RESUMEN La amenaza de parto pretrmino es un cuadro clnico que implica dentro del transcurso de un embarazo altos ndices de morbilidad

y mortalidad perinatal. Dentro de su manejo se encuentran varios tipos de medicamentos ya sean estos corticoides para estimular la maduracin pulmonar , antibiticos para el tratamiento de las infecciones y frmacos toco lticos para el control de las contracciones uterinas y as prolongacin del embarazo . Se procede a una exposicin acerca de los frmacos que son tiles como tocolticos , as como su dosificacin y contraindicaciones principales; de esta manera se podr hacer un uso adecuado y racional de los mismos. Existen diferentes familias de tocolticos como los agonistas B-adrenrgicos, los bloqueadores de canales de calcio, sulfato de magnesio, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas y antagonistas de oxitocina. Palabras claves: toclisis, amenaza de parto pretmino, agonistas B-adrenrgicos, bloqueadores de canales de calcio. Title: Tocolithics drugs used in the threat of premature delivery. Summary. The threat of premature childbirth is a clinical situation that implies inside the course of a normal pregnancy high indexes of perinatal morbility an d mortality . Inside their handling they are several types of medications they are already these corticoids to stimulate the lung maturation, antibiotics for the treatment of the infections and tocolytics drugs for the control of the uterine contractions and thanks that continuation of the pregnancy. We proceeds to an exhibition about the drugs that are useful as tocolytics, as well as their dosage and main contraindications; this way one will be able to make an appropriate and rational use of the same ones. Exist different tocolytics families like the agonist B-adrenergics, the blocking of channels of calcium, sulfate of magnesium, inhibitors of the prostaglandins synthesis and antagonistic of oxitocin. Key words: tocolysis, preterm labor, agonist B-adrenergics, blocking of channels of calcium INTRODUCCIN La Amenaza de Parto Pretrmino (APP) est definida como la Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestacin.12,.; y el Trabajo de parto pretrmino (PPT) est definida como Dinmica uterina igual o mayor a la descripta para la definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms. Partiendo de estas definiciones recalcamos que todo esfuerzo para prevenir el parto pretrmino (PPT) representa la medida ms importante para reducir la mortalidad perinatal, ya que el 75% de ella, es debida a la prematuridad. Debido a que el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al trmino es bajo, la mayor atencin se orienta en el PPT temprano (menor de 32 semanas); si bien los nacimientos de este grupo representan el 1 al 2 % de todos los partos, ellos son responsables del 50 % de la morbilidad neurolgica a largo plazo y del 60% de la mortalidad neonatal. De ah, que el gran desafo para aumentar el nmero de sobrevivientes sanos, es la prevencin y el tratamiento del PPT. El PPT representa un riesgo para el neonato por las complicaciones producidas por la inmadurez o por el efecto de las drogas utilizadas para su manejo; igualmente, las complicaciones maternas estn relacionadas con las acciones que dichas drogas producen a nivel cardaco, renal y pulmonar. Las principales complicaciones a corto plazo asociadas a la prematurez son: el sndrome de dificultad respiratoria (SDR), la hemorragia intraventricular (HIV), la leucomalacia periventricular, la enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar, la sepsis y la persistencia del ductus arterioso. Por otra parte, la morbilidad a largo plazo incluye: la parlisis cerebral (PC), el retardo mental, la retinopata del prematuro, la epilepsia, la ceguera, la sordera y la educacin especial.

