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Risco de Fibrose Sistêmica Nefrogênica com o Uso de Contraste à Base de Gadolínio em Doença Renal Crônica Risk of Nephrogenic Systemic Fibrosis with the Use of Gadolinium Containing Contrast Media on Chronic Kidney Disease
Marco Antonio Hegedus Karam
Instituto de Nefrologia de Campinas

RESUMO
A ressonância magnética com contrastes à base de quelatos de gadolíneo tem sido empregada como uma alternativa em pacientes alérgicos a contrastes iodados. Apesar de esses compostos serem isentos de efeitos tóxicos em pacientes com função renal normal, desde 1997, tem sido relatado o desenvolvimento de um quadro clínico denominado Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) em pacientes com ritmo de filtração glomerular menor que 30mL/min/1,73m2, especialmente naqueles submetidos a diálise. A FSN é uma doença fibrogênica sistêmica, progressiva e fatal que pode acometer vários órgãos. Mais de 215 casos já foram relatados no mundo até o presente. Atualmente, não se dispõe de tratamento específico, mas o transplante renal parece retardar sua evolução. Esta revisão reúne informações disponíveis na literatura sobre a FSN, dando ênfase à sua etiologia, evolução e prognóstico. Descritores: Quelatos de Gadolínio. Fibrose Sistêmica Nefrogênica. Diálise.

ABSTRACT
Magnetic resonance imaging with gadolinium containing contrast media has been used as an alternative in patients allergic to iodinated contrast compounds. Although devoid of toxic effects on patients with normal renal function, since 1997, a clinical condition called nephrogenic systemic fibrosis (NSF) has been reported in patients with glomerular filtration rates lower than 30 ml/min/1,73m2, particularly in those on dialysis. NSF is a systemic fibrogenic illness. It is progressive and fatal and can affect several organs. More than 215 cases have been reported around the world. Presently, there is no specific treatment but renal transplantation seems to slow down its course. This report aims to gather available information in the literature about NSF regarding its etiology, development and prognosis. Keywords: Gadolinium Chelants. Nephrogenic systemic fibrosis. Dialysis.

Recebido em 06/08/07 / Aprovado em 18/01/08
Endereço para correspondência: Marco Antonio Hegedus Karam Av Benjamin Constant 1.657 - Centro 13010-142 - Campinas/SP Email: ggmmkaram@uol.com.br

J Bras Nefrol 2008;30/1:66-71

na produção de fósforos de cinescópios. quanto menor for a quantidade de quelatos associados aos compostos de gadolínio. são autorizados pela União Européia os quelatos de Gadolínio apresentados na tabela 17. de alternativas para os meios de contrastes iodados nos exames radiológicos em pacientes com reações alérgicas ou com insuficiência renal preexistente demonstrou a viabilidade do uso de quelato de gadolínio em Ressonância Magnética como “intensificador de contraste” na obtenção de melhores imagens. A primeira utilização de um quelato de gadolínio intra-arterial foi em 1993.67 INTRODUÇÃO Desde 1988. dificultando sua transmetalação. ainda não se conhece um tratamento específico. seu uso passou a ser indicado para qualquer leito arterial. Possui aspecto semelhante ao aço.3 hora em pessoas sem insuficiência renal) e propriedades fisicoquímicas diferentes. Neodímio com Óxido de Tório) e Bastnazita (Fluorcarbonato de metais de terras raras). Em conseqüência. O Gadolínio é raramente encontrado na natureza (devido às suas baixas concentrações). microondas. Esta revisão destaca o papel dos quelatos de Gadolínio.30/1:66-71 . o Gadolínio vem sendo usado como meio de contraste em Ressonância Magnética. que desestabilizam tais complexos.2mmol/kg.5 e 1mol/L e