PRESENTASI KASUS TORSIO TESTIS VS ORCHITIS

Disusun oleh: Nur Huda Hasmar 106103003724 Pembimbing: dr. Asroruddin, Sp.U

Kepaniteraan Klinik Bedah RSUP Fatmawati Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta 2011

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus ini dengan baik. Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Adapun judul yang penulis pilih untuk penulisan makalah presentasi kasus ini adalah Torsio Testis vs Orchitis. Dalam penyusunan makalah ini, penulis telah mencurahkan segala pikiran dan kemampuan yang dimiliki. Namun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dilewati. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Asroruddin, Sp.U selaku pembimbing makalah presentasi kasus dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.

Jakarta, Februari 2011 Penulis

BAB I PENDAHULUAN
Tosio testis adalah kegawatdaruratan urologi yang membutuhkan penegakan diagnosis dan intervensi segera agar viabilitas testis tetap terjaga. (Schwartz, 2005) Torsio testis merupakan suatu keadaan dimana funikulus spermatikus yang terpuntir mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididimis. (Siroky, 2004) Torsio testis diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun). Di samping itu tidak jarang janin yang masih berada di dalam uterus atau bayi baru lahir menderita torsio testis yang tidak terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis baik unilateral ataupun bilateral. (Cuckow, Frank, 2000) Orchitis adalah proses inflamasi pada satu atau kedua testis, paling sering disebabkan/bersamaan dengan virus yang menyebabkan gondongan (mumps). Setidak-tidaknya 1/3 laki-laki yang terkena mumps setelah mengalami pubertas akan terkena orchitis. Penyebab lainnya adalah infeksi bakteri, termasuk didalamnya penyakit menular seksual (PMS = STD), seperti gonorrhea atau chlamydia. (Simon, Everitt, Hazel, 2005) Komplikasi orchitis bisa berupa atrofi testis, abses pada skrotum, dan infertilitas, terutama jika terkena pada kedua testis.(Linda, 2010) Pengobatan tergantung penyebab. Untuk yang disebabkan oleh virus, bertujuan menghilangkan gejala-gejala yang ada. Untuk yang disebabkan bakteri, diperlukan pemberian antibiotika.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Testis

Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3 x 2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis, yang menempel langsung ke testis, dan lapisan parietalis, sebelah luar testis yang menempel ke muskulus dartos pada dinding skrotum. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memuungkinkan testis dapat digerakkan mendekati organ abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap stabil. (Purnomo,2009) Secara histopatologis, testis terdiri atas 250 lobuli dan tiap lobules terdiri atas tubuli seminiferi. Di dalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogonia dan sel Sertoli, sedang antara tubuli seminiferi terdapat sel-sel lydig. Sel-sel spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leydig atau disebut sel-sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormone testosterone.(Purnomo, 2009) Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami permatangan/maturasi di epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis. serta cairan prostat membentuk cairan semen atau mani. (Purnomo,2009)

Gambar 2.1. Anatomi testis, epididimis, dan potongan transversal testis (Sumber: Vishal, McGrawhill, 2007)

Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu (1) arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, (2) arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior dan (3) artei kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai variokel. (Purnomo,2009)
2.2 Torsio Testis 2.2.1

Definisi Torsio testis merupakan suatu keadaan dimana funikulus

spermatikus yang terpuntir mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididimis. (Siroky, 2004)

Gambar. Testis normal dan torsio testis

(Sumber: http://familydoctor.org/online/famdocen/home/men/reproductive/916.html)

2.2.2

Epidemiologi Torsio testis diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur

kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun). (Ringdahl dkk, 2006) Testis kiri lebih sering terjadi disbanding testis kanan, hal ini mungkin disebabkan oleh karena secara normal funikulus spermatikus kiri lebih panjang. (Rupp, 2010) Pada kasus torsio testis yang terjadi pada periode neonatus, 70% terjadi pada fase prenatal dan 30% terjadi postnatal. (Rupp, 2010)
2.2.3

Etiologi Penyebab dari torsio testis meliputi kelainan congenital, anomali atupun

bell clapper, testis yang tidak turun, gangguan seksual

aktifitas seksual, trauma, tumor testis dan olahraga. (Rupp, 2010)

Kadang torsio dicetuskan oleh cedera olahraga (Gardjito, 2005).

Beberapa kanker testis intra abdominal dapat mengakibatkan torsio.

Setengah dari pasien memiliki gangguan ini pada saat tidur. Pada beberapa kasus, kelainan congenital dari tunika vaginalis atau funikulus spermatikus muncul. (Cranston,2002)

Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal menempel pada muskulus dartos masih belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epidimis dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravagina. Torsio ini muncul dengan testis yang keras dan bengkak. (Purnomo, 2009).

