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Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 22-33

Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 0906-6713

Examen periodontal completo

GARY C. ARMITAGE

Componentes de un examen periodontal completo

Un examen periodontal meticuloso es un sistema de recogida de datos de importancia crucial, necesario para llegar al diagnóstico y desarrollar un plan de tra- tamiento. En pacientes médicamente sanos, con un es- tado periodontal sin complicaciones, el examen suele completarse en una sola visita. En los pacientes médi- camente afectados, con problemas dentales y perio- dontales complejos, pueden ser necesarias varias visi- tas para completar el proceso de recogida de datos. El propósito de este capítulo es detallar y describir los componentes básicos de un examen periodontal completo y revisar, brevemente, su importancia en el cuidado general del paciente.

Historia clínica y principal motivo de consulta

Antes de llevar a cabo la exploración, el proceso de recogida de datos comienza por realizar la historia mé- dica y dental del paciente. Muchos profesionales pre- fieren empezar por indicar al paciente que rellene un cuestionario. No obstante, los cuestionarios son úni- camente un punto de partida, ya que la charla con el paciente sobre los problemas médicos y dentales pre- sentes y pasados suele aportar información comple- mentaria relevante. Un aspecto fundamental de esta conversación durante la recogida de la historia clínica es que comienza a desarrollarse la relación médico- paciente. No cabe duda de que la importante relación entre el paciente y el terapeuta periodontal empieza durante estas conversaciones iniciales. Además, éstas ayudan a clarificar variables importantes que pueden

afectar la salud periodontal del paciente. Por ejemplo,

a veces la única manera de conseguir datos razona-

blemente precisos sobre el tabaquismo es el interro- gatorio frente a frente. La obtención de una lista exacta de las medicaciones que toma el paciente es posible hablando con él. Un componente clave de la sesión de recogida de

la historia clínica es determinar el principal motivo de

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consulta del paciente. Antes de la exploración es im- portante saber por qué el paciente requiere una eva- luación periodontal. Si se conoce por anticipado el motivo principal de la consulta, el examinador puede en el curso de la exploración buscar específicamente las posibles explicaciones o causas de los problemas y preocupaciones del paciente.

Exploración periodontal inicial

Antes de iniciar la exploración periodontal, suele efectuarse un examen sistemático de los tejidos ex- traorales de la cabeza y el cuello. También debe reali- zarse una exploración de los tejidos no periodontales de la boca. En otras palabras, la evaluación periodontal detallada es el último componente de una explora- ción bucodental cuidadosa. La exploración periodontal es una actividad multi- factorial. Mientras se tiene en mente toda la informa- ción reunida durante la recogida de la historia clínica, el examinador busca los signos y síntomas de enfer- medad periodontal u otras anormalidades. Por su- puesto, es necesario tener una idea clara del aspecto de los tejidos periodontales sanos (fig. 1). En general, se realiza una inspección general para valorar los cam- bios de color, forma y textura de los tejidos gingivales. Durante el proceso de exploración, se realiza conti- nuamente una evaluación de los factores potencial- mente etiológicos o predisponentes. Se toman y regis- tran mediciones detalladas de las profundidades de sondaje y pérdidas de inserción clínica. Finalmente, se inspeccionan los dientes en busca de las relaciones oclusales y necesidades restauradoras.

Reconocimiento de la inflamación gingival

Uno de los primeros elementos que se aprecian du- rante la exploración periodontal es la presencia o la ausencia de enfermedad. A menudo esto puede de- terminarse en pocos segundos observando la presen- cia de signos de inflamación gingival. Los cuatro sig- nos más comunes de inflamación gingival que se observan habitualmente durante la exploración son

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Fig. 1. Apariencia clínica de los tejidos gingivales sanos sin anomalías de color, forma, contorno o textura. A) Mujer blanca de 14 años. B) Mujer blanca de 36 años. C) Mujer

eritema, edema, sangrado en el sondaje y exudado pu- rulento (pus). El enrojecimiento y la hinchazón de la encía sue- len presentarse juntos, inicialmente en el margen gin- gival. Sin tratamiento, la inflamación acaba por afec- tar toda la zona interproximal (fig. 2 A) y en algunos casos se extiende a una parte de la encía insertada (fig. 3). A veces, el eritema asociado a la inflamación gingival puede ser bastante sutil. Si hay duda sobre la presencia de enrojecimiento gingival asociado a inflamación, es útil comparar el color del sitio en cuestión con el de un sitio probadamente sano, que con frecuencia es la encía insertada adyacente (fig.

3).

afroamericana de 40 años con pigmentación normal. D) Mujer blanca de 62 años.

