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TUBERCULOSE

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TUBERCULOS E NA CRIANÇA

Aroldo Prohmann de Carvalho Infectologista Pediatra do HIJG Professor Adjunto de Pediatria 2004

Tuberculose na Criança e Adolescente
CASO CLÍNICO 1: T.A.S., 8 anos, dor torácica e febre há 2 semanas, tosse sem expectoração, emagrecimento de 2 Kg em 15 dias. • Mãe em tratamento para Tb há 2 meses • Peso = 22 Kg • RX: lesão LM e LID • PPD = 30 mm • Pesq. BAAR negativo em 2 amostras • Após 4 m de tto. Peso = 27 Kg.
Aroldo P. de Carvalho

Tuberculose na Criança e Adolescente
CASO CLÍNICO 2: T.R.S., 11 anos, encaminhada para investigar Tb pelo diagnóstico da irmã. Febre há 1 dia, emagrecimento nos últimos 2 meses. Fez furo na orelha para colocação de brinco, o qual infeccionou. Não fez BCG. Internação há 3 meses para tto. de pneumonia com penicilina e cefazolina, sem melhora. Mãe em tratamento para Tb há 2 meses. Aroldo P. de Carvalho PPD = 25 mm Peso = 33 Kg

TB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃO
Enfermidade infecciosa complexa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, bacilo resistente à descoloração pelo álcool e ácido, capaz de atingir múltiplos órgãos e sistemas, cujo foco primário de infecção Aroldo P. de Carvalho se localiza, em 95% dos casos, a

TB NA CRIANÇA EPIDEMIOLOGIA
• Brasil: um dos 4 países do mundo com maior número absoluto de casos de Tb • 2001: 103.029 casos • Incidência: 60,68/100.000 hab.  < 5 anos: 11,26/100 mil  5 – 9 anos: 5,77/100 mil  10 – 19 anos: 25,78/100 mil
Aroldo P. de Carvalho

Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a 2000 35
30 25 20 15 10 5 0
84 85 30 86 27 87 25 88 26 89 27 90 27 91 25 92 93 27 29 94 31 95 30 96 30 97 28 98 31 99 00' 30 29

Tx 32

Aroldo P. de Carvalho

Fonte: SPS/DVE/SES/SC

Distribuição anual de 29.705 casos de tuberculose em SC. 1980 – 2001 (Ministério da Saúde. Funasa 2003.)
2000 1750 1500 1250 1000 750 500 250 0
1.827

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1
Aroldo P. de Carvalho

Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 2000

Aroldo P. de Carvalho

Fonte: SPS/DVE/SES/SC

TB NA CRIANÇA EPIDEMIOLOGIA • Transmissão: inalação de partículas em aerossol contendo 1 a 2 bacilos (núcleos de Wells) eliminados pela tosse, espirro ou fala • PI (infecção→lesões primárias) = 4 a 12 semanas
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de tuberculose na criança é quase que invariavelmente presuntivo. presuntivo

Por quê?

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO
1. DIFÍCIL OBTER O BACILO: • < 12 anos: geralmente não são infectantes → lesões pequenas, tosse mínima ou inexistente • < 15 anos:  74% forma pulmonar 15% baciloscopia + no escarro

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO
2. CLÍNICA NÃO CARACTERÍSTICA: • A infecção é quase sempre primária (primo-infecção), excepcionalmente reinfecção (tipo adulto), reativação endógena ou reinfecção exógena; • Pode ser assintomática, exame físico normal

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICO
assintomática gripe prolongada tosse persistente

anorexia perda de peso sibilância febre vespertina baixa sudorese pneumonia que não melhora
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO
3. RAIO X NÃO CARACTERÍSTICO:

• Podem ocorrer alterações radiológicas moderadas • Não há quadro radiológico típico
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA – RAIO X

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICO
Tuberculose Extrapulmonar: • Pleural: rara em < 2 anos • Miliar: 1os 6 meses após a infecção primária, lactentes, crianças pequenas • Meningoencefalite • Linfonodos: pouco comum na infância • Renal: forma tardia (5 a 10 anos) • Osteoarticular e da Coluna Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO

EM QUE DADOS DEVE SE BASEAR O DIAGNÓSTICO
Aroldo P. de Carvalho

PRESUNTIVO?