(Sumber: Favourito, 2004) Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis. (Minevich, 2010) Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai anomali bell

clapper. Keadaan ini memudahkan testis mengalami torsio invaginalis. Pada saat ini terjadi, vena pada plexus pampiniform menjadi terkompresi dan menyebabkan kongesti vena. Setelah beberapa jam, infark vena akan muncul kecuali torsio di koreksi. (Minevich 2010, Purnomo, 2009)

Gambar. Deformitas Bell-clapper (Siroky, 2004)

2.2.4

Patofisiologi Torsio testis terjadi pada anak dengan insersi tunika vaginalis

tinggi di funikulus spermatikus sehingga funikulus dengan testis dapat terpuntir dalam tunika vaginalis. Akibat puntiran tungkai, terjadi pendarahan testis mulai dari bendungan vena sampai iskemia yang menyebabkan gangren. Keadaan insersi tinggi tunika vaginalis di funikulus biasanya gambarkan sebagai lonceng dengan bandul yang memutar dan mengalami nekrosis dan gangren.(Wim De Jong, 2005) Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. adanya kelainan sistem penyanggah testis menyebabkan testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan

pergerakkan yang berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum. (Purnomo,2009) Torsio dari funikulus spermatikus mengakibatkan terhambatnya aliran darah ke testis dan epididimis. Derajat torsi dapat berkisar antara 180-720. Peningkatan kongesti pembuluh darah memicu torsio yang berlanjut. Testis dapat bertahan dalam waktu 6-8 jam. Bila lebih dari 24 jam, akan terjadi nekrosis dari testis. (Minevich, 2010)

Gambar. Testis nekrosis

2.2.5

Gejala Klinis Kadang torsio testis dicetuskan oleh cedera olahraga. Biasanya

nyeri testis hebat timbul tiba0tiba yang sering disertai nyeri perut dalam serta mual atau muntah. Nyeri perut selalu ada karema berdasarkan pendarahan fan persarafannya, testis merupakan organ perut. Pada permulaan testis teraba agak bengkak dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi di skrotum dengan funikulus yang juga bengkak. Akhirnya, kulit skrotum menunjukkan udem dan menjadi merah sehingga menyulitkan palpasi dan kelainan sukar dibedakan dengan epididimis akut.(Wim De Jong, 2005)

Gejala pertama dari torsio testis adalah hampir selalu nyeri. Gejala ini bisa timbul mendadak atau berangsur-angsur, tetapi biasanya meningkat menurut derajat kelainan. Riwayat trauma didapatkan pada 20% pasien, dan lebih dari sepertiga pasien mengalami episode nyeri testis yang berulang sebelumnya. Derajat nyeri testis umumnya bervariasi dan tidak berhubungan dengan luasnya serta lamanya kejadian. Pembengkakan dan eritema pada skrotum berangsur-angsur muncul. Dapat pula timbul nausea dan vomiting, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis. Adapun gejala lain yang berhubungan dengan keadaan ini antara lain : Nyeri perut bawah Pembengkakan testis Darah pada semen
2.2.6

Diagnosis Diagnosis secara utama dibuat berdasarkan riwayat dan

pemeriksaan. (Cranston,202). Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan ini dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan appendisitis akut (Purnomo, 2009). Kecurigaan diarahkan pada pasien lelaki muda yang datang dengan nyeri akut dan pembengkakkan, dimana torsio testis terjadi pada hampir 90 persen dengan gejala akut skrotum pada kelompok usia 13 sampai 21 tahun. Muntah merupakan salah satu gejalanya(Cranston,2002). Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui (Purnomo,2009).

10

Pemeriksaan fisis dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab akut skrotum lainnya. Testis yang mengalami torsio pada skrotum akan tampak bengkak dan hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga skrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Jika pasien datang pada keadaan dini, dapat dilihat adanya testis yang terletak transversal atau horisontal. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena pemendekan dari funikulus spermatikus. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn sign). Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio testis.(Reynard, 2006) Pada pemeriksaan fisis skrotum harus selalu diperiksa (Cranston,2002). Testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam (Purnomo,2009). Udem dan eritem pada skrotum merupakan hal yang sering terjadi pada torsio dan tidak menunjang diagnosis untuk epididimo-orchitis, yang sangat jarang terjadi pada kelompok usia lelaki muda. Torsio dari ujung testicular lebih sering pada anak laki-laki prepubertal, begitu juga dengan orchitis dan udema scrotal idiopatik. Jarang perdarahan pada tumor testicular muncul dengan akut skrotum. (Cranstoon,2002). Pemeriksaan sedimen urin tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urin dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda

11

inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril. (Purnomo, 2009) Teknik investigative biasanya tidak diperlukan dan menunda eksplorasi (Cranston,2002). Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan memakai : stetoskop Doppler, ultrasonografi Doppler (Purnomo,2009) (dapat berguna dalam diagnosis namun dapat salah diartikan, terutama pada kasus torsio intermitten dengan hyperemia dapat muncul setelah terjadi pemutaran balik secara spontan (Cranston,2002), dan sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis terjadi peningkatan aliran darah ke testis (Purnomo,2009).

