva de sete átomos de carbono de dupla ligação. causando aumento na ação dos bloqueadores neuromusculares e aumento da perda de potássio quando administrado concomitante com corticosteróides Os efeitos adversos imediatos.87 - . o que altera sua permeabilidade e a célula perde potássio e moléculas pequenas. Na década de 90 foram desenvolvidas as formulações lipídicas da anfotericina B. hipertensão arterial e erupção cutânea. a hidratação nestes pacientes com solução salina é de suma importância. glândula supra-renal. são comuns. e tromboflebite. Liga-se aos esteróis da membrana celular do fungo. cefaléia. A anfotericina B apresenta atividade in vitro e in vivo contra os seguintes patógenos: Candida spp (exceto Candida lusitaniae). porém não atinge concentrações satisfatórias em coágulos sanguíneos. dependente da concentração da droga e da espécie do fungo. Cryptococcus neoformans. fibrina e atravessa com dificuldade a barreira hematoencefálica. A anfotericina B atua ligando-se e alterando especificamente os esteróis da membrana celular das células do fungo (ergosterol). Histoplasma capsulatum. . que ocorrem durante a administração da medicação. anemia normocrômica e normocítica (hemólise e diminuição da eritropoetina). Pouco se alteram os níveis sangüíneos em pacientes com insuficiência hepática. A nefrotoxicidade. sendo a toxicidade renal a principal delas. 41 mg de desoxicolato e 25. e incluem febre. pode ocorrer toxicidade a vários órgãos. mal-estar. O desoxicolato acrescentado na composição da medicação convencional aumenta a solubilidade da solução. por isso não é necessário o ajuste de dose da medicação nesta situação. que é o colesterol. principalmente a hipopotassemia.

coleta de secreção de orofaringe para pesquisa de CMV. Critérios de alto risco para infecção fúngica 1. 7. Tempo estimado de neutropenia acima de 15 dias. apresentando em sua estrutura uma vesícula lipossomal. dispostas em forma de roseta de fitas. Critérios de baixo risco para infecção fúngica 1. No entanto. swab anal e de orofaringe. tomografia computadorizada de tórax de alta resolução). ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA INFECÇÃO PACIENTES NEUTROPÊNICOS COM FEBRE FÚNGICA EM (Temperatura acima 38.88 - . Altas doses de citarabina (LMA e LLA). exames radiológicos (Rx de tórax. colesterol e fosfatidilcolina. dispondo-se em discos de 100nm de diâmetro por 4 nm de largura As preparações lipídicas da anfotericina B têm a mesma atividade antifúngica da droga convencional (desoxicolato). A investigação diagnóstica nestes pacientes deve incluir história clínica e exame físico completos. 6. Uso de corticóide acima de 30 mg/dia mais neutropenia acentuada. em tratamento antibacteriano de amplo espectro sem resolução da febre após 7 dias de terapia e sem identificação de germe ou foco). História de infecção fúngica (provada e provável) prévia. Gastroenterite induzida por medicamentos levando a maior possibilidade de fungemia. Transplante alogênico (neutropenia ou GVHD). 2. composto de dimiristoil fosfatidilglicerol e anfotericina B. Todos as três formulações lipídicas são menos nefrotóxicas e causam menos anemia do que a anfotericina B desoxicolato. 3. 4. Transplante autólogo. mantêm em potencial suas características tóxicas permanecendo crítico o monitoramento cuidadoso dos pacientes que recebem qualquer formulação desta droga. 5. colheita de amostras de hemocultura para bactérias e fungos. Colonização fúngica em mais de 1 sítio (Candida spp). .0°C ou submetido a TMO alogênico mesmo não neutropênico. Pacientes não incluídos nas definições de alto risco. A preparação em dispersão coloidal é uma mistura de anfotericina B com sulfato de colesterol. 2. A anfotericina B lipídico-complexa (ABLC) é constituída por um complexo de macromoléculas. A anfotericina B em dispersão coloidal é associada também com toxicidade imediata à administração e não oferece vantagens neste aspecto quando comparada com a anfotericina B convencional.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO A anfotericina B incorporada a liposomas é preparada a partir do disterolfosfatidilglicerol. urocultura.