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. QUADRO CLÍNICO

•Febre, tosse, expectoração, adinamia, emagrecimento, sudorese, por mais de 2 semanas

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

2. RAIO X DE TÓRAX
• Adenomegalia hilar ou padrão miliar • Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 semanas • Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 Aroldo P. de Carvalho semanas, com piora ou sem

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

3. PPD
• Importância em crianças não vacinadas • Reação positiva = infecção prévia BCG?; infecção natural?; doença? • PPD RT 23 – UT (Brasil - OMS):  0,1 ml na face anterior do Aroldo P. de Carvalho antebraço esquerdo

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

3. PPD
• 0 a 4mm – não reatores • 5 a 9mm – reatores fracos: infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG ∀ ≥ 10mm – reatores fortes: infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

4. BCG TESTE
• Aplica-se o BCG, considerandose o teste positivo em caso de induração > 5mm após 72 h – Mais sensível do que o PPD – Menos específico
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

5. CONTATO
• Proximidade do contato • Contato prolongado (média de 100 horas) com um adulto bacilífero • Paciente bacilífero sem tratamento: – Infecta de 10 a 20 indivíduos em 2 anos

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

6. TESTES INESPECÍFICOS
• Anemia normocrômica e normocítica • Monocitose (- de 10% dos casos) • VHS elevado (quase sempre)

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA
• Identificação do M. tuberculosis = confirmação do diagnóstico (20%): – Baciloscopia – Ziehel Neelsen (escarro, lavado brônquico ou gástrico (20% a 52%), líquido pleural, LCR, urina, punção ganglionar, biópsia) – Cultura – meio de Lowenstein-Jensen: 4 a 6

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA

•PCR: especificidade de 60% a 100% •ELISA, radioimunoensaio, cromatografia gáslíquida, BACTEC

Aroldo P. de Carvalho

Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com baciloscopia negativa
Febre, tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese, por + de 2 semanas Quadro Clínico Assintomático ou com sintomas por menos de 2 semanas Infecção respiratória com melhora sem antibióticos ou após antibióticos para germes comuns Ponto s +15 0

-10
Aroldo P. de Carvalho

Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar 2002.

Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com baciloscopia negativa
• Adenomegalia hilar ou padrão miliar • Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem. Raio X • Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem., com piora ou sem melhora Condensação ou infiltrado de com antibióticos comuns de 2 qualquer tipo por menos sem. Raio X normal Ponto s

+15 +5 -5
Aroldo P. de Carvalho

Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com baciloscopia negativa
Ponto s < 5mm 0 5 a 9mm +5 10 a +10 14mm +15 ≥ 15mm < 10mm 0 10 a +5 14mm +15 ≥ 15mm < 5mm 0 5 a 9mm +5 ≥ 10mm Aroldo P. de Carvalho +15

Vacinados há mais de 2 anos

PPD

Vacinados há – 2 anos Não vacinados

Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com baciloscopia negativa
Adulto com tb Próximo, nos últimos 2 anos Ocasional ou negativo Desnutrição grave ou peso abaixo do percentil 10 Ponto s +10 0 +15 0

Estado nutricion Peso igual ou acima do al Fonte: Sant´Annapercentil 10 jan./fev./mar 2002. CC. Pronap/SBP INTERPRETAÇÃO:

≥ 40 pontos = diag. muito provável 30 a 35 pontos = diag. possível ≤ 25 pontos = diag. pouco Aroldo P. de Carvalho provável

Diag. Definitivo Pesquisa de BAAR ⊕ (bact. ou cultura) Diag. Provável • Contato com Tb • Tosse + de 2 sem. (2 ou + critérios): ∀ ≥ PPD 10mm • Raio X compatível (Tb miliar, lesão

Critério para Diagnóstico Clínico de Tb Pediátrica (Adaptação de Migliori et al, 1992):

cavitária, linfadenopatia hilar, complexo primário) P. de Carvalho Salazar GE et al, Pediatrics 2001; 108:448-53. Aroldo

TB – DEFINIÇÃO DE CASO (M.S., 2002) CASO DE TUBERCULOSE: TUBERCULOSE “Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínicoepidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico e