Gambar. A Testis normal (panah merah) B Torsio testis ekogenisitas menurun,edema

B (Sumber: http://mymedicineworld.net/?tag=infarction)

12

Gambar. Torsio testis dan Orchitis

(Sumber:http://www.catscanman.net/blog/wpcontent/uploads/casebook/orchitis5.jpg)

2.2.7

Diagnosis Banding Diagnosis bandingnya adalah semua keadaan darurat dan

akut di dalam skrotum seperti hernia inkarserata, orkitis akut, epididimitis akut dan torsio hidatid morgagni. (Wim De jong, 2005)

13

Sumber: (http://www.ebmedicine.net/topics.php? paction=showTopicSeg&topic_id=173&seg_id=3410)

14

(Sumber: Siroky, 2004)

A. Epididimis akut.

Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, adanya riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan senggama dengan bukan isterinya), atau pernah Jika menjalani katerisasi uretra sebelumnya testis, pada (Purnomo,2009). dilakukan elevasi (pengangkatan) epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari Prehn). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya leukosituria atau bakteriuria (Purnomo,2009). Pada kasus epididimo-orkitis, Ultrasound Doppler menunjukkan adanya peningkatan aliran darah. Pada kasus torsio testis tidak terdapat aliran darah. (Schwartz, 2005)

15

B. Hernia skrotalis inkarserata. Biasanya didahului dengan anamnesis didapatkan benjolan yang dapat keluar dan masuk ke dalam skrotum (Purnomo,2009). C. Hidrokel terinfeksi, Tunika vaginalis di skrotum sekitar testis normlanya tidak teraba, kecuali bila mngandung cairan membentuk hidrokel, yang jelas bersifat diafan (tembus cahaya) pada transiluminasi. Hidrokel dapat disebabkan oelh rangsangan patologik seperti radang atau tumor testis. (Wim De Jong, 2005) Dengan anamnesis sebelumnya sudah ada benjolan di dalam skrotum (Purnomo,2009) D. Tumor testis. Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam testis (Purnomo,2009).
E. Edema skrotum

Dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainankelainan lain yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik) (Purnomo,2009)
2.2.8

Penatalaksanaan Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, yaitu dengan jalan memutar testis kea rah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi kearah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil operasi harus tetap dilaksanakan. (Purnomo,2009).

A. Detorsi Manual

16

Bila dilakukan detorsi dalam 6 jam setelah onset gejala makan 97% testis dapat diselamatkan. Dan bila lebih dari 24 jam hanya ada 10% kemungkinan. (Kass, Lundak, 1997) B. Operasi Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis (Purnomo,2009). Operasi dalam 6 jam biasanya dapat mencegah terjadi iskemia testis, dan akan mengalami penurunan sebesar 20% dalam 12 jam.(Schwartz, 2005). Atrofi muncul antara 4 jam sampai 8 jam dan setelah 10 jam iskemia nekrosis tidak dapat lagi terelakkan (Cranston,2002). Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika darts kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral (Purnomo,2009). Orkidopeksi dilakukan dengan mempergunakan benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk mencegah agar testis tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral (Purnomo,2009), Kecuali apabila terdapat infeksi sekunder karena iskemia nekrosis. Kualitas semen akan menurun pada testis yang mengalami torsio, dan walaupun mekanismenya masih belum jelas, terdapat beberapa bukti yang menyatakan pengembalian suplai darah pada testis yang mengalami iskemia menstimulasi produksi antitestis dan antibody antisperma (Cranston,2002).

17

Gambar 2.5 Torsio tetis (Lonergan, 2007) Gambar testis yang mengalami nekrosis 2.3 Orchitis 2.3.1 Definisi Orchitis adalah reaksi inflamasi akut akibat infeksi sekunder pada testis. Kebanyakan kasus berkaitan dengan infeksi virus mumps. Selain virus mumps, virus ataupun abkteri lain juga dapat menyebabkan orchitis. (Mycyk, 2010) 2.3.2 Epidemiologi DI Amerika Serikat diperkirakan 20% dari pasien prepubuertas yang terinfeksi virus mumps mengalami orchitis. Pada Orkitis mumps, 4-5 kasus terjadi pada usia prepubertas ( < 10 tahun). Pada Orkitis bakterialis, kebanyakan kasus berkaitan dengan epididimis (epididimo-orkitis), dan terjadi pada usia seksual aktif, lebih dari 15 tahun atau diatas 50 tahun dengan hipertrofi prostat jinak. (Mycyk, 2010)

18

II.3.1 Etiologi

Gambar 3.1 Orchitis (Sumber: http://www.sciencephoto.com) Orkitis paling sering disebabkan oleh virus mumps. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh virus coxsackie, mononucleosis infeksiosa, varicella dan echovirus.Orkitis bakterialis biasanya berkaitan dengan epididimitis. Bakteri yang berpean berupa Neisseria dan gonorrhea, Chlamydia Penderita trachomatis, Escheriaia coli, Klebsiella peneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus Streptococcus. imunokompromais yang menderita orkitis berkaitan dengan infeksi Mycobacterium complex, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Haemophilus parainfluenzae dan Candida albicans. (Mycky, 2010) Orkitis akut ditemukan sebagai penyulit penyakit virus, misalnya yang terkenal adalah parotitis epidemika (Wim De jong, 2005). Peradangan pada testis dapat terjadi sebagai akibat dari penyebaran hematogen dari berbagai penyakit infeksi sistemik. Diperkirakan orchitis tanpa epididimitis berasal melalui cara tersebut (Meares, 1995). Epididimoorchitis, merupakan komplikasi serius dari mumps, secara umum hanya terlihat pada remaja laki-laki dan lelaki muda. Faktor yang menjadi predisposisi komplikasi ini tidak diketahui, bagaimanapun, mumps orchitis terjadi pada 20-35 % kasus mumps pada laki-laki pada

