Adr|r|slral|vo F|r de 3erara Fer|ado

(____ as _____) (___ as ___)

Empresa:
Area:
Capacele cor jugu|ar Vargoles/Perre|ras/Averla|/8|usao de Raspa Prolelor Fac|a| Luvas: Raspa / vaquela / PvC / Kev|ar
0cu|os 3eg.: lrco|or / Arp|a v|sao / Fur / Vaar|que|ro Vscaras: PFF1 / PFF2 / Carlucro 0uir|co Roupa Norex (NR10) Roupa de PvC
Prolelor aur|cu|ar C|rlo de 3egurara: Paraqued|sla cor la|aoarle Y 8ola/Luva a|la lersao 8ola de PvC
8ola cor o|que|ra Trava 0uedas Vscara de 3o|da 0ulros: ____________________________
Vqu|ra de 3o|da
Ferrarerla Varua| Caoo de Ao / C|rla / Eslropo
0ulros (Espec|l|car):
lso|ar correlarerle o |oca| Correcer os re|os de corur|caao de erergrc|a
3o||c|lar o|oque|o do equ|parerlo Corur|car a segurara do lraoa|ro qua|quer |rc|derle Parl|c|par do 003 e 0|vu|gaao da APR
lrspec|orar lodas as lerrarerlas e equ|parerlos arles do uso Curpr|r as rorras e proced|rerlos de segurara Reur|ao de pr-lraoa|ro
Varler e usar correlarerle os ep|'s especil|cos para a larela Crec| ||sl dos equ|parerlos/lerrarerlas
3orerle |r|c|ar al|v|dade aps ||oeraao do lraoa|ro 3o||c|lar ||oeraao para lraoa|ros espec|a|s 0ulros: ______________________
lrc|derle (0A / 0aro Valer|a|)
lrc|derle ser Lesao: _______________________________________ 1. Er s|luaoes de erergrc|a ac|orar o a|arre de erergrc|a
lrc|derle cor Lesao: _______________________________________ 2. 0|r|g|r-se ao porlo de ercorlro
0ulros: ____________________________________________________ 3. Er |rc|derles cor |esao grave a or|gada dever preslar pr|re|ros socorros;
1. Corur|car a segurara do lraoa|ro e ou superv|sor do lurro |red|alarerle
5. Nao a|lerar cerr|o do |rc|derle para o processo de |rvesl|gaao;
Varler |oca| de lraoa|ro ||rpo e orgar|zado
envolvidos, assim, o trabalho esta autorizado para reinicio
Arda|re / Escada
P/Erxada/P|carela/A|avarca
E0|0A8 A 8ERE A00TA0A8 PEL08 ENV0LV|008 NA EXE6UA0 0A TAREFA
!ara reinicio dos trabalhos foram adotadas medidas de controle cabiveis e divulgao aos
/ss|narura $uperv|sor oa Equ|pe 0ara
Tarefa:
08: 0UAL0UER R|860, ETAPA 0U 8|TUAA0 NA0 PREV|8TA NA APR, 0 TRAALh0 0EVERA
8ER PARA00 0E |E0|AT0 E 80L|6|TA00 AJU0A 0A E0U|PE | 8UPERV|80R
ANAL|8E PREL||NAR 0E R|8608
0ata:
horr|o: (_____ as______)
E0U|PAENT0 0E PR0TEA0 |N0|V|0UAL
Nao operar, ||gar/des||gar qua|quer equ|parerlo ser aulor|zaao ou |rslruao
0UTRA8 E0|0A8 A0|6|0NA|8
E0U|PAENT08 A 8ERE U8A008
Corjurlo 0x|-Corle Ferrarerla E|lr|ca Ferrarerla Preurl|ca
AUT0R|ZAA0 PARA RE|N|6|0 0E TRAALh0 AP08 |N6|0ENTE 60UN|6AA0 0E EERCN6|A
0T|V0 0A PARAL|ZAA0
Esp.Corl. Trao. A|l. NR10 Norras PE
0ATA
0ATA
0ATA
A33lNATuRA RAVAL/TELEF0NE
RE3P0N3AvEL PEL0 TRA8ALl0 EVPRE3A
C0NTRATANTE
N0VE LE0lvEL R0 FuNA0
RAVAL/TELEF0NE
RE8P0N8AVE|8 PELA APR0VAA0
RE3P0N3AvEL PEL0 TRA8ALl0 EVPRE3A
C0NTRATA0A
N0VE LE0lvEL R0 FuNA0 A33lNATuRA RAVAL/TELEF0NE
ENCARRE0A00
A33lNATuRA N0VE LE0lvEL R0 FuNA0
N0VE LE0lvEL R0 FuNA0 A33lNATuRA
EXE6UTANTE8 0A TAREFA TRE|NAENT08
ETAPA #$ E0|0A8 PREVEN6|0N|8TA8
(0eve ser separada er Preparaao, Execuao e 0esroo|||zaao) (Cord|ao/3|luaao que pode causar |rc|derles/doera) (0 que va| ser le|lo para e||r|rar o r|sco)
0ETALhAENT0 0A TAREFA E ANAL|8E 0E R|8608