quase exclusivamente excretados por via renal sem produzir efeitos tóxicos diretos. sua associação com moléculas orgânicas maiores (quelatos) o transforma em complexo mais estável. Todos os meios de contraste com gadolínio possuem quelatos na sua composição. Por se tratar de íon metálico muito tóxico (pode causar necrose hepática aguda). branco prateado. em um paciente portador de alergia grave a contrastes iodados. além de atraírem fibrócitos circulantes5. cistografia.1 a 0. a possibilidade de ocorrer transmetalação e efeitos colaterais é maior.1 a 0. por ser método baseado em campos magnéticos gerados pelas moléculas de água no organismo. GADOLÍNIO O Gadolínio é um elemento químico metálico. adquire um sinal mais forte devido à interação do quelato de gadolínio com tais moléculas. especialmente a Gadodiamida na gênese da Fibrose Sistêmica Nefrogênica em pacientes com doença renal avançada. durante anos. permanecendo no organismo tempo suficiente para a obtenção de imagens mais nítidas. Possuem características semelhantes em sua biodistribuição. esses precipitados são fagocitados por macrófagos que produzem citocinas profibróticas que agem localmente. em que doses de 0. Ferro. endoscopia com colangiografia retrógrada. farmacocinética e vida média (cerca de 1. em 2. As preparações do gadolínio são comercialmente disponíveis em concentrações de 0. edema crônico). Recentemente. tendo sido o primeiro contraste paramagnético aprovado para uso clínico em 19882. a Sociedade Européia de Radiologia Urogenital concluiu que a dose de gadolínio equivalente à dose de contrastes iodados em pacientes com insuficiência renal é mais nefrotóxica3. sendo atualmente obtido dos minerais Monazita (fosfato de Cério. uretrocistografia. nefrostomia percutânea e drenagem do trato biliar. com propriedades supercondutoras e é quimicamente muito ativo. conferindo maior J Bras Nefrol 2008.7 horas em pacientes submetidos a diálise peritoneal6). liberando o gadolínio livre (Gd+3). sendo depositados no interstício4. Uma vez depositados nos tecidos. após extravasamento anormal vascular (trauma vascular. pode formar precipitados de sais de fosfato. Praseodímio. são considerados seguros e não tóxicos quando utilizados na dose de 0. De 1997 a 2006. Cálcio ou ácidos endógenos. Atualmente. relacionando a Gadodiamida (um quelato de Gadolínio) como provável agente desencadeante em pacientes submetidos a diálise. maior seu tempo no organismo (sua meia vida aumenta para 34 horas em casos de insuficiência renal terminal sem diálise. mielocisternografia. disfunção endotelial. A procura. Apesar de essa enfermidade apresentar-se com evolução progressiva e potencialmente fatal. maleável.2mmol/kg poderiam resultar em piora abrupta da função renal3. A partir de então. Seu uso é limitado a tecnologias nucleares. Portanto. da série dos Lantanídeos e de estrutura cristalina hexagonal. Lantânio. Este é pouco solúvel e. galactografia. Esta última é facilitada pelo Zinco. Ásia e Europa. A Ressonância Magnética. usados normalmente em ressonância magnética. Os meios de contraste com gadolínio. Ferro e Ítrio) em 1880 e nomeado gadolínio em homenagem ao cientista finlandês Johan Gadolin. Sua evidência espectroscópica foi primeiro observada pelo químico suíço Jean Charles Galissard de Marinac nos minerais Didimio (mistura de várias terras raras) e Gadolimita (Silicato de Berílio. além de urografia intravenosa. especialmente em casos de nefropatia diabética. etc. pielografia retrógrada. mais de 215 casos Fibrose Sistêmica Nefrogênica foram descritos nos Estados Unidos. Cobre. após revisões. incluindo-se angioplastias carotídeas e implantes de “stents”.6 horas em pacientes sob hemodiálise e para 52.