19

usia tersebut dan bilateral pada 10 % kasus. Onset biasanya terjadi pada 3-4 hari setelah berkembangnya parotitis (Meares, 1995). Tuberkulosis orchitis dapat terjadi dari penyebaran hematogen dari tuberkel bacilli dari focus infeksi di paru atau lebih sering lagi, secara langsung dari tuberculous epididimytis (Meares, 1995). Orkitis luetika jarang ditemukan. Sifilis stadium IV yang merupakan guma di orgaan ini agak sering terdapat di testis, tetapi setelah penemuan antibiotik, sifilis stadium IV sangat jarang ditemukan. Pada pemeriksaan didapatkan pembengkakan seluruh testis yang tidak nyeri, konsistensi agak kenyal seperti karet dan mungkin terdapat hubungan dengan kulit depan yang akhirnya membentuk fistel kulit. Diagnosis bandingnya berupa kanker testis. (Wim De Jong, 2005) Testis dapat terlibat dalam syphilis, gummas dengan area nekrosis yang besar terkadang berkomplikasi sebagai tingkat lanjut dari syphilis (Meares, 1995). Granulomatous orchitis, proses inflamasi nonspesifik pada testis, terjadi biasanya pada umur pertengahan dan laki-laki tua. Berasal dari proses noninfeksi. Bukti menunjukkan bahwa penyakit autoimun dapat terlihat sebagai respon granulomatos pada spermatozoa (Meares, 1995). 2.3.3 Patogenesis dan patologi Pada inspeksi menyeluruh, testis yang terlibat dalam orchitis ninspesifik biasanya membesar, kongesti dan supel; pada bagian tertentu abses kecil dapat terlihat. Secara histologi, edema dari jaringan ikat dan infiltrasi neutrofil merupakan karakteristik. Tubulus seminiferus dapat juga terlibat dan nekrosis dapat muncul. Tubulus seminiferus digantikan dengan tuberkel kaseosa pada tuberculosis orchitis dan dengan infiltrate dari sel mononuclear (sel plasma, limfosit, sel mononukleat, dan sel epiteloid) pada nonspesifik granulomatosa orchitis. Garis luar tubulus seminiferus tetap ada namun aktivitas spermatogenesis tidak ada. Pada

20

masa penyembuhan, tubulus seminiferus dan sel interstisial biasanya tetap dipertahankan (Meares, 1995). Mumps merupakan penyebab infeksi paling sering dari orchitis. Menariknya, mumps orchitis hanya terjadi pada lelaki postpubertal. Secara umum testis sangat membesar dan berwarna kebiruan. Pada bagian, karena terjadi reaksi interstitial dan edema, tubulus tidak terdorong keluar . Secara histology, edema dan dilatasi diobservasi; neutrofil, limfosit dan makrofag banyak ditemukan; dan sel tubular menunjukkan derajat degenerasi. Pada masa penyembuhan testis kecil dan lembut. Secara histology, fase ini menunjukkan tubular atrophy namun tetap mempertahankan sel interstisial Leydig. Epididimis seringkali terlibat (Meares, 1995). 2.3.4 Gambaran klinik A. Gejala dan Tanda Orkitis ditandai adanya nyeri dan bengkak pada testis. Nyeri yang dirasakan berkisar nyeri ringan sampai berat. Gejala lain yang dapat ditemukan berupa lelah, nafsu makan menurun, nyeri otot, demam, mual dan nyeri kepala. (Mycyk, 2010) Munculnya mumps orchitis mendadak, biasanya terjadi setelah 3-4 hari setelah terjadinya parotitis. Skrotum dapat berwarna kemerahan dan udem. Tidak seperti penemuan pada epididimitis, gejala urinari yang dikaraktestikkan tidak ada. Demam dapat mencapai 40o C dan prostrasi dapat terlihat (Meares, 1995) Parotitis dari mumps dapat muncul atau bukti penyakit infeksi yang lain yang dapat ditemukan. Satu atau kedua testikel akan membesar dan sangat lunak. Terkadang epididimis tidak dapat dibedakandari testis dengan palpasi. Kulit scrotum dapat kemerahan. Pada hidrocele terdapat transluminasi Pada pemeriksaan rectal touch dapat ditemukan pembesaran dari prostat (prostatitis) berkaitan epididimo-orkitis. (Mycyk, 2010).

21

B. Penemuan laboratorium Pemeriksaan darah biasanya menunjukkan leukositosis. Proteinuria ringan dan mikrohematuria telah di gambarkan, namun urinalisis biasanya normal. Selama episode akut dari viral orchitis, organism infektif dapat ditemukan pada urin (Meares, 1995). 2.3.5 Diagnosis banding Saat masih awal, epididimis akut dapat dibedakan dengan mudah dari orchitis akut karena hanya epididimis yang terlibat dalam reaksi peradangan. Kemudian kongesti pasif dari testicle berkembang, perbedaan antara epididimis dan orchitis menjadi sulit. Adanya discharge uretra dan pyuria, hasil positif pada urin dan kultur cairan prostat dan tidak adanya penyakit infeksi menyeluruh lebih mengarah kepada epididimitis, bukan orchitis (Meares, 1995). Torsio pada funikulus spermatikus dapat menjadi diagnosis yang sulit untuk dibedakan. Pada awal terjadinya torsio, epididimis terasa di anterior testis. Tidak adanya pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke penyakit infeksi cenderung menyingkirkan orchitis (Meares, 1995). Orchitis Granulomatosa non-spesifik mudah tercampurkan dengan tumor testicular pada awal penemuan klinik. Perbedaannya biasanya dibedakan melalui patologi pada saat radical orchiectomy (Meares, 1995).

