DIABETES MELLITUS TIPO 2

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES

DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA
PROYECTO ISS - ASCOFAME

DIABETES MELLITUS
Y OBESIDAD
Dr. Iván Molina Vélez
Dr. Arturo Orrego M.
Dr. Fernando Londoño Martínez
Estella Moreno Vélez, ND. Volver Página Principal
 AUTORES DE LA GUIA

Dr. Iván Molina Vélez

Médico especialista en Medicina Interna,
Endocrinología y Diabetología
Profesor Titular y Emérito Facultad de Medicina
Universidad Pontificia Bolivariana
Coordinador Guía de Práctica Clínica

Dr. Arturo Orrego M.

Médico especialista en Medicina Interna y Endocrinología
Docente Facultad de Medicina
Universidad Pontificia Bolivariana

Dr. Fernando Londoño Martínez

Médico especialista en Medicina Interna y Diabetología
Coordinador Convenios Docente Asistenciales
Hospital Universitario Pablo Tobón Uribe, Medellín

Estella Moreno Vélez, ND.

Nutricionista y dietista
Presidenta Sociedad Colombiana de Nutrición

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Alvaro EcheverrI Bustamante

Decano Facultad de Medicina
Universidad Pontificia Bolivariana
Decano

Dra Martha Helena Betancur Gómez

Vicedecana Académica
Facultad de Medicina
Universidad Pontificia Bolivariana
Coordinadora Guías UPB

Dr. James Davidson M.D., F.A.C.P.

Médico especialista en Endocrinología y Diabetología
Endocrine and Diabetes Associates of Texas, Medical City
Dallas, Texas, Estados Unidos
Asesor Internacional

11
 INDICE

ORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 13

1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ................................................................... 14

1.1. Definición y nociones generales ........................................................ 14

1.2. Conceptos epidemiológicos ............................................................... 14

1.3. Fisiopatogénesis ................................................................................... 14

2. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS ......................................... 16

2.1. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes ...................................... 19

2.2. Obesidad y diabetes ............................................................................ 22

3. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ............................ 23

3.1. Introducción ......................................................................................... 23

3.2. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 ..................................... 26

3.3. Algoritmo de falla secundaria a la monoterapia oral ..................... 28

3.4. Medicamentos ...................................................................................... 30

3.4.1. Acarbosa ............................................................................................. 30

3.4.2. Metformina ........................................................................................ 31

3.4.3. Sulfonilureas ...................................................................................... 32

3.5. Resultados terapéuticos ...................................................................... 32

3.6. Terapia con insulina ............................................................................. 34

3.6.1. Insulinas humanas ............................................................................ 34

3.6.2. Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2 ................ 35

3.6.3. Esquemas de insulinoterapia .......................................................... 35

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 38

12
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

13
1. DIABETES MELLITUS TIPO 2
1.1. Definición y nociones generales
Es un síndrome muy heterogéneo (1), tanto desde el punto de vista
genético como fenotípico, y su clasificación acaba de ser revisada en junio
de 1997 (tabla 1). Hay una verdadera epidemia de DM tipo 2 en el mundo:
que el número actual de diabéticos pasará de 100 millones a cerca de 230
millones en el año 2010.
En la mayoría de los casos, es un desorden del estilo de vida, con mayor
prevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especial-
mente en aquellas que han cambiado su vida tradicional por el estilo de
vida moderno, caracterizado por sedentarismo y dietas altamente
procesadas, de alto contenido energético y grasas saturadas.

1.2. Conceptos epidemiológicos

La más alta prevalencia la tienen los indios Pima de Arizona, con el
42.2%, y la más baja se encuentra en poblaciones rurales de Bantú, con
menos de 1%. Es muy alta en los aborígenes de Australia, puertorriqueños
de los Estados Unidos, hispanos americanos y melanesios.
En las Américas se calcula que la prevalencia de la DM tipo 2 varía de
1.4% en los mapuche de Chile a 16.9% en los jamaiquinos adultos (3).
Entre nosotros la prevalencia se sitúa alrededor del 7% en poblaciones
urbanas, aunque las rurales, con igual genética, tienen menos de la mitad.
En Colombia, datos estimativos consideran que en 1994 había 560.000
diabéticos, que pasarían a 1.200.000 en el año 2010 (4 y 5). Dada la alta
mortalidad por complicaciones cardíacas y la gran incidencia de
complicaciones crónicas, las implicaciones de costos para los servicios de
salud son inconmensurables. En Colombia la diabetes ya está entre las 10
primeras causas de muerte.

1.3. Fisiopatogénesis
Hoy se mira la DM tipo 2 y la hiperglicemia que la acompaña como un
término descriptivo amplio y como manifestación de muchos desordenes
subyacentes. Incluye el ahora llamado «Síndrome de resistencia a la insulina»
o «Síndrome metabólico endocrino» descrito por Reaven en 1988 con el
nombre de síndrome X (6), que asocia la diabetes mellitus y la alteración
de la tolerancia a la glucosa, con obesidad especialmente de tipo abdominal,
hipertensión arterial, dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia con
HDL bajas y LDL mas pequeñas y compactas, hiperuricemia, disminución
del factor inhibidor del activador del plasminógeno, todos ellos factores
de riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica.
En todo el cuadro la fisiopatología común es la resistencia periférica a
la acción de la insulina, con el consiguiente hiperinsulinismo circulante,
que para algunos es factor aislado de riesgo coronario. Para algunos, la
mitad o más (60 a 80 %) de todos los diabéticos con DM tipo 2 tendrían
este síndrome.

14
 Nueva clasificación etiológica de la diabetes mellitus
l. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células beta, usualmente con deficiencia absoluta de insulina).
A. Mediada por inmunidad.
B. Idiopática.
II. Diabetes tipo 2 (puede predominar la resistencia a la insulina con defecto de secreción relativo o predominar
el defecto secretorio con resistencia a la insulina).
III. Otros tipos especificos:
A. Defectos genéticos de la función de la célula beta
1. En el cromosoma 12, HNF-1alfa ( antes MODY 3).
2. En el cromosoma 7, en la glucocinasa (antes MODY 2).
3. En el cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1).
4. En el DNA mitocondrial.
5. Otros.
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A.
2. Leprechaunismo.
3. Síndrome de Rabson Mendenhall.
4. Diabetes lipotrófica.
5. Otros.
C. Enfermedades del páncreas exocrino.
1. Pancreatitis.
2. Trauma, pancreatectomía.
3. Neoplasia.
4. Fibrosis quística.
5. Hemocromatosis.
6. Pancreatopatía fibrocalculosa.
7. Otros.
D. Endocrinopatía
1. Acromegalia.
2. Síndrome de Cushing.
3. Glucagonoma.
4. Feocromocitoma.
5. Hipertiroidismo.
6. Somatostinoma.
7. Aldosteronoma.
8. Otros.
E. Inducida por drogas o químicos
1. Vacor.
2. Pentamidina.
3. Acido nicotínico.
4. Glucocorticoides.
5. Hormonas tiroideas.
6. Diasóxido.
7. Agonistas beta adrenérgicos.
8. Tiazidas.
9. Dilantín.
10. Alfa interferón.
11. Otros.
F. Infecciones
1. Rubéola congénita.
2. Citomegalovirus.
3. Otros.
G. Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad
1. Síndrome del hombre rígido.
2. Anticuerpos contra el receptor de la insulina.
3. Otros.
H. Otros síndromes genéticos asociados con diabetes
1. Síndrome de Down.
2. Síndrome de Klinefelter.
3. Síndrome de Turner.
4. Síndrome de Wolfram.
5. Ataxia de Fiedrich.
6. Corea de Huntington.
7. Síndrome de Laurence Moon Biedl.
8. Distrofia miotónica.
9. Porfiria.
10. Síndrome de Prader Willi.
11. Otros.
IV. Diabetes gestacional

Tabla 1.