vômitos. tendo sido Grobner e Marckmann os primeiros a proporem o papel de agentes menos estáveis como o Gadodiamide. diferentemente dos compostos cíclicos iônicos que liberam menos Gd+3 e não necessitam de grandes quantidades. geralmente progressiva. O fato de alguns pacientes expostos precocemente à Gadodiamida não terem desenvolvido FSN e de a exposição ao gadolínio não poder ser documentada em todos pacientes sugere que outros co-fatores devem estar envolvidos na gênese da FSN. que possuem o Gd+3 localizado no interior da molécula. pelo Dr. Atualmente. Ásia e EUA. contamos com mais de 215 casos relatados na Europa. Posteriormente. podem ser iônicas e não iônicas. As mais comuns incluem náuseas. vasodilatação e ansiedade.30/1:66-71 . FIBROSE SISTÊMICA NEFROGÊNICA (FSN) A Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) é uma rara desordem fibrótica sistêmica e grave.68 Fibrose Sistêmica Nefrogênica com o uso de Gadolínio Tabela 1. são produzidos com maiores quantidades de quelatos na sua estrutura. Também podem raramente causar reações anafilactóides graves entre 1:100. e denominada “Dermopatia Fibrosante Nefrogênica” por apresentar lesões semelhantes ao escleromixedema e de etiologia desconhecida. Ainda quanto à carga. o FDA (Food and Drug Administration) publicou orientações aos médicos quanto aos cuidados no uso de contrastes com gadolínio em pacientes renais crônicos e. Gadobutrol e Gadoterato meglumine). miocárdio e fígado. etc). fáscia subcutânea e músculos estriados. particularmente com síndrome hepatorenal. Há cerca de 10 anos.000 administrações. conforme mostra a tabela 29. Gadoversetamide. devido a suas diferentes propriedades físico-químicas.000 a 1:500. sendo menos de 1% consideradas moderadas ou graves. Existem duas categorias estruturais reconhecíveis: as macrocíclicas (Gadoteridol. ocorrendo em pacientes com insuficiência renal crônica grave ou em tratamento dialítico. debilitante e potencialmente fatal que afeta a derme. Em janeiro de 2006. mais instáveis8. cerca de 170 casos haviam sido descritos na literatura. J Bras Nefrol 2008. Pode também causar fibrose em pulmões. Magnevist e OptiMARK. surgiram na literatura relatos de Fibrose Sistêmica Nefrogênica como reação tardia após uso de compostos de gadolínio em pacientes com insuficiência renal crônica. Menos que 5% dos pacientes em uso de compostos de gadolínio apresentam reações adversas. notificou ter recebido 90 relatos destes pacientes que desenvolveram FSN após Ressonância Magnética com Omniscan. foi modificada para “Fibrose Sistêmica Nefrogênica” após surgimento de casos com envolvimento sistêmico. Shawn Cowper. Quelatos de Gadolínio autorizados pela União Européia para uso clínico Nome Genérico Gadodiamida Gadoversetamide Gadopentato de dimeglumina Gadobenato de dimeglumina Ácido gadoxético Gadofosveset Gadoteridol Gadobutrol Gadoterato de meglumina * O OptiMARK só é utilizado nos EUA FSN=fibrose sistêmica nefrogênica Comercial Omniscan OptiMARK* Magnevist. Magnograf MultiHance Primovist Vasovist ProHance Gadovist Dotarem Estrutura química Linear Linear Linear Linear Linear Linear Cíclico Cíclico Cíclico Vias de eliminação renal renal renal 97% renal 3% biliar 50% renal 50% biliar 95% renal 9% biliar renal renal renal Ligação não não não < 5% < 15% > 85% Não Não não Carga Protéica Não iônica Não iônica Iônica Iônica Iônica Iônica Não Iônica Não Iônica Iônica Relato de FSN Sim Sim Sim Não Não Não Não Não Não estabilidade às moléculas e evitando os efeitos tóxicos do íon livre (Gd+3). dor e sensação de frio no local da injeção. em uma unidade de transplante renal na Califórnia. dificultando sua liberação e conferindo maior proteção. Até junho de 2005. Foi descrita inicialmente em março de 1997. alterações do paladar. Pelo fato de os compostos lineares não iônicos (Gadodiamide e o Gadoversetamide) sofrerem com maior facilidade a transmetalação (liberação do Gd+3 trocado por outros cátions como zinco e cobre). poderia influenciar a disponibilidade do gadolínio livre em pacientes renais crônicos. em dezembro do mesmo ano. iniciaram as notificações oficiais de casos de Fibrose Sistêmica Nefrogênica que sugeriam uma relação com contrastes de gadolínio usados em Ressonância Magnética. apesar de também poder ocorrer em casos de insuficiência renal aguda. tontura. geralmente em pacientes sabidamente alérgicos aos contrastes iodados. cefaléia. Em agosto de 2006. e as lineares (Gadodiamida. Este.

