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Escola Superior Enfermagem do Porto

Curso de Licenciatura em Enfermagem Ano lectivo 2010_11 Ensino Clnico de Enfermagem Hospitalar de Cirurgia

4PROCESSO DE ENFERMAGEM Identificao:


Data:12 / 09 Turno: _______ Nome: ______________________ Data: ____ / ____ Turno: _______ Nome: ______________________ Data: ____ / ____ Turno: _______ Nome: ______________________ Data: ____ / ____ Turno: _______ Nome: ______________________ Data: ____ / ____ Turno: ______ Nome: _____________________

Data: ____ / ____ Turno: _______ Nome: ______________________

Data: ____ / ____ Turno: _______ Nome: ______________________

Data: ____ / ____ Turno: _______ Nome: ______________________

Data: ____ / ____ Turno: _______ Nome: ______________________

Data: ____ / ____ Turno: ______ Nome: _____________________

Apreciao inicial:
Nome: F.S Cirurgia efectuada: Exerese das metastases cutneas do ca do colon Anestesia efectuada: Sedao/anestesia local Dados iniciais Diagnstico mdico Metastases cutneas de Ca do Colon Antecedentes pessoais Doena Alzheimer Flutter auricular Bloqueio auriculo-ventricular lceras gstricas Cirurgia a neoplasia do Colon em 2007, ficando com colostomia Ressecao radical do colon em 2008 Radioterapia paliativa Remoo de recidiva retroperitoneal em 09/2010 Alergias (tipo) Desconhece Medicao domiciliria Omeprazol Lisinopril Biloban 2xdia Rispiridona Lorenin Lasix Domperidona Ebixa Travex (50+100) Familiar / Convivente responsvel A.A (filha) Dados vitais P=84 Peso= 62 R= Altura=1,73 T=36 IMC=20,71 Idade: 71

Cama:._____024_____ Data de admisso: 12 / 09 / 2011 Data da cirurgia: 22 / 09 / 2011

TA= 89/52

Observaes: Doente internado para remoo de mestastase dorsal e avaliao de possvel mtastase a nvel renal do lado esquerdo. Edemas nos membros inferiores. Doente com confuso crnica (Doena de Alzheimer). Possui uma colostomia, com sistema de dupla pea, saco n57 e placa n45. Possui um penso na leso de etiologia metastica nas costas do lado esquerdo. Fonte de dados: Entrevista com as cuidadoras e cosulta do processo clnico.

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Actividades de vigilncia geral


Data incio
22/09

Data termo

Foco: Padro de Eliminao intestinal

Actividades de vigilncia -Vigiar padro de eliminao intestinal

Dados obtidos -

Justificao: Os procedimentos cirrgicos tendem a contribuir para a obstipao. Mesmo cirurgias realizadas em locais que no estejam relacionados com o tubo digestivo podem originar obstipao, se a cirurgia reduzir a mobilidade durante mais de alguns dias, ou se implicar o uso de analgsicos que reduzem o peristaltismo. A funo intestinal deve ser vigiada no ps-operatrio at recuperao da rotina de eliminao anterior. ( Luckman - Enfermagem Fundamental p. 1364) Data incio 12/09 Data termo 15/09

Foco: Desequilbrio de lquidos ou electrlitos

Actividades de vigilncia - Monitorizar balano hdrico - Vigiar urina

Dados obtidos -

Justificao: Devido a evoluo do cancro do clon este cliente apresentou anteriormente metteses no rim esquerdo que retirou cirurgicamente. Actualmente foi detectada a recidiva destas metteses, as quais podem estra na origem de um acometimento da funo renal. visvel comprometimento da funo renal atravs da anlise dos valores sricos de alguns electrolticos, que no caso em questo esto visivelmente alterados, sendo necessrio a correco destes valores para que se atinja um estado hemodinamicamente estvel necessrio para a cirurgia. Segundo Luckman, em doenas no relacionadas com o rim, as pessoas podem estar sujeitas a desidratao devido a incapacidade do rim concentrar a urina. (p.1230) Tendo em conta a obsolescncia senil dos glomrulos, compreende-se que ocorra queda progressiva da filtrao glomerular com a idade (Netto e Filho;ano ;p. 222) A sensao de sede diminui com a idade. Em consequncia da diminuio da sede, muitos idosos no bebem lquidos suficientes, e esto continuamente num estado de leve desidratao. O desequilbrio hdrico provocado pela desidratao origina desequilbrio de lquidos e electrlitos (Roash;2003; p.148) Impulsos tais como a ingesto de lquidos podem ser atingidos em clientes com demncia. O estado mental alterado limita as capacidades do paciente em alimentarse ou compreender a importncia de consumir uma dieta equilibrada. A demncia avanada resulta muitas das vezes em desnutrio e desidratao. (Posthauer ; Thomas cit. por Baranoski, 2004) Data incio
22/09

Data termo
23/09

Foco: Reteno urinria

Actividades de vigilncia -Vigiar eliminao urinria - Avaliar cor da urina - Avaliar cheiro da urina - Monitorizar dbito urinrio

Dados obtidos 23/09 4H: Cliente teve a primeira mico espontnea

Justificao: A distenso vesical no ps operatrio, motivada pela hper hidratao ou simplesmente elo repouso no leito, e a dificuldade a mico nessa posio e pelo uso de medicamentos pode haver descompensao da funo urinria que at ento estava estvel. (Netto e Filho, ano; p.389 Data incio
22/09

Data termo

Foco: Infeco

Dados obtidos Actividades de vigilncia - Monitorizar Temperatura corporal - Vigiar pulso - Monitorizar frequncia cardiaca - Monitorizar presso arterial -

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Justificao: As doenas infecciosas representam uma ameaa significativa morbilidade e mortalidade s pessoas idosas, em parte por causa da reposta comprometida das defesas do hospedeiro provocada por uma reduo na imunidade celular e humoral. A perda da reserva fisiolgica relacionada com a idade e as doenas crnicas tambm contribuem para susceptibilidade aumentada. (Smeltzer et al.; 2009; p.207) Data incio
22/09

Data termo

Foco: Ferida cirrgica

Actividades de vigilncia -Vigiar penso da ferida cirrgica (SOS)

Dados obtidos Ferida cirrgica, costas, parte superior -FERIDA A

Justificao: As feridas consistem em solues de continuidade que podem estar presentes nos tegumentos e nos rgos que ocorrem em consequncia de uma aco exterior (Paredes, 1999 cit por Sousa; Santos, 2007, p.26). Estas conduzem quebra da funo protectora da pele e so definidas como uma ruptura da estrutura e funo anatmica normal, quer se trate de pele, da mucosa ou eventualmente do osso (...). O seu aparecimento pode dever-se a um trauma (mecnico, qumico ou fsico), a uma cirurgia, ou a um processo isqumico e/ou de presso. (Sousa; Santos, 2007, p.26) Ferida cirrgica: Corte de tecido produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus. (ICN, 2010) As feridas asspticas com um mnimo de destruio tissular que so adequadamente fechadas cicatrizam-se com pouca reaco tissular por primeira inteno (unio primria). A cicatrizao da ferida cirrgica ocorre em trs fases: as fases inflamatria, proliferativa e de maturao. (Smeltzer, 2008, p.452) Data incio
22/09

Data termo

Foco: Ferida cirrgica

Actividades de vigilncia - Vigiar penso da ferida cirrgica (SOS)

Dados obtidos Ferida cirrgica, costas, parte inferior- FERIDA B

Justificao: As feridas consistem em solues de continuidade que podem estar presentes nos tegumentos e nos rgos que ocorrem em consequncia de uma aco exterior (Paredes, 1999 cit por Sousa; Santos, 2007, p.26). Estas conduzem quebra da funo protectora da pele e so definidas como uma ruptura da estrutura e funo anatmica normal, quer se trate de pele, da mucosa ou eventualmente do osso (...). O seu aparecimento pode dever-se a um trauma (mecnico, qumico ou fsico), a uma cirurgia, ou a um processo isqumico e/ou de presso. (Sousa; Santos, 2007, p.26) Ferida cirrgica: Corte de tecido produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus. (ICN, 2010) As feridas asspticas com um mnimo de destruio tecidular que so adequadamente fechadas cicatrizam-se com pouca reaco tecidular por primeira inteno (unio primria). A cicatrizao da ferida cirrgica ocorre em trs fases: as fases inflamatrias, proliferativa e de maturao. (Smeltzer, 2008, p.452) Data incio
12/09

Data termo
13/09

Foco: Conhecimento do prestador de cuidados em relao ao pr-operatrio

Dados obtidos Actividades de vigilncia - Avaliar conhecimentos do cuidador informal sobre o pr-operatrio. - A cuidadora informal respondeu correctamente s perguntas colocadas. -A cuidadora informal refere que nas consultas de preparao para a cirurgia os mdicos esclareceram todas as dvidas que possuam.

