N o .

F a i lP e r i b a d i

BorangPJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG PROGRAM PENGAJIAN JARAKJAUH/SAMBILAN

ARAHAN
1 2 lsi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melal ui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:> Salinan sijil perguruan > Salinan sijil conversion > Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (jika berkaitan) > Salinan Surat Kelulusan Belajar > Salinan kad pengenalan

DIRIPEMOHON A MAKLUMAT
1 N a m aP e n u h :

No.KadPengenalan: AlamatTempat Bertugas:

Poskod No. Tel. Pejabat

Negeri

samb.

(Tetap): SuratMenyurat 4 Alamat

Poskod No. Telefon

Negeri Rumah)

(Telefon Bimbit)

B. M A K L U M AT R S U S KU 1 Pu s a t n g aj i a:n Pe Kursus 2 Bidang YangDitawarkan: Ku 3 B i d a n g r su s a n gD i p o h o n : Y 4 B i d a n g j i l nT a h u n . Si da yangdipohon: mengajar 5 Pengalaman bidang

6 pertukaran Sebab-sebab bidang: i. K e s u k a r a n / M a s a l a h l a mb i d a n g a n gd i t a w a r k a n . y da

I-T_l

tahun

(Kewangan/Kesihatan/Keluarga) ii. MasalahPeribadi ( i v . L a i n - l a i nn y a t a k a n ) :

Tarikh: Tandatangan Pemohon

KETUAJABATAN (Si/atandakan r/ t C. PERAKUAN TEMPATBERTUGAS

Sokong T i d a kS o k o n g

: Ulasan

yangdinyatakan pemohon atasadalah bahawa Sayamengesahkan butir-butir oleh benardan betul. di

Tarikh:
Tandatangan Cop Nama dan Jawatan