** Em pacientes pediátricos ou com peso inferior a 45kg. usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo. estas poderão ser utilizadas na dosagem de 1mg/kg/dia quando a dose acumulada total já tiver alcançado 400mg e o paciente mostrar evidências clínicas de controle da infecção fúngica.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE ALTO RISCO > 7 dias Febril USO DE CICLOSPORINA OU DE DROGAS NEFROTÓXICAS FUNÇÃO RENAL ***Creatinina > 2mg/dl e/ou Cl<50 ml/min Creatinina <2mg/dl e/ou Cl>50 ml/min Voriconazol* ou Anfotericina B Formulação lipídica Anfotericina B desoxicolato * Usar a formulação oral. . Caso haja impossibilidade de administração oral. considerar apenas o clearance de creatinina como critério de troca da medicação. Na eventual substituição da anfotericina B desoxicolato por formulação lipídica.89 - .

de meperidina ou de corticosteróides ou. **Pré administração de bloqueadores de síntese de prostaglandinas. . caso a dose acumulada acima de 400mg e paciente tenha evidência de melhoria clínica. sempre levando em consideração as condições clínicas do paciente. a dose poderá ser reduzida. Com isso. Caso haja impossibilidade de administração por via oral.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO CONTROLE DE EFEITOS COLATERAIS DA ANFOTERICINA B Anfotericina B desoxicolato Efeitos colaterais imediatos Efeitos colaterais tardios Creat> 2mg/dl e/ou Cl<50ml/min Verificar medidas Específicas** 1)Redução da dose ***. de antihistamínicos. ainda. usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo. Sem resposta Sem resposta após duas dosagens de creatinina Voriconazol* ou Anfotericina B formulação lipídica Voriconazol* ou Anfotericina B Formulação lípidica ______________________________________________________________________ *Usar a formulação oral. redução da velocidade dainfusão diária.90 - . ***A redução da dose da anfotericina B desoxicolato apenas será possível se o tratamento já tiver atingido a dose acumulada acima de 400mg.

Caso haja impossibilidade de administração por via oral. usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA ANTIFÚNGICA EMPÍRICA PARA PACIENTES DE BAIXO RISCO > 7 DIAS FEBRIL EM USO DE PROFILAXIA ANTIFÚNGICA COM TRIAZÓLICO? NÃO Fluconazol 400mg/d SIM Cr>2mg/dl Eou CL<50 Ml/min NÃO Voriconazol* ou Anfotericina B Formulação lipídica Sim Anfotericina B desoxicolato** ______________________________________________________________________ * Usar a formulação oral. .91 - .

8mg/kg/d. Brasil 2003-04). espécies krusei. por14 dias a partir da última hemocultura positiva. guilliermondii Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. passando para via oral assim que possível.81. passando para via oral assim que possível. b) Candida. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0. Sistêmica: anfotericina B desoxicolato 0. lusitaniae.92 - .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO TERAPIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS COM AGENTE IDENTIFICADO OU PROVÁVEL a) Candida albicans Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d. por período acima de 14 dias de tratamento.8-1.0mg/kg/d (dose máxima diária de 50mg). passando para via oral assim que possível. dose total: 15-30mg/kg. durante um período maior que 14 dias a partir da última hemocultura positiva. EV. Alternativa: fluconazol 400-800mg/d.6-0. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 0. dose total: 10-20mg/kg.0mg/kg/d (limitado a 50mg/d). c) Candida glabrata Localizada: fluconazol 200-400mg VO ou EV de 12/12 hrs por 7 dias. Sistêmica: fluconazol 400-800mg/d EV. . dose total: 15-30mg/kg. (apenas 1% de resistência de C. parapsilosis.glabrata isoladas de episódios de fungemia. EV.