Para reconocer la hinchazón o el edema gingival, el clínico ha de tener una imagen mental clara de la forma y la textura de la encía sana (fig. 1). La encía sana es firme y resistente, mientras que los tejidos ede- matosos suelen estar engrosados y blandos (figs. 2, 4 y 5). Si hay alguna duda sobre la presencia o ausen- cia de edema gingival, a veces es útil presionar sua- vemente la sonda periodontal contra el tejido durante unos segundo y luego retirarla. En los sitios edema- tosos a menudo queda la huella de la sonda perio- dontal (fig. 5), mientras que en los sitios sin edema acusado no se observara huella. Reconocer la presen- cia o ausencia de edema gingival ayudará al clínico a determinar si los tejidos están sanos o enfermos. Ade-

(a) (b)
(a)
(b)

Fig. 2. Región mandibular anterior de una mujer de 55 años con periodontitis crónica. A) Obsérvese que la papila entre el canino y el incisivo lateral está roja e hinchada. B) San- grado en el sondaje suave en el mismo sitio. Nota: hay 7 mm de profundidad de sondaje en el sitio. La pérdida de

inserción clínica es algo menor de 7 mm, ya que el margen gingival es coronal a la unión amelocementaria (no visi- ble). La combinación de inflamación gingival más una can- tidad considerable de pérdida de inserción clínica indica que en este sitio hay periodontitis (2).

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Armitage Fig. 3. Edema y cambio de color (enrojecimiento) entre el canino y el primer premolar

Fig. 3. Edema y cambio de color (enrojecimiento) entre el canino y el primer premolar inferiores, que afecta la en- cía insertada de una mujer de 45 años con periodontitis crónica. El cambio de color se aprecia fácilmente compa- rando el sitio afectado con la encía insertada sana de un zona adyacente, como el segundo premolar y el primer molar.

más, sirve para otro propósito importante: prever la respuesta al tratamiento. El edema gingival y el enro- jecimiento asociado a menudo desaparecen poco des- pués del raspado y alisado radicular. Por lo tanto, al confirmar durante la exploración que estos tejidos es- tán edematosos, el clínico puede predecir la respuesta probable al tratamiento. Se debe tener presente que no todas las zonas de eritema y edema gingival se deben a enfermedad pe- riodontal. Las infecciones endodóncicas a veces dre- nan a través del orificio de una bolsa periodontal y se asemejan a un absceso periodontal (fig. 6). En otro ca- pítulo de este volumen se analiza en detalle el diag- nóstico de las lesiones endodóncicas y periodontales

(10).

nóstico de las lesiones endodóncicas y periodontales (10). Fig. 4. Papila gingival hinchada en un varón

Fig. 4. Papila gingival hinchada en un varón de 17 años. En este caso en el centro de la papila inflamada se observa una indentación debida a la pérdida de tonicidad del tejido.

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debida a la pérdida de tonicidad del tejido. 24 Fig. 5. Huella de la sonda en

Fig. 5. Huella de la sonda en una zona interproximal ede- matosa en un varón de 65 años con periodontitis crónica. Se ejerció una presión suave con la sonda periodontal con- tra la zona edematosa durante una segundos y después se retiró. La depresión resultante es indicativa de la presencia de edema gingival. El tejido no es firme y resistente.

El sangrado en el sondaje es un signo, bastante ob- jetivo de la inflamación gingival, que está presente o ausente (fig. 2 B). Los tejidos gingivales inflamados sangran al efectuar un sondaje suave debido a míni- mas ulceraciones en el epitelio de la bolsa y a fragi- lidad de la vascularización subyacente. En el examen inicial, el porcentaje de sitios con sangrado en el son- daje antes del tratamiento en una información clí- nica de gran utilidad, ya que permite una valoración de la extensión de la inflamación en toda la boca, previa al tratamiento. Por ejemplo, si el 70 % de los sitios sangran en el sondaje en el examen inicial, su disminución hasta el 20 % tras el raspado y alisado radicular y tras las instrucciones sobre higiene bu- codental estimulará tanto al paciente como al pe-

bu- codental estimulará tanto al paciente como al pe- Fig. 6. Inflamación gingival de origen endodóncico

Fig. 6. Inflamación gingival de origen endodóncico en la en- cía interproximal entre el molar y segundo premolar. En el molar se estaba realizando tratamiento endodóncico por pulpa necrótica.