Gambar 3.3 Granulomatous Orchitis (http://pathweb.uchc.edu/eatlas/GU/503b.htm)

22

Ruptur post-traumatik dari testis dan perdarahan akut pada testis karena trauma minor merupakan kondisi yang harus dibedakan dari orchitis. Perdarahan spontan pada testikel dapat terjadi pada pria dengan poliarteritis nodosa. Orchiectomy biasanya dibutuhkan karena kondisi ini tidak dapat dibedakan dengan tumor testicular (Meares, 1995). 2.3.6 Komplikasi Spermatogenesis mengalami kerusakan yang tidak dapat kembali pada 30% testis yang terkena orchitis mumps. Dapat terjadi atrofi testis. . Jika kedua testis terlibat, dapat mengakibatkan infertil namun fungsi androgennya biasanya masih terjaga. Komplikasi lainnya adalah epididimitis kronik, infark testis, fistula scrotal kutaneus, dan abses skrotum.(Linda, 2010 dan Meares, 1995).

2.3.7 Pencegahan Vaksin mumps sangat efektif dalam mencegah parotitis dan komplikasi orchitis, ini direkomendasikan untuk semua orang yang kemungkinan terkena pada umur lebih dari satu tahun. Insiden orchitis menurun dengan diadministrasikan mumps hiperimun globulin, 20 mL, selama masa inkubasi atau pada tahap awal penyakit. Pemberian estrogen atau kortikosteroid yang rutin untuk semua laki-laki post pubertal yang terkena mumps diberikan untuk mencegah orchitis, bagaimanapun hal ini masih kontroversial (Meares, 1995). 2.3.8 Penatalaksanaan Orchitis karena bakteri harus diobati dengan obat antimikroba, sedangkan obat-obatan ini tidak berguna melawan mumps orchitis. Resolusi yang cepat dan dari pembengkakan dan rasa sakit kadang dapat dicapai dengan infiltrasi dari funikulus spermatikus secepatnya superior dari testis yang terlibat dengan 20 mL dari 1% lidocaine. Ini dapat

23

menjaga aktivitas spermatogenic dengan memperbaiki suplai darah ke testicle. Pada kasus orchitis granulomatosa nonspesifik penggunaan kortikosteroid diindikasikan (Meares, 1995). Tirah baring penting untuuk tahap akut orchitits. Penghangatan local berguna dan menghilangkan nyeri. Dukungan terhadap organ dapat meningkatkan kenyamanan; handuk diletakkan di bawah skrotum atau penggunaan athletic supporter dapat berguna. Pengobatan untuk menghilangkan rasa sakit dan demam disarankan (Meares, 1995). 2.3.9 Prognosis Orchitis bilateral dapat berakibat kerusakan spermatgenesis yang tidak dapat dikembalikan dan permanen sterilitas. Pada fase akut mumps orchitis bertahan sampai 1 minggu. Atropi baru terlihat pada 1 atau 2 bulan (Meares, 1995).

24

BAB III STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Bangsa / Suku Alamat Pendidikan Tanggal Masuk II. ANAMNESIS Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 18 Maret 2011 Keluhan Utama Nyeri pada kantong buah zakar sejak 10 hari SMRS Keluhan Tambahan Kantong buah zakar membesar, nyeri BAK, sulit memulai BAK, sering BAK. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ke RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada kantong buah zakar sejak 10 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, terutama bila disentuh, duduk, atau jika pasien sedang BAK. Pasien mengatakan kantong buah zakar dirasakan membesar. Awalnya pasien juga mengeluh nyeri pada saat BAK sejak 5 bulan terakhir, sulit memulai BAK karena nyeri, sedikit-sedikit dan sering setiap 1 jam/kali . BAK mengalir tidak menetes, pancaran kuat. Pada malam hari pasien BAK 5: Tn. S : Laki-laki : 61 tahun : Tidak Bekerja : Indonesia / Betawi : Sawangan, Depok : SLTA : 11 Maret 2011