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Candida spp Sistêmica Localizada Não meníngeas Meníngeas Candida albicans Fluconazol 200400 mg/d VO ou EV Fluconazol 600/800 mg/d VO ou EV de 12/12 horas Candida espécies Krusei.0mg/kg/d dose total:1530mg/kg Anfotericina B desoxicolato 0.0mg/kg/d dose toal: 1530mg/kg Alternativa: Fluconazol 400800mg/d acima de 14 dias . parapsilosis. lusitaniae.8mg/kg/d dose total: 10-20mg/kg Fluconazol 400800mg/d acima de 14 dias Alternativa: Anfotericina B Desoxicolato 0.6-0. guiliermondii: Candida globrata Fluconazol 400800mg/d por 14 dias Alternativa: Anfotericina B desoxicolato 0.81.81.93 - .

400mg no 1º dia e 200mg de 12/12h a partir do 2º dia.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO c) Aspergillus spp Infecção confirmada ou provável: anfotericina B desoxicolato. A dose da caspofungina preconizada é 70mg EV na primeira dose com doses subseqüentes de 50mg EV. redução da velocidade da infusão diária . Havendo contra-indicação do uso da anfotericina B desoxicolato.94 - . A caspofungina será indicada apenas nos casos de falha terapêutica com a anfotericina B formulação lipídica em pacientes com insuficiências renais moderada e graves. associadas à impossibilidade de administração oral do voriconazol. de antihistamínicos.0mg/dl Voriconazol * ou Anfotericina B de Formulação lipídica Creat<2. EV. Nesse caso. de meperidina ou de corticosteróide ou. Aspergillus spp Creat> 2. ****Pré administração de bloqueadores de síntese de prostaglandinas. 1mg/kg/d. usar Anfotericina B de formulação lipídica de menor custo. Caso haja impossibilidade de administração por via oral. durante um período mínimo de 14 dias. ainda. administrar 6mg/kg de 12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2ºdia. deverá ser prescrito o voriconazol VO. A apresentação endovenosa deve ser requerida quando o paciente não tiver condições de administração via oral.0mg/dl Anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d Sem melhora** Sim Efeitos colaterais Imediatos ou tardio Não Manutenção do tratamento por Pelo menos 14 dias Falha terapêutica Caspofungina * Usar a formulação oral.

______________________________________________________________________ Obs. Alternativa: anfotericina B desoxicolato 1mg/kg/d. f) Infecções invasivas por Mucorales: Anfotericina B desoxicolato 1 a 1. até completar dose total mínima de 20 a 30mg/kg de peso.95 - . A apresentação endovenosa deve ser requerida quando o paciente não tiver condições de administração via oral. Essas recomendações foram discutidas e elaboradas em conjunto com a Divisão de Hematologia do Departamento de Clínica Médica e aprovadas pela CUCA em setembro de 2. por no mínimo de 14 a 21dias. administrar 6mg/kg de 12/12h no 1ºdia e 4mg/kg de 12/12h a partir do 2ºdia.006. 400mg no 1ºdia e 200mg de 12/12h a partir do 2ºdia.2mg/kg/d. .HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO d) Fusarium spp: Voriconazol VO. Nesse caso.