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(a) (b)
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Fig. 7. Región mandibular anterior de una mujer de 55 años con periodontitis crónica (la misma paciente de la fig. 2). A) Obsérvese la zona inflamada entre los incisivos lateral y central. El cambio de color afecta a toda la encía inser-

riodoncista, ya que indicará que se ha obtenido una mejoría. En otras palabras, la confirmación de esta mejoría da seguridad al paciente y al profesional de que sus esfuerzos combinados para controlar la en- fermedad periodontal están dando resultado. Aunque en ocasiones se observa exudado purulento (pus) en sitios con gingivitis, esto se detecta con mayor frecuencia en sitios con periodontitis crónica. El pus es un exudado rico en neutrófilos que se encuentra en el 3-5 % de los sitios con periodontitis no tratada (1). Sin duda, su presencia significa que el sitio está inflamado e infectado. La mejor manera de detectar la presencia de pus es aplicar suavemente presión con el dedo so- bre la encía en dirección coronal (fig. 7). En principio se consideraría que la presencia de pus es un signo des- favorable, pero los datos disponibles sugieren que la su- puración per se no es un buen factor predictivo de pro- gresión de la enfermedad periodontal crónica (1). Esta afirmación es válida sólo para volúmenes relativamente

tada que recubre el incisivo central. B) La misma zona des- pués de aplicar presión digital sobre la encía. Adviértase el exudado purulento en el margen gingival distal del inci- sivo central.

pequeños de pus producido en sitios con periodonti- tis crónica. La presencia de gran cantidad de pus, como ocurre con frecuencia en los abscesos periodontales, es una situación distinta (fig. 8). Los abscesos periodonta- les muy purulentos se asocian con destrucción rápida y extensa de hueso y tejidos circundantes. El diagnós- tico de las lesiones periodontales agudas se describe en otro capítulo de este volumen (3).

Detección de alteraciones de la anatomía, forma y estructura normales

Durante la exploración deben registrarse las des- viaciones de la anatomía normal, como alteraciones del contorno, inserciones aberrantes de los frenillos y escasa cantidad o ausencia de encía queratinizada. Estas alteraciones revisten particular importancia cuando interfieren en la práctica de los procedimien- tos de higiene bucodental por el paciente.

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Fig. 8. Absceso periodontal muy purulento en un incisivo central inferior en mujer de 38 años. A) Todo el vestíbulo de la zona está muy hinchado por la gran acumulación de

pus. B) Gran colección purulenta liberada inmediatamente tras la incisión realizada para drenar el absceso. (Cortesía del Dr. Gilbert V. Oliver.)

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Armitage Fig. 9. Mujer de 35 años con engrosamiento gingival debido a fenitoína prescrita por ataques

Fig. 9. Mujer de 35 años con engrosamiento gingival debido a fenitoína prescrita por ataques de epilepsia.El crecimiento de la encía originaba un problema estético que era el prin- cipal motivo de consulta de la paciente.

que era el prin- cipal motivo de consulta de la paciente. Fig. 10. Engrosamiento localizado de

Fig. 10. Engrosamiento localizado de la encía palatina en la región molar de una mujer sana de 32 años. El engrosa- miento era bilateral y se consideró una variación anató- mica poco frecuente. Éste era el principal motivo de con- sulta de la paciente.

Éste era el principal motivo de con- sulta de la paciente. Fig. 11. Rodetes mandibulares bilaterales

Fig. 11. Rodetes mandibulares bilaterales en una mujer de 45 años, que le impedían llevar a cabo una higiene buco- dental adecuada.

Los contornos gingivales alterados pueden ser el re- sultado de una gran variedad de factores. Adquieren importancia clínica si crean un problema estético, di- ficultan el control de placa o interfieren en la función. Por ejemplo, el engrosamiento gingival es un efecto secundario bien conocido de algunos medicamentos (p. ej. fenitoina, nifedipino, ciclosporina) (fig. 9). A ve- ces, el crecimiento gingival se debe a variaciones ana- tómicas atípicas (fig. 10). En ocasiones, los rodajes mandibulares pueden ser tan grandes que interfieran en la masticación e impidan la higiene bucodental (fig. 11). Poco es necesario decir acerca de estas alteracio- nes del contorno, ya que son clínicamente obvias y a menudo constituyen el motivo de consulta del pa- ciente. No obstante, deben mencionarse los cambios sutiles del contorno gingival que a menudo pasan inad- vertidos, pero tienen importancia clínica. En algunos pacientes con periodontitis crónica de larga evolu- ción, la encía se va haciendo más gruesa y firme como reacción a la inflamación crónica (figs. 12 a 14). A ve- ces se describe a estos tejidos como «fibróticos». En

(a) (b)
(a)
(b)

Fig. 12. Varón de 49 años con periodontitis crónica. A) Los contornos alterados y las papilas engrosadas se debían a la larga duración de la inflamación. Las papilas eran firmes y «fibróticas», y los contornos no cambiaron apreciablemente

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tras el tratamiento no quirúrgico. B) Vista lingual de los mis- mos dientes mostrados en A). La encía interproximal, muy enrojecida, era muy edematosa, aumentando la probabili- dad de retracción considerable tras la terapia no quirúrgica.