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA – MEDICAMENTOS
Droga
Isoniazida (INH) Rifampicina (RIF) Pirazinamida (PZA) Etambutol (EBM) Estreptomici na (SM)

mg/Kg/di Máxim Apres. a o 10-20 400 comp. 100 10-20 600 5ml = 100 comp. 30-35 2.000 150 = 150 5ml comp. 20-25 1.200 500 = 125 5ml comp. 20-25 1.000 400 Fr. 1,0 g
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Peso (Kg) Até 20 >20>35Fases do 35 45 Tto Droga mg/Kg/di mg/di mg/di s a a a RIF 10 300 450 1a fase (2 INH 10 200 300 meses) PZA 35 1000 1500 2a fase (4 meses) RIF INH 10 10 300 200 450 300

Esquema I: Casos novos de Tb pulmonar e extra pulmonar, exceto meningoencefatite. Brasil, MS 2001. >45 mg/di a 600 400 2000 600 400
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Esquema II: Casos de Tb meningoencefálica. Brasil, MS 2001. Peso (Kg) Até 20 >20>35Fases do 35 45 Tto Droga mg/Kg/di mg/di mg/di s a a a RIF 20 300 450 1a fase (2 INH 20 200 300 meses) PZA 35 1000 1500 2a fase (7 meses) RIF INH 20 20 300 200 450 300 >45 mg/di a 600 400 2000 600 400
Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS
Esquema IR: Casos de retratamento ou retorno após, abandono. Brasil, MS 2001. Peso (Kg) Até 20 >20Fases do 35 Tto Droga mg/Kg/di mg/di s a a a RIF 10 300 1 fase (2 INH 10 200 meses) PZA 35 1000 EBM 25 600 RIF 10 300 2a fase INH 10 200 (4 EBM 25 600 meses) >35>45 45 mg/di mg/di a a 450 600 300 400 1500 2000 800 1200 450 600 300 400 P. de Carvalho 800 Aroldo1200

TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
• Diagnóstico precoce e tratamento adequado de adultos bacilíferos • BCG no primeiro mês de vida • Quimioprofilaxia: visa impedir que a primoinfecção ou infecção latente evoluam para doença clínica – Eficácia de 80% por mais de 10 anos ou toda a vida – Isoniazida 10mg/Kg/dia, 6-12 P. de Carvalho Aroldo meses

TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
• Quimioprofilaxia: Primária = Crianças sem BCG e não infectadas em contato com indivíduo bacilífero para que não se infectem Secundária = crianças com BCG prévio em contato com indivíduo bacilífero ou recéminfectadas para que não

Aroldo P. de Carvalho

TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
Quimioprofilaxia – indicações:
2) RN coabitantes de foco tuberculoso ativo. Isoniazida por 3 meses, após fazse PPD, se reator manter mais 3 meses, se não faz-se o BCG e interrompe-se a isoniazida; 3) < 15 anos, sem sinais de Tb ativa, contactantes de bacilíferos: • Não vacinados com BCG, com PPD ≥ 10mm • Vacinados com BCG, com PPD ≥ Aroldo P. de Carvalho 15mm;

TB NA CRIANÇA - PROFILAXIA
Quimioprofilaxia – indicações:
2) Indígenas com contato com bacilíferos, reator forte ao PPD, independente da idade ou estado vacinal, após afastada doença; 3) Imunodeprimidos com contato intradomiciliar com doentes de Tb, sob criteriosa decisão médica; 4) Reatores fortes ao PPD, sem sinais de Tb ativa, com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvêla como: diabetes, nefropatias graves, Aroldo P. de Carvalho sarcoidose, linfomas, alcoolismo,

TB NA CRIANÇA - REFERÊNCIAS
• • • • • Brasil. Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Caderno de Atenção Básica n. 6. Brasília, DF. 2002 Sant´Anna CC. Aspectos atuais da tuberculose em crianças e em adolescentes. Correios da SBP. Pronap jan., fev., mar. 2002. Succi RCM. Tuberculose. In: Carvalho ES & Carvalho WB. (Eds.) Terapêutica e Prática Pediátrica, 2a. ed. Atheneu, São Paulo 2000, p.852-6. Bedran MBM et al. Tuberculose. In: Tonelli E & Freire LMS (Eds). Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência, 2a ed. Medsi, Rio de Janeiro 2000, p.516-36 American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000. p. 593-613. Salazar GE et al. Pulmonary tuberculosis in children in a developing country. Pediatrics 2001; 108:448-53. Ministério da Saúde. Funasa 2003 Aroldo P. de Carvalho Sant’Anna CC et al. J Pediatr 2002; 78(supl.2): S205-14.

• • •

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