A anfotericina B pode ser preparada em partículas de fosfolipídios. a toxicidade e o custo do tratamento comparativamente à anfotericina B convencional . acima dos valores normais. Considerando a eficácia.ABLC – “Abelcet”. 1. Esta toxicidade reduzida representa a maior vantagem e a indicação principal do uso das Anfotericinas lipídicas.5mg/dL e 6. A manutenção com este esquema de anf B-D pode seguir até o final do tratamento se houver melhora e estabilização da função renal. trazendo variação negativa além de 8% no hematócrito. com tendência ao aumento desses níveis se continuado o esquema de dose reduzida. 2. Resultados de experimentos “in vitro” e com vários modelos animais de infecção mostram que. A anfotericina B lipossomal. deve atender às seguintes indicações e esquemas terapêuticos: 1. Além dos lipossomas. e 2) Persistência de níveis séricos de creatinina e/ou do potássio superiores a. dos níveis de uréia e creatinina e/ou do potássio de soro durante terapia com anf B-D nas doses iniciais ou com a dose de manutenção de 1 mg/Kg de peso/dia.1 Nefrotoxicidade: Disfunção renal caracterizada por 1) Elevação progressiva. chamada anfotericina B complexo lipídico . Um fator limitante da utilização das formulações lipídicas da anfotericina B é o preço dos medicamentos . a anfotericina B é liberada depois da fagocitose e destruição dos lipossomas nas células do sistema monocítico-macrofágico.0mEq/L em duas dosagens feitas 96 horas após a redução da dose para 0. em doses equivalentes. respectivamente.2 Anemia: Redução progressiva do volume eritrocitário circulante durante a terapia com 1mg/Kg de peso/dia de anf B-D. a aspergilose e a criptococose em doentes imunossuprimidos. a prescrição de anfotericina B lipídica no Hospital das Clínicas da FMRP-USP. principalmente a candidíase. muito superior ao da anfotericina B convencional. para pacientes com idade superior a 12 anos.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO NORMATIZAÇÃO DO USO DE ANFOTERICINA B LIPÍDICA NO HCFMRPUSP Com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais da Anfotericina B desoxicolato (convencional) foram desenvolvidas diferentes formulações lipídicas da droga. São menos frequentes os efeitos adversos imediatos à infusão e os efeitos tardios. Transportada no interior destas vesículas de lipídeos. Clinicamente. Provavelmente. Uma outra estratégia consiste em sua preparação como dispersão coloidal. as formulações lipídicas vêm sendo avaliadas no combate à diversas infecções fúngicas. dando origem à anfotericina B em dispersão coloidal – ABCD – “ Amphocil”. Toxicidade da anfotericina B desoxicolato convencional (anf B-D): 1. por determinarem menor concentração da droga livre no sangue e nos tecidos. associada a manifestações clínicas que tornem necessária a transfusão de papa de hemácia. a anfotericina B lipídica tem ação antifúngica igual ou inferior à da anfotericina B convencional. . como nefrotoxicidade e anemia. usando o sulfato colesteril sódico no lugar do desoxicolato.96 - . comparativamente ao valor pré-terapia. as formulações lipídicas são menos tóxicas do que a anf B convencional. comercializada com o nome “Ambisome” é o resultado da incorporação do antibiótico a lipossomas.5mg/Kg/dia.

com risco de perda de vida à curto prazo. freqüência cardíaca > 120/min. Em ambos os casos.97 - . com a redução da velocidade da infusão diária. 2. a dose total acumulada no tratamento deverá ser igual à dose total anteriormente prevista para anf B-D. manutenção com 1mg/Kg de peso/dia.1 Caracterização da ineficácia: doentes com infecção fúngica grave aos quais já tenha sido administrada anf B-D em dose cumulativa mínima de 400 mg (≅ 7 mg/Kg). a anf B lipídica poderá ser prescrita na dose de 3mg/Kg/dia. Excepcionalmente. 2. podendo ser prolongado em casos de imunossupressão. ainda. pressão arterial >160 x 100mmHg. .3 Nos casos definidos acima. de antihistamínicos. não se atenuando com a continuação de terapia e não sendo preveníveis com a pré-adminstração de bloqueadores da síntese de prostaglandinas.2 Leishmaniose visceral em imunossuprimidos 3.0ºC. Ineficácia aparente da anfotericinaB-D 2. em pacientes com infecção fúngica grave. repetidos a cada infusão da droga. Duas ou mais das seguintes manifestações durante a infusão podem indicar a substituição por anf B lipíca: temperatura > 39. A dose total a ser administrada deverá ser equivalente à prevista para anf B-D. durante 21 dias. freqüência respiratória > 30/min.2 A prescrição de anf B lipídica em casos de aparente falha da anf B-D deverá ser feita em dose de 3mg/Kg de peso corporal/dia. a sua substituição por anf B-L será feita em dose diária equivalente. Tratamento da leishmaniose visceral 3.3 Reações imediatas à infusão: Caracterizada por efeitos adversos graves.4 Nos casos de toxicidade da anf B-D. avalido pela persistência ou agravamento do(s) foco(s) infecciosos(s) e surgimento de complicações. e broncoespasmo.1 Casos de leishmaniose visceral resistente ou recidivante após tratamento completo com quimioterápicos antimoniais ou com intolerância devido à toxicidade destas drogas. ou seja. de meperidina ou de corticosteróides ou. ou 150mg/dia (≅ 3mg/Kg/dia) durante 7 dias. salvo exceções s serem justificadas.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 1. arritmia cardíaca . sem benefício terapêutico. o tratamento poderá ser feito com anfotericina B lipídica na dose de 50mg/dia. 3. 1. 3.