25

6 kali. BAK berwarna kuning, jernih. BAK dapat di tahan, tidak mengompol. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Pasien tidak mengeluh adanya lendir yang keluar dari lubang BAK. Bersamaan dengan keluhan ini maupun sebelumnya, pasien tidak mengeluh demam, mual, muntah nyeri otot, nyeri kepala ataupun pembengkakan pada leher atas. Riwayat trauma sebelumnya (-). Pada saat di IGD pasien diberikan obat dan diberikan transfusi. Selama di RS, pasien mengeluh nyeri di kantong kemaluan semakin bertambah dan buah zakar semakin membesar. Keluhan lain juga masih dirasakan. Pada hari ke- 4 di RS, BAK pasien seperti teh botol. Pada hari ke-6 di rumah sakit, dari kantong kemaluan pasien keluar cairan berwarna kehijauan dan berbau. Pasien kemudian melapor kepada perawat. Kantong kemaluan yang mengeluarkan cairan tersebut dibalut. Setelah keluarnya cairan tersebut, pasien mengatakn keluhan nyeri berkurang dan besar kantong kemaluan berkurang. Keluhan lain masih dirasakan, Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan keluhan ini sudah pernah dialami sebelumnya 3 tahun yang lalu. Pasien, mengatakan awalnya pada kantong kemaluan pasien di bagian bawah belakang muncul seperti bisul, kemudian selama 1 minggu, pasien merasakan nyeri pada kantong kemaluan, dan bisul kemudian pecah, kantong kemaluan seperti membesar. Tapi hanya sedikit tidak seperti sekarang. Setelah bisul pecah pasien mengeluh nyeri pada saat BAK. Keluhan ini berulang lebih dari 5 kali, terkadang 3 bulan hingga 5 bulan kemudian. Terakhir 8 bulan yang lalu. Pasien tidak mengeluh demam, mual, muntah nyeri otot, nyeri kepala ataupun pembengkakan pada leher atas. Selama waktu tersebut, pasien berobat di dokter umum, dan diberikan rivanol, salep dan obat minum. 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh BAK berwarna merah, nyeri BAK. BAK merah terakhir 2 minggu SMRS. Untuk keluhan yang ini, pasien tidak memeriksakan ke dokter.Menurut pasien, pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM.

26

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-), DM (-). III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik a. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Sikap Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu tubuh Kepala Rambut Wajah Kulit Mata Hidung Mulut Leher : 130 / 80 mmhg : 84 kali / menit : 20 kali / menit : 36,5 oC : normochepali : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : simetris : warna kuning langsat, turgor baik : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, : sekret -/-, hiperemis -/: oral hygiene baik, faring tidak hiperemis : trakea lurus di tengah, KGB tidak membesar : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Kooperatif

27

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kiri sinistra Pinggang Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis : vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru : sonor di kedua lapang paru : suara napas vesikuler di kedua lapang paru, rhonkii -/-, wheezing -/: : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra : : ICS V 3 cm lateral linea midklavikularis : ICS III linea parasternalis sinistra : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) : : datar, supel : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus (+) Normal : akral hangat (+), edema (-) Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra

28

b. Status Urologi Sudut costo vertebra Inspeksi Palpasi Supra simpisis Inspeksi Palpasi Genitalis eksterna : benjolan (-), jejas (-), : benjolan (-), massa (-),buli-buli tidak penuh, nyeri tekan (+). : OUE letak normal, merah (-), bengkak (-), nyeri (-), sekret (-), Scrotum: perban Pembesaran (+) berukuran pada sebelah kiri bawah, : benjolan (-), memar (-), trauma (-) : benjolan (-), nyeri tekan(-), nyeri ketok (-)

5 x 6 x 3 cm, terdapat luka tertutup rembesan darah (-), rembesan pus (+) berwarna kehijauan. Prehn test: (-)

Rectal toucher

:Tonus Sfingter Ani baik, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan (-), ampula recti tidak kolaps, prostat tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (+)

29

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hasil 11-32011 15-03- 17-32011 8,1 24 23,0 822 2,66 92,0 30,6 33,2 15,0 2011 9,1 27 27,3 733 3,08 88,2 29,5 33,5 15,4 gr/dl % ribu/ul ribu/ul juta/ul fl pg gr/dl % % % mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l g/dL 13,2 17,3 33 45 5,0 10,0 150 440 4,40 5,90 80,0 100,0 26,0 34,0 32,0 36,0 11,5 14,5 0 30 0 40 20-40 0,6-1,5 135-147 3,10-5,10 95-108 Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan

HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW FUNGSI HATI SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Na K Cl GULA DARAH GDS

6,5 20 41,7 829 2,14 93,9 30,5 20,5 15,3 29 17 113 1,9 134 3,62 109 159

Pemeriksaan Radiologi (tanggal 11 Maret 2011)

Foto Thorax

30

Kesan : jantung : kardiomegali dan kalsifikasi aorta Pulmo : normal Pemeriksaan BNO (11 Maret 2011)

Kesan: Terdapat batu buli multipel

V. RESUME

Pasien, laki-laki, 63 thn, dibawa ke RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada kantong buah zakar sejak 10 hari SMRS. Nyeri terus