De ah que un diagnstico adecuado y oportuno de APP es de suma importancia para iniciar las primeras medidas para prevenir las futuras complicaciones del neonato pretermino. As, El diagnstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales. a. Edad Gestacional: - Entre las 20 y antes de las 37 SG. b. Contracciones uterinas: - Se caracterizan por ser dolorosas (valorando el nmero, intensidad, duracin, tono y frecuencia) detectables por palpacin abdominal y tocografa externa. c. Estado del crvix: - Los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatacin (o inicio de la dilatacin en el orificio cervical interno) y la posicin del cuello uterino, as como el apoyo de la presentacin sobre el mismo y el estado de las membranas ovulares. d. Datos complementarios que ayudan al diagnstico: - Percepcin de molestia dolorosa en pelvis (pesadez) o dolor que se irradia hacia regin lumbar. - Altura de Fondo Uterino (AFU) menor 29 cms. - Prdidas sanguinolentas por la vagina o expulsin del tapn mucoso. e. Algunos antecedentes que orientan de forma importante en el diagnstico: - Ruptura de las membranas. - Distencin uterina. - Partos previos pretrminos. - Trabajo o esfuerzo fsico intenso de parte de la madre. - Hay que tener en cuenta las enfermedades maternas presentes en el embarazo (preeclampsia, infeccin urinaria, infeccin vaginal, imcompetencia istmico-cervical, etc.) Luego de haber realizar el diagnstico de APP, el adecuado conocimiento de los frmacos disponibles para su tratamiento, entre ellos: tocoliticos, corticosteroides, antibiticos, etc., representa una fortaleza para el mdico y as llevar a cabo el ptimo manejo de la APP. Dentro de estos frmacos enunciados cabe destacar la variedad de tocolticos a disposicin en el mercado, por lo cual nace la necesidad de realizar una revisin de la mayora de ellos , exponiendo las condiciones en las cuales se aconseja y se contraindica su uso. EXPOSICIN DEL TEMA Los agentes tocolticos que existen para tratar la amenanaza de parto pretmino se clasifican en 5 principales grupos: - Betamimticos o Agonistas B-adrenrgicos. - Sulfato de Magnesio - Bloqueadores de Calcio - Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas - Antagonistas de Oxitocina - Otros :Progestgenos , Fenobarbital, Donantes de xido ntrico, Alcohol etlico Todos estos frmacos poseen sus indicaciones especficas y sus contraindicaciones particulares , sin embargo hay contraindicaciones particulares bajo las cuales no se debe prolongar un embarazo y situaciones en las cuales no usar los tocolticos. A continuacin se enumeran las contraindicaciones absolutas y relativas para prolongar la gestacin. Absolutas 1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin 2.- Placenta previa con hemorragia importante 3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento prematuro de placenta) 4.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo o vasculopata grave 5.- Nefropata crnica en evolucin 6.- Malformaciones congnitas graves - Feto muerto - Dilatacin mayor de 6 cm - Arritmia cardaca o cardiopata no compensada

- Hipertermia sin causa aparente - Hipertiroidismo Relativas 1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin 2.- HTA grave 3.- Preeclampsia grave y eclampsia 4.- Eritroblastosis fetal grave 5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico Betamimticos o Agonistas B-adrenrgicos Los betamimticos tienen relacin estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol y orciprenalina Mecanismo de accin Se ligan a los receptores B-2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la contraccin muscular. Metabolismo Se excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado hasta dar formas inactivas. Eficacia Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas. Indicaciones La Ritodrina es el nico frmaco aceptado por la FDA, pero la terbutalina se ha estudiado ampliamente y es aceptable para uso clnico. Puede retrasar el parto 2 das permitiendo la maduracin pulmonar. Efectos adversos. Maternos Los ms comunes: taquicardia, flutter auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e isquemia. Alteraciones metablicas: retencin de sodio, intolerancia a la glucosa, hipokalemia. La principal complicacin mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con gestaciones mltiples, anemias, cardiopatas e infecciones. En estas ltimas su incidencia puede llegar a ser del 20%. Taquifilaxis cuando se administra en goteo continuo por 24 horas. Fetales Arritmias, isquemia de miocardio, hidropesa fetal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia , hipocalcemia, e hiperinsulinismo. Los ms comunes son hipoglicemia e leo adinmico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamimticos. Contraindicaciones - Cardiopata. - Diabetes mal controlada: riesgo de hiperglicemia y cetoacidosis. - Preeclampsia-eclampsia severa. - Hipertiroidismo. - Hemorragia preparto. - Preeclampsia grave o eclampsia y/o hipertensin arterial - Hipertiroidismo - Anemia severa - Uso de digitlicos - Glaucoma

Presentacin Terbutalina: tabletas por 2.5 mg, inyectable 0.5mg/ml.; Fenoterol: comprimidos por 2.5 mg. Toclisis Terbutalina (Bricanyl): ampollas de 0,5mg/1 ml, o Salbutamol (Ventiln): ampollas de 0,5mg/1 ml Esquema de administracin y recomendaciones: - Diluir 5 ampollas en 500 cm3 de DAD 5%, conteniendo 5mcg cada cm3 de la solucin. La dosis de la terbutalina es de 5-10 mcg/minuto y la del salbutamol es de 5 - 15 mcg/minuto, iniciando con 5 mcg/minuto e incrementndola a razn de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta que cesen las contracciones o se llega a la dosis mxima. Una vez ha cesado el TPPT como mnimo durante una hora, puede disminuirse el betamimtico a razn de 2,5 mcg/minuto cada 20 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mnima posible y continuar as durante 8-12 horas. Treinta minutos antes de suspender el goteo se iniciar la administracin oral cada dos a cuatro horas durante 24 a 48 horas. Ritodrina. La dosis recomendada es de 50 g/min en solucin de dextrosa al 5% incrementando cada 20 minutos (se suspende ante la aparicin de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina, con una infusin mxima de 350 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusin es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminucin a razn de 50 g cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel ms bajo (50 g/min). La infusin es mantenida por 12 hs repitindose el proceso si reaparecieran las contracciones. Cerca de 30 min. antes de finalizar la infusin IV de ritodrina deber iniciarse tratamiento de mantenimiento por va oral a dosis de 10 mg PO c/6 hs por un mximo de tres das. Dosis mxima de 120 mg/d. Fenoterol. La dosis inicial de 1 mcg/min. Se aumenta a una frecuencia de 1 mcg/min, cada 15 min (la dosis mxima es de 4 mcg/min) hasta que cesen las contracciones uterinas (una contraccin cada 30 min) o aparezcan los efectos adversos (sobre todo taquicardia mayor de 120 latidos por min). Una vez que cesen las contracciones uterinas, se mantendr la dosis efectiva durante 12 hs; aproximadamente 30 min. antes que termine la solucin se iniciar con fenoterol 5 mg PO c/6 hs por un mximo de tres das. La infusin continua intravenosa del fenoterol debe prepararse aadiendo 2 ampollas (1 mg) de fenoterol en 500 cc de suero glucosado al 5%. La infusin debe administrarse segn el esquema siguiente: 10 gotas = 30 microgotas = 1 mcg, 20 gotas = 60 microgotas = 2 mcg , 40 gotas = 120 microgotas = 4 mcg. Control - Debe limitarse slo a 24 a 48 horas. - Control de lquidos administrados y eliminados. - Auscultacin pulmonar cada 6 a 12 horas. - Frecuencia cardiaca materna mxima: 130x. - Presin sistlica mnima 80 - 90 mmHg. - Administrar siempre con bomba de infusin. - Se debe utilizar en solucin de dextrosa, ya que con los otros lquidos existe mayor riesgo de edema pulmonar. - No aplicar demasiado volumen de lquidos (utilizar soluciones concentradas). - Suspender su administracin si el parto progresa a pesar de la dosis mxima. Sulfato de magnesio El