Aspergillus spp. Aspergiluus e Scedosporium. em frascos contendo 70 mg e 50 mg do princípio ativo.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO NORMATIZAÇÃO DO USO DE ACETATO DE CASPOFUNGINA E VORICONAZOL NO HCFMRP-USP As equinocandinas representam uma nova classe de drogas antifúngicas e a primeira droga deste grupo disponível comercialmente é o Acetato de Caspofungina. está indicado para o tratamento de infecções invasivas por Candida spp.98 - . Recomenda-se uma dose de ataque de 400 mg nas primeiras 24 h para indivíduos com 40 Kg ou mais de peso e. 200 mg de 12/12 h. a partir do segundo dia. na recuperação da imunodepressão e na resposta clínica. Recomenda-se. especialmente em pacientes imunocomprometidos que não melhoram com a terapêutica convencional ou que tenham apresentado reações colaterais graves à mesma. a dose única de ataque de 70 mg no primeiro dia e. Portanto. Está disponível exclusivamente na apresentação para uso endovenoso. Está disponível na apresentação em comprimidos contendo 50 mg e 200 mg e também para infusão endovenosa. A duração do tratamento deve se basear na gravidade da doença subjacente. . inclusive nas espécies resistentes ao fluconazol. ao prescrevê-lo. e em fungos filamentosos como Fusarium. por infusão endovenosa lenta. na recuperação da imunodepressão e na resposta clínica. atuando em espécies de Candida. que está aprovado para tratamento de infecções invasivas por Candida spp e Aspergillus spp. em frasco-ampola de 200 mg. O voriconazol é um agente antifúngico triazólico de terceira geração de amplo espectro de ação. Fusarium spp e Scedosporium spp. Para pacientes com menos de 40 Kg de peso a dose recomendada é 200 mg de 12/12 h nas primeiras 24 h e a seguir 100 mg de 12/12 h. apresenta um grande número de interações medicamentosas. a caspofungina apresenta baixa incidência de efeitos colaterais. Existem evidências de que o Acetato de Caspofungina tem eficácia comparável aos antifúngicos já disponíveis e. nas situações acima descritas. 50 mg por dia a cada 24 h. A duração do tratamento deve se basear na gravidade da doença subjacente. deve-se analisar suas potenciais interações com as demais drogas em uso e fazer as correções pertinentes. em seguida. Dessa forma. Como o voriconazol é metabolizado por meio do sistema do citocromo P450.

