GONARTROSIS Diagnstico, tratamiento artroscpico y seguimiento

Autores Dr. Oscar J. Nordelo Martnez Dra. Michel Aiguesvives Johnson Dr. Ral Candebat Candebat Ortopedia y Traumatologa

Servicio INTRODUCCIN

La alteracin degenerativa del cartlago articular de la rodilla es un proceso frecuente, que se acompaa de afectacin de otras estructuras de la articulacin como son el hueso sub condral, la cpsula articular y la membrana sinovial, entre otras. Aunque no existe una causa clara de la instauracin de la artrosis, se han mencionado diversos factores, unos locales y otros generales, que pueden facilitar la presencia de la misma. Cuando uno o varios de estos factores actan, se produce la degeneracin del cartlago articular, motivado por la sobre carga y la perturbacin mecnica consiguiente. La artrosis es la forma ms comn de enfermedad reumtica. Su alta prevalencia, especialmente en ancianos con afectacin fsica notable, es causa de discapacidad, sobre todo en su comportamiento funcional. Dentro de las enfermedades que presentan un curso crnico, la artropata degenerativa afecta 50 % de los adultos que tienen ms de 65 aos. Por ejemplo, en los Estados Unidos la padecen 20 millones de personas y en Espaa alrededor de 5 millones, demostrando ello la gran influencia que ejerce en la vida de cualquier sociedad. El estudio de la patologa del cartlago articular se ha desarrollado en los ltimos aos, en gran medida por el desarrollo de las tcnicas de imagen que se aplican. No obstante, la disponibilidad limitada de estos mtodos ha impulsado la bsqueda, identificacin y validacin de diferentes marcadores bioqumicos que pueden darnos alguna informacin sobre la progresin de la enfermedad. El tratamiento de la gonartrosis ha sido durante aos un tema muy discutido. El inicial de la mayora de los pacientes no deber ser quirrgico sino medicamentoso y rehabilitador (tratamiento conservador), apoyado en el empleo de analgsicos, AINEs, fisioterapia, y ayuda para la deambulacin con frulas y ortesis e infiltraciones con corticoides y cido hialurnico. Tambin puede ser necesario modificar las actividades diarias, laborales y recreativas. Las posibilidades de tratamiento quirrgico incluyen: desbridamiento, osteotomas correctoras, artrodesis y artroplastia. Hay un grupo de pacientes que no responden al tratamiento conservador y tampoco son candidatos a osteotoma o prtesis de rodilla, que se pueden

beneficiar de procedimientos menos invasivos. As, desde hace ya varios aos se utiliza la artroscopia para tratar procesos degenerativos en la articulacin de la rodilla con buenos resultados. El personal dedicado a ciruga artroscpica en nuestro hospital viene realizando desde hace 7 aos una tcnica propia, en base a la liberacin capsulo ligamentosa descompresiva medial artroscpica (LCLDMA) para el tratamiento del genu varo degenerativo, presente en 34,8 % de los pacientes de una consulta de ciruga de rodilla. Para ellos, en muchas ocasiones, es muy difcil seleccionar la opcin teraputica disponibles, constituyendo una situacin de difcil manejo. OBJETIVOS Estandarizar los procederes de diagnstico y tratamiento de esta patologa Caracterizar a los pacientes segn las variables seleccionadas Aplicar el tratamiento adecuado para cada paciente Determinar los resultados obtenidos a corto, mediano y largo plazo

DESARROLLO Diagnstico El diagnstico de gonartrosis se basa en el interrogatorio, en la sintomatologa, exploracin fsica y en exmenes complementarios:

Historia clnica
Antecedentes personales y familiares de enfermedades del aparato locomotor Antecedentes personales laborales ya que se ha demostrado la asociacin de la artrosis de la rodilla con trabajos que exigen repetidas y prolongadas flexiones de esta articulacin.

Valoracin clnica

EL dolor: es el sntoma ms frecuente. Puede localizarse en la cara

anterior, posterior, lateral y medial de la rodilla. Inicialmente se desencadena con el uso de la articulacin, mejorando con el reposo. A medida que progresa la enfermedad el dolor es ms continuo, apareciendo al reposo e incluso por las noches, interfiriendo el sueo.