Justificao: O ensino pr-operatrio melhora a capacidade de adaptao do indivduo e dos seus familiares, aumentando a capacidade de autocontrolo. Assim, um ensino properatrio eficaz ajuda a reduzir a ansiedade e o desconforto ps-operatrio. O ensino pr-operatrio tambm constitui uma interveno de enfermagem muito importante, uma vez que acelera a recuperao e encurta a hospitalizao. O cuidador informal bem informado sabe o que esperar de todo o perodo peri-operatrio, o que aumenta a sua participao nas intervenes destinadas a estimular a recuperao ps-operatria. Antes de instituir um plano de ensino, necessrio avaliar no s a pessoa em causa, mas tambm as que lhe servem de suporte. S assim possvel individualizar o ensino e torn-lo mais eficaz. A informao includa num programa de ensino difere segundo a tcnica cirrgica, os factores de risco e a capacidade. As informaes teis para a maioria dos doentes, assim como para o prestador de cuidados referem-se, essencialmente, a informao sobre exames e actividades e

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situaes relacionadas com a cirurgia, e expectativas sobre o que vai ocorrer no ps-operatrio. O ensino pr-operatrio centra-se em informaes que melhorem a familiaridade do doente e do prestador de cuidados com a interveno cirrgica, para assim diminuir a ansiedade; informaes que melhorem a capacidade e o restabelecimento fisiolgico e informaes com vista preveno de complicaes no ps-operatrio. Assim, o ensino incluir informao sobre situaes que podem ocorrer durante a experiencia cirrgica (relativas ao procedimento), o que o doente pode experimentar durante o perodo peri-operatrio, e que aces podero ajudar a reduzir a ansiedade. (PHIPPS;2003;538) Data incio
12/09

Data termo
24/09

Foco: Conhecimento do prestador de cuidados em relao ao ps-operatrio

Actividades de vigilncia - Avaliar conhecimentos do cuidador informal sobre o ps -operatrio

Dados obtidos. - A cuidadora informal referiu que esta no e a primeira cirurgia em que acompanha o pai, estando por isso consciente de todo o processo do ps-operatrio

Justificao:

Data incio
12/09

Data termo
13/09

Foco: Stress do prestador de cuidados

Actividades de vigilncia - Vigiar comportamento da cuidadora informal.

Dados obtidos - A cuidadora informal no apresenta qualquer tipo de stress, est consciente do estado de sade do pai. Refere, ainda, j se ter adaptado prestao de cuidados ao pai, sendo que tem lidado muito bem com a situao.

Justificao: De acordo Sena e Gonalves (2008), os estudos sobre familiares cuidadores em gerontologia tiveram incio h aproximadamente 26 anos, e a posio predominante dos cientistas a respeito do assunto que assumir a funo de cuidador de um familiar idoso com capacidades funcionais limitadas, em particular nas situaes de maior dependncia, como na demncia do tipo Alzheimer, constitui uma experincia que produz enorme impacto no processo de viver do cuidador, pois envolve alteraes em sua sade fsica, emocional e social, visto que geralmente o cuidado contnuo, envolve vrias aces, acontece de forma inesperada, exigindo conhecimento especfico e habilidades para o cuidado, o que somando-se s outras actividades quotidianas do cuidador, sobrecarrega-o com uma intensa andada de trabalho, sem contar a possvel dificuldade na relao do cuidador com a pessoa de quem cuida, ou o fato de acompanhar a progressiva degenerao funcional de um ente querido. cit Araujo et al

Intervenes resultantes de prescrio


Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09 Data termo: _19_ / _09_ Data termo: 19/09

Prescrio: Cateterismo Venoso Perifrico -20G, antebrao direito- CP1

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio - Inserir cateter venoso perifrico - Executar tratamento ao local de insero do cateter (manha, SOS) - Trocar cateter Venoso Perifrico (SOS, 4/4 dias) - Optimizar cateter venoso perifrico (sem horrio) - Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter (SOS)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. 14/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 15/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 16/09: Permeavl, sem sinais inflamatrios, pelo que no se procedeu troca do cateter, pois o doente apresenta maus acessos venosos. Tratamento executado sem intercorrncia. 17/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 18/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 19/09: Catter apresenta infiltrao, pelo que se procedeu sua remoo.

Justificao:

Data incio:

Data termo:

Prescrio: Cateterismo Venoso Perifrico -20G, dorso da mo esquerda- CP1

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_19_ / _09_ Data incio: 19/09

_22_ / _09_ Data termo: 22/09

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio - Inserir cateter venoso perifrico - Executar tratamento ao local de insero do cateter (manha, SOS) - Trocar cateter Venoso Perifrico (SOS, 4/4 dias) - Optimizar cateter venoso perifrico (sem horrio) - Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter (SOS)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 19/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. 20/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 21/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 22/09: Permeavl, sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia. Cateter removido pois atingiu a data de troca.

Justificao:

Data incio: _22_ / _09_ Data incio: 22/09

Data termo: _25_ / _09_ Data termo: 25/09

Prescrio: Cateterismo Venoso Perifrico -22G, radial esquerda CP1

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio - Inserir cateter venoso perifrico - Executar tratamento ao local de insero do cateter (manha, SOS) - Trocar cateter Venoso Perifrico (SOS, 4/4 dias) - Optimizar cateter venoso perifrico (sem horrio) - Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter (SOS)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 22/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. 23/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 24/09: Catter permevel e sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia 25/09: Permeavl, sem sinais inflamatrios. Tratamento executado sem intercorrncia. Cateter removido pois atingiu a data de troca.

Justificao:

Data incio: 13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _14_ / _09_ Data termo: 14/09

Prescrio: Cateterismo Venoso Perifrico -20G, dorso da mo esquerda- CP2

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio - Inserir cateter venoso perifrico - Executar tratamento ao local de insero do cateter (manha, SOS) - Trocar cateter Venoso Perifrico (SOS, 4/4 dias) - Optimizar cateter venoso perifrico (sem horrio) - Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter (SOS)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09: Cateter permevel e sem sinais inflamatrios. 14/09: Cateter sem sinais inflamatrios, mas no permeavel. Foi removido devido a este facto.

Justificao:

Data incio: 14_ / _09_ Data incio: 14/09

Data termo: _15_ / _09_ Data termo: 15/09

Prescrio: Cateterismo Venoso Perifrico -20G, dorso da mo direita- CP2

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio - Inserir cateter venoso perifrico - Executar tratamento ao local de insero do cateter (manha, SOS) - Trocar cateter Venoso Perifrico (SOS, 4/4 dias) - Optimizar cateter venoso perifrico (sem horrio) - Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter (SOS)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 14/09: Cateter permevel e sem sinais inflamatrios. 15/09: Cateter sem sinais inflamatrios, mas no permeavel. Foi removido devido a este facto.

Justificao:

Data incio: 13_ / _09_

Data termo: _14_ / _09_

Prescrio: Cateterismo Venoso Perifrico -20G, dorso da mo direita- CP3

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Data incio: 13/09

Data termo: 14/09

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio - Inserir cateter venoso perifrico - Executar tratamento ao local de insero do cateter (manha, SOS) - Trocar cateter Venoso Perifrico (SOS, 4/4 dias) - Optimizar cateter venoso perifrico (sem horrio) - Vigiar sinais inflamatrios no local de insero do cateter (SOS)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09: Cateter permevel e sem sinais inflamatrios. 14/09: Cateter sem sinais inflamatrios, mas no permeavel. Foi removido devido a este facto.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Regime ditetico (ligeira)

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos 12/09 s 17H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 12/09 s 20H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 12/09 s 23H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias.

Justificao:

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Regime ditetico (jejum)

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09 s 9H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 13/09 s 13H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 13/09 s 17H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 13/09 s 20H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias.

Justificao:

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Regime ditetico (ligeira)

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09 s 23H: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 14/09 a 19/09: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 20/09 das 00H at s 19H: Doente no cumpriu o regime diettico pois aguardou BO. 20/09 s 20H at 21/09: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias. 22/09 das 00H at 23/09 s 06H: Doente no cumpriu o regime diettico pois aguardou BO. 23/09 a 26/09: Doente cumpriu o regime diettico. Decorreu sem intercorrncias.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_

Data termo: _13_ / _09_

Prescrio: Cefazolina, IV amp 150 g; dose: 2 g, via:intravenosa, 14H.

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Data incio: 12/09

Data termo: 13/09

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos 12/09 s 14H: No foi administrada, pois esta destinava-se induo anestsica.

12/09 s 14H: No foi administrada, pois esta destinava-se induo anestsica.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Lorazepam, Or com 1 mg; dose: 1 mg, via:oral, 21H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao: Sistema nervoso central, Psicofrmacos, Ansiolticos, sedativos e hipnticos As benzodiazepinas actuam selectivamente em vias polissinpticas do SNC. As benzodiazepinas modulam a aco do prprio GABA (receptor das benzodiazepinas), promovendo a hiperpolarizao das clulas onde actuam, por favorecer a abertura do canal de cloro. As benzodiazepinas so eficazes como ansiolticos e hipnticos. Reaces adversas mais comuns: sonolncia e incoordenao motora, alterao da memria a curto prazo, confuso, depresso, vertigem, alteraes gastrintestinais (obstipao, diarreia, vmitos e alteraes do apetite), alteraes visuais e irregularidades cardiovasculares

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Paracetamol, IMV amp 1 g; dose: 1000 mg, via:intravenosa, 3H; 11H; 19H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Monitorizar a dor atravs da Escala analgica da dor sendo que 0 significa ausncia total de dor e 10 o nvel de dor mxima suportvel pelo paciente o Monitorizar temperatura corporal o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas (Nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, hemorragia)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09 s 3H: No foi administrado, pois encontra-se em preparao para o operatrio. 13/09 s 19H: No foi administrado, pois realizou s 15H transfuso de sangue.