15
 Estudios epidemiológicos confirman que el síndrome metabólico ocurre
comúnmente en europeos, africano americanos, mejicanos- americanos,
indios asiáticos, aborígenes de Australia, polinesios y micronesios. Entre
nosotros, creo que la prevalencia es mucho menor. La mayor parte del
tiempo tendrían hiperinsulinismo y sólo al agotarse la célula beta
sobrevendría el hipoinsulinismo. Esta es la historia natural de la DM tipo 2.
En un 3 a 4 % de los pacientes que tiene DM no dependiente de insulina,
con disminución de la secreción de insulina desde el principio de la
enfermedad (7), el trastorno es producido por defectos moleculares
específicos que cada día se conocen más y que en la clasificación de Julio
de 1997 se denominan diabetes con defectos específicos, alteraciones en
la molécula de insulina, en el receptor de la insulina, en los genes de la
glucocinasa, alteraciones del DNA mitocondrial, del receptor beta3
adrenérgico, de la glicógeno sintetasa, etc. Vale destacar los tres tipos de
Mody (Maturity onset diabetes of young), que son jóvenes con MD tipo 2,
con herencia autosómica dominante (8).
Otro tipo de pacientes con diabetes, visto en los adultos, enmascarando
su diabetes insulino dependiente corresponde a la sigla LADA (Latent
autoinmunity diabetes adults) (9). Aparece típicamente entre los 35 y los
50 años en personas delgadas, con difícil clasificación, casi siempre tratadas
durante un tiempo como DMNID con sulfonilureas y que rápidamente dejan
de responder.
En realidad son pacientes con diabetes autoinmune, de lenta evolución,
con destrucción progresiva de las células beta y que deben manejarse con
insulina desde el principio. Hoy es posible detectarlos por la medición
simultánea de anticuerpos antiGAD (glutamato decarboxilasa ), anticuerpos
antiICA y anti IAA. El 10 a 20% de pacientes que inician su diabetes en la
vida adulta tienen éste tipo de enfermedad. Se considera pacientes con
diabetes tipo1, variedad autoinmune de aparición lenta.
Recientemente en algunos sitios del sur de Estados Unidos, especial-
mente Texas, se vienen encontrando pacientes muy jóvenes con diabetes
tipo 2, obesos, y generalmente con todas las características del síndrome
metabólico endocrino.

2. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES
MELLITUS
Los datos que usábamos para el diagnóstico de la diabetes mellitus se
basan en los criterios establecidos por la National Diabetes Data Group,
publicados en diciembre de 1979, acogidos luego por la Asociación
Americana de Diabetes (ADA) en 1980 y revisados en 1989 y 1993. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) (10 y 11) publicó sus criterios en
1979 y los revisó en 1985, pero afirmó que eran interinos, pues estarían
sujetos a cambios debido al enorme desarrollo de los conocimientos en
diabetes.
Esta interinidad terminó en Julio de 1997 cuando apareció la publicación
de un comité de expertos de la ADA, reunidos en Alexandria (Virginia),

16
 Diagnóstico de la alteración de la
tolerancia a la glucosa

ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS (IFG)

GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 110 PERO < 126 mg/dl

ALTERACION DE LA TOLERANCIA A LA
GLUCOSA (IGT)

ES UNA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:

GLUCOSA PLASMATICA A LAS DOS HORAS > = 140 PERO
< 200 mg/dl
Figura 1.

que propuso nuevos criterios de diagnóstico (figuras 1, 2, 3 y 4) y

clasificación de la diabetes mellitus. Aunque aún no ha sido aprobado por
la Organización Mundial de la Salud es muy probable que rápidamente se
oficialice y se difunda. Los principales cambios introducidos son los
siguientes:
1. Eliminar los términos diabetes insulino y no insulinodependientes, pues
son confusos, se basan en el tratamiento y no en la etiología.
2. Usar los términos diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con números arábigos.
El tipo 1 comprende la mayoría de los casos con destrucción autoinmune
de las células beta y tienden a la cetoacidosis. En algunos no hay
evidencia de autoinmunidad y se clasifican como idiopáticos.
3. El tipo 2 incluye la mayoría de los casos que resultan de resistencia a la
insulina, con un defecto de secreción de insulina.
4. Se elimina la diabetes relacionada con la malnutrición, pues la evidencia
científica de que la diabetes pueda ser producida por deficiencia de
proteínas no es convincente. La pancreatopatía fibrocalculosa se
reclasifica como una enfermedad del páncreas exocrino.
5. Conservar el término de alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y
añadir el análogo alteración de la glucosa en ayunas (IFG).
6. Conservar íntegramente la diabetes gestacional, como en la clasificación
anterior.
7. El grado de hiperglicemia (si lo hay) puede cambiar con el tiempo,
dependiendo de la extensión de la enfermedad subyacente. La severidad

17
 Criterios para REALIZAR GLICEMIAS EN
INDIVIDUOS SANOS

- En todos los individuos mayores de 45 años.

Repetir cada 3 años.
- En menores de 45 años:
- Obesos
- Parientes en primer grado con diabetes
- Los que pertenecen a población de alto riesgo
- Madres con niños mayores de nueve libras o que
han tenido diabetes gestacional
- Hipertensos > 140/90
- Colesterol HDL < 35 ó TG > 250
- IGT ó IGF anterior

Figura 2.

VALORES DE GLUCOSA 1997

Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl

Glucosa en ayunas normal

Glucosa plasmática en ayunas > 110 pero <

126 mg/dl alteración de la glucosa en
ayunas (IGF)

Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl

Diagnóstico provisional de diabetes
Figura 3.

18
 Diagnóstico de la diabetes mellitus

1. Síntomas de DM más glucosa plasmática casual = ó > 200

mg/dl (11.1 mmol/L). Se define casual como hecha a cualquier
hora del día sin relación con la última comida.

2. Glucosa plasmática en ayunas = ó > 126 mg/dl (7.0 mmol/L).

Se define ayunas como la no ingestión de ninguna caloría por
un mínimo de 8 horas.

3. Glucosa plasmática a las 2 horas en una prueba de tolerancia

oral a la glucosa = ó > 200 mg/dl, usando como carga de glucosa
el equivalente a 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.

NOTA: Cualquiera de estas formas de hacer el diagnóstico debe

ser confirmado por un examen subsiguiente en un día diferente.
Figura 4.

de la alteración metabólica puede progresar, regresar o permanecer

igual.
8. La asignación del tipo depende a menudo de las circunstancias y puede
variar con el tiempo.

2.1. Nuevos criterios diagnósticos de

diabetes
Se hace diagnóstico de diabetes mellitus en los siguientes casos.
1- Síntomas clásicos de diabetes más glucosa plasmática casual igual o
mayor de 200 mg por dl (sin tener en cuenta la última comida).
2- Glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 126 mg/ dl (7.0 mmoles
por ml). Ayunas se define como ninguna ingestión de calorías en por lo
menos ocho horas.
3- Glucosa plasmática 2 horas post carga de glucosa (con las condiciones
descritas por la Organización Mundial de la Salud).
Cada uno de los tres criterios debe ser confirmado por un estudio
subsiguiente en otro día cualquiera.
Para estudios de prevalencia se recomienda usar glucosa plasmática en
ayunas, igual o mayor de l26 mg/dl.
Se denomina «alteración de la glucosa en ayunas» una cifra de glucosa
igual o mayor de 110 pero menor de 126 ( IFG) y alteración de la tolerancia
a la glucosa en prueba de tolerancia por vía oral» una glucosa plasmática
igual o mayor de 140 pero menor de 200 mg.