Se a FSN ou a IRC são responsáveis em alguns pacientes pelo aparecimento de polineuropatia sensitivo/motora leve a moderada ainda é motivo controverso. Posteriormente. região inferior das pernas e mãos). reuniu 82 casos (12 próprios e 70 previamente descritos) entre 2000 e 2005. dores em pontadas nas áreas afetadas e. antebraços. As extremidades superiores foram envolvidas em 77%.69 Tabela 2. com ou sem alteração da pigmentação (marrom). enquanto a face e o pescoço não tiveram alterações14. com sulcos profundos e perda de anexos.1mmol/kg. oclusão vascular periférica e múltiplos infartos cerebrais. Relação entre os diversos compostos de Gadolínio com suas estabilidades e excesso de quelatos na sua composição Composto de Gadolínio Gadodiamide Gadoversetamide Gadoteridol Gadopentato de dimeglumina Gadobenato de dimeglumine Constante de estabilidade (pH 7. às vezes. tronco e abdome.3 casos por 1. recentes notificações relacionam a FSN com os contrastes de gadolínio. em fevereiro de 2006. alguns pacientes.000 pacientes/ano. especialmente gadodiamide (em cerca de 90% dos casos).4) Excesso de quelato 12mg/mL 28.1) (18. sensação de queimação. perda do transplante renal. na maioria dos casos12. Um estudo realizado no Scleroderma Center of Thomas Jefferson University/ Philadelphia. Muitos dos que desenvolveram FSN receberam dosagens de Gadolínio maior que 0. dando aspecto de “casca de laranja”. Considerando que a dose usualmente utilizada em angioressonância magnética é de 0. evoluindo para graves contraturas incapacitantes em flexão. Podem surgir nódulos subcutâneos e muitos queixam de prurido. o tronco foi envolvido em 30%. Em 88% J Bras Nefrol 2008. mas. principalmente mãos e pulsos. sexo.0) (17. Notou-se que. seguidas da parte superior das pernas. Alguns pacientes referem surgimento de pápulas ou placas amareladas próximas aos olhos e hipertensão arterial súbita.9) (15. Não apresenta predileção por idade. à medida que diminui o edema. Em algumas semanas.23mg/mL 0. fígado. a insuficiência renal crônica estava presente. esôfago e eventos trombóticos como oclusão da fístula arteriovenosa. DIAGNÓSTICO E HISTOPATOLOGIA Não existem achados laboratoriais específicos na FSN. inicialmente. é notado edema nos pés. Um pequeno estudo populacional de pacientes com insuficiência renal crônica terminal conduzido por 18 meses demonstrou uma taxa de incidência de 4. comprometendo o coração. transplante hepático e acidose metabólica (cofator essencial na patogênese) têm sido descritas e antecedem o surgimento dos sintomas.4% para cada exposição ao Gadolínio.30/1:66-71 .3mmol/kg. pernas e mãos com lesões bolhosas. Associações com distúrbios de coagulabilidade (trombose venosa profunda de membros inferiores). positividade para anticorpos antifosfolípides. sendo que 90% estavam em hemodiálise ou diálise peritoneal. aspereza e endurecimento importantes na pele afetada. aumento de temperatura local13. as lesões da pele afetavam simetricamente as extremidades distais em 97% dos pacientes (pés.4) 10 10 10 10 10 (14. nenhum caso foi relatado em pacientes com função renal normal. relatam dores ósseas nos quadris e costelas.4mg/mL 0. gadoversetamide e gadopentato de dimeglumina. pulmões. coxas. hepatopatia crônica a vírus B e C. surgem grandes áreas endurecidas em placas com bordas irregulares ou difusas. Calcificações de tecidos moles podem ser vistas em radiografias e. Elevação dos marcadores de atividade inflamatória como sedimentação eritrocitária e PCR são demonstrados