Justificao: Analgsicos e antipirticos As concentraes plasmticas mximas so atingidas entre 30 minutos e 1h30min .

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Tramadol, IMV amp 100 mg; dose: 100 mg, via:intravenosa, 8/8H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Monitorizar a dor atravs da Escala analgica da dor sendo que 0 significa ausncia total de dor e 10 o nvel de dor mxima suportvel pelo paciente o Monitorizar TA

Efeitos / resultados / dados recolhidos 12/09 s 23H: No foi administrado, pois esta medicao apenas deve ser administrada no psoperatrio.

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o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas (Nuseas, tonturas, cefaleias, sonolncia)

12/09 s 7H: No foi administrado, pois esta medicao apenas deve ser administrada no psoperatrio.

Justificao: Sistema Nervoso Central / Analgsicos estupefacientes Aco: liga-se aos receptores opiceos. Inibe a captao de serotonina e de noradrenalina no SNC

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Furosemida, Or comp 40 mg; dose: 40 mg, via:oral, 8H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Lisinopril, Or comp 20 mg; dose: 20 mg, via:oral, 12H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

13/09 s 12H: No foi administrado, pois o doente est em jejum e aguarda bloco operatrio.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Esomeprazol, IV amp 40 mg; dose: 40 mg, via:intravenosa, 10H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas (diarreia, obstipao, flatulncia)

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao: Aparelho Digestivo / Anticidos e anti-ulcerosos / Modificadores da secreo gstrica / Inibidores da bomba de protes Inibem a secreo cida por inibirem a ATPase de H+ e K+ das clulas parietais do estmago (inibio da bomba de protes).

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Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Domperidona,Or comp 10 mg; dose: 10 mg, via:oral, 7H; 12H;19H (20 min antes das refeies)

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09 s 12H: No foi administrado, pois o doente est em jejum e aguarda bloco operatrio. 20/09 s 12H: No foi administrado, pois o doente est em jejum e aguarda bloco operatrio. 20/09 s 19H: No foi administrado, pois o doente est em jejum e aguarda bloco operatrio.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Metoclopramida, IMV amp 10 mg; dose: 10 mg, via:intravenosa, 8/8H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Preparar e administrar frmaco o Vigiar presena de nuseas e/ou vmitos o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas (agitao, sonolncia, fadiga, reaces extrapiramidais)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 12/09 s 23H: No foi administrado, pois este medicamento destina-se ao ps-operatrio. 13/09 s 7H: No foi administrado, pois este medicamento destina-se ao ps-operatrio.

Justificao: Antiemtico Preveno de nuseas e vmitos. Bloqueia os receptores da dopamina na zona de disparo quimiorreceptora do SNC. Estimula a motilidade do tracto GI superior e acelera o esvaziamento gstrico. Reaces extrapiramidais: perda de equilbrio, tremores, espasmos musculares, incapacidade de mexer os olhos, fraqueza das pernas e braos.

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Tamsulosin, Or caps 0,4 mg; dose: 0,4mg, via: Oral, 9H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09 s 9H: No foi administrado, pois o doente est em jejum e aguarda bloco operatrio. 20/09 s 9H: No foi administrado, pois o doente est em jejum e aguarda bloco operatrio.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio:

Data termo: _13_ / _09_ Data termo:

Prescrio: Glucose 5%, IV FR 1000 ml; dose: 1000 ml, via: Intravenosa, sem horrio (63ml/h quando iniciar jejum).

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

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12/09

13/09

o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces adversas o Trocar dispositivos de perfuso: 3/3 dias

12/09 s 14-20H: No foi administrado, pois esta medicao deve ser utilizada quando o doente inicar jejum.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Polielectroltico e Glucose, IV FR 1000 ml; dose: 1000 ml, via: Intravenosa, sem horrio (42 ml/h quando iniciar jejum).

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces adversas o Trocar dispositivos de perfuso: 3/3 dias

Efeitos / resultados / dados recolhidos 12/09 s 14-20H: No foi administrado, pois esta medicao deve ser utilizada quando o doente inicar jejum.

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Risperidona, Or comp. 1 mg; dose: 1mg, via: Oral, 21H

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao:

Data incio: _12_ / _09_ Data incio: 12/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Medicao domiciliria extra-formulrio 1: Ebixa Or comp 20 mg, dose: 1 comprimido, via:oral, s 7H

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos 25/09 s 7H: Nao foi aministrado porque o doente medicao de reserva. A famlia ficou de trazer.

26/09: Nao foi aministrado porque o doente medicao de reserva. A famlia ficou de trazer.

Justificao:

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Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Amiodarona, IV amp 150 mg; dose: 300 mg, via:intravenosa, 12H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao:

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Insulina neutra- actrapid IMS; dose: 20 UNI, via: subcutnea, 12H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio Gerir a administrao do frmaco Preparar e administrar frmaco Avaliar sinais e sintomas de hipoglicemia (parestesias nas mos e ps, arrepios, confuso, pele fria, dificuldade de concentrao, sonolncia, nuseas, tremores, fraqueza); e de hiperglicemia (hlito com odor frutado, poliria, pele corada, confuso, sonolncia) Monitorizar glicemia capilar

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao: Incio de aco entre 2535 minutos, a actividade mxima entre 3 a 5 horas, terminando o seu efeito 6 a 8 horas aps a administrao. Aco: diminuio da glicemia atravs da estimulao da captao da glicose pelo msculo esqueltico e pelo tecido, inibio da produo de glicose pelo fgado.

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Glucose 20% IV 500mg; dose: 1.FR., via: intravenosa, 100 ml/h.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces adversas o Trocar dispositivos de perfuso: 3/3 dias

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao:

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Paracetamol OR comp 500mg; dose:1000 mg, via:oral, SOS.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Monitorizar a dor atravs da Escala analgica da dor sendo que 0 significa ausncia total de dor e 10 o nvel de dor mxima suportvel pelo paciente o Monitorizar temperatura corporal o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas (Nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, hemorragia)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 14/09 s 23H: Medicao preparada e administrada, porque o doente verbalizou dor. 15/09 s 12H: Medicao preparada e administrada, porque o doente verbalizou dor. 16/09 s 4H: Medicao preparada e administrada, porque o doente verbalizou dor. 17/09 s 16H: Medicao preparada e administrada,

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porque o doente verbalizou dor. 17/09 s 23H: Medicao preparada e administrada, porque o doente verbalizou dor. 23/09 s 17H: Medicao preparada e administrada, porque o doente verbalizou dor. Justificao: Analgsicos e antipirticos As concentraes plasmticas mximas so atingidas entre 30 minutos e 1h30min .

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Esomeprazol, Or comp 20 mg; dose: 20 mg, via: oral, 13H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas (diarreia, obstipao, flatulncia)

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao: Aparelho Digestivo / Anticidos e anti-ulcerosos / Modificadores da secreo gstrica / Inibidores da bomba de protes Inibem a secreo cida por inibirem a ATPase de H+ e K+ das clulas parietais do estmago (inibio da bomba de protes).

Data incio: _14_ / _09_ Data incio: 14/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Amiodarona, Or comp 200 mg; dose: 200 mg, via:oral, 9H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao:

Data incio: _19_ / _09_ Data incio: 19/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Tramadol retard, Or comp 100 mg; dose: 100 mg, via:oral, 12/12H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio o Monitorizar a dor atravs da Escala analgica da dor sendo que 0 significa ausncia total de dor e 10 o nvel de dor mxima suportvel pelo paciente o Monitorizar TA o Preparar e administrar frmaco o Vigiar reaces de hipersensibilidade o Vigiar reaces adversas (Nuseas, tonturas, cefaleias, sonolncia)

Efeitos / resultados / dados recolhidos 20/09 s 9H: No foi administrado, pois o doente est em jejum e aguarda bloco operatrio.

Justificao: Sistema Nervoso Central / Analgsicos estupefacientes Aco: liga-se aos receptores opiceos. Inibe a captao de serotonina e de noradrenalina no SNC

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Data incio: _26_ / _09_ Data incio: 26/09

Data termo: _26_ / _09_ Data termo: 26/09

Prescrio: Morfina, IMV amp 1% (10mg/ml); dose: 3 mg, via:subcutnea, 13H.

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao:

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio: Transfuso sangunea

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio - Iniciar transfuso sangunea segundo procedimento - Interromper transfuso sangunea - Vigiar sinais e sintomas de reaco transfusional aguda

Efeitos / resultados / dados recolhidos 13/09 s 14H: Sem reaces. Terminou a unidade de Gr que decorreu sem interrecorrncias aparentes.