31

menerus, terutama bila disentuh, duduk, atau jika pasien sedang BAK. Kantong buah zakar membesar (+). Nyeri BAK (+) sejak 5 bulan terakhir, sulit memulai BAK (+), sedikit-sedikit dan sering setiap 1 jam/kali . BAK mengalir tidak menetes, pancaran kuat, malam hari BAK 5-6 kali. BAK berwarna kuning, jernih. Tidak dapat menahan BAK (-) Nyeri perut bagian bawah (-). Lendir dari lubang BAK (-). Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri otot (-), nyeri kepala (-), pembengkakan pada leher atas (-). Hari ke- 4 di RS, BAK seperti teh botol (+). Hari ke-6 di RS, dari kantong kemaluan keluar cairan berwarna kehijauan dan berbau. Keluhan nyeri berkurang, besar kantong kemaluan berkurang. Keluhan lain masih dirasakan. Keluhan ini sudah pernah dialami sebelumnya 3 tahun yang lalu. Berulang lebih dari 5 kali. Terakhir 8 bulan yang lalu. Berobat di dokter umum, dan diberikan rivanol, salep dan obat minum. 5 bulan yang lalu, BAK berwarna merah, nyeri BAK. BAK merah terakhir 2 minggu SMRS. Untuk keluhan yang ini, pasien tidak memeriksakan ke dokter. Pemeriksaan fisik: KU/Kes Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu tubuh a. Status Urologi Sudut costo vertebra Inspeksi Palpasi Supra simpisis : benjolan (-), memar (-), trauma (-) : benjolan (-), nyeri tekan(-), nyeri ketok (-) : 130 / 80 mmhg : 84 kali / menit : 20 kali / menit : 36,5 oC : Tampak sakit sedang/ komposmentis

32

Inspeksi Palpasi Genitalia eksterna

: benjolan (-), jejas (-), : benjolan (-), massa (-),buli-buli tidak penuh, nyeri tekan (+). : OUE letak normal, merah (-), bengkak (-), nyeri (-), sekret (-), Scrotum: perban Pembesaran (+) berukuran pada sebelah kiri bawah,

5 x 6 x 3 cm, terdapat luka tertutup rembesan darah (-), rembesan pus (+) berwarna kehijauan. Prehn test: (-)

Rectal toucher

:Tonus Sfingter Ani baik, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan (-), ampula recti tidak kolaps, prostat tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) -Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Orchitis Sinistra Vesikolitiasis Anemia

33

VII.

PENATALAKSANAAN GV pagi dan sore Ceftriaxon 1 x 2 gr iv Metronidazole 3 x 500 mg iv Vit C 1 x 400 mg iv Pro Vesikolitotomi Transfusi PRC 250 cc PROGNOSA : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia

Tanggal 17 Maret 2011: VIII.

Ad vitam
Ad functionam Ad sanationam

IX. RENCANA PEMERIKSAAN Kultur pus USG Testis Fistulografi

34

BAB IV ANALISIS KASUS Pada hasil anamnesis didapatkan nyeri dan pembesaran pada pada skrotum. Keluhan ini dapat ditemukan pada orchitis, torsio testis, dan epididimitis. Dari keluhan pasien ini, sesuai dengan gejala orchitis yaitu nyeri dan bengkak pada testis. Nyeri yang dirasakan berkisar nyeri ringan sampai berat (Mycyk, 2010). Nyeri dan pembesaran pada testis dapat ditemukan pada orchitis, epididimitis, torsio testis dan rupture testis. Diagnosa banding torsio testis dapat disingkirkan. Torsio testis biasanya terjadi pada usia 10 hingga 19 tahun, pasien ini berusia 61 tahun. Dari anamnesis pada torsio testis nyeri yang ditemukan bersifat akut, mendadak dan pada pasien ini nyeri awalnya ringan dan semakin memberat. Ruptur testis dapat disingkirkan degan riwayat trauma sebelumnya. Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat trauma. Epididimitis dapat disingkirkan dengan tidak didapatkannya discharge uretra. Gejala lain yang dapat ditemukan pada orchitis berupa lelah, nafsu makan menurun, nyeri otot, demam, mual dan nyeri kepala. Pada pasien ini, demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri otot (-), nyeri kepala (-), pembengkakan pada leher atas (-). Tidak adanya keluhan ini, tidak dapat menyingikirkan diagnosis orchitis, sebab gejala tersebut terutama pada orchitis mumps. Disamping itu pada hari ke-6 di rumah sakit, dari kantong kemaluan pasien keluar cairan berwarna kehijauan dan berbau. Sehingga memperkuat diagnosis Orchitis. Pada pemeriksaan fisik regio scrotalis didapatkan pembesaran (+) berukuran 5 x 6 x 3 cm, terdapat luka tertutup perban pada sebelah kiri bawah, rembesan darah (-), rembesan pus (+) berwarna kehijauan. Dilakukan prehn test yang pada kasus ini prehn test (-) sedangkan bila pada torsio testis prehn test (+).