sulfato de magnesio se ha convertido en el tocoltico de primera lnea en el tratamiento a corto plazo para frenar el parto prematuro idioptico. Los motivos para su aceptacin incluyen la familiaridad con el frmaco, la facilidad de uso y la prctica ausencia de efectos secundarios maternos importantes.35 Sin embargo, La ltima revisin de la biblioteca Cochrane asoci el empleo del sulfato de magnesio con un aumento del riesgo de muerte del neonato. Mecanismo de accin An no se conoce con exactitud. Se ha visto que concentraciones elevadas de magnesio afectan la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular y disminuyen la sensibilidad a esta en la placa motora terminal. Adems, se ha sugerido una competicin antagonista con el

calcio, disminuyendo las concentraciones intracelulares del calcio necesarias para la interaccin actina-miosina. Metabolismo Excretado por el rin. Eficacia Elliot mostr que el sulfato evitaba el parto durante 24 horas en 78%, 48 horas en 76%, 72 horas en 70%, y ms de siete das en 51% de las mujeres con membranas ntegras, y se evidenci que es ms eficaz en pacientes con menor dilatacin.2, 8 Indicaciones. Es til sobre todo cuando se emplea en la etapa inicial y cuando el orificio cervical interno tiene una dilatacin menor de 2 cm. Como alternativa tocoltica y en los casos en los que los b-mimticos estn contraindicados. Disminuyen la incidencia de parlisis cerebral y hemorragia intraventricular. Se ha visto mayor supervivencia con su uso en RN menores de 1.000 g. Efectos adversos Hiperemia facial, sensacin de calor, cefalea, visin borrosa, nuseas, nistagmus, letargia, hipotermia, retencin urinaria, impactacin fecal, edema pulmonar (0 - 2%), hipocalcemia que puede llevar a convulsiones. Niveles teraputicos: 5-8 mEq/L. Disminucin de reflejos osteotendinosos: 9-13 mEq/L. Depresin respiratoria: 914 mEq/L. En recin nacidos: hipotona y somnolencia, depresin respiratoria y motora con concentraciones en cordn umbilical entre 4 y 11 mEq/L. Despus de 7 das de uso, desmineralizacin de huesos largos en 50% de los RN, que revierte en los primeros meses. Contraindicaciones Absoluta: miastenia gravis, bloqueo cardiaco. Relativas: disminucin de la funcin renal, antecedente de isquemia de miocardio, empleo concomitante de antagonistas del calcio. Hipocalcemia Efectos secundarios Maternos Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopa, sequedad de boca, nusea, emesis, disnea y edema pulmonar. Prdida de reflejo rotuliano con cifras sricas de 8 a 12 mEq/L. Dificultad respiratoria de 15 a 17 mEq/L. Paro cardiaco de 30 a 35 mEq/L. Fetales Letargo e hipotona. Depresin respiratoria. Desmineralizacin en 50% de lactantes cuyas madres se trataron con magnesio durante siete das. Presentacin Ampollas de 2 g en 10 cc. Toclisis Disolver 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% en 500 cm3 de DAD 5% o en solucin salina normal, conteniendo 2 g cada 100 cm3 de la solucin. Se pasan 4 g como dosis inicial en 15 a 30 minutos y se contina con una dosis de mantenimiento de 2 g/hora. Se puede incrementar la dosis a razn de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta abolir las contracciones. La dosis mxima es de 4 a 5 g/hora. Una vez controlada la actividad uterina como mnimo durante una hora, se debe disminuir lentamente la dosis a razn de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mnima posible, manteniendo la aplicacin durante 12 a 24 horas. Control - Control de lquidos administrados y eliminados. Infusin mxima 125 cc/h. - Monitorizacin de niveles de calcio