Justificao:

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio:

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

Justificao:

Data incio: _13_ / _09_ Data incio: 13/09

Data termo: _13_ / _09_ Data termo: 13/09

Prescrio:

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos

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Justificao:

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Processo de Enfermagem
Data incio 12/09 Data termo Foco: Capacidade para alimentar-se

Actividades de diagnstico: - Monitorizar a capacidade para alimentar-se atravs da escala Hernni Duque; - Avaliar capacidade para deglutir - Avaliar necessidades nutricionais

Dados relevantes para o diagnstico: Escala Hernni Duque : Prepara os alimentos para a ingesto: dependente, no participa-1 Abre recipientes: dependente, no participa- 1 Utiliza utenslios: necessita de pessoa auxiliar-4 Coloca os alimentos nos utenslios: necessita de pessoa auxiliar4 Pega em copos ou chvenas: necessita de pessoa auxiliar-4 Leva os alimentos boca usando os dedos da mo: necessita de pessoa auxiliar-4 Leva os alimentos boca com o recipiente: necessita de pessoa auxiliar-4 Leva os alimentos boca com os utenslios: necessita de pessoa auxiliar-4 Bebe com copo ou chvena: necessita de pessoa auxiliar-4 Coloca os alimentos na boca: necessita de pessoa auxiliar-4 Conclui uma refeio: necessita de pessoa auxiliar-4

- O cliente consegue deglutir os alimentos sem dificuldade; - O cliente no apresenta necessidades nutricionais extra.

12/09

Diagnstico de enfermagem: Capacidade para alimentar-se comprometida

Critrios de resultado: Satisfao das necessidades nutricionais e hdricas do cliente.

12/09

Intervenes de enfermagem: - Assistir a pessoa a alimentar-se; - Assistir a pessoa a beber; - Adequar o ambiente de forma a proporcionar refeies agradveis; - Executar higiene oral antes e aps as refeies; - Sentar-se enquanto alimenta o cliente para transmitir prazer e relaxamento; - Posicionar o cliente em posio erecta com a cabea e o pescoo levemente flectidos para a frente durante a alimentao; - Promover a ingesto de gua aps os alimentos; - Oferecer alimentos que possam ser comidos com o auxilio dos dedos quando adequado; - Manter a temperatura correcta dos alimentos; - Evitar distrair o cliente durante a alimentao; - Alimentar o cliente sem pressa;

12/09 Actividades de avaliao: - Monitorizar a capacidade para alimentar-se atravs da escala Hernni Duque; - Avaliar capacidade para deglutir - Avaliar necessidades nutricionais

Resultados obtidos Escala Hernni Duque : Prepara os alimentos para a ingesto: no participa-1 Abre recipientes: dependente no participa- 1 Utiliza utenslios: necessita de pessoa auxiliar-4 Coloca os alimentos nos utenslios: necessita de pessoa auxiliar4 Pega em copos ou chvenas: necessita de pessoa auxiliar-4 Leva os alimentos boca usando os dedos da mo: necessita

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de pessoa auxiliar-4 Leva os alimentos boca com o recipiente: necessita de pessoa auxiliar-4 Leva os alimentos boca com os utenslios: necessita de pessoa auxiliar-4 Bebe com copo ou chvena: necessita de pessoa auxiliar-4 Coloca os alimentos na boca: necessita de pessoa auxiliar-4 Conclui uma refeio: necessita de pessoa auxiliar-4

- O cliente consegue deglutir os alimentos sem dificuldade; - O cliente no apresenta necessidades nutricionais extra. -13/09 das 8H s 14H: As intervenes no foram implementadas porque o doente esteve em jejum, aguardando ida ao bloco operatrio. -20/09 das 14H s 20H: As intervenes no foram implementadas porque o doente esteve em jejum, aguardando ida ao bloco operatrio. -22/09 das 8H s 14H: As intervenes no foram implementadas porque o doente esteve em jejum, aguardando ida ao bloco operatrio. -22/09 das 14H s 20H: As intervenes no foram implementadas porque o doente esteve em jejum.

Justificao: Na Doena de Alzheimer, a prtica das actividades da vida diria (AVDs) tambm se altera, ocorre paralelamente s perdas cognitivas, havendo uma intima relao entre declnio destas e a incapacidade de executar as actividades mais elementares. medida que a doena progride as perdas cognitivas aumenta invariavelmente e o individuo involui at ficar totalmente dependente de outro para a execuo das suas actividades mais bsicas. Em estgios mais avanados passa a no alimentar-se, engasga-se com a comida ou saliva, o vocabulrio fica restrito a poucas palavras ()( Luders; Storani cit. por Netto 2000, p.148) Actividades motoras mais complexas so prejudicadas () (Luders; Storani cit. por Netto 2000, p.148 ) Impulsos tais como a alimentao podem ser atingidos em clientes com demncia. Muitos vo perdendo peso lentamente por um longo perodo de tempo. (Gallo et al., 2001, p.171) O estado mental alterado limita as capacidades do paciente em alimentar-se ou compreender a importncia de consumir uma dieta equilibrada. A demncia avanada resulta muitas das vezes em perda de peso, disfagia e desnutrio. (Posthauer ; Thomas cit. por Baranoski, 2004) Com o envelhecimento, mudanas fisiolgicas podem afectar a ingesto e o prazer de se alimentar. O sentido do paladar modifica-se ()o nmero de papilas gustativas na superfcie lateral da lngua, que detectam o sabor doce e salgado, reduz, predominando as papilas gustativas centrais, que identificam os sabores cido e amargo. O sentido do olfacto tambm tende a declinar, e a combinao da perda dos sentidos do olfacto e da gustao pode levar a um menor interesse pelos alimentos. A reduo no fluxo salivar, os problemas de dentio e a reduo na fora da mastigao () podem limitar a quantidade e a variedade de alimentos consumidos. (Gallo et al., 2001, p.241-242) A fadiga um fenmeno identificado individualmente e de natureza subjectiva, que se traduz pela sensao de esgotamento, com diminuio da capacidade de realizar trabalho fsico e mental e que no alivia com o descanso. (Gis, 2004, p.125) CARPENITO (2005, p. 327) define fadiga como uma sensao subjectiva de esgotamento que afecta todo o organismo e que no se pode eliminar, podendo no entanto o indivduo ser ajudado a adaptar-se ao seu estado de fadiga. A fadiga representa um importante problema de sade porque no um fenmeno temporrio, mas aparece de forma crnica associada doena oncolgica. As caractersticas da fadiga no doente oncolgico apresentam-se de forma a que antecede e acompanha a maior parte das doenas malignas e o seu tratamento; o sintoma experimentado com mais frequncia na doena cancerosa e no seu tratamento; reduz a capacidade de realizao de actividades fsicas e sociais e reduz a qualidade de vida. (Gis, 2004, p.125)

Data incio 12/09

Data termo

Foco: lcera de presso Actividades de diagnstico: - Monitorizar risco de lcera de presso atravs da escala de Braden - Avaliar capacidade do cliente para se virar - Avaliar integridade cutnea. - Calcular tempo de preenchimento capilar segundo frmula de Potter & Perry Dados relevantes para o diagnstico: Percepo sensorial: Ligeiramente limitado-3 Humidade: Pele ocasionalmente hmida 3 Actividade: Sentado 2 Mobilidade: Muito limitada 2 Nutrio: Provavelmente inadequada 2

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Frico e foras de deslizamento: Problema potencial 3 Score = 15 - Por aplicao da escala de risco de lcera de presso de Braden, obteve-se um score de 15, que corresponde a um risco em grau elevado de desenvolver lcera de presso. - O cliente necessita de auxlio para alterar o seu posicionamento. - Cliente possu penso de etiologia metasttica nas costas, no lado esquerdo. - O tempo de hipxia no foi avaliado, logo no foi possvel calcular o tempo de preenchimento capilar.

12/09 Diagnstico de enfermagem: Risco de lcera de presso, em grau elevado.

Critrios de resultado: Ausncia de lcera de presso. Que o doente, com auxlio de uma enfermeira, altere o seu posicionamento em intervalos regulares.

12/09

Intervenes de enfermagem: - Optimizar ambiente fsico (colocar colcho spenko) - Aplicar creme hidratante - Incentivar cliente a alternar posicionamento em intervalos regulares - Assistir cliente a alternar posicionamento - Manter os lenis limpos, secos e livres de rugas - Diminuir as fontes ambientais de presso (saco de colostomia e pensos) - Usar almofadas para elevar os calcanhares para fora da cama - Evitar presso directa sobre salincias sseas - Usar almofadas para sentar em vez de outros dispositivos redondos, pois estes causam congesto venosa e edema, aumentando o risco de desenvolver lcera de presso. - Usar almofadas ou espuma para impedir o contacto entre as salincias sseas dos joelhos ou dos tornozelos.

12/09

Actividades de avaliao: - Monitorizar risco de lcera de presso atravs da escala de Braden - Avaliar capacidade do cliente para se virar - Avaliar integridade cutnea. - Calcular tempo de preenchimento capilar segundo frmula de Potter & Perry - Examinar as reas de risco em busca de vermelhido que no exceda o prazo de 30 minutos aps o reposicionamento

Resultados obtidos Percepo sensorial: Ligeiramente limitado-3 Humidade: Pele ocasionalmente hmida 3 Actividade: Sentado 2 Mobilidade: Muito limitada 2 Nutrio: Provavelmente inadequada 2 Frico e foras de deslizamento: Problema potencial 3 Score = 15

17/09 s 12H: As intervenes no foram implementadas pois o doente esteve a deambular. 17/09 s 15H: As intervenes no foram implementadas pois o doente esteve sentado na cadeira. 20/09 s 15H: As intervenes no foram implementadas pois o doente esteve sentado na cadeira. 22/09 das 8H s 14H: No foi aplicado creme hidratante pois o doente vai para o bloco operatrio. 26/09 s 9H: As intervenes no foram implementadas pois o doente efectuou levante para o cadeiro. 26/09 s 12H: As intervenes no foram implementadas pois o doente permaneceu no cadeiro.