durante os estágios precoces desta desordem15. Em todos os casos. O envolvimento visceral é geralmente mais comum em casos com extenso envolvimento cutâneo. também. eritematosas que evoluem para espessamento. um risco de 2. prevalência de 3%–13% em pacientes com insuficiência renal crônica em estágio 5 e de 10% em estágio 411. cirurgia vascular recente (como revisão de fístula arteriovenosa ou angioplastia). o risco para FSN com utilização destes contrastes em renais crônicos é elevado10. mas transitória.1) (18.4mg/mL 0mg/mL ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA Embora a causa da FSN ainda seja desconhecida. o espessamento acomete vários músculos e articulações com perda da amplitude de movimentação decorrente do espessamento de tecidos periarticulares e tendões. raça ou doença renal primária. CURSO CLÍNICO Após dois a 75 dias (média de 25 dias) da exposição do paciente à Gadodiamida.

porém não há relatos de melhora completa. etc) devem ser avaliados quanto à possibilidade da presença de disfunção renal através de testes laboratoriais. surgem intensa inflamação do perimísio e endomísio com tecido fibrótico e atrofia de células musculares. Histopatologicamente. fibras elásticas na ausência de sinais inflamatórios14. deve ser usado somente após avaliação cuidadosa. conjuntamente com o European Pharmacovigilance Working Party (PhVWP) do Committee for Medicine Products for Human Use (CHMP). devendo ser utilizado com cautela em pacientes com insuficiência renal moderada (RFG entre 30 e 59mL/min) e. assim como a prática da natação. uma droga antioxidante e quelante do Gd+3 depositado nos tecidos.70 Fibrose Sistêmica Nefrogênica com o uso de Gadolínio dos casos. A Pentoxifilina na dose de 1. • Todos os pacientes com fatores de risco para doença renal crônica (maiores de 60 anos. O prognóstico depende da extensão. • Pelo fato de a realização de hemodiálise após o procedimento com quelatos de Gadolínio eliminar o contraste circulante em 78% na primeira sessão. 96% na J Bras Nefrol 2008. • Os outros meios de contraste de gadolínio poderão ser usados em pacientes com RFG menor que 30mL/ min/1. Alguns podem apresentar certa melhora da movimentação com amolecimento da pele no decorrer do tempo. mostrou retardo da evolução nas alterações da pele em poucos pacientes18. O transplante renal é o tratamento de escolha. baixos títulos de anticorpo antinúcleo (<1/360) e estados de hipercoagulabilidade em pacientes com déficit de função renal. etc. tem mostrado efeitos benéficos em alguns pacientes10.73m2. Em junho de 2007. Fisioterapia para pacientes com contraturas pode ser útil. história familiar de doença renal. Estas podem algumas vezes se estabilizar e raramente entrar em remissão espontânea. Dados publicados na literatura mostram que cerca de 5% dos pacientes evoluem com curso rápido e fulminante. esclerose sistêmica. Fibrose perivascular em arteríolas coronárias também pode ser observada. principalmente com escleromixedema (cujas placas e pápulas não poupam a face e o pescoço e. O padrão ouro para o diagnóstico é dado pela biópsia da pele acometida através de amostra adequada. podendo ir a óbito devido a complicações do acometimento de vários órgãos como disfunções. pois a doença estende-se para o tecido subcutâneo. ocorrem faixas de fibrose intersticial com células inflamatórias. não existe tratamento específico conhecido para impedir ou retardar o surgimento das lesões fibróticas. carcinoma inflamatório de mama em pacientes com IRC17. Ferro.30/1:66-71 . substância com ações vasodilatadoras e antifibróticas.73m2 somente após cuidadosa consideração do risco/benefício individual e descartada possibilidade do uso de outros métodos diagnósticos. deposição de mucina. Tiossulfato de Sódio (STS). mieloma múltiplo. gravidade. Para pacientes com insuficiência renal moderada (RFG entre 30 – 59mL/min/1. lúpus eritematoso. O uso de imunossupressão não obteve êxito. podem ser vistos valores de CK abaixo dos valores de referência. um mês antes do uso dos quelatos de Gadolínio11. fáscia e músculos.73m2 e em pacientes com disfunção renal submetidos ou que irão se submeter a transplante hepático. apresenta intenso espessamento da derme com acúmulo de colágeno em feixes separados por grandes fendas em sua profundidade. TRATAMENTO. fibrose induzida por drogas. o tratamento com corticóides sistêmico na dose de 1mg/kg por dia ou uso local tiveram alguma eficácia e a fotoforese. Nos pulmões. apresentam células inflamatórias e plasmáticas). PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO Até o momento. plasmaferese e talidomida produziram melhora em alguns pacientes14. também espessada. espessamento da adventícia de arteríolas de pequenos e médios calibres. Cobre e Zinco em amostras de tecido das áreas com lesões. Nos músculos esquelético e cardíaco. restrição da ventilação e dos movimentos (que podem causar quedas com fraturas). Diagnóstico diferencial deve ser feito. recomendou: • Omniscan (Gadodiamide) – Está contra-indicado em pacientes com ritmo de filtração glomerular (RFG) inferior a 30mL/min/1. uma vez que a melhora da função renal retarda a evolução das lesões. rapidez no desenvolvimento das lesões cutâneas e da severidade das complicações sistêmicas. fasciíte eosinofílica. levando à redução da capacidade de difusão de CO214.73m2) ou recémnascidos (menor que 4 meses) e crianças de até um ano (devido à imaturidade da função renal). após avaliação cuidadosa. • Magnevist (Gadopentato de dimeglumina) – Está contra-indicado em pacientes com RFG menor que 30mL/ min/1.200mg/d. histopatologicamente. diabetes mellitus. distúrbios da coagulação e complicações do transplante ou da insuficiência renal. Um tecido fibroso espesso se estende através do tecido adiposo até a fáscia. o UK Commission on Human Medicines (CHM). acrescido de numerosos fibroblastos. Já foram relatados depósitos de gadolínio16. em neonatos e crianças até um ano de idade.

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Nephrogenic systemic fibrosis. 5. 2007. a instituição de hemodiálise em até três horas após a administração destes agentes e repetida dentro das próximas 24 horas19 parece ser medida prudente na sua remoção. Tem sido sugerida a relação com os meios de contrastes de gadolínio. J Am Acad Dermatol. Sergio AJ. Jimenez SA. contrariamente à FSN desenvolvida pelos contrastes contendo quelatos de Gadolínio21. et al. Heaf JG. Gadolinium – based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. Também ficou estabelecido que as doses recomendadas não devem ser excedidas (usando-se a menor dose possível) e nem seu uso repetido em menos de uma semana. 2:2000-2. Por não existir ainda tratamento específico. Cottrell AC. Marckmann P. Thonsen HS. 11. 14. Nephrogenic systemic fibrosis: a serious late adverse reaction to Gadodiamide.edu/ derma tology/edpath/nfd/ 19. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should be concerned. especialmente com a Gadodiamida. 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