- Valorar reflejos osteotendinosos profundos, el nmero de respiraciones por minuto durante su administracin. Determinar niveles de magnesio si se usan dosis altas.36 Si reaparecen las contracciones, se debe revisar el diagnstico y realizar una ecografa cervical: si la longitud del cuello es mayor de 3 cm, posiblemente no se trate de un TPPT; si es menor de 3 cm, debe iniciarse el tratamiento con betamimticos, si no estn contraindicados. - En caso de intoxicacin debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). Bloqueadores de los canales de calcio(BCC) El ms comnmente utilizado es la nifedipina. Se absorbe rpida y completamente por va oral, alcanzando niveles plasmticos en 5 minutos. Por va sublingual la absorcin es mucho ms rpida pero menos completa. Tsatsaris y col. concluyeron que la nifedipina era ms efectiva que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento pretrmino ms all de las 48 hs. Ha llegado el momento de que los BCC pasen a ser los tocolticos preferidos Mecanismo de accin Inhiben el ingreso del ion a travs de la membrana de la clula muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido tambin causa decremento de la actividad miometrial. No se recomienda su uso concomitante con sulfato de magnesio. Metabolismo Heptico, excrecin en un 70-80% renal. La vida media de la nifedipina es de 81 minutos y la duracin de su accin es de alrededor de 6 horas. Eficacia Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% segn varios estudios. Despus de una semana el 62.1% . Los calcioantagonistas se han considerado incluso el tratamiento de eleccin por delante de otros agentes tocolticos Indicaciones Retarda el parto 2 das. Efectos adversos Maternos Vasodilatacin e hiperemia facial, cefalea o nuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular cuando se utiliza concomitantemente con sulfato de magnesio. Hipotensin transitoria asociada a aumento de frecuencia cardiaca. En animales se ha comprobado acidemia e hipoxemia fetal despus de la administracin de nicardipina, probablemente debido a disminucin del flujo uterino. Neonatales No grandes diferencias en el riego sanguneo. Contraindicaaciones. - Enfermedad heptica materna - ICC - Estenosis artica - Hipotensin Presentacin Cpsulas por 10 y 30 mg. Toclisis Nifedipino :30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas. (en la mayora de pases es la primera alternativa para el manejo de la APP). INHIBIDORES DE LA SINTETASA DE PROSTAGLANDINAS Dentro de estos encontramos a la indometacina y al sulindac. Las prostaglandinas crean las condiciones favorables para la activacin y estimulacin del parto y son componentes clave en el proceso del parto, tanto a trmino como pretrmino. Los frmacos antiprostaglandnicos pueden ser tiles en la prevencin del parto prematuro ya que inhiben la sintetasa de las

prostaglandinas y disminuyen la produccin de estas sustancias. Mecanismo de accin Acta como los dems antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formacin de prostaglandinas (PG) a partir del cido araquidnico. Metabolismo Heptico, 10% se excreta sin cambios en la orina. Indicaciones Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del ductus arteriovenoso, y en casos de polihidramnios. Sin embargo otros autores pregonan su inocuidad hasta la semana Eficacia Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la incidencia del parto dentro de las primeras 48 hs y hasta los 10 das de iniciado el tratamiento. Tambin demostr su efectividad para prolongar el embarazo hacia las 37 semanas y en lograr menor prevalencia de recin nacidos con peso menor a 2500 grs . Efectos adversos Maternos Nuseas leves y epigastralgia. Prolongacin del tiempo de hemorragia con tratamientos por ms de 48 horas. Alteracin en la funcin renal. Edema pulmonar. Exacerbaciones de hipertensin en preeclampsia al parecer por inhibicin de la prostaciclina. Fetales Puede inducir alteracin en la funcin de neutrfilos y plaquetas, y alteracin en la hemodinamia de arterias mesentricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteracin renal y enterocolitis, se relaciona, adems, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con constriccin ductal, en aproximadamente 50% de los casos despus de semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, despus de 48 horas de tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensin de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso persistente, por disminucin de la capacidad del ductus para contraerse