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Examen periodontal completo Fig. 13. Encía fibrótica en la región maxilar anterior de un varón de

Fig. 13. Encía fibrótica en la región maxilar anterior de un varón de 52 años. Los contornos gingivales no cambiarán tras el tratamiento no quirúrgico.

contraposición con el engrosamiento gingival debido a edema, el crecimiento fibrótico no desaparecerá tras el raspado y alisado radiculares. Es importante saber esto, pues ayudará al clínico a prever los cambios ti- sulares que se producirán como consecuencia del tra- tamiento no quirúrgico. La mejor forma de confirmar que un tejido es fibrótico es presionar suavemente con el lado de la sonda. A diferencia de la reacción de los tejidos edematosos a esta prueba, no se observará la huella de la sonda en los tejidos fibróticos.

observará la huella de la sonda en los tejidos fibróticos. Fig. 14. Alteración del contorno gingival

Fig. 14. Alteración del contorno gingival en el mismo pa- ciente de la figura 13. Parte del engrosamiento se debía a cambios edematosos, pero parte era fibrótica. En tales ca- sos, el tratamiento no quirúrgico sólo resultará en una re- solución parcial del engrosamiento gingival.

en una re- solución parcial del engrosamiento gingival. Fig. 15. Caso atípico en una paciente de

Fig. 15. Caso atípico en una paciente de 24 años que care- cía de encía queratinizada en la mayor parte de la boca. La encía apicalmente delgada presentaba un alto riesgo de desarrollar retracciones gingivales debidas a la inflama- ción inducida por la placa y a daños causados por el cepi- llado. Ambas causas de retracción eran factores etiológi- cos en esta paciente. Moskow y Baden han publicado casos similares (8).

Durante la exploración debe observarse si existen bandas estrechas de encía queratinizada, o no. Esta cuestión se analiza en detalle en otro capítulo de este volumen (6). Sin embargo, la importancia clínica de una zona adecuada de encía queratinizada reside en que suele ser necesaria para que el paciente pueda re- alizar cómodamente los procedimientos de higiene bu- codental. La encía que recubre los dientes con zonas estrechas de encía queratinizada suele ser delgada y, por lo tanto, está predispuesta a lesiones por cepillado, seguidas de retracción (fig. 15). Las inserciones anormales de los frenillos son ca- racterísticas anatómicas que deben tenerse en cuenta en el caso de que se asocien a problemas clínicos. En otro capítulo se describe con más detalle este tema (6). La situación más común en la que causan pro- blemas es cuando interfieren en la higiene bucoden- tal o en otros procedimientos de cuidados persona- les. A muchos pacientes les resulta incómodo cepillar tejidos no queratinizados, como el frenillo o la mu- cosa alveolar. Por ello, si el frenillo se inserta cerca del margen gingival, los pacientes tienden a evitar la hi- giene de esta zona, y se desarrolla enfermedad perio- dontal inducida por la placa (fig. 16). En algunos ca- sos, el frenillo se inserta en zonas con escasa o nula encía queratinizada (fig. 17). Esta combinación au- menta el riesgo de desarrollo de problemas perio- dontales futuros, y debe tenerse en cuenta en el mo- mento de la exploración inicial. En otros casos, un frenillo muy prominente puede estar insertado en la línea mucogingival, donde hay una banda adecuada de encía queratinizada sana hacia coronal (fig. 18). En estas circunstancias, el riesgo de desarrollo de pro-

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Armitage Fig. 16. Múltiples frenillos insertados en la encía, que hacen la higiene bucodental difícil e

Fig. 16. Múltiples frenillos insertados en la encía, que hacen la higiene bucodental difícil e incómoda. Obsérvense los im- portantes depósitos de cálculo indicativos de que el paciente no limpia (o no puede limpiar) de forma efectiva estas zonas.

blemas periodontales es improbable, porque el pa- ciente puede cepillarse adecuadamente la zona.