35

Pada anamnesis juga didapatkan nyeri BAK (+) sejak 5 bulan terakhir, hesistensi (+), miksi tidak puas (+), nokturia (+), pancaran kuat, BAK berwarna kuning, jernih. Urgensi (-) Nyeri perut bagian bawah (+), riwayat hematuria (+). Keluhan ini dapat ditemukan pada vesikolitiasis, BPH (Benign Prostat Hypertrophy) dan striktur uretra. Pada vesikolitiasis nyeri dirasakan di akhir BAK pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai ujung kaki. Selain itu dapat ditemukan hematuria, kencing tiba-tiba berhenti dan kembali lancar setelah perubahan posisi, frekuesi. Pada pasien ini, didapatkan adanya disuria, dan riwayat hematuria yang dialami selama 5 bulan SMRS, terkhir kali 2 minggu SMRS. Pada pasien tidak ditemukan adanya BAK yang tiba-tiba berhenti dan kembali lancar setelah perubahan posisi. Sehingga, diagnosis vesikolitiasis belum dapat disingkirkan. Pada BPH dapat ditemukan gejala obstruktif berupa hesistensi, intermiten, pancaran miksi melemah, miksi menetes, miksi tidak puas dan gejala iritatif berupa frekuensi, urgensi, nokturia dan disuria. Gejala yang terdapat pasien ini yaitu adanya gejala obstruktif berupa hesistensi, miksi tidak puas dan gejala iritatif berupa frekuensi, nokturia, dan disuria. Sehingga, diagnosis BPH belum dapat disingkirkan. Pada striktur uretra, gejala yang dapat ditemukan berupa disuria, pancaran miksi kuat, bercabang, hematuria. Gejala yang terdapat pada pasien berupa disuria dan riwayat hematuria. Sehingga diagnosa banding striktur uretra dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan suprasimfisis (+), Rectal Touche tidak didapatkan pembesaran prostat. Sehingga berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosa lebih mengarah ke vesikolitiasis, namun diagnosa banding BPH belum dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva pucat. Kemungkinan paasien megalami anemia akibat hematuria selama 5 bulan SMRS. Hal ini sesuai dengan pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb pada saat pasien masuk di IGD 6,5 g/dL dan pada saat pemeriksaan

36

Hb terakhir 9,1 g/dL (17 Maret 2011). Hal ini, karena sudah dilakukan transfusi pada pasien. Pada pemeriksaan laboratorium juga didapatkan leukositosis, yaitu 27.300/uL (17 Maret 2011). Hal ini menunjang diagnosis orchitis. Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan foto BNO. Dan didaoatkan adanya vesikolitiasis. Sehingga menunjang diagnosis vesikolitiasis pada pasien ini. Namun, BPH belum dapat disingkirkan, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan USG prostat. Pemeriksaan yang dianjurkan pada pasien ini adalah USG testis dan kultur pus. Kultur pus ditujukan untuk mengetahui jenis bakteri sehingga pemberian antibiotik pun dapat disesuaikan. Penalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini berupa GV pagi dan sore, Ceftriaxon 1 x 2 gr iv, Metronidazole 3 x 500 mg iv, dan Vit C 1 x 400 mg iv. Pada orchitis bakteri yang berpean berupa Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Escheriaia coli, Klebsiella peneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus dan Streptococcus. Ceftriaxon merupakan golongan sefalosporin generasi III yang mempunyai spektrum luas dengan waktu paruh eliminasi 8 jam. Efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan lebih aktif terhadap bakteri gram negatif, meliputi P. aeruginosa dan bacteroides. Ceftriaxone sangat stabil terhadap enzim -laktamase. Hal ini sesuai dengan penyebab pada orchitis. Metronidazole merupakan antibakteri dan antiprotozoa sintetik derivat nitroimidazol yang mempunyai aktifitas bakterisid, amebisid dan trikomonosid. Metronidazole efektif terhadap Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia. Metronidazole bekerja efektif baik lokal maupun sistemik. Pada pasien ini direncanakan vesikolitotomi untuk penanganan vesikolitiasis. Anemia pada pasien ini ditatalaksana dengan pemberian trasfusi.

37

DAFTAR PUSTAKA
1. Cranston. Torsion of the testicle. In Oxford textbook of surgery.Oxford University Press 2002

2.

Cuckow.P.M, Frank.J.D : Torsion of the testis, BJU International 2000; 86 (3) : 349.

Favorito LA, Cavalcante AG, Costa WS, Anatomic aspects of epididymis and tunica vaginalis in patients with testicular torsion, International braz j urol, vol.30 no.5, Sept./Oct. 2004 available in http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167755382004000500014, july 6, 2004
3.

Minevich E, McQuiston LT, Division of Pediatric Urology, University of Cincinnati, available in http://emedicine.medscape.com/article/438817-overview. Sep 24, 2010

4.
5.

Kass EJ, Lundak BL: The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997;44:1251. Linda J. Vorvick, MD, MEDEX Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington School of Medicine. available in http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001280.htm, March 9, 2010

Lonergan GJ, Children's Hospital of Austin, Washington, DC, available in http://www.radiologyassistant.nl/images/thmb_45f66b0f05842FI G-torsion2.jpg, Mei 1, 2007 6. 7. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002 Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005

38

8.

Siroky.M.B : Torsion of the testis. In : Siroky.M.B, Oates.R.D, Babayan.R.K (eds), Handbook of urology: diagnosis and Therapy, 3rd ed, Lippincot William&Wilkins; Philadelpihia 2004: 369-72.

9.

Reynard.J : Torsion of the testis and testicular appendages. In: Reynard.J, Brewster.S, Biers.S (eds), Oxford Handbook of Urology, Oxford University Press, New York 2006: 452.

10. Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. Nov

15 2006;74(10):1739-43. [Medline].
11. Rupp.T.J : testicular Torsion, Department of Emergency Medicine,

Thomas

Jefferson

University,

available

in

http://www.emedicine.com/med/topic2560.htm, Dec 13, 2006

12. Vishal. Endocrine Physiology. 2nd Ed. McGrawHill. 2007

13. http://www.sciencephoto.com/images/showFullWatermarked.html/M8 65061-Acute_epididymo-orchitis_(inflammation)_of_testis-SPL.jpg? id=778650061

39