de manera activa en respuesta al oxgeno que respira el neonato. Produce oligoamnios al aumentar la respiracin y deglucin fetal y por disminucin en la produccin de orina fetal, por estimulacin de la ADH. Contraindicaciones . Maternas - Asma inducida por ASA. - Enfermedad coronaria y HTA mal controlada. - Ulcera pptica - Disfuncin hepatocelular - Alteraciones hematolgicas (alteraciones de la coagulacin). - Insuficiencia renal Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatas dependientes del ductus y transfusin fetofetal. Sospecha de anomala renal fetal. Presentacin Indometacina. Cpsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable 25 mg /ml. Sulindac Similar al anterior con una vida ms larga y menor transferencia placentaria, viene en tabletas de 200 mg Toclisis Indometacina 100 mg rectal c/24 hs ; 25 mg oral c/6 hs por tres das, 50 mg va oral, que

pueden repetirse en 1 hora si no hay disminucin en la frecuencia de las contracciones. Sulindac se ha utilizado 200 mg cada 12 horas. Control A las 48 horas de iniciado realizar ecografa para descartar oligoamnios; posteriormente control semanal. Si se usa por ms de 3 das debe hacerse ecocardiografa doppler para valoracin ductal; posteriormente control semanal. Si se encuentra constriccin ductal u oligoamnios se interrumpir o disminuir la dosis del frmaco Antagonistas de oxitocina. Atosiban El atosiban es un inhibidor selectivo de los receptores de oxitocina en la decidua y en el miometrio. Se encuentra an en estudios de fase III Su eficacia es similar a la de los betamimticos, pero su uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia de aparicin de efectos secundarios, incluso leves, es muy baja, unas diez veces menos frecuente que con el empleo de betamimticos. Y la segunda es la sencillez de utilizacin, dado que se administra siguiendo un rgimen de dosificacin fijo. Mecanismo de accin Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibiendo a su vez la liberacin de prostaglandinas en estos sitios. Por su semejanza estructural con la vasopresina, tiene leve actividad antidiurtica. Efectos adversos Maternos Nuseas, vmito, cefalea, dolor retroesternal y artralgias. Hay un mnimo transporte placentario, pero hasta ahora no se ha observado efecto en gases del cordn umbilical o antidiurtico en el recin nacido. Dosificacin. Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 g/min en infusin IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs. OTROS AGENTES TOCOLTICOS Progestgenos Existen pocos datos acerca de estudios que hayan incluido estos frmacos para el tratamiento de la APP, y ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como Tocolticos. Fenobarbital: Fenobarbital: 200 mg IM. La paciente con TPPT presenta mucha ansiedad y por lo tanto es necesario sedarla. Adems, la sedacin es comnmente usada como estrategia para diferenciar un TPPT verdadero de un falso trabajo de parto. Donante de oxido ntrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cclico que resulta en una disminucin del calcio libre intracelular con la consecuente disminucin de la contractilidad miometral. El rgimen transdrmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Si despus de 1 hora no se observa reduccin en la frecuencia de la contraccin, se aplica un patch adicional. Se remueve a las 24 hs. Alcohol etlico Debido a sus efectos secundarios sobre la madre y el feto, se desaconseja claramente su utilizacin. CONCLUSIONES La amenaza de parto pretrmino es una complicacin del embarazo en curso sobre la cual se deben tomar todas las medidas respectivas para su adecuado tratamiento, y as dismunir los ndices de morbimortalidad neonatal. El conocimiento de los agentes tocolticos disponobles para su manejo provee al mdico de herramientas tiles para su aplicacin idnea. Adems del uso de otro tipo de medidas que acompaan al manejo del la APP, como es una

