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Nombre (MMBB)
I - Identificación
I - Identificación
Fecha Nacimiento Run - Edad Años
Dirección Nº Block
Dpto. Comuna Ciudad
Salud Fonasa Isapre Indique cual:
Medico Tratante Institución
II - Varios
II - Varios
Peso Actual Kgs. Estatura Mts. Grupo Sanguineo
Vacunas Todas Faltan Indique cuales:
Indique las enfermedades según corresponda
(A)=Padecidas (B)=Padece (C)= Propenso
Afecciones Articulares Asma Paperas
Afecciones Auditivas Bronquitis Resfrios
Afecciones Cardiovasculares Constipación Sarampión
III - Historial Clínico
IV - Otros
Certifico que la información contenida en la presente ficha médica, es fidedigna y la entrego para los fines
V - Certificación
V - Certificación
médicos que sean necesarios, en caso de emergencia para que un facultativo intervenga a mi pupilo, sin ser
necesaria mi presencia en el lugar de los hechos.
Apoderado
Run -
Firma Apoderado