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Justificao: Todos os doentes idosos, principalmente aqueles que ficam imveis correm o risco de ter lceras de presso. (Roach 2001, p. 164) O risco de desenvolvimento de lceras de presso potencializado com imobilidade , com o aumento da idade , com dfices nutricionais, com o aumento do tempo de internamento, com a deteorizao do estado mental, incontinncia urinria ( Baranoski; Morison, 2004; Roach, 2001, p.164). O estado mental alterado limita as capacidades do paciente em alimentar-se ou compreender a importncia de consumir uma dieta equilibrada. A demncia avanada resulta muitas das vezes em perda de peso, disfagia, desnutrio e lceras de presso. Quando os pacientes se tornam incapazes de responder assistncia dos cuidados em alimentar-se, a probabilidade de desenvolver lceras de presso aumenta. (Posthauer cit. por Baranoski, 2004) O adulto idoso praticamente propenso a lceras de presso como resultado de mobilidade diminuda, mltiplas condies co-mrbidas, de uma nutrio pobre e perda de massa muscular. Os factores nutricionais que contribuem para a quebra cutnea incluem: dfice proteico, que cria um equilbrio negativo de nitrognio; anemia, que inibe a formao de eritrcitos; e desidratao, que causa pele seca e frgil. Ainda a funo imunitria decresce com a idade, aumentando o risco de infeco e atrasando a cicatrizao de feridas. Com o avanar da idade surge tambm a diminuio da resposta cutnea temperatura, dor e presso. Isto afecta a elasticidade da pele e o processo de cicatrizao. (Posthauer ; Thomas cit. por Baranoski, 2004) A idade diminui o nmero de vasos sanguneos disponveis para suprir a pele de nutrientes necessrios. (Roach, 2001 p.164))

Antes mesmo da instalao dos dficits motores, os dficits cognitivos podem ser responsveis pelo declnio da mobilidade e pela inactividade dos pacientes . Nesta fase, os pacientes s se movimentaro se estimulados. Caso contrrio, podem permanecer horas sem nenhuma actividade ( Pereira et al cit, por Freitas et al., 2002 , p. 854)

O risco de desenvolver lceras de presso no ps operatrio cinco vezes maior em pessoas com mais de 70 anos , em comparao com pessoas com menos de 60 anos( Papantonio et al., 1994 cit. por Marison 2004) Data incio 12/09 Data termo

Foco: Queda Actividades de diagnstico: Dados relevantes para o diagnstico: Antecedentes de queda: no (0) - Monitorizar risco de queda atravs da Escala de quedas de Morse. Diagnstico secundrio: sim (15) Ajuda na mobilizao: acamado/repouso leito (0) Terapia endovenosa: sim (20) Marcha alterada/cambaleante (20) Estado mental: desorientado/confuso (15)

Score 70: alto risco de queda

12/09

Diagnstico de enfermagem: Risco de queda

Critrios de resultado: - Que o cliente no apresente nenhuma queda

12/09

Intervenes de enfermagem: o Identificar as caractersticas do ambiente capazes de aumentar o potencial de quedas o Avaliar capacidade para andar, equilbrio corporal o Providenciar aparelhos auxiliares o Colocar campainha ao alcance do doente o Trancar as rodas da cama durante as transferncias do paciente o Colocar os itens pessoais ao alcance do cliente o Usar tcnica adequada ao transferir o cliente o Providencias cadeira com altura apropriada, com encosto e braos para facilitar a transferncia o Usar elementos de conteno fsica para limitar movimentos potencialmente inseguros, quando adequado o Elevar grades da cama o Colocar cama na posio mais baixa o Evitar deixar objectos no cho

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o Providenciar iluminao adequada para aumentar a visibilidade o Providenciar iluminao nocturna junto cabeceira da cama o Providenciar superfcies antiderrapantes no chuveiro ou banheira o Certificar-se de que o cliente tem calado ajustado ao p, e com sola antiderrapante o Educar os familiares em relao aos factores de risco que contribuam para quedas e em relao a como diminuir tais riscos o Referir a pessoa para a EGA (protocolo de sinalizao)

12/09

Actividades de avaliao: Monitorizar risco de queda atravs da Escala de quedas de Morse.

Resultados obtidos Antecedentes de queda: no (0) Diagnstico secundrio: sim (15) Ajuda na mobilizao: acamado/repouso leito (0) Terapia endovenosa: sim (20) Marcha alterada/cambaleante (20) Estado mental: desorientado/confuso (15)

Score 70: alto risco de queda Justificao: As quedas ocorrem com maior frequncia nos idosos. Com a idade, surgem algumas perdas no sistema de controle postural. Os idosos frequentemente perdem a fora muscular nas extremidades inferiores e tm fora insuficiente nos tornozelos. (Baumann cit.por Carpenito- Moyet, 2005, p.453) O envelhecimento est associado a reduo da sensibilidade proprieceptiva, lentido dos reflexos de adaptao, diminuio da fora dos msculos importantes para a manuteno da postura e acentuao da oscilao posicional. Todas essas alteraes podem contribuir para quedas- especialmente a capacidade de evitar uma queda quando o individuo se depara com um risco ambiental. (Kane et al. 2004 p. 202) Os dfices da funo cognitiva podem levar a gerao de ambientes inseguros ou a perambulao nesses ambientes, predispondo, dessa maneira, a quedas (Kane et al. 2004 p. 203)

Data incio 12/09

Data termo

Foco: Confuso

Actividades de diagnstico: -Monitorizar confuso atravs da Escala de confuso de Neecham

Dados relevantes para o diagnstico: - Processamento-ateno: 2- ateno/alerta diminuda - Processamento-ordem: 3- capaz de obedecer a ordens simples -Processamento/orientao: perturbado - Comortamento-aparencia:1 postura ou aparecia alterada -Comportamento-motor: 1-movimentos inapropriados, disruptivos. -Comportamento-verbal: 3- incio de discurso limitado -Alteraes fisiolgicas: temperatura- 36C; tenso arterial: 84/52; frequncia cardaca: 84, regular; ciclos respiratrios: 15 ciclos/ minuto; saturao de oxignio: 95%; - Controlo de continncia urinria: 1 incontinente nas ltimas 24h 1desorientado, reconhecimento

Score: 15- Confuso moderada a severa 12/09 Diagnstico de enfermagem: Confuso crnica Critrios de resultado: - Que o doente comunique com os profissionais de sade e com os familiares. - Que o doente colabore com os profissionais de sade nos momentos em que lhe for solicitado. 12/09 Intervenes de enfermagem: -Adaptar a comunicao ao nvel de capacidade da pessoa -Evitar a conversa infantil

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-Usar afirmaes positivas; evitar o no -No discutir com a pessoa -Evitar perguntas gerais - Evitar perguntas s quais se sabe que a pessoa no pode responder -Usar o toque para obter a ateno ou para mostrar preocupao, excepto se provocar uma resposta negativa -Manter um bom contacto visual e uma expresso facial agradvel -Assegurar que a pessoa usa identificao -Manter o ambiente simples -Eliminar ou minimizar o rudo desnecessrio 12/09 Actividades de avaliao: - Vigiar resposta comportamental; - Vigiar confuso; - Monitorizar a saturao de O2 - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar tenso arterial. Justificao: A NANDA define confuso crnica como uma situao irreversvel, prolongada e/ou progressiva deteriorao do intelecto e da personalidade caracterizada por capacidade diminuda de interpretar os estmulos ambientais, capacidade diminuda processos de pensamento intelectual e manifestada por distrbios da memria, da orientao e do comportamento.() Interpretao/resposta alterada a estmulos; evidencia clnica de enfraquecimento orgnico; dfice cognitivo progressivo, de longa durao; personalidade alterada; diminuio da memoria (de curta e longa durao); socializao diminuda; sem alterao do nvel de conscincia. (NANDA cit. por Silva, 2008 p. 26) Com a evoluo da doena o doente apresenta progressiva dificuldade em interpretar informao sensorial, levando incapacidade de reconhecer os objectos e os lugares, de identificar os sons cheiros, etc. Ao perder a capacidade de reconhecer os rostos deixa de identificar correctamente as pessoas que o rodeiam. O doente fica assim num mundo cada vez mais estranho e confuso. (Barreto cit. por Castro-Caldas; Mendona, 2005, p.31) Na doena de Alzheimer no so raras as distores perceptivas e alucinaes. O doente v objectos que no existem, diz que h intrusos dentro de casa. Perde a capacidade de se identificar ao espelho e pensa que se trata de algum desconhecido. A casa em que reside parece-lhe estranha e exige que o levem para a verdadeira morada. (Barreto cit. por Castro-Caldas; Mendona; 2005, p.31) Resultados obtidos 12/09 s 18H: Doente tem alterao na resposta verbal e no verbal. 13/09 s 17H: Doente consciente, vigil, orientado aparentamente, mas lentificado. 19/09 s 11H: Doente com alteraes na resposta verbal.