adecuado reposo, hidratacin, maduracin pulmonar a travs de uso de corticoides, antibioticoterapia para las infecciones, etc.; los agentes tocolticos son piedra angular en la prevencin del parto pretrmino. Si bien, en nuestro medio no contamos con todos los agentes expuestos en esta revisin, el conocimiento de todos las opciones teraputicas brindan criterios ms amplios y eficaces para el tratamiento. De todos los agentes tocolticos expuestos , algunos autores realizan clasificaciones deacuerdo a su efectividad, as tenemos que se habla de un ranking de tocolticos. Ranking de tocoliticos (EBM) 7: Nifedipino, Atosiban, Indometacina (< 32 sem), Betamimticos, Sulfato de Magnesio. De esta manera el presente trabajo brinda una orientacin para el uso de tocolticos , lo cual estar sometido al criterio de cada profesional de la salud, y en gran medida de su experiencia. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Restrepo O. Amenaza de parto prematuro. En: IX curso de actualizacin en Obstetricia y Ginecologa. U de A, Febrero 2001: pg 35 - 49.. 2 Laterra C., Andina E., Di Marco I., Gua de Practicas Clnicas . Amenaza de Parto Prematuro. Revista Hosp.. Mat. Inf. Ramn Sard 2003: 33-35 3 Picot Castro, Formacin Continua Amenaza de Parto Pretrmino. Rev. Matronas Profesin 2004; vol. 5 (17); 33-34 4 Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Panam. Normas de Atencin del Embarazo de Alto Riesgo. Vol. 1 Revisin Ao 2001. PP. 27 28 5 Casale R., Ferreirs J., Parto Pretrmino. Gua de Procedimiento en Obstetricia. Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires. Ao 2004. PP 116-119. 6 Poblete A., Diagnstico y tratamiento del Sntoma de Parto Prematuro. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Medicina Perinatal , Arica 2005. 7. Crcamo J., Paredes J., & col. Nifedipina : una opcin en utero inhibicin. Revista Mdica Hondurea. Vol 64. No. 4. ao 1996. 136-138. 8 Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Gua de Prctica Clnica para el manejo de Amenaza de Parto Pretmino. PP. 5-8. 9 Secretara Distrital de Salud de Bogot. Gua de Manejo de Trabajo de Parto Pretrmino. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog) 13 19. 10. OMS, Manejo de las Complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. Departamento de salud reproductiva e Investigaciones Conexas. Ao 2002. S134 S137. 11 Oyarzn E. Parto Prematuro. Clnicas Perinatolgicas Argentinas 1996/1997; 1:32-76 12. Schwarcz R, Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edicin, 1995:218. 13 Von Der Pool B. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. American Academy of Family . May 15 98. Http://www.aafp.org/afp/980515ap/vonderp.html 7/12/2000. 14. Pernoll ML. Complicaciones del embarazo tardo. En DeCherney P. Diagnstico y tratamiento Gneco-obsttricos. 7ma edic. de la 8va en ingls. Edit. Manual moderno. 1997. pp: 405-411. 15. Williams. Obstetricia: Edic. 20. 16. Steer P, Flint C. Preterm labour and premature rupture membranes. BMJ. Vol. 318. 17 april 1999. pp: 1059-1062. 17. Weismiller DG. Preterm Labor. American Family Physician. February 1, 1999/ vol. 59, number 3. pp: 593-602. 18. Le Catero Roua. Medicina Materno fetal. Madrid 1996. pp: 135. april 1999. pp: 1059-1062. 19 Gyetvai K. Et al. Tocolytics for preterm labor : a systematic review. The americam college of Obstetricians and Gynecologists. Vol. 94, no 5, part 2, nov. 1999. pp: 869-877. 20 Goldenberg RL, et al. Prevention of premature birth. Medical Progress. Vol. 339, number 5. pp: 313-320. 21. Vause S, Johnston T. Management of preterm labour. Archives of disease in childhood. Ed. 2000; 83:f79-f85. 22 Papiernik E. Interventions to prevent preterm delivery. Contemporary Obstetric and Gynecology 1993; 3:74. 23. Ministerio de Salud de Nicaragua. Labor y parto pretrmino. Obstetricia y Ginecologa. En: Formulario Nacional de Medicamentos, Sexta edicin, 2005. 24 Lam F., Gil P., Tratamiento con tocolticos B-agonistas. Clnicas obstetricas y Ginecolgicas de Norteamrica. Volumen 32 Nmero 3, 2005: 458 480. 25. Caritis S, Toig G, et al. A double-blind study comparing ritodrine and terbutaline in the

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