Evaluación de los factores predisponentes y etiológicos

Durante el examen periodontal, el clínico debe em- pezar a formarse una idea de los factores etiológicos y predisponentes presentes. A medida que efectúa el examen, el clínico debe intentar identificar los facto- res modificables potencialmente responsables de in- fecciones periodontales, o que aumentan el riesgo de

de in- fecciones periodontales, o que aumentan el riesgo de Fig. 17. Inserción de un frenillo

Fig. 17. Inserción de un frenillo entre dos incisivos centra- les inferiores cerca del margen gingival de ambos dientes. Adviértase la falta de encía queratinizada en esta zona. Los dos dientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar pro- blemas periodontales inducidos por placa si no es posible llevar a cabo una higiene bucodental correcta. Esta situa- ción se debe registrar en la exploración inicial.

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ción se debe registrar en la exploración inicial. 28 Fig. 18. Inserción de un frenillo prominente

Fig. 18. Inserción de un frenillo prominente en la línea mu- cogingival en una zona donde hay encía queratinizada su- ficiente para permitir una buena higiene bucodental.

que se produzcan. ¿Dónde se encuentran los mayo- rew depósitos de placa y cálculo? ¿Hay factores loca- les que puedan aumentar el riesgo de periodontitis? Conceptualmente, se buscan factores etiológicos o predisponentes que puedan ser modificados por in- tervenciones terapéuticas Los factores relacionados con los dientes, como raíces próximas, surcos palata- les o gingivales, anatomía de las furcas, proyecciones cervicales del esmalte o restauraciones desbordantes, y otros factores locales se estudian en otro capítulo de este volumen (6) y no se repetirán aquí. No obstante, si están presentes, deben advertirse y registrarse. Al recoger la información, es importante tener presente lo que se conoce acerca de los factores potenciales de riesgo de periodontitis crónica, como hábito de fu- mar, falta de colaboración, edad, estrés psicológico y predisposición genética. Éstos y otros factores de riesgo serán objeto de revisión en otras partes de este volumen (9).

Valoración de la destrucción periodontal

La valoración de la destrucción periodontal es una parte obligada de un examen periodontal completo. Las mediciones realizadas con una sonda calibrada constituyen el principal procedimiento para valorar la lesión periodontal. Estas mediciones son la profundi- dad de sondaje, la pérdida de inserción clínica y la re- tracción gingival. La profundidad de sondaje y la pér- dida de inserción se miden de forma sistemática en seis sitios alrededor de cada diente (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual y dis- tolingual). Durante el sondaje periodontal se pasa el instrumento alrededor de toda la circunferencia del diente y se registran los sondajes más profundos cer- canos a cada uno de los seis sitios mencionados. En resumen, se intenta sondar todo el surco o bolsa al- rededor de cada diente. Esta práctica de sondaje me-

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(a) (b)
(a)
(b)

Fig. 19. La encía de esta paciente de 38 años tiene un as- pecto superficial sano A). La inserción de la sonda por me- siovestibular del primer molar revela una profundidad de sondaje de 8 mm B). La paciente se había sometido a ras-

pado y alisado radiculares por el dentista que la había re- mitido aproximadamente 6 semanas antes de la toma de estas fotografías.

ticuloso de todos los sitios suele realizarse siempre, ya

o

bolsa. Si la LAC ha desaparecido debido a caries o

que a menudo es imposible saber, por el aspecto su- perficial de la encía, si habrá sitios con mayor pro- fundidad de sondaje o pérdida de inserción (fig. 19). Además de los procedimientos mencionados, las ra- diografías son una exploración complementaria ne- cesaria en la evaluación periodontal. Los métodos de

restauraciones, puede buscarse otro punto de refe- rencia fijo para medir el nivel de inserción. Un punto fijo puede ser el margen apical de la restauración o el borde incisal del diente. Cuando se toma la medida del nivel de inserción desde un punto que no es la LAC, la medición se denomina medida del nivel de in-

diagnóstico por imagen (entre ellos, la radiografía) se revisan ampliamente en otro capítulo (7). La profundidad de sondaje es la distancia desde el margen gingival hasta el fondo del surco o bolsa son- dable. La medición de la profundidad de sondaje es importante porque proporciona una buena orienta- ción sobre el principal hábitat de los patógenos pe- riodontales (es decir, las bolsas periodontales). El co- nocimiento de la profundidad, extensión y localización de las bolsas da al clínico una idea sobre dónde diri- gir la terapia. Sin duda, la reducción de las profundi- dades de sondaje es a menudo uno de los objetivos importantes de muchas formas de tratamiento perio- dontal. Sin embargo, la medición de la profundidad de sondaje no es necesariamente el mejor indicador de la cantidad de destrucción periodontal, ya que el punto de referencia desde donde se toman las medi- das (el margen gingival) puede fluctuar en dirección apical o coronal. Por ejemplo, en un sitio determinado, la profundidad puede ser de 4 mm en una explora- ción, pero posteriormente una inflamación gingival puede hacer que la encía se hinche, resultando en una migración del margen gingival de 2 mm hacia coro- nal. En este momento, la profundidad de sondaje en el mismo sitio sería de 6 mm (4 mm + 2 mm) aunque no se hubiera producido más destrucción periodon-