↑ concentração plasmática da Sulfoniluréia Monitorizar cuidadosamente os níveis de glicemia Reduzir a dose do Tacrolimus em ↑ concentração plasmática da Tacrolimus 1/3 e monitorizar o nível sérico desta droga Contra-indicada a associação ↑ concentração plasmática das drogas e maior risco de aumento do intervalo Q-T . Monitorizar cuidadosamente quanto a qualquer reação adversa ou perda de eficácia do esquema ARV Contra-indicada a associação Reduzir a dose da ciclosporina pela metade.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DO VORICONAZOL Droga Alcalóides do Ergot Antiretrovirais: Inibidores de protease ITRNN Carbamazepina Ciclosporina Cumarínicos: Warfarina Fenoprocumona Acenocumarina Estatinas Omeprazol Fenobarbital Fenitoína Primidona Quinidina Rifabutina Rifampicina Sirolimus (rapamicina) Sulfoniluréias Tacrolimus (FK-506) Terfenadina Astemizol Cisaprida Pimozida Interação Recomendação ↑ concentração plasmática dos alcalóides do Contra-indicada a associação Ergot ↑ concentração plasmática dos IP ↑ concentração plasmática do Voriconazol ↑ concentração plasmática dos ITRNN ↓ nível do voriconazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Ciclosporina Potencializa o efeito anticoagulante dos cumarínicos ↑ concentração plasmática da Estatina ↑ concentração plasmática do Omeprazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Fenitoína. Monitorar os níveis séricos de Fenitoína Evitar uso concomitante Evitar uso concomitante Evitar o uso concomitante Contra-indicada a associação Contra-indicada a associação. ↓ nível do voriconazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Quinidina ↑ concentração plasmática da Fenitoína. monitorizar os níveis séricos da cicloporina Monitorizar cuidadosamente o Tempo de Protombina Reduzir a dose de Estatina Reduzir a dose do Omeprazol pela metade Contra-indicada a associação Evitar uso concomitante.99 - . ↓ nível do voriconazol ↓ nível do voriconazol ↑ concentração plasmática da Sirolimus Evitar a associação. Não há estudos conclusivos in vivo.

agitação. creatinina elevada. vômitos. percepção de cores alteradas. dor no local da injeção. gastroenterite. púrpura.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO EFEITOS INDESEJÁVEIS REPORTADOS POR PACIENTES QUE RECEBERAM O VORICONAZOL 1. embaçamento visual. insuficiência renal aguda. náuseas. depressão. hipotensão. edema facial. troboflebite. hipocalemia. leucopenia.100 - . diarréia. anemia. cefaléia. tremor. icterícia. comuns (>1/100 e <1/10): Calafrios. hematúria hipoglicemia. lombalgia. rash. sinusite. . ↑ TGOTGP-GGT-LDHBilirrubinas-Fosfatase Alcalina. síndrome da angústia respiratória. parestesia. fotofobia). confusão mental. dor abdominal. tontura. flebite. pancitopenia. 2. muito comuns (>1/10): Febre. edema pulmonar. trombocitopenia. astenia. alucinações. queilite. edema periférico. Outro alerta é que pacientes com clearance de creatinina abaixo de 50ml/ min não devem fazer uso da apresentação EV devido à possibilidade de acúmulo do veículo do voriconazol (ciclodextrina). síndrome gripal. cujas conseqüências ainda são desconhecidas. dor no peito. ansiedade. distúrbios visuais (percepção visual alterada.

6 13.0 10.5 2.3 8.5 3.101 - .3 3.5 12.8 10.0 5.8 1.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DA CASPOFUNGINA Droga Carbamazepina Ciclosporina Dexametasona Efavirenz Nevirapina Fenitoína Rifampicina Tacrolimus (FK-506) Interação ↓ nível sérico da caspofungina ↑ níveis séricos de caspofungina ↑ níveis séricos de TGO e TGP ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da caspofungina ↓ nível sérico da Tacrolimus Recomendação Considerar aumento da dose da caspofungina Associação não recomendada Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Considerar aumento da dose da caspofungina Monitorizar o nível sérico desta droga EXPERIÊNCIAS ADVERSAS RELACIONADAS AO USO DA CASPOFUNGINA EFEITO COLATERAL Febre Calafrios Vômitos Trombofeblite/flebite Diarréia Hipertensão Taquicardia Náusea Tremor ↑ TGP ↑ TGO ↑ Fosfatase alcalina ↓ HB ↓ Albumina Leucopenia % 7.6 1.6 6.2 .8 1.8 1.