La rigidez: es otro de los sntomas caractersticos de la artrosis,

apareciendo, fundamentalmente, despus de un perodo de inactividad. Tambin puede existir rigidez matutina. La duracin de este sntoma es menor de 30 minutos, lo que lo diferencia de la rigidez de otras enfermedades inflamatorias.

osteoartritis. La articulacin afectada presenta dificultad para la movilidad, lo que origina en ocasiones, un trastorno importante para realizar las tareas

La incapacidad funcional: es una consecuencia importante de la

de la vida diaria.

Exploracin fsica
Permite detectar signos que ayudan a la valoracin clnica y diagnstica del paciente: signo caracterstico.

Crepitacin sea: al movimiento activo y pasivo de la articulacin; es un Dolor a la presin: puede existir dolor con la presin a lo largo de toda la
lnea articular y peri articular. movimiento articular.

Movimiento articular: es frecuente encontrar disminucin del rango de Aumento de la temperatura: en ocasiones podemos encontrar aumento Atrofia muscular peri articular: En estadios avanzados puede existir
debido al desuso o por inhibicin refleja de la contraccin muscular. deformidad y en ocasiones cierto grado de inestabilidad.

de la temperatura local segn diversos grados de derrame articular.

Deformidad e inestabilidad: en muchos pacientes podemos encontrar Maniobras especficas para meniscos y ligamentos positivas: completan el examen ya que pueden estar afectados por la enfermedad degenerativa. Radiografa simple: vistas AP y lateral de ambas rodillas en la posicin de
pie, y vista axial de rtula y del tnel inter condleo. Los signos radiolgicos clsicos son: Disminucin del espacio articular Osteofitos Esclerosis sub condral Quistes En la vista AP se medir el eje fmoro tibial. Si se utiliza una radiografa AP con carga de peso se mide el espacio articular para poder aplicar la clasificacin de Ahlbck (ver a continuacin).

Exmenes complementarios

Ecografa y Resonancia Magntica (RM): estos estudios no estn

justificados para el diagnstico de artrosis, pero si pueden ser de ayuda para descartar otras patologas asociadas; por ejemplo, permiten valorar la presencia de derrame articular, grosor del cartlago, presencia de patologa peri articular, etc.

Criterios diagnsticos

Clnicos

Dolor en la rodilla Crepitaciones en el movimiento activo Rigidez matutina menor de 30 minutos Edad mayor de 38 aos

Radiolgicos: presencia de:

Disminucin del espacio articular Osteofitos Esclerosis sub condral Quistes

Clasificacin (Ahlbck): su aplicacin se apoya en utiliza una radiografa

AP con carga de peso y medir el espacio articular; los hallazgos se agrupan en grados:

Grado
I II III IV V

Hallazgos
Disminucin del espacio articular Obliteracin del espacio articular Compresin sea ligera (< 5 mm) Compresin sea moderada (5-10 mm) Compresin sea severa (>10 mm)

Tratamiento
Conservador
Debe ser el tratamiento inicial de los pacientes con gonartrosis; incluye el empleo de analgsicos, anti inflamatorios no esteroideos, fisioterapia, frulas, ortesis, ayuda para la deambulacin, modificar las actividades diarias, laborales y recreativas. Hay un grupo de pacientes que no responden al tratamiento conservador y tampoco son candidatos a osteotoma o prtesis de rodilla, que se pueden beneficiar con procedimientos menos invasivos; por ejemplo, en pacientes con gonartrosis ligera (estadios I y II de Ahlbck) recomendamos el tratamiento artroscpico.

Quirrgico

Tratamiento quirrgico artroscpico

El tratamiento de la gonartrosis mediante artroscopia incluye las opciones de:

Desbridamiento articular
Lavado articular

Meniscectoma parcial Desbridamiento del cartlago articular desprendido o de osteofitos Extraccin de cuerpos libres Artroplastia de abrasin Perforaciones del hueso sub condral Desbridamiento del tejido cicatrizal o adherencias Sinovectoma limitada Liberacin de la aleta rotuliana externa

Indicaciones
Gonartrosis de ligera a moderada (estadios I y II de Ahlbck)

Contraindicaciones
Sepsis Anqulosis Gonartrosis severa (relativa): puede llevarse a cabo si la presencia de factores de riesgo impide realizarle procederes ms complejos En pacientes en que la gonartrosis produzca una deformidad angular en varo, aadimos al desbridamiento artroscpico la liberacin capsuloligamentosa descompresiva medial, tcnica propia de nuestro servicio en aplicacin desde hace ms de 8 aos con el objetivo es producir una descompresin analgsica del compartimiento medial.