serción relativo. El nivel clínico de inserción, o el ni- vel de inserción relativo son las mejores maneras de valorar la presencia o la ausencia de pérdida de in- serción periodontal. Algunos clínicos prefieren no tomar medidas del ni- vel de inserción en la exploración inicial, sino esperar hasta que se ha completado el tratamiento activo. La principal razón para ello es que se producen muchos cambios en el nivel de inserción como consecuencia del tratamiento, y que es más fácil realizar estas me- diciones cuando se ha eliminado el cálculo supragin- gival y subgingival. A pesar de ello, antes de iniciar la fase de mantenimiento periodontal deben registrarse las medidas de nivel de inserción, ya que sirven de base para juzgar si se producen más pérdidas de in- serción. La retracción gingival es la distancia desde la LAC hasta el borde gingival. A menudo, la retracción pre- ocupa mucho a los pacientes, ya que es una manifes- tación evidente de destrucción periodontal y puede ser causa de problemas estéticos cuando se produce en los dientes anteriores. La retracción gingival es el motivo principal de consulta de muchos pacientes; por lo tanto, en la exploración inicial es importante registrar su extensión y localización. La destrucción periodontal afecta con frecuencia a

tal. A la inversa, si en una exploración posterior se pro-

la

furcas de dientes multirradiculares. La gravedad de

dujese una pérdida adicional de 2 mm de inserción y

la

afectación de las furcas es un factor importante para

el margen gingival sufriera también una retracción de 2 mm, la profundidad de sondaje sería también de 4 mm. En otras palabras, el margen gingival no es un punto de partida fijo desde donde realizar compro- baciones válidas de aumento de la destrucción. El nivel clínico de inserción es la distancia desde la línea amelocementaria (LAC) hasta el fondo del surco

el plan de tratamiento. Por ello, una exploración pe- riodontal completa debe registrarse la localización y gravedad de esta afectación. Un sistema común de clasificación de la afectación de las furcas es: clase I (inicial), clase II (fondo de saco), y clase III (la sonda penetra de un lado a otro del defecto). En otro capí- tulo de este volumen se describen la clasificación, el

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Armitage

diagnóstico y la importancia de la afectación de las furcas (6). La última valoración de la destrucción periodontal que se debe incluir en una exploración completa es el registro de las movilidades dentales anormales. Este síntoma puede deberse a varias otras causas distintas de la enfermedad periodontal (5), pero la pérdida de hueso alveolar debida a la periodontitis es una de las principales causas de movilidad dentaria. Además, a menudo es uno de los motivos de consulta de los pa- cientes («Se me mueven los dientes»). Este tema tam- bién se analiza con detalle en otra parte de este volu- men (4).

Inspección de los dientes

Aunque el objetivo principal del examen periodon- tal es el periodonto, los dientes también se deben ins- peccionar cuidadosamente en busca de caries, pro- blemas de restauraciones (6) y discrepancias oclusales (4). Los problemas relacionados con los dientes tie- nen una importancia considerable en el plan general del tratamiento periodontal.

Registro de los datos

Hay muchos tipos de periodontogramas entre los que elegir. La elección del sistema de registro sobre otros depende completamente de las preferencias de cada profesional. Los sistemas preferibles de registro

son sencillos, fáciles de rellenar y leer y contienen toda la información relevante recogida durante la explora- ción periodontal. En la figura 20 se muestra un ejem- plo de hoja de registro. La hoja de registro periodon- tal es un documento permanente que ayuda al clínico

a llegar a un diagnóstico y pronóstico, desarrollar un plan de tratamiento y evaluar longitudinalmente la respuesta al tratamiento.