19
 Como puede observarse, los criterios de corte para sufrir complicaciones
microvasculares en la clasificación anterior eran 140 en ayunas y de 200
postcarga; el tiempo ha demostrado que no son equivalentes, pues todos
los que tienen más de 140 en ayunas tienen más 200 a las dos horas en la
postcarga, pero sólo una cuarta parte de los que tienen más de 200 en la
postcarga tienen más de 140 en ayunas, cuando no tenían diabetes
previamente diagnosticada.
El nuevo punto de corte de 126 para la glicemia en ayunas se escogió
después de revisar muchos trabajos epidemiológicos, el estudio de los indios
Pima descrito por McCance, el de los egipcios descrito por Engelgau, varios
estudios realizados en 13 poblaciones del Pacífico descrito por Finch y el
tercer muestreo nacional de salud y nutrición en los Estados Unidos, descrito
por Flegall (NAHNES III ), (Recomendación A, basada en evidencia nivel I)
(16).
La prueba de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo el estándar de
oro para el diagnóstico de la diabetes mellitus, pero su uso en la práctica
ha quedado muy restringido aunque sigue las mismas pautas que estaban
bien estandarizadas (figura 5).

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A GLUCOSA

DOS HORAS POSTCARGA DE GLUCOSA
< 140 mg/dl Tolerancia normal a la glucosa

Alteración de la tolerancia
> 140 mg/dl pero < 200 mg/dl
a la glucosa

> 200 mg/dl Diagnóstico provisional de diabetes

Figura 5.

Debe realizarse en la mañana, el paciente debe permanecer sentado,

sin fumar, sin tomar café y es necesario que lleve al menos tres días con
una ingesta mínima de 150 gr. diarios de carbohidratos (12). Se debe
realizar en pacientes ambulatorios, no hospitalizados, no sedentarios y que
no tengan enfermedades agudas. Debe realizarse sólo cuando se tiene la
certeza de que no existe hiperglicemia en el estado basal. Los valores que
se dan como referencia son en plasma venoso, los arteriales son 7%
mayores, los de sangre total son 15 % menores.
Se usa una dosis de 75 gr. de glucosa para los adultos y 1.75 gr. por kg
de peso en los niños sin pasar de 75 gr.
La solución de glucosa se debe disolver en 250 a 300 cc de agua y debe
ingerirse en 5 minutos. La prueba está especialmente indicada en pacientes

20
que tienen factores de riesgo para diabetes (13). (Recomendación B, basado
en evidencia, nivel III, 2):
1- Historia familiar de diabetes, es decir, tener uno ó los dos padres, uno ó
más hermanos con diabetes,
2- Obesidad: definida como un 20% más del peso ideal,
3- Factores étnicos altamente asociados con diabetes mellitus como indios
americanos, hispanos americanos y negros americanos,
4- Personas mayores de 40 años con alguno de los factores enunciados
anteriormente,
5- Pacientes con historia de alteración de la tolerancia a la glucosa,
6- Pacientes con hipertensión arterial ó con hiperlipidemia importante,
definida como un colesterol igual ó mayor de 240 mg. ó triglicéridos
iguales ó mayores de 250 mg.,
7- Mujeres con historia de diabetes gestacional ó haber tenido un hijo
cuyo peso al nacer haya sido mayor de 9 libras.
La interpretación clásica de la prueba es la siguiente: para la OMS basta
que la glicemia a las 2 horas sea superior a 200 mg./dl. La recomendación
de éste grupo es acogerse a los nuevos criterios diagnósticos de julio de
1997. (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV).
Aún existe mucha controversia acerca del valor de la hemoglobina
glicosilada A1c como diagnóstico de diabetes mellitus, y aunque la prueba
de tolerancia a la glucosa se considera como el estándar de oro, tiene
muchas fallas.
La principal es la baja reproductibilidad, la incidencia del ejercicio o del
sedentarismo en la respuesta; la ingestión de carbohidratos en los días
previos es muy importante para evaluar los resultados, el ayuno previo
influye mucho en éstos. El comité de expertos que hace la nueva
clasificación y criterios diagnósticos, no recomienda la hemoglobina
glicosilada como prueba diagnóstica.
En un metanálisis de 34 estudios que incluían 13.268 sujetos, realizado
por la Dra. Anne Peters y col. en Los Angeles sobre la utilidad de la
hemoglobina glicosilada A1c, establece que cuando se da un punto de
corte de 7%, la sensibilidad del método llega al 99.6% con una especificidad
del 100% (17), (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I).
Sin embargo, la falta de estandarización para medir la hemoglobina
glicosilada es una limitante grande. En 1995 Goldstein, en un estudio
realizado en el Colegio Americano de Patólogos Clínicos (18) (Recomen-
dación B, basada en evidencia, nivel III, 2), encontró que un mismo
espécimen podía tener valores tan diferentes como de 8 a 15% en distintos
laboratorios; sugiere que los laboratorios estandaricen su método con el
usado en el DCCT. La meta que se propone consiste en que el 95 % de los
resultados no difieran en más de 0.05 %.
Este grupo piensa nosotros debemos primero estandarizar el método
de medir hemoglobina glicosilada A1c, antes de recomendarlo como prueba
diagnóstica de diabetes (19), (Recomendación C, basada en evidencia, nivel
IV).

21
2.2. Obesidad y diabetes
La obesidad es un estado precursor de diabetes tipo 2, sin embargo, no
todos los obesos desarrollan diabetes y no todos, aunque sí la mayoría de
los diabéticos tipo 2, son obesos. Esto significa que hay otros factores
relacionados con la célula beta en cuanto a su capacidad de aumentar cada
vez más los niveles de insulina para mantener los niveles de glicemia
(capacidad genéticamente determinada) (20).
La evolución desde la obesidad a la diabetes representa un continuum
que tiene cuatro fases (21): tolerancia normal a la glucosa, alteración de la
tolerancia a la glucosa, diabetes hiperinsulinémica y diabetes hipoinsu-
linémica. Estudios epidemiológicos longitudinales han mostrado una
alteración del almacenamiento de glucosa que es progresivo hasta que se
llega a un aumento de la glicemia basal, y con pérdida de peso se nota
mejoría de dicho almacenamiento.
Como consecuencia del aumento de la masa grasa se aumenta la
oxidación de los lípidos, lo cual disminuye la oxidación de la glucosa, se
limita así la movilización del glicógeno y se disminuye la actividad de la
glicogenosintetasa por retroalimentación negativa y correlaciona muy bien
con el peso del paciente.
La resistencia periférica a la insulina también es muy variable de paciente
a paciente; algunos obesos muestran un alto índice de resistencia y otros
mucho menos. La resistencia a la acción de la insulina que ocurre en el
síndrome metabólico se asocia con obesidad, definida como un aumento
de la masa grasa corporal (en la clínica índice de masa corporal superior a
25), pero la asociación ocurre más con la grasa visceral, definida
clínicamente por la relación cintura cadera superior a 0.8 en la mujer y 1
en el hombre.
Estudios epidemiológicos demuestran ésta asociación desde 1980 pero
hay muy pocos trabajos prospectivos que relacionen la grasa visceral como
predictor de desarrollo de DM tipo 2 (22). En niños latinos con historia
familiar de DM tipo el aumento de la grasa visceral se asocia con aumento
de los niveles circulantes de insulina. Si la resistencia a la insulina y la
obesidad abdominal son interdependientes o dependen ambos de otro
factor son hipótesis igualmente aceptables.
Como se sabe, tanto los indios Pima como los habitantes de Naurú en
las islas del sur tienen alta prevalencia de diabetes y el denominador común
de ambos grupos parece ser la obesidad, aunque la disminución de la
actividad física es otro factor básico (23).
La resistencia a la insulina que exhiben es debida más al almacenamiento
de la glucosa que a la oxidación de la misma.
Se ha demostrado que la dieta y el ejercicio disminuyen la progresión
del estado de alteración de tolerancia a la glucosa hacia la diabetes.
En el estudio de Da Qing en China, éste hecho se demostró claramente
(24).
La relación existente entre el peso inicial y la ganancia de peso, con
relación al desarrollo de diabetes tipo 2 también se demostró en el estudio
del Johns Hopkins (Johns Hopkins precursor study), (25).