Est contraindicada ante la presencia de una lesin del ligamento cruzado anterior acompaando a la gonartrosis. Pos operatorio
Se permite el apoyo sin proteccin desde el da de la intervencin, excepto que se realice abrasin en una zona de carga en que se prohbe la carga de peso durante 4 a 6 semanas. A las 24 horas los ejercicios activos libres de flexo-extensin de la rodilla. En caso de que se realice la tcnica de liberacin medial se debe colocar una rodillera articulada estabilizadora corta.

Seguimiento
Consultas de seguimiento Tiempo 1 A4 semanas 2 A3 meses 3 A6 meses 4 A9 meses 5 A 12 meses Otras Anual segn protocolo

Durante el seguimiento de nuestros pacientes tendremos en cuenta el dolor, funcin, grado de satisfaccin, retorno a sus actividades y complicaciones.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Ortopedicos y personal auxiliar entrenados en contenido del PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Garantizar el nmero progremado de 2 operaciones/semana % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida en LA Base de Datos

Plan % Bueno
95 95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 95 100 100

Regular
------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes con aplicacin de la clasificacin de Ahlbck para unificar criterios de estadiamiento % pacientes con seguimiento uniforme en el pre, trans y pos operatorio % pacientes que firmaron el consentimiento informado Cumplimiento de la estada pre operatoria Cumplimiento de la estada pos operatoria % pacientes en consulta de seguimiento segn lo determinado en el PA

Plan % Bueno
>95 >95 100 <3 <7 >95 >95 >95 100 <3 <7 >95

Regular
90-95 90-95 -3-7 7-14 90-95

Malo
< 90 < 90 <100 >7 >14 < 90

Indicadores de resultados
% aplicacin escala puntuacin basada en la de laThe Knee Society (TKS) (ver anexo) % resultados satisfactorios (> 150 puntos) luego de aplicar la escala segn la de TKS % Grado de satisfaccin de satisfecho o muy satisfecho referido por el paciente % paciente segn retorno a sus actividades Despus de la ciruga atroscpica rodilla % complicaciones presentes luego de la ciruga artroscpica de la rodilla
(*) A1 = Al trabajo habitual A2 = Cambio de trabajo

Plan % Bueno
>95 >95 >80 >80
A1*

Regular
90-95 90-95 60-80 70-85
A2*

Malo
< 90 < 90 < 60 < 70
A3*

>95 >95 >80 >80

A1*

<3

<3

3-10

>10

A3 = Labores en casa solamente

Informacin a pacientes y familiares Mediante el consentimiento informado a pacientes y familiares hacer una prctica diaria para un mejor conocimiento de cada enfermedad y de las complicaciones

que puedan presentarse por el tratamiento quirrgico, as como las derivadas de no realizar el tratamiento indicado al paciente, en el momento preciso.

ANEXO
ESCALA DE PUNTUACIN, BASADA EN LA ESTABLECIDA POR THE KNEE SOCIETY Ninguno Ocasional Leve Escaleras slo Deambulacin/escaler as Ocasional Continuo
Puntuacin basada en relevancia clnica

50 45 40 30 20 10 0 36 0 50 40 30 20 10 0 50 40 30 15 0 -5 -10

Clnica (0-86)

(0-50) Moderado Grave

Dolor

Movilidad
(0-36)

Normal = 180 * Reducida = 0 Normal Poco limitada

Deambulacin
(0-50)

Limitada > 10 manzanas Limitada 5- 10 manzanas Limitada <5 manzanas Incapacidad Normal Subida bien/ bajada difcil Subida difcil/ bajada difcil Subida difcil/ bajada imposible Ambas imposibles 1 bastn 2 bastones

Funcin (-10-100)

Escaleras
(0- 50)

Apoyos
(*) Cada 5 grados = 1 punto

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