FEDERAO PORTUGUESA DE KRAV MAGA

FICHA DE INSCRIO DO ESTGIO DE INVERNO 2011

(PREENCHER EM LETRA MAISCULA)

*Nome:

_____________________________________ Data de inscrio:

___________________

*Apelido:

_____________________________________ Data de nasc.:

___________________

Telefone n:

____________________________________

___________________

*Email:

____________________________________________________________________________

Telemovel n:

Praticante de KM:________ N Filiado:________ Local onde pratica:

_________________________

Forma de pagamento:
Cheque em nome da FPKM para a morada postal
Dinheiro (entregue a um dos instrutores da FPKM)
Transferncia para a conta FPKM NIB n 0033 0000 45348750428 05 (anexar comprovativo de
transferncia)

Assinale com uma cruz sobre o pack escolhido:

Packs
A
B
C
D
E
F
Pack A1

Valores
80
50
35
110
70
50
150

Descrio
(4 dias filiado)
(2 dias indicar os dias)
(1 dia indicar o dia)
(4 dias No filiado)
(2 dias-indicar os dias)
(1 dia indicar o dia)
Curso de Instrutor

Descontos
1 semana
2 semana

Perodos
21 a 27 Novembro
28 Nov. a 4 Dez.

Valor Desconto
20
10

Observaes

-------------------------------------------------------------------------------------------Recibo de Pagamento pela FPKM (caso seja entregue em mo)

Recebemos de:
O valor total de:
Relativo inscrio nos packs:
A decorrer no(s) dia(s):
Assinatura do Instrutor:

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_________________________Data de Inscrio:______________

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Apartado 22, 2776 - 901 Carcavelos - NIPC :: 507 039 025 :: www.kravmagaportugal.com:: fpkm@kravmagaportugal.com
Publicado em Dirio da Repblica N 136, Suplemento, III Srie, de 18 de Julho de 2005