22
 En el estudio del Rancho, en San Bernardo (25), con 835 hombres y
1.091 mujeres, seguidos por ocho años, se demostró que los niveles de
glicemia disminuyeron significativamente con la disminución de peso.
Edelstein presenta otros seis estudios prospectivos (25), sobre la progresión
de la alteración de la tolerancia a la glucosa hacia diabetes y en ellos hay
una clara asociación entre la obesidad general y la obesidad central con el
desarrollo de diabetes (25). (Recomendación B, basada en evidencia, nivel
III, 2).
A pesar de estos resultados, los estudios de intervención que conduzcan
a la reducción de peso han sido desalentadores. La mayoría muestra
reducción de peso a los seis meses, pero ha vuelto a ganar peso a los dos
años de seguimiento (25).

3. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

TIPO 2
3.1. Introducción
Recientemente se han hecho estudios para determinar la calidad de la
asistencia médica a los pacientes diabéticos en los Estados Unidos (26) y
se ha llegado a la conclusión de que tanto ella como los autocuidados de
los mismos pacientes no son garantía para evitar las complicaciones.
Para mantener los niveles de cuidado que se requieren, incluyendo
niveles de glicemia muy cercanos a lo normal, se necesitan cambios muy
grandes en los sistemas de salud. Se han sugerido las siguientes prioridades
para lograrlo (27):
1- Acceso universal a los servicios de salud para lograr la prevención y
tratamiento de todos los pacientes diabéticos,
2- Asegurar un sistema de comanejo entre los médicos de atención primaria
y los de atención especializada, que usen unos datos comunes e
integrados para la atención de los pacientes,
3- Aumentar la sensibilidad, tanto de médicos como de público en general,
sobre la gravedad de la diabetes mellitus.
4- Realizar entrenamientos tanto del personal de atención primaria como
de internos y residentes sobre el manejo de la DM.
5- Desarrollar y difundir guías de tratamiento.
6- Establecer coordinación central de los programas y
7- Establecer metas de tratamiento.
Hay experiencias muy interesantes en el Reino Unido, en Alemania y en
otros países de Europa, donde se hace énfasis en el cuidado por parte de
los médicos de atención primaria en conexión con centros especializados
en diabetes (28, 29).
En la llamada Experiencia de Michigan (30) realizada en ocho
comunidades del estado, se ha encontrado que la mayoría de los pacientes
con diabetes tipo 2, no son manejados agresivamente por factores de
actitud, educacionales y del mismo sistema de salud, que obran como
barreras para lograr un óptimo cuidado. La Declaración de Las Américas
(31) formulada en agosto de 1996 en Puerto Rico, recomienda reconocer

23
a la diabetes como un problema de salud pública grave, común, creciente
y costoso.
Entre nosotros es necesario iniciar programas nacionales y locales con
derroteros similares.
Antes de iniciar el programa de manejo es necesario considerar el
impacto del diagnóstico en el paciente, su familia y todo su entorno (32);
generalmente los pacientes piensan que están entrando en un mundo
nuevo, lleno de restricciones y de cambios. Tienen sensación de tristeza,
de pérdida, de angustia y de miedo frente al futuro, al que miran lleno de
complicaciones y de pérdida de calidad de vida. Como en todas las
enfermedades, y más en las crónicas, no sólo se enferma el cuerpo, sino el
organismo entero.
El paciente cree que no va a lograr el control y que no entiende la
información recibida, por eso la educación diabetológica (33) (Recomen-
dación B, basada en evidencia, nivel II) es la base fundamental del
tratamiento, objetivo que es la responsabilidad de todo el equipo de salud,
y que puede lograrse directamente o vinculando el paciente a una
asociación de diabetes de su localidad.
Antes de mencionar cualquier guía de tratamiento es muy importante
saber las metas que deseamos obtener con los niveles glicémicos.
No cabe duda de que el control estricto de la glicemia en pacientes con
diabetes tipo 1 disminuye las complicaciones microvasculares (DCCT) (34),
(Recomendación A, basada en evidencia, nivel I). En la diabetes tipo 2,
aún no hay demostración tan evidente.
Sin embargo, hay varios estudios que parecen encontrar una relación
similar, el estudio prospectivo en pacientes japoneses con diabetes no
insulinodependiente tratados con múltiples inyecciones de insulina, se logró
un buen control de la glicemia durante seis años, se retrasó el comienzo
de complicaciones y disminuyó su progresión (35), (Recomendación B,
basada en evidencia, nivel III,1).
El estudio epidemiológico de Wisconsin de retinopatía diabética reveló
una fuerte relación entre la hemoglobina glicosilada y la retinopatía (36)
(Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 1).
Un estudio cooperativo de veteranos mostró la posibilidad de lograr un
excelente control de las glicemias con terapia intensiva en pacientes no
insulinodependientes, disminuyendo un 2% los niveles de hemoglobina
glicosilada (de 9.1 a 7.3 ), sin aumento excesivo de peso ni hipoglicemia
(37), (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III,1).
En un estudio realizado en Kansas en una cohorte de 780 pacientes no
insulinodependientes manejados con terapia intensiva con insulina, de los
cuales 209 fueron tratados durante más de 11 años, se redujo la mortalidad
global en un 22% (38) (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I).
La experiencia más importante al respecto es el estudio prospectivo de
diabetes del Reino Unido (39) (Recomendación A, basada en evidencia,
nivel I), del cual se han publicado resultados parciales, pues se termina en
1998. En este estudio de 4.200 pacientes con DM tipo 2 se compara la
efectividad del tratamiento en cuatro grupos diferentes: uno con dieta y

24
ejercicio solamente, otro con sulfonilureas, otro con metformina y otro
con insulina.
Se ha encontrado mayor efectividad en cualquiera de los grupos con
terapia farmacológica que con la dieta y ejercicio solos para reducir tanto
las glicemias, como la hemoglobina glicosilada. Desafortunadamente, las
metas de llegar a la normoglicemia no se han cumplido en ninguno de los
tres grupos, lo que demuestra la dificultad para trasladar las metas teóricas
a las prácticas. En los nueve años que lleva el estudio, el control glicémico
se ha deteriorado con los años y la incidencia de complicaciones es alta.
Cusisto ha demostrado menor mortalidad coronaria en pacientes tipo 2
que disminuyen los niveles de hemoglobina A1C.
Las metas propuestas por la Asociación Americana de Diabetes para el
control de la DM tipo 2 son muy similares a las de los diabéticos tipo I y
son difíciles de lograr (tabla 2).

METAS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

(Asociación Americana de Diabetes)

Indice bioquímico Valor normal Meta de tratamiento Intervención

Glicemia en ayunas <110 < de 110 < de 80 y > de 140

Dos horas < de 140 <de 180 > de 180

postprandial

Al acostarse < de 120 100 a 140 < de 100 > de 160

Hemoglobina 6% 7% > 8%
glicosilada

Tabla 2.