Para rellenar de forma eficiente la hoja de registros periodontales es necesario contar con la ayuda de un asistente que vaya apuntando los datos de la explo- ración. A medida que el clínico dicta las mediciones

o valoraciones, el asistente las va apuntando en la hoja

de registros. El ejemplo de la figura 20 tiene espacios para las valoraciones de profundidad de sondaje, pre- sencia o ausencia de placa, pérdida de inserción clí- nica, presencia o ausencia de sangrado en el sondaje

y distancia desde la LAC hasta el borde gingival (LAC-

BG). Como se ha mencionado antes en el apartado «Valoración de la destrucción periodontal», suelen re-

gistrarse los datos de seis sitios alrededor de cada diente. Algunos examinadores prefieren registrar en primer

lugar la presencia o ausencia de placa en cada super-

ficie dental. En la hoja de registros mostrada en la fi-

gura 20, la presencia de placa supragingival visible se indica por un punto (•) en el casillero donde se anota la profundidad de sondaje. El segundo paso es medir la profundidad de sondaje, la distancia entre la LAC y

el borde gingival, y la presencia o ausencia de sangrado

en el sondaje. Esta información se recoge prácticamente

a la vez. El examinador dicta la lectura de la profundi-

dad de sondaje. Luego el siguiente número indica la

distancia entre la LAC y el borde gingival. Finalmente,

si en el sitio hay sangrado en el sondaje, el examinador

dice «sangra» y el asistente coloca un punto (•) en el

casillero donde se indicará más adelante las medidas de pérdida de inserción clínica. Como se verá a conti- nuación, la pérdida de inserción clínica es un número derivado de la suma de la distancia entre la LAC y el

Borde gingival y la profundidad de sondaje. Para los principiantes, el registro de la LAC y el borde gingival puede ser una fuente de confusión. Normal- mente no hay problemas para comprender cómo me- dir la retracción gingival (es decir, la distancia de la

LAC al borde gingival cuando éste es apical a la LAC).

En estos casos, la distancia entre la LAC y el borde gin- gival se obtiene fácilmente porque ambos puntos de referencia están a la vista. Tampoco suele haber pro- blema para comprender que la pérdida de inserción clínica puede conocerse sumando la profundidad de sondaje y la retracción gingival. Por ejemplo, si hay 4

mm de profundidad de sondaje y 2 mm de retracción

gingival, la pérdida de inserción clínica en ese sitio

será de 6 mm (4 mm + 2 mm). El problema se plan-

tea cuando el margen gingival es coronal a la LAC (es

decir, cuando no hay retracción gingival). En este caso

sólo uno de los puntos de referencia, el borde gingi-

val, está a la vista. Para determinar la distancia entre la LAC y el borde gingival el examinador debe locali- zar la LAC con la punta de la sonda por palpación y estimar la distancia hasta el borde gingival coronal- mente. Si éste está a nivel de la LAC, el número dic- tado por el explorador será «cero». Si el borde gingi- val está a 1 mm coronalmente de la LAC, el número

será «menos uno». Si el borde gingival está a 2 mm co-

ronalmente de la LAC, el número será «menos dos».

En otras palabras, cuando el borde gingival es coro- nal a la LAC, la distancia entre la LAC y el borde gin- gival se registra como un número negativo. Por ejem-

plo, si la profundidad del sondaje es de 4 mm y la

Fig. 20. Ejemplo de registro periodontal que muestra parte de la información recogida durante la exploración de un va- rón de 36 años con periodontitis crónica generalizada. PIC = pérdida de inserción clínica; SS = sangrado en el sondaje; PS = profundidad de sondaje; placa = placa visible (puntuación 2 según el índice de placa de Silness y Löe (11)); LAC-BG = distancia entre la línea amelocementaria y el borde gingival.

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Pretratamiento Reevaluación REGISTRO PERIODONTAL Postratamiento A. Lincoln Nombre Washington, George Doctor Fecha
Pretratamiento
Reevaluación
REGISTRO PERIODONTAL
Postratamiento
A. Lincoln
Nombre
Washington, George
Doctor
Fecha
Junio 30, 2003
Movilidad
PIC y SS
PS y placa
LAC-BG
D
I
LAC-BG
PS y placa
PIC y SS
PIC y SS
PS y placa
LAC-BG
D
I
LAC –MG
PS y placa
PIC y SS
Movilidad
LINGUAL
VESTIBULAR
VESTIBULAR
LINGUAL

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distancia de la LAC al borde gingival es – 2 mm, la pér- dida de inserción clínica calculada en ese sitio será de 2 mm (4 mm-2 mm). Los registros de la figura 20 son de un paciente con periodontitis crónica generalizada y avanzada. Ade- más de la profundidad de sondaje, la pérdida de in- serción clínica y otros registros ya mencionados, se han utilizado símbolos de uso frecuente para reflejar la ex- tensión de la afectación de las furcas ( = incipiente; = fondo de saco; = la sonda pasa de un lado a otro)