albicans a) Falta de resposta à terapêutica1 com fluconazol por período C.0 mg/Kg/d). c) demonstração de resistência em teste de sensibilidade in vitro. após dose acumulada de 350 mg. as quais não puderam ser controladas com pré-medicação ou com ajuste da velocidade da infusão.0mg/dL. . 2.Toxicidade da anfotericina B: a) reações respectivas durante as infusões. caracterizada por nível de creatinina sérica persistindo acima de 3. tropicalis desoxicolato (1. alterações hemodinâmica graves e insuficiência respiratória. de ampliação de foco infeccioso atribuído ao fungo.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUADRO 1: RECOMENDAÇÃO PARA A NORMATIZAÇÃO DO USO DE ACETATO DE CASPOFUNGINA EM INFECÇÕES COMPROVADAS POR ESPÉCIES DE CANDIDA Espécie de Candida Indicação Indicada em: C. b) toxicidade renal. krusei C. 6 a 10 mg/Kg). por método laboratoriais e de imagem. b) persistência de culturas positivas em amostras de tecidos profundos coletados após o período de tratamento referido no item 2. lusitaniae 1. b) Toxicidade à anfotericina B2 C. d) constatação. caracterizadas por arritmia cardíaca.0 mg/Kg/d). por período mínimo de 7 dias e o antifungigrama mostrar resistÊncia a anfotericina B C. glabrata Indicada em: a) falta de resposta à terapêutica1 com anfotericina B desoxicolato (1.102 - . mesmo após redução de dose até 0. após dose acumulada 350 mg. parapsilosis mínimo de 7 dias(6mg/Kg/d EV) e com anfotericina B C.Falha de resposta terapêutica a anfotericina B ou fluconazol: a) persistência de hemoculturas positivas após tempo mínimo estipulado acima.5 mg/Kg/dia. b) toxicidade à anfotericina B2 Indicada em: a) falta de resposta à terapêutica1 com fluconazol (EV.

0 mg/Kg/d). Aspergillus spp Fusarium spp 1.Falha de resposta terapêutica a anfotericina B ou fluconazol: a) persistência de hemoculturas positivas após o período mínimo estipulado acima.103 - . caracterizadas por arritmia cardíaca. por método laboratoriais e de imagem. de ampliação de foco infeccioso atribuído ao fungo. levando em consideração o menor custo do tratamento do paciente. .: Em caso de candidíase e aspergilose. a CUCA e a Farmácia do HCFMRP-USP poderão optar pela liberação de formulação lipídica de anfotericina B como alternativa a. b) persistência de culturas positivas em amostras de tecidos profundos coletados após o período de tratamento referido no item 2. c) demonstração de resistência em teste de sensibilidade in vitro. b) toxicidade à anfotericina B2 Obs.0mg/dL. caracterizada por nível de creatinina sérica persistindo acima de 3. mesmo após redução de dose até 0. após dose acumulada de 350 mg. 2.Toxicidade da anfotericina B: a) reações respectivas durante as infusões. alterações hemodinâmica graves e insuficiência respiratória. quando houver indicação de uso de anfotericina B e a formulação desoxicolato não puder ser empregada em razão de nefrotoxicidade.HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO QUADRO 2: RECOMENDAÇÃO PARA A NORMATIZAÇÃO DO USO DE ACETATO DE CAPOFUNGINA OU VORICONAZOL EM INFECÇÕES COMPROVADAS POR FUNGOS FILAMENTOSOS Fungos Recomendação O Acetato de Caspofungina ou Voriconazol estão indicados em: a) falta de resposta à terapêutica1 com anfotericina B desoxicolato (1.: Após estabilização do quadro considerar a troca por voriconazol VO devido à sua boa biodisponibilidade e menor custo.5 mg/Kg/dia. Obs. O Voriconazol é a droga de escolha para tratamento destas infecções devendo-se considerar a via oral sempre que possível devido à sua boa biodisponibilidade e menor custo. d) constatação. caspofungina e voriconazol. respectivamente. as quais não puderam ser controladas com pré-medicação ou com ajuste da velocidade da infusão. b) toxicidade renal.

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