Muchos factores influyen en el cumplimiento de estas metas y a menudo

es muy difícil un control glicémico adecuado sin intervención farmacológica
(sólo el 10% lo logran con dieta y ejercicio) (40). El médico debe tener en
cuenta factores demográficos, edad del paciente, género, raza, recursos
socioeconómicos, estado general de la salud, enfermedades concomitantes,
etc.
Como sabemos, la prevalencia de diabetes es mayor en ciertas razas y
así mismo las complicaciones en los japoneses americanos la hiperin-
sulinemia y la obesidad están asociadas con enfermedad coronaria, en
cambio en el Japón no existe tanta enfermedad coronaria, aunque
últimamente ha aumentado notoriamente, pero sí muy alta incidencia de
enfermedad cerebrovascular y nefropatía.
En el estudio del Reino Unido se ha encontrado que los afrocaribeños
tienen niveles más bajos de insulina que los indios asiáticos, lo cual sugiere
un deterioro mayor de la célula beta en los afrocaribeños, la retinopatía es
mayor en los afroamericanos y en los mejicanoamericanos que en la

25
población blanca norteamericana. En los latinos residentes en los Estados
Unidos es seis veces más frecuente la insuficiencia renal de tipo diabético
que en la población americana, diferencias todas que deben ser tenidas en
cuenta. Entre nosotros faltan estudios similares.
La edad es un factor muy importante. En los viejos deben preferirse
drogas que tengan menos peligro de hipoglicemia, pues ésta causa más
mortalidad y morbilidad en ellos (41). Entre los miembros del consenso de
la ADA no se acepta todavía la relación entre hiperinsulinemia y riesgo de
enfermedad coronaria. Algunos estudios, como el de policías en Helsinski,
el estudio australiano Busselton y el estudio prospectivo de París,
demuestran la asociación, pero otros, como el de los indios Pima, el de los
hispánicos del valle de San Luis, el del Rancho de San Bernardo y el estudio
de intervención con múltiples factores de riesgo, no lo demuestran (41).
Estudios más recientes mantienen la controversia: en el estudio
prospectivo del Reino Unido no se han encontrado diferencias significativas
en cuanto a riesgos cardiovasculares en ninguno de los cuatro grupos; en
el Estudio Cooperativo de Veteranos, el grupo de intervención con insulina
y sulfonilureas muestra más eventos cardiovasculares, aunque no hay
relación con la dosis de insulina.
A pesar de ésto concluyen que cualquier tratamiento que mantenga al
paciente cerca a la normoglicemia es útil, pues mejora la función de la
célula beta (toxicidad del exceso de glucosa sobre la célula beta). En todos
los pacientes la meta es casi la normoglicemia, pero es todavía más
importante en los pacientes en los cuales se usan insulina o drogas que
aumenten la producción de insulina, pues la coexistencia de hiperglicemia
con hiperinsulinismo es muy deletérea.
El cambio en los hábitos alimenticios y ejercicio adecuadamente
formulado, deben ensayarse como única forma de terapia en todos los casos
y por un periodo de uno a tres meses.

3.2. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo

2
¿Tiene diabetes mellitus aislada?
1. Sí.
2. No.
Hay otras anormalidades simultáneas, como obesidad de tipo central,
hipertensión arterial, hiperlipidemia, hiperuricemia, disminución del factor
inhibidor del activador del plasminógeno, es decir, «Síndrome metabólico
endocrino» (42).
¿Es obeso o con sobrepeso?
3. Sí.
Iniciar tratamiento con plan de alimentación y aumento del ejercicio,
tratando de llevar al paciente a su peso ideal. Se ensaya durante un período
de uno a tres meses (43).
4. El peso del paciente es normal desde el principio.
¿Hubo respuesta al tratamiento no farmacológico?
5. Sí.

26
 Continuar el tratamiento.
6. No.
Se debe revisar el plan de alimentación.
Iniciar monoterapia farmacológica por vía oral: inhibidores de la alfa-
glucosidasa, metformina, sulfonilureas, en cualquier orden. Algunos
prefieren iniciar con metformina cuando el paciente es obeso (Davidson J.
en Texas) (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). La droga que
se escoja se inicia con dosis promedio y se va aumentando cada ocho días,
para esperar un efecto máximo de la droga elegida. Cuando no hay
respuesta se cambia por otra droga de mayor potencia. Cuando se agotan
las de un grupo se pasa a otro, teniendo en cuenta la respuesta glicémica
y el estado del paciente.
¿Respondió al tratamiento farmacológico con monoterapia?
7. Sí.
Continuar tratamiento.
8. No.
Revisar el cumplimiento por parte del paciente, subir a dosis máximas,
agregar hipolipemiante (41).
¿Respondió a esta modificación terapéutica?
9. Sí.
Continuar.
10. No.
Se trata de falla secundaria a la monoterapia por vía oral, que a veces
es simplemente la historia natural de la diabetes mellitus.
¿El paciente tiene peso normal desde el principio?
11. Sí.
Plan de alimentación, aumentar el ejercicio y sulfonilureas como droga
de primera elección (44).
12. No.
Cualquier paciente sea obeso o de peso normal, pero que presente
pérdida acelerada de peso, inestabilidad o tendencia a la cetosis, necesita
insulina (45).
¿El paciente de peso normal desde el principio respondió al tratamiento
inicial?
13. Sí.
Continuar.
14. No.
Usar metformina o inhibidores de la alfa-glucocidasa (41).
¿Respondió al tratamiento anterior?
15. Sí.
Continuar.
16. No.
Se trata de falla secundaria a tratamiento con monoterapia oral.
El paciente con Síndrome metabólico endocrino se trata inicialmente
con plan de alimentación y aumento del ejercicio para lograr una
disminución de peso. Se ensaya de uno a tres meses.
¿Respondió? (45)

27
 TRATAMIENTO DE LA DMND

Diabetes 2 Síndrome metabólico

mellitus aislada endocrino
NO
1 SI

4 11 Plan de alimentación Plan de alimentación

Obeso o con Peso normal Aumentar ejercicio Aumento de ejercicio
sobrepeso NO desde Ppio SI Sulfonilureas Ira Disminución de peso
elección
3 SI 12 NO
Plan de alimentación
Aumento de ejercicio Pérdida ACEL peso Respondió
RTeducción de peso (1 a inestable Respondió SI
17
3 meses) Tendencia a acetosis 18 NO
13 SI
Continuar
14 NO
INSULINA Continuar Acarbosa
6 Revisar alimentaciòn Metformina
Respondió Metformina o INH
monoterapia via oral Alfa glucocinasa
5
SI NO INH Alfa Glucosidasa
Metformina Sulfonilureas
Continuar 16 No. Falla
droga Respondió
Respondió oral
19 SI NO 20

8 Revisar cumplimiento SI
Respondió 15 Continuar
Subir dosis max. Sulfonilureas
NO hipolipemiante
7 SI Continuar

Continuar
10 Respondió
Respondió FALLA A
21 SI
NO MONOTERAPIA NO 22
9 SI

Falla a
Continuar
monoterapia

17. Sí.
Continuar.
18. No.
Se inician acarbosa o metformina (45).
¿Respondió?
19. Si.
Continuar.
20. No.
Dar sulfonilureas (45).
¿Respondió?
21. Sí.
Continuar.
22. No.
Se trata de falla a la monoterapia oral (45).

3.3. Algoritmo de falla secundaria a la

monoterapia oral
¿Paciente estable?
23. Sí.

28
 Se puede recurrir a la mezcla de drogas orales (41) (Recomendación C,
basada en evidencia, nivel IV). Como actúan por mecanismos diferentes,
se piensa que su combinación pueda tener efectos aditivos. Estas mezclas
se han usado en pacientes de larga evolución y no hay datos que permitan
concluir que su mezcla sea conveniente desde el principio. Exigen mayor
interrelación médico-paciente y la disponibilidad de ambos para efectuar
readecuaciones de la terapia.
La combinación de sulfonilureas con metformina tiene base tanto en
estudios no controlados como en bien controlados (46), que van de semanas
hasta seis meses. La metformina se ha usado con sulfonilureas, tanto de
primera como de segunda generación; no parece haber aumento de los
efectos secundarios, no se ha aumentado la frecuencia ni la intensidad de
la hipoglicemia y se ha encontrado una mejoría del perfil lipémico con
disminución de las glicemia y la hemoglobina glicosilada.
La adición de acarbosa a las sulfonilureas se ha estudiado en Estados
Unidos y Canadá (47). La adición de acarbosa en dosis crecientes a las
sulfonilureas ha mostrado una disminución muy clara de las glicemias
postprandiales y una disminución de 0.5 a 1% de la hemoglobina
glicosilada. Con ésta mezcla tampoco se ha encontrado aumento de los
efectos gastrointestinales ni de hipoglicemia.
Algunos estudios que mezclan la metformina con acarbosa y aunque
desde el punto de vista teórico se puede esperar un incremento de los
efectos gastrointestinales y puede ocurrir una disminución de la
biodisponibilidad de la metformina con el uso concomitante de la acarbosa.
Por el contrario Chiasson ha demostrado una disminución de 0.9% de la
hemoglobina glicosilada con esta mezcla.
La combinación de drogas orales con dosis bajas de insulina de acción
intermedia o lenta, en las horas de la mañana o de la tarde, ha sido bien
investigada. La más popular de las combinaciones se denomina BIDS
(Bedtime insulin, Daytime sulfonilurea) (48), o sea dar la dosis corriente
de sulfonilurea por el día y una pequeña dosis de insulina por la noche,
con la idea de que la dosis nocturna de insulina disminuya la gluconeo-
génesis que ocurre después de las doce de la noche, permitiendo que el
paciente tenga una glicemia en ayunas mejor controlada. Otra ventaja
adicional del método es que la baja dosis de insulina no provoca tanto
aumento de peso (49).
La mezcla de insulina con metformina es una buena posibilidad desde
el punto de vista teórico. Estudios aislados muestran beneficios de esta
combinación (50).
La mezcla de insulina con acarbosa se ha usado con mucha utilidad
para la mejoría de las glicemias postprandiales (51).
La mezcla de varias drogas orales con insulina podría ser beneficiosa,
pero no hay suficiente información.
24. No.
Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapia y/u hospitalizar
(52).
¿Respondió a las mezclas orales o con insulina?
25. Sí.
29
 Continuar.
26. No.
Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapiua y/u hospitalizar
(53).

FALLA MONOTERAPIA ORAL

PACIENTE
ESTABLE
SI 23 NO 24
MESCLAR MEDICAMENTOS ORALES
SULFONILUREAS + METFORMINA SUSPENDER MEDICAMENTOS
SULFONILUREAS + ACARBOSA ORALES
METFORMINA + ACARBOSA
MEZCLAR M. ORAL + INSULINA INSULINA
METFORMINA + INSULINA
ACARBOSA + INSULINA HOSPITALIZACION
VARIOS ORALES + INSULINA

26
RESPONDIO
NO
SI NO
CONTINUAR

3.4. Medicamentos
3.4.1. Acarbosa
Es un seudotetra-polisacárido, inhibidor selectivo de la alfa glucosidasa
intestinal, en el borde libre del intestino. Inhibe la digestión de los
carbohidratos complejos en el yeyuno superior, de tal forma que sean
digeridos en las partes más distales del intestino.
El efecto más notable de la droga es impedir el aumento de las glicemias
postprandiales, las cuales disminuyen de 30 a 60 mg. La glicemia en ayunas
disminuye entre 15 y 20 mg y la hemoglobina glicosilada de 0.5 a 1% .
También disminuyen significativamente los niveles de insulina (54) y de
triglicéridos postprandiales y no modifica el peso del paciente.

30
 Efectos secundarios de tipo flatulencia, sensación de entamboramiento
y diarrea, son muy comunes al principio del tratamiento, debido a que los
carbohidratos llegan a niveles más bajos del intestino, donde son
trasformados por las bacterias en ácidos grasos de cadena corta (55).
Estos efectos disminuyen con el tiempo y se pueden disminuir muy
significativamente, empezando con dosis bajas e ir aumentando lentamente
hasta llegar a la dosis adecuada. La pastilla se debe tomar con el primer
bocado de la comida para lograr una acción máxima.
La dosis diaria total es de 300 mg. Se comienza con dosis de 25 a 50
mg con una de las comidas y se va incrementando cada semana hasta
llegar a la dosis plena al cabo de seis semanas.
Es muy útil como monoterapia en pacientes con elevación leve o
moderada de la glicemia en ayunas, y con aumentos marcados de las
glicemias postprandiales. También puede usarse combinada (56) con
sulfonilureas o con insulina, y en menor escala con metformina. No produce
hipoglicemia y parece no aumentar la producida por las drogas asociadas.

3.4.2. Metformina
Pertenece al grupo de las biguanidas, drogas que se han usado desde
hace muchos años para el tratamiento de la diabetes mellitus. Antes se usó
la fenformina, pero se prohibió cuando se informaron muertes por acidosis
láctica inducida por la droga. Hoy se usa la metformina que sólo
excepcionalmente produce este efecto secundario (0.03 por cada 1.000
pacientes año) (57). La galega oficinalis, usada en Francia desde el medioevo,
contiene guanidina (58), que es el núcleo central de la metformina.
Actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa y aumentando
la captación periférica de la misma; en el músculo aumenta la captación
de glucosa estimulada por la insulina, y lo mismo hace en el tejido adiposo.
Aumenta la síntesis de glicógeno en el hígado, disminuye la absorción de
glucosa en el intestino y aumenta la unión de la insulina a sus receptores.
Disminuye los niveles de triglicéridos en un 10 a 20 % por disminución de
la síntesis hepática de las VLDL y generalmente los pacientes que la usan
disminuyen de peso, lo cual es un efecto muy benéfico en los pacientes
obesos.
Se usa como monoterapia, o combinada con sulfonilureas o con insulina;
muy raras veces combinada con acarbosa.
Se presenta en tabletas de 500 y de 850 mg y la dosis varía entre 500
mg y 2.250 mg. Se usa conjuntamente con las comidas.
Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal; cifras de
creatinina de 1,5 mg en el hombre y 1.4 en la mujer, impiden su uso.
También está contraindicada en insuficiencia cardíaca e insuficiencia
respiratoria y en todas las condiciones asociadas con hipoxia, historia previa
de acidosis láctica, infección severa que comprometa la perfusión tisular,
enfermedad hepática, incluyendo la producida por alcohol, cuando se usan
medios de contraste y cuando se ingiere alcohol.
Los efectos secundarios más comunes son de tipo gastrointestinal,
especialmente diarrea, que generalmente desaparece con el tiempo. A veces

31
ocasiona náuseas, malestar epigástrico y vómito. La acidosis láctica es muy
rara y su frecuencia es comparable con la hipoglicemia grave inducida por
las sulfonilureas. El uso prolongado de metformina puede asociarse con
disminución de la absorción de la vitamina B 12 y ácido fólico (59).
En pacientes por encima de 65 años suele estar contraindicada, pues
generalmente tienen alguna de las condiciones mencionadas que impiden
su uso . Cuando no existen se usa a dosis menores, estando muy seguros
de que hay una buena función renal.

3.4.3. Sulfonilureas
Son las drogas más comunes para el manejo de la DM tipo 2, y aunque
llevan en el comercio más de 40 años, siguen apareciendo nuevas. Su
principal mecanismo de acción ocurre a nivel pancreático, a nivel de los
canales de potasio dependientes de ATP; normalmente la célula beta toma
glucosa, la que es luego metabolizada por la glucocinasa a glucosa 6 fosfato,
lo cual conduce a un aumento del ATP intracelular. Esto abre los canales de
potasio dependientes de ATP y cierra los canales de calcio, aumentando
los niveles citosólicos de este, lo cual conduce a la secreción de insulina.
Sin embargo las sulfonilureas disponibles no estimulan la célula beta en
una forma proporcional a los niveles de glicemia, por su relativa forma de
estar fija a los canales de potasio dependientes de ATP (60). El efecto
estimulante sobre la liberación de insulina va desapareciendo con el uso,
por agotamiento de las células beta y sin embargo la acción persiste, lo
que indica que las sulfonilureas tienen otras acciones extrapancreáticas:
incrementan la unión de la insulina a su receptor, disminuyen la producción
hepática de glucosa y aumentan discretamente la utilización de la glucosa
por el músculo y el tejido adiposo. Sin embargo, no se han demostrado
receptores para las sulfonilureas ni en el tejido muscular ni en el adiposo.
Las primeras que aparecieron, ahora llamadas de primera generación
tienen, pequeños grupos polares y son solubles en agua; las de segunda
generación tienen algunos grupos solubles en lípidos, penetran la
membrana celular y son más potentes en su efecto hipoglicémico.
La más reciente (glimepiride) se une a una porción diferente del receptor,
con la ventaja de que se une mucho menos que las demás a los canales de
potasio dependientes de ATP a nivel cardiovascular, lo cual trae una menor
alteración del flujo coronario. Estudios con esta nueva droga se han
realizado en más de 6.500 pacientes (61), (Recomendación B, basada en
evidencia nivel III) (tabla 3).
Actualmente no disponemos entre nosotros de ninguna sulfonilurea de
primera generación. De las de segunda sólo tenemos glibenclamida y
glicazida y muy pronto tendremos el glimepiride.

3.5. Resultados terapéuticos

Por lo menos una tercera parte de los pacientes con DMNID
adecuadamente seleccionados no responden bien a las sulfonilureas, sea
porque el paciente no cumple con las indicaciones de modificación de la
dieta y el ejercicio o por alteraciones severas de la célula beta. Esto se

32
 METAS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
(Asociación Americana de Diabetes)

Droga Duración de acción Dosis Equivalencia

Tolbutamida 6 a 12 horas 0.5 a 3 g 1.000 mg
( Rastinón )

Acetohexamida 12 a 18 horas 250 a 1.500 mg 500 mg

( Dymelor )

Tolazamida 12 a 24 horas 100 a 1.000 mg 250 mg

( Tolinase )

Clorpropamida 24 a 72 horas 100 a 500 mg 250 mg

( Diabinese )

De segunda generación

Glibenclamida 12 a 18 horas 5 a 30 mg 5 mg
( Euglucón )

Glipizida 12 a 24 horas 2.5 a 4 mg 10 mg

( Glucontrol )

Glyburide 16 a 24 horas 1 a 2 mg 5 mg
( Micronase )

Glicazida 10 a 24 horas 80 a 240 80 mg

( Diamicron )

Glimepiride 16 a 24 horas 1 a 8 mg 1 a 8 mg 1 mg
( Amaryl )

Tabla 3.

denomina «fallo primario a las sulfonilureas». Cada año un cinco a 10% de

los pacientes que inicialmente respondieron dejan de responder, así que a
los 10 años aproximadamente la mitad no tiene buen control de la glicemia.
Esto se denomina «falla secundaria.»
Los pacientes que mejor responden a la terapia con sulfonilureas son
los que iniciaron su diabetes por encima de 40 años, los que tienen una
duración de su diabetes inferior a cinco años, los que nunca han necesitado
insulina o se controlan con menos de 30 unidades diarias.
Están contraindicadas en diabetes insulinodependientes, no se pueden
usar durante el embarazo y la lactancia, pues atraviesan la barrera
placentaria y se excretan en la leche pudiendo causar hipoglicemia grave
en el feto o en el recién nacido. También están contraindicadas durante
situaciones de estrés durante enfermedades agudas o enfermedades graves
como infarto agudo del miocardio enfermedad cerebrovascular.
También en pacientes con alteración de la función renal o hepática,
pues son muy sensibles a la hipoglicemia. Las de acción larga como la

33
clorpropamida, la acetohexamida y el gliburide no deben usarse en
pacientes con insuficiencia renal o en pacientes desnutridos. En pacientes
ancianos y con moderados grados de insuficiencia hepática o renal es
preferible usar las de corta acción.
Efectos secundarios: En general son muy bien toleradas y sólo producen
efectos secundarios en 3 a 4% de los casos. Efectos gastrointestinales se
presentan en el 1 a 3%, y son náuseas, vómito, elevación de enzimas
hepáticas y colestasis, especialmente con la clorpropamida. Reacciones
dermatológicas como rash, prurito, eritema nodosum y dermatitis
exfoliatriz, en menos del 0.1%. Reacciones hematológicas, como anemia
hemolítica, trombocitopenia y agranulocitosis, en menos del 0.1%. La
clorpropamida puede producir reacción de tipo disulfirán, lo cual parece
genéticamente determinado, y retención de agua con hiponatremia
dilucional por aumento de la liberación de hormona antidiurética.
El efecto indeseable más importante es la hipoglicemia, que se produce
hasta en el 20% de los pacientes durante los primeros seis meses. Las
sulfonilureas más asociadas con hipoglicemia son gliburide, glipizide y
clorpropamida. Entre nosotros la responsable de los casos más severos de
hipoglicemia es la clorpropamida, que a menudo requiere infusión de
dextrosa por varios días.
Hay varias drogas que potencian la acción de las sulfonilureas y que
deben tenerse muy en cuenta, como los derivados pirazolónicos, los
salicilatos, las sulfas, el dicumarol, el cloranfenicol, los inhibidores de las
monoaminooxidasas, el allopurinol, el probenecid, los betabloqueadores y
el alcohol (62).

3.6. Terapia con insulina

Hay una gran variedad de insulinas, pero sólo vamos a referirnos a las
que tenemos entre nosotros y que son de uso cotidiano.
Aún tenemos insulina de bovinos, tanto cristalina como NPH de 80 u/
cc, pero, con raras excepciones la mayor parte de los pacientes se manejan
con insulina humana. Las excepciones son:
1- Pacientes que son controlados desde hace varios años con insulina
bovina y que no desean cambiarla.
2- En algunos sitios donde sólo se consigue la bovina.
3- En algunos pacientes que se sienten mejor con la bovina que con la
humana.
4- Algunos pacientes que afirman tener reacciones alérgicas con la insulina
humana,
5- Algunos pacientes que afirman que tienen más reacciones hipoglicémicas
con la humana que con la bovina,
6- Por razones económicas.

3.6.1. Insulinas humanas

1- De origen americano, obtenidas por medio de ingeniería genética con
la técnica del DNA recombinante a partir de E. coli:
Humulin C (insulina humana cristalina, químicamente neutralizada, de
100u/cc).
34
 Humulin N ( insulina humana NPH, neutra por naturaleza, de 100 u/
cc).
Humulin 70-30 ( mezcla de 70% de NPH con 30 % de cristalina).
Humulin 80-20 ( mezcla de 80% de insulina NPH con 20 % de cristalina).
2- De origen europeo, obtenida por medio de ingeniería genética, con la
técnica del DNA recombinante, a partir del hongo que constituye la
levadura del pan (Saccaromyces).
Actrapid HM (insulina cristalina humana, químicamente neutralizada,
monocompuesta de 100 u/cc).
Insulatard HM. ( insulina NPH humana, neutra por naturaleza de 100
u/cc).
Mixtard 30 HM: (Mezcla de 70% de insulina NPH con 30 % de cristalina)
Las cristalinas humanas comienzan a actuar a la media hora después de
la administración, tiene su pico máximo entre una y tres horas y termina
aproximadamente entre las seis y las ocho horas.
Las insulinas NPH humanas comienzan a actuar a la hora y media después
de la administración, el efecto máximo está entre cuatro y 12 horas y
termina aproximadamente a las 24 horas.
Las mezclas de NPH y cristalina comienzan a actuar a la media hora,
pico máximo entre dos y ocho horas y termina a las 24 horas.

3.6.2. Indicaciones de insulina en pacientes con DM

tipo 2
1- Pacientes con cetonuria, marcada pérdida de peso o síntomas severos
de hiperglicemia.
2- Cuando el paciente no tiene sobrepeso y no ha respondido a la dieta y
el ejercicio y tampoco a la monoterapia por vía oral, requiere insulina.
Si requiere más de 30 unidades para controlarse, debe seguir con
insulina. Si se controla con menos de 30 unidades, podría ensayarse
nuevamente terapia con medicamentos orales.
3- Pacientes con sobrepeso, que han pasado por las alternativas de dieta,
ejercicio, monoterapia por vía oral, terapia combinada y no se obtuvo
control.
4- Pacientes con falla primaria a las drogas orales.
5- Pacientes con falla a una o varias de las drogas orales.
6- Para implementar la terapia combinada con sulfonilureas, metformina,
acarbosa, etc.
7- En todas las situaciones especiales, como cirugía, enfermedades
concomitantes graves y en complicaciones agudas de la diabetes.

3.6.3. Esquemas de insulinoterapia

Para comenzar la terapia en un paciente ambulatorio se inicia
generalmente con NPH (o lenta, donde existe) en una dosis matinal, media
hora antes del desayuno. La dosis inicial es de 15 a 20 unidades en la
práctica clínica, aunque se puede calcular con la fórmula de Holman y Turner
(63), así: para pacientes con peso normal es: glicemia en ayunas menos 50

35
dividido por 10. Ejemplo paciente con 260 mg, menos 50 dividido, por
10= 21 unidades para empezar.
Para pacientes con sobrepeso u obesos es así: glicemia en ayunas inicial
menos 50 por 2.5 veces la relación entre el peso actual y el peso ideal
menos 1. Ejemplo; paciente con 260 mg. de glicemia, 100 kilos de peso
con un ideal de 85. Sería 30.3 unidades.
Algunos prefieren iniciar con unas dosis nocturna de 0.1 U/kg de peso.
Esta es la terapia BIDS.
La dosis elegida se mantiene durante dos o tres días para lograr la
máxima acción y luego se va incrementando entre dos y cinco unidades
cada tres días hasta lograr un control adecuado. Cuando la dosis única
matinal se acerca a 30 unidades y aún no se logra el control o se provoca
hipoglicemia alrededor de las 11 de la mañana, es necesario partir la dosis
en dos, aplicando las dos terceras partes por la mañana media hora antes
del desayuno y una tercera media hora antes de la comida.
Ejemplo, paciente con 30 unidades y sin control adecuado se divide
así: 20 unidades en la mañana y 10 en la tarde. Este es el método
convencional y con él es muy difícil llegar a cifras ideales de hemoglobina
glicosilada, por eso casi no se aconseja actualmente.
Con una terapia llamada intermedia, que asocia NPH con cristalina
usando las combinaciones existentes o haciendo combinaciones
individualizadas en cada paciente. Ejemplo, en el paciente que se ponía 20
en la mañana y 10 en la tarde usamos ahora las premezclas, como la humulin
70-30, con lo cual el 30% es cristalina y comienza a actuar a la media
hora, coincidiendo con el desayuno del paciente y el 70% es NPH que
controla el aumento de la glicemia inducida por el almuerzo y las glicemias
de las primeras horas de la tarde, casi hasta llegar la segunda inyección, la
cual a su vez tiene 30% de cristalina que controla los incrementos de
glicemia inducidos por la comida y 70% de NPH que controla las glicemias
de las primeras horas de la noche y el amanecer y será responsable de los
niveles de glicemia en ayunas.
Conociendo los niveles a las distintas horas del día podemos hacer los
incrementos o decrementos de la dosis aplicada. Si observamos que el
paciente tiene todas las glicemias en ayunas normales y las de la tarde
aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la mañana. Al contrario,
si las glicemias de la tarde son las correctas, pero las glicemias en ayunas
están aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la tarde. Si las
glicemias en ayunas y las de la tarde son normales, pero tenemos siempre
las postprandiales del almuerzo aumentadas, la conducta es añadir una
dosis de insulina cristalina antes del almuerzo. Con este método se logran
hemoglobinas glicosiladas de 8.5 a 9% A1c, que aun no son las ideales.
La terapia intensiva u optimizada pretende mantener el paciente
normoglicémico las 24 horas del día, para ello requiere niveles máximos
de educación y motivación y por lo menos cinco mediciones de la glicemia
al día y ojalá una a las tres de la madrugada, además se realiza con bombas
de infusión de insulina colocadas en el tejido subcutáneo, o con múltiples
dosis de insulina cristalina durante el día y una dosis de NPH por la noche

36
(o ultralenta por la mañana). Exige tres dosis de cristalina, una antes de
cada comida principal. Con este método se logra llegar a una hemoglobina
glicosilada casi normal.
Con alguna frecuencia ocurre que todas las glicemias del día se
encuentran controladas, menos la glicemia de la mañana que permanece
alta. En éste caso hay que descartar: 1- Fenómeno de Somogy, que consiste
en hiperglicemia matinal como respuesta a una hipoglicemia a las tres o
cuatro de la mañana. 2-Fenómeno de la aurora o alborada, que consiste en
hiperglicemia en ayunas sin hipoglicemia previa y se debe a un aumento
de la producción de hormona del crecimiento.
Se diagnostican midiendo las glicemias entre dos y seis de la mañana
durante varios días. Para evitar el Somogy se disminuye la dosis de la noche
en un 10 a 20% y para evitar el fenómeno de la alborada, se corre la dosis
de la noche hacia la hora de acostarse.
Hay algunos hechos que sugieren que tal vez el tratamiento con insulina
no es necesario y que podría volverse a drogas orales. Son: 1- Episodios
frecuentes de hipoglicemia con o sin Somogy. 2- Control glicémico
demasiado bueno y constante. 3- Adecuada secreción de insulina endógena
comprobada por niveles adecuados de péptido C. 4- Historia de tratamiento
con insulina que se inició con la presencia de un coma hiperosmolar, con
factor desencadenante muy claro que ya ha desaparecido.
Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con insulina son
(64):
1- Hipoglicemia, más frecuente y severa mientras más estricto sea el
tratamiento. En el estudio del DCCT el 11% de grupo con terapia
intensiva tuvo hipoglicemia severa, que necesitó intervención del equipo
de salud.
2- Ganancia de peso muy relacionada con la dosis.
3- Lipodistrofias en la piel y tejido celular subcutáneo.
4- Edema insulínico, sobre todo al comienzo del tratamiento.
5- Alergia a la insulina. La mayoría de las veces se maneja con cambio de
marca de la insulina.

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