y la movilidad (I = leve; II = moderada; III = grave). Los

profesionales usan muchos otros símbolos para regis- trar diferentes hallazgos clínicos. No hay un conjunto de símbolos estándar que sean aceptados universal- mente por la mayoría de los profesionales. Lo impor- tante es que los símbolos se usen y entiendan de forma habitual por aquellos que tienen que leer el registro (p. ej. dentista o colega al que se remite el paciente). Aunque la hoja de registros de la figura 20 contiene detalles específicos de cada sitio valorado, también con- tiene datos que permiten obtener valiosa información con respecto a toda la boca. En este paciente, el su- mario de los datos para toda la boca incluye: sitios con profundidad de sondaje 5 mm = 53,7 %, pérdida de inserción clínica 5 mm = 64,2 %, sangrado en el son-

daje = 71,6 % y placa supragingival visible = 66,7 %. Esta información es útil de muchas maneras y tiene aplica- ción inmediata en la comunicación con el paciente. Por ejemplo, es fácil indicar al paciente que una de las ra- zones por las que tiene enfermedad periodontal es por- que hay placa visible en dos tercios de sus superficies dentales. Más del 70 % de los sitios sangran, lo que es un signo de infección, y más de la mitad de los sitios tienen bolsas profundas con destrucción significativa. Tras un tratamiento exitoso, siempre se produce una reducción acusada de los porcentajes de sitios con placa

y con sangrado en el sondaje. Simplemente mostrar al

paciente la mejora de los porcentajes puede ser grati- ficante y estimulante para éste y para el terapeuta. Lo importante de todo esto es que la recogida de datos du- rante la exploración periodontal no es sólo para el pro- fesional. Si se presentan de forma comprensible, el pa- ciente también se beneficia al conocer los datos clínicos. Además de los datos que tradicionalmente se reco- gen en la hoja de registro periodontal, la exploración inicial genera otra información importante que puede ser valiosa para el desarrollo siguiente del plan de tra- tamiento y para su ejecución. Estos asuntos se des- criben con detalle, habitualmente, en el apartado «Se- guimiento» de la ficha del paciente.

Exploraciones en la fase de mantenimiento

Tras el tratamiento periodontal activo, antes de ini- ciar el programa de mantenimiento del paciente, se

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debe repetir la exploración. La información que se re- coge es la misma que la obtenida en la exploración inicial. El propósito de esta evaluación postratamiento es determinar si el tratamiento administrado ha con- seguido controlar la enfermedad del paciente. Tam- bién sirve de punto de partida para comparar toda la información que se recoja a partir de entonces. En una consulta con una carga de trabajo impor- tante, al ir aumentando el número de pacientes en mantenimiento, a menudo resulta difícil asimilar, re- visar y comparar rápidamente toda la información dis- ponible de las múltiples exploraciones. Sin duda, la cantidad de datos clínicos es apabullante cuando el paciente ha estado en mantenimiento varios años. Si un paciente tiene 28 dientes, cada exploración genera 168 sitios de donde se registran datos (seis por diente) para cada parámetro evaluado. Como la hoja de re- gistros mostrada en la figura 20 tiene espacios para cinco variables clínicas (pérdida de inserción, pro- fundidad de bolsa, sangrado en el sondaje, placa visi- ble, distancia LAC-BG), cada exploración genera 840 elementos de información (5 × 168). Si el paciente acude para mantenimiento cada 3 meses y la explo- ración se repite en cada visita, se generan 3.360 datos en un año, 16.800 en 5 años y 33.660 en 10 años. Para manejar toda esta información, es muy útil usar or- denadores para entrar los datos y hacer los análisis consiguientes, centrándose en las mediciones de la pérdida de inserción clínica, y disminuir el número de examinaciones de cuatro a una por año. Los sistemas informatizados son necesarios para manejar la gran cantidad de datos que se recogen du- rante las múltiples exploraciones. El ordenador puede detectar, automáticamente, cualquier cambio en las diferentes variables registradas y llamar la atención del profesional. Como la mejor manera de seguir la evolución de la enfermedad periodontal es comparar las pérdidas de inserción clínica, es lógico centrarse en el nivel de inserción en la evaluación longitudinal del estado periodontal. Por último, en la mayoría de los pacientes es posiblemente suficiente realizar una exploración completa una vez al año, en vez de ha- cerlo en cada visita de mantenimiento. Si se escoge esta opción, el profesional debe controlar selectiva- mente los sitios frágiles o los de alto riesgo con inter- valos más frecuentes. Por supuesto, la mejor opción es examinar al paciente con tanta frecuencia como sea práctico, y contar con la asistencia de la tecnología in- formática para ayudar al seguimiento de cualquier cambio en el estado periodontal.

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 22-33

Bibliografía

al seguimiento de cualquier cambio en el estado periodontal. Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 22-33 Bibliografía

Examen periodontal completo

Examen periodontal completo 33

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