Data incio 13/09

Data termo

Foco: Macerao

Actividades de diagnstico: - Vigiar a pele perifrica ao estoma - Vigiar estoma. -Vigiar eliminao atravs do estoma. 13/09 Diagnstico de enfermagem:

Dados relevantes para o diagnstico: - Pele perifrica ao estoma sem alteraes visveis - Estoma com as seguintes caractersticas: vermelho-rseo; hmido; ligeiramente sangrante quando friccionada; -Fezes liquidas a pastosas. Critrios de resultado: Que a pele se apresente sempre limpa, seca e hidratada.

Risco de macerao na pele perifrica ao estoma. 13/09 Intervenes de enfermagem: Executar correcta higienizao da pele periestomal Trocar placa de ostomia (2/2dias, SOS)

13/09

Actividades de avaliao: - Vigiar a pele perifrica ao estoma - Vigiar estoma.

Resultados obtidos - Pele perifrica ao estoma sem alteraes visveis - Estoma com as seguintes caractersticas: vermelho-rseo; hmido; ligeiramente sangrante quando friccionada;

Justificao Uma ostomia pode ser criada, como uma abordagem temporria ou permanente, para o tratamento de uma grande variedade de problemas intestinais. Uma ostomia

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a criao de um estoma (poro de intestino) na parede abdominal pelo qual as fezes so eliminadas, ou seja, desviar as fezes da sua sada habitual, que o nus, e construir um novo caminho para o exterior. As ostomias podem ser feitas no leo ou em vrios locais do intestino grosso. Estas so denominadas como ostomias de eliminao. Embora cada tipo de ostomia apresente os seus prprios problemas no manuseamento, todas as ostomias desafiam os doentes a manter a integridade cutnea e a conseguirem um auto-cuidado eficaz (Phipps, Sands e Marek, 2003). Em todos os tipos de ostomias podem surgir complicaes entre as quais podemos salientar as leses cutneas pri-estomais que acontecem com maior frequncia e gravidade nas ileostomias e urostomias. Nestas leses a pele apresentam-se macerada. Segundo Baranoski e Ayello (2004) a macerao o amolecimento da pele circundante ao estoma, devido ao excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta; parece-se com uma rea branca, encharcada. Carpenito-Moyet (2004) salienta que a macerao um mecanismo pelo qual o tecido amaciado por humedecimento ou encharcamento prolongado. Se a pele ficar ensopada, as clulas ficam enfraquecidas e a epiderme, facilmente erosada. De acordo com Gray, Ratliff e Donovan (2002) este tipo de leso pode apresentar diferentes factores etiolgicos tais como: O contacto prolongado da pele com a urina e/ou fezes contribui para o aparecimento da macerao. As bactrias, entre as quais as bactrias do clon, so responsveis pelo desdobramento da ureia em amnia. A amnia eleva o pH cutneo tornando a pele mais susceptvel ao dano e infeco; tambm considerada uma substncia irritante e custica para a pele. As fezes contem enzimas gastrointestinais (lipases e proteases) e sais biliares que podem tambm contribuir para a macerao. A frico (aco mecnica) tambm outro factor, pois confere a pele uma maior susceptibilidade ruptura devido ao atrito gerado entre a sua superfcie e a placa/saco. A ocluso causada pela cobertura plstica est na origem da macerao e irritao cutnea, por decrscimo da circulao de ar e aumento da humidade na zona da placa. Este acrscimo de humidade torna a pele hiper-hidratada, ou seja, mais susceptvel irritao e absoro de compostos qumicos. Aps ocorrer um comprometimento da barreira cutnea a pele fica bastante vulnervel e exposta a vrios microrganismos que posteriormente causam infeces, como por exemplo a Candida Albicans. Segundo Phipps, Sands e Marek (2003) para alm da irritao devida s fezes, a pele tambm pode ser lesada por uma reaco alrgica ao produto da barreira cutnea, por remoo violenta ou frequente dos adesivos do saco, ou pela infeco.

Data incio 13/09

Data termo

Foco: Conhecimento

Dados relevantes para o diagnstico: Actividades de diagnstico: - Avaliar conhecimentos da cuidadora informal acerca de servios que permitam a continuidade de cuidados de sade. - A cuidadora informal referiu que a enfermeira do centro de sade j tinha abordado a possibilidade do pai necessitar de cuidados contnuos de sade, sendo que foram apresentados alguns servios aos quais poderia recorrer. No entanto nunca teve a necessidade de recorrer aos mesmos servios, pelo que desconhece funcionamento dos mesmos e quais os critrios de seleco destas instituies.

- Na sequncia da evoluo do estado de sade do cliente, este ir ser encaminhado para os servios de cuidados paliativos, sendo que se mostra necessrio esclarecimento de todas as dvidas da prestadora de cuidados acerca do funcionamento dos mesmos. 13/09 Diagnstico de enfermagem: Dfice de conhecimento do prestador de cuidados sobre servio de sade Critrios de resultado: - Que a cuidadora informal demonstre conhecimento acerca dos servios de sade e esclarea todas as suas dvidas. 13/09 Intervenes de enfermagem: - Informar acerca dos servios de sade existentes. - Informar acerca de quais os procedimentos que ter que realizar para ter acesso aos servios de sade nos momentos em que necessitar.

13/09 Actividades de avaliao: - Avaliar a necessidade de continuidade de cuidados de sade.

Resultados obtidos - A cuidadora informal assimilou a informao transmitida, demonstrando conhecimento acerca dos servios de sade existentes, tendo, ainda, optado por aderir ao servio de cuidados paliativos domiciliares.

Justificao: A assistncia domiciliar o fornecimento de equipamentos e/ou servios para pessoas funcionalmente comprometidas, incapazes ou doentes no domiclio. Isso inclui os servios de sade, tais como chamados mdicos para visita em casa, enfermeiros e outros cuidados especializados, alm de servios de apoio social. (Gallo et al.,

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2001, p.520)

Cuidados paliativos so cuidados prestados a doentes em situao de intenso sofrimento decorrente de doena incurvel em fase avanada e rapidamente progressiva. O objectivo consiste em promover, tanto quanto possvel e at ao fim, o bem-estar e a qualidade de vida destes doentes. Os cuidados paliativos so cuidados activos, coordenados e globais, que incluem o apoio famlia, prestados por equipas e unidades especficas de cuidados paliativos, em internamento ou no domiclio, segundo nveis de diferenciao. Os cuidados paliativos tm como componentes essenciais o alvio dos sintomas, o apoio psicolgico, espiritual e emocional do doente, o apoio famlia e o apoio durante o luto, o que implica o envolvimento de uma equipa interdisciplinar de estruturas diferenciadas.

(http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/cuidados+paliativos/cuidadospaliativos.htm)

H disponveis diferentes recursos para o aumento da capacidade do idoso. Para ter acesso aos mesmos mostra-se necessrio entrar em contacto com os assistentes sociais de forma a ajudar o doente e a famlia a conseguir cuidados domicilirios ou instituies se necessrio. Nas comunidades e, atravs de entidades de sade domiciliria, h muitas vezes disponveis informaes de encaminhamento para os idosos. (Phipps et al.; 2003; p.107)

Data incio 13/09

Data termo

Foco: Capacidade para tomar banho

Actividades de diagnstico: - Monitorizar o autocuidado banho atravs da escala Hernani Duque.

Dados relevantes para o diagnstico: Entra e sai do chuveiro necessita de pessoa auxiliar (4) Obtm objectos para o banho dependente, no participa (1) Abre a torneira dependente, no participa (1) Regula a temperatura da gua - dependente, no participa (1) Regula o fluxo da gua - dependente, no participa (1) Lava-se no chuveiro - necessita de pessoa auxiliar (4) Seca o corpo - necessita de pessoa auxiliar (4)

13/09 Diagnstico de enfermagem: - Capacidade para tomar banho comprometida

Critrios de resultado: - Que seja realizada a higiene corporal do cliente, com vista a promoo do seu conforto.

13/09

Intervenes de enfermagem: - Providenciar segurana - Providenciar um horrio consistente para a rotina do banho de modo ajudar a diminuir a confuso - Manter instrues simples e evitar distraces - Vigiar temperatura da gua - Encorajar a ateno para a tarefa, mas ficar atento fadiga, que pode aumentar a confuso - Providenciar equipamento adaptativo - Incentivar capacidade para tomar banho - Assistir na capacidade para tomar banho no chuveiro - Lavar o cabelo - Assistir o cliente a lavar a boca - Assistir o cliente a lavar os membros superiores - Assistir o cliente a lavar o perneo -Lavar membros inferiores

13/09

Actividades de avaliao: - Monitorizar o autocuidado banho atravs da escala Hernani Duque.

Resultados obtidos Entra e sai do chuveiro necessita de pessoa auxiliar (4) Obtm objectos para o banho dependente, no participa (1) Abre a torneira dependente, no participa (1) Regula a temperatura da gua - dependente, no participa (1) Regula o fluxo da gua - dependente, no participa (1) Lava-se no chuveiro - necessita de pessoa auxiliar (4)

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Seca o corpo - necessita de pessoa auxiliar (4) Justificao: Segundo Smeltzer et al. (2009, p.204), as alteraes fisiopatolgicas no crebro decorrentes da doena de Alzheimer tornam a manuteno da independncia fsica difcil para as pessoas com este tipo de patologia. Desta forma os pacientes devero ser assistidos para permanecer funcionalmente independentes durante o maior intervalo de tempo possvel. A superviso directa do paciente por vezes necessria, porm manter a dignidade e a autonomia da pessoa importante, sendo que o idoso, sempre que possvel, dever ser incentivado a fazer escolhas e a participar nas actividades de autocuidado o mximo possvel.

Os sistemas msculo-esqueltico e neurolgico ntegro so essenciais para a manuteno da prpria mobilidade e para o desempenho das actividades de vida dirias, o que permite que os idosos permaneam independentes e vivam na comunidade. As alteraes relacionadas com a idade que afectam a mobilidade incluem as alteraes na remodelao ssea, levando densidade ssea diminuda, perda massa muscular, deteorizao das fibras musculares e membranas celulares e degenerao na funo e eficincia das articulaes (Smeltzer et al., 2009, p.194). Na Doena de Alzheimer, a prtica das actividades da vida diria (AVDs) tambm se altera, ocorre paralelamente s perdas cognitivas, havendo uma intima relao entre declnio destas e a incapacidade de executar as actividades mais elementares. medida que a doena progride as perdas cognitivas aumenta invariavelmente e o individuo involui at ficar totalmente dependente de outro para a execuo das suas actividades mais bsicas (Luders; Storani cit. por Netto 2000, p.148 ) A fadiga um fenmeno identificado individualmente e de natureza subjectiva, que se traduz pela sensao de esgotamento, com diminuio da capacidade de realizar trabalho fsico e mental e que no alivia com o descanso. (Gis, 2004, p.125) CARPENITO (2005, p. 327) define fadiga como uma sensao subjectiva de esgotamento que afecta todo o organismo e que no se pode eliminar, podendo no entanto o indivduo ser ajudado a adaptar-se ao seu estado de fadiga. A fadiga representa um importante problema de sade porque no um fenmeno temporrio, mas aparece de forma crnica associada doena oncolgica. As caractersticas da fadiga no doente oncolgico apresentam-se de forma a que antecede e acompanha a maior parte das doenas malignas e o seu tratamento; o sintoma experimentado com mais frequncia na doena cancerosa e no seu tratamento; reduz a capacidade de realizao de actividades fsicas e sociais e reduz a qualidade de vida. (Gis, 2004, p.125)

Data incio 13/09

Data termo

Foco: Capacidade para usar o sanitrio

Dados relevantes para o diagnstico: Actividades de diagnstico: - Avaliar o autocuidado: uso do sanitrio. Ocupa e desocupa o sanitrio - necessita de pessoa auxiliar (4) Tira as roupas - necessita de pessoa auxiliar (4) Posiciona-se na sanita ou na arrastadeira - necessita de pessoa auxiliar (4) Faz a higiene ntima aps urinar - dependente, no participa (1) Ergue-se na sanita - necessita de pessoa auxiliar (4)

13/09

Diagnstico de enfermagem: Capacidade para usar o sanitrio comprometida

Critrios de resultado: - Que as necessidades bsicas do cliente sejam satisfeitas. -Que a zona perineal se mantenha limpa, seca e hidratada.

13/09

Intervenes de enfermagem: -Permitir tempo suficiente para o uso do sanitrio -Permitir privacidade durante a eliminao -Assistir na capacidade para usar o sanitrio -Incentivar na capacidade para usar o sanitrio -Despir a roupa para permitir a eliminao -Facilitar a higiene ntima aps o trmino da eliminao -Vestir o cliente aps a eliminao -Providenciar arrastadeira/urinol -Trocar fralda -Optimizar a fralda

13/09 Actividades de avaliao: - Avaliar o autocuidado: uso do sanitrio.

Resultados obtidos Ocupa e desocupa o sanitrio - necessita de pessoa auxiliar (4) Tira as roupas - necessita de pessoa auxiliar (4) Posiciona-se na sanita ou na arrastadeira - necessita de pessoa auxiliar (4)

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Faz a higiene ntima aps urinar - dependente, no participa (1) Ergue-se na sanita - necessita de pessoa auxiliar (4) Justificao: Segundo Smeltzer et al. (2009, p.204), as alteraes fisiopatolgicas no crebro decorrentes da doena de Alzheimer tornam a manuteno da independncia fsica difcil para as pessoas com este tipo de patologia. Desta forma os pacientes devero ser assistidos para permanecer funcionalmente independentes durante o maior intervalo de tempo possvel. A superviso directa do paciente por vezes necessria, porm manter a dignidade e a autonomia da pessoa importante, sendo que o idoso, sempre que possvel, dever ser incentivado a fazer escolhas e a participar nas actividades de autocuidado o mximo possvel.

Os sistemas msculo-esqueltico e neurolgico ntegro so essenciais para a manuteno da prpria mobilidade e para o desempenho das actividades de vida dirias, o que permite que os idosos permaneam independentes e vivam na comunidade. As alteraes relacionadas com a idade que afectam a mobilidade incluem as alteraes na remodelao ssea, levando densidade ssea diminuda, perda massa muscular, deteorizao das fibras musculares e membranas celulares e degenerao na funo e eficincia das articulaes (Smeltzer et al., 2009, p.194). A fadiga um fenmeno identificado individualmente e de natureza subjectiva, que se traduz pela sensao de esgotamento, com diminuio da capacidade de realizar trabalho fsico e mental e que no alivia com o descanso. (Gis, 2004, p.125) CARPENITO (2005, p. 327) define fadiga como uma sensao subjectiva de esgotamento que afecta todo o organismo e que no se pode eliminar, podendo no entanto o indivduo ser ajudado a adaptar-se ao seu estado de fadiga. A fadiga representa um importante problema de sade porque no um fenmeno temporrio, mas aparece de forma crnica associada doena oncolgica. As caractersticas da fadiga no doente oncolgico apresentam-se de forma a que antecede e acompanha a maior parte das doenas malignas e o seu tratamento; o sintoma experimentado com mais frequncia na doena cancerosa e no seu tratamento; reduz a capacidade de realizao de actividades fsicas e sociais e reduz a qualidade de vida. (Gis, 2004, p.125)

Data incio 13/09

Data termo

Foco: Capacidade para vestir-se/despir-se e arranjar-se

Actividades de diagnstico: - Avaliar o autocuidado: vesturio.

Dados relevantes para o diagnstico: Escolhe as roupas dependente, no participa (1) Retira as roupas da gaveta e do armrio - dependente, no participa (1) Segura as roupas - necessita de pessoa auxiliar (4) Veste as roupas na parte superior do corpo necessita de pessoa auxiliar (4) Veste as roupas na parte inferior do corpo - dependente, no participa (1) Abotoa as roupas - dependente, no participa (1) Desabotoa as roupas - dependente, no participa (1) Usa cordes para amarrar - dependente, no participa (1) Usa fechos - dependente, no participa (1) Cala as meias - dependente, no participa (1) Descala as meias - dependente, no participa (1) Cala os sapatos - dependente, no participa (1) Descala os sapatos - dependente, no participa (1)

13/09

Diagnstico de enfermagem: Critrios de resultado: Capacidade para vestir-se comprometida - Que o cliente se mantenha vestido e asseado.

13/09

Intervenes de enfermagem: -Manter a comunicao verbal simples Fazer perguntas com respostas sim/no Usar comandos simples Elogiar aps cada etapa Ser especfico e conciso Chamar pelo nome

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Usar sempre a mesma palavra para o mesmo objecto Vestir a parte inferior e depois a superior -Colocar as roupas na ordem em que vo ser usadas e prximo do cliente -Alcanar cada item de roupa separadamente e na ordem correcta - Assistir o cliente a vestir os membros superiores - Vestir os membros inferiores -Remover as roupas sujas da rea de vestir -Pentear o cabelo do cliente -Barbear o cliente, quando necessrio 13/09 Actividades de avaliao: - Avaliar o autocuidado: vesturio. Resultados obtidos Escolhe as roupas dependente, no participa (1) Retira as roupas da gaveta e do armrio - dependente, no participa (1) Segura as roupas - necessita de pessoa auxiliar (4) Veste as roupas na parte superior do corpo necessita de pessoa auxiliar (4) Veste as roupas na parte inferior do corpo - dependente, no participa (1) Abotoa as roupas - dependente, no participa (1) Desabotoa as roupas - dependente, no participa (1) Usa cordes para amarrar - dependente, no participa (1) Usa fechos - dependente, no participa (1) Cala as meias - dependente, no participa (1) Descala as meias - dependente, no participa (1) Cala os sapatos - dependente, no participa (1) Descala os sapatos - dependente, no participa (1) Justificao: A Doena de Alzheimer caracteriza-se por uma apatia progressiva com o doente a desinteressar-se por tudo. O arranjo pessoal sofre tambm, com a despreocupao e desleixo pelo vestir e pela higiene. O doente no muda de roupa, pois pode esquecer-se ou no quer lavar-se. Com o passar do tempo as alteraes cognitivas vose e acentuando e acabam por impedir qualquer forma de autonomia pessoal. Os distrbios motores podem incluir apraxia, pois o doente apresenta crescente dificuldade de organizar actos motores intencionais. O doente mostra dificuldade em abrir um aporta ou vestir-se, acabando por no ser capaz de o fazer. (Barreto cit. por Castro-Caldas; Mendona, 2005, p.31) A fadiga um fenmeno identificado individualmente e de natureza subjectiva, que se traduz pela sensao de esgotamento, com diminuio da capacidade de realizar trabalho fsico e mental e que no alivia com o descanso. (Gis, 2004, p.125) CARPENITO (2005, p. 327) define fadiga como uma sensao subjectiva de esgotamento que afecta todo o organismo e que no se pode eliminar, podendo no entanto o indivduo ser ajudado a adaptar-se ao seu estado de fadiga. A fadiga representa um importante problema de sade porque no um fenmeno temporrio, mas aparece de forma crnica associada doena oncolgica. As caractersticas da fadiga no doente oncolgico apresentam-se de forma a que antecede e acompanha a maior parte das doenas malignas e o seu tratamento; o sintoma experimentado com mais frequncia na doena cancerosa e no seu tratamento; reduz a capacidade de realizao de actividades fsicas e sociais e reduz a qualidade de vida. (Gis, 2004, p.125)

Data incio 15/09

Data termo

Foco: Dor

Actividades de diagnstico: - Vigiar dor - Monitorizar a dor atravs da escala da dor Doloplus: avaliao comportamental da dor na pessoa idosa. ????

Dados relevantes para o diagnstico:

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15/09

Diagnstico de enfermagem: Dor crnica

Critrios de resultado: - Que a dor seja controlada.

15/09

Intervenes de enfermagem: o Observar indicadores no-verbais de desconforto o Determinar o impacto da experincia de dor sobre a qualidade de vida o Gerir a analgesia o Controlar os factores ambientais capazes de influenciar a resposta do cliente ao desconforto o Reduzir ou eliminar os factores que precipitem ou aumentem a experincia de dor o Incentivar o cliente a exprimir a sua dor o Promover o repouso/sono adequados para facilitar o alvio da dor

15/09

Actividades de avaliao: - Vigiar dor - Monitorizar a dor atravs da escala da dor

Resultados obtidos 15/09 s 12H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira a nvel abdominal. 15/09 s 19H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira a nvel lombar, aplicada massagem na regio lombar com diclofenac gel. 16/09 s 8H: Doente sem dor. 17/09 s 18H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira nas costas. 17/09 s 23H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira a nvel abdominal. 19/09 s 11H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira nas costas. 19/09 s 21H: Doente sem dor. 20/09 s 23H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira. 22/09 s 17H: Doente sem dor. 24/09 s 19H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira na regio mandibular esquerda.

Justificao: O ICN define dor como o aumento da sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido, comportamento de distraco inquietao e perda de apetite. (ICN;2010;p.50) A OMS considera dor como uma experiencia sensorial e emocional desagradvel, associada a leses reais ou potenciais. (OMS cit por Silva; Zago; 2001; p.45) Mais de 70% dos doentes com cancro desenvolvem significativamente dor ao longo da sua doena, sendo a dor resultado no s da doena, mas tambm da quimioterapia, da cirurgia e da radioterapia. (Henry 2000). A dor associada ao cancro considerada crnica. (Spence; Johnston ; 2001; p.108). A dor crnica acomete cerca de 50% dos pacientes com cncer em todos os estgios da doena e em 70% nas neoplasias avanadas. (Pimenta et al. cit por Silva; Zago; 2001; p.45) . A dor crnica a dor constante ou intermitente que persiste alm do tempo de cura esperado e que, raramente, pode ser atribuda a uma leso ou etiologia especfica. (SMELTZER et al.; 2008; p.216) Esta pode ser definida como a dor que dura mais de trs meses. Spence; Johnston ; 2001; p.108). Devido natureza multidimensional da dor, muitas vezes til pensar em termos de dor total, que engloba os aspectos fsicos, psicolgicos, social e espiritual do sofrimento. Esta natureza multidimensional da dor torna-a, inevitavelmente difcil de quantificar. No h objectos de medida que permita avaliar objectivamente os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais que afectam a dor fsica. Gis; 2004; p.144) A dor tem grande impacto no doente oncolgico, significando agravamento do prognstico ou morte prxima, diminuio da autonomia, diminuio do bem-estar e qualidade de vida, ameaa de aumento do sofrimento fsico e desafio dignidade. (SIGN cit por por Costa et al.; 2007; p.857)

Data incio 22/09

Data termo

Foco: Dor

Actividades de diagnstico: - Vigiar dor

Dados relevantes para o diagnstico:

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- Monitorizar a dor atravs da escala da dor Doloplus: avaliao comportamental da dor na pessoa idosa. ???? 22/09 Diagnstico de enfermagem: Critrios de resultado: Dor por ferida - Que a dor seja controlada at a sua extino. 22/09

Intervenes de enfermagem: -Observar indicadores no-verbais de desconforto -Determinar o impacto da experincia de dor sobre a qualidade de vida -Gerir a analgesia -Controlar os factores ambientais capazes de influenciar a resposta do cliente ao desconforto -Reduzir ou eliminar os factores que precipitem ou aumentem a experincia de dor -Incentivar o cliente a exprimir a sua dor -Promover o repouso/sono adequados para facilitar o alvio da dor

22/0909

Actividades de avaliao: - Vigiar dor - Monitorizar a dor atravs da escala da dor

Resultados obtidos 15/09 s 12H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira a nvel abdominal. 15/09 s 19H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira a nvel lombar, aplicada massagem na regio lombar com diclofenac gel. 16/09 s 8H: Doente sem dor. 17/09 s 18H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira nas costas. 17/09 s 23H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira a nvel abdominal. 19/09 s 11H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira nas costas. 19/09 s 21H: Doente sem dor. 20/09 s 23H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira. 22/09 s 17H: Doente sem dor. 24/09 s 19H: Doente incapaz de quantificar a dor. Refere uma dor em moideira na regio mandibular esquerda.

Justificao: A dor uma ocorrncia comum, depois de quase todos os tipos de procedimentos cirrgicos. A dor na inciso a mais comum; no entanto, pode haver dor por posicionamento ou reas de presso; no entanto, pode haver dor por posicionamento ou reas de presso durante a cirurgia () Phipps recente Data incio 12/09 Data termo

Foco: Capacidade para transferir-se

Actividades de diagnstico: - Avaliar o autocuidado: trans ferir-se

Dados relevantes para o diagnstico: Transferir-se da cama para a cadeira/cadeiro necessita de pessoa auxiliar (4) Transferir-se da cadeira/cadeiro para a cama - necessita de pessoa auxiliar (4)

12/09

Diagnstico de enfermagem: Critrios de resultado: Capacidade para transferir-se comprometida - Que o cliente seja transferido, sem que ocorram intercorrncias.

12/09 Intervenes de enfermagem: - Assistir a pessoa na transferncia; - Incentivar a pessoa a transferir-se;

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12/09

Actividades de avaliao: - Avaliar o autocuidado: trans ferir-se

Resultados obtidos Transferir-se da cama para a cadeira/cadeiro necessita de pessoa auxiliar (4) Transferir-se da cadeira/cadeiro para a cama - necessita de pessoa auxiliar (4)

Justificao: Segundo Smeltzer et al. (2009, p.204), as alteraes fisiopatolgicas no crebro decorrentes da doena de Alzheimer tornam a manuteno da independncia fsica difcil para as pessoas com este tipo de patologia. Desta forma os pacientes devero ser assistidos para permanecer funcionalmente independentes durante o maior intervalo de tempo possvel. A superviso directa do paciente por vezes necessria, porm manter a dignidade e a autonomia da pessoa importante, sendo que o idoso, sempre que possvel, dever ser incentivado a fazer escolhas e a participar nas actividades de autocuidado o mximo possvel.

Os sistemas msculo-esqueltico e neurolgico ntegro so essenciais para a manuteno da prpria mobilidade e para o desempenho das actividades de vida dirias, o que permite que os idosos permaneam independentes e vivam na comunidade. As alteraes relacionadas com a idade que afectam a mobilidade incluem as alteraes na remodelao ssea, levando densidade ssea diminuda, perda massa muscular, deteorizao das fibras musculares e membranas celulares e degenerao na funo e eficincia das articulaes (Smeltzer et al., 2009, p.194). A fadiga um fenmeno identificado individualmente e de natureza subjectiva, que se traduz pela sensao de esgotamento, com diminuio da capacidade de realizar trabalho fsico e mental e que no alivia com o descanso. (Gis, 2004, p.125) CARPENITO (2005, p. 327) define fadiga como uma sensao subjectiva de esgotamento que afecta todo o organismo e que no se pode eliminar, podendo no entanto o indivduo ser ajudado a adaptar-se ao seu estado de fadiga. A fadiga representa um importante problema de sade porque no um fenmeno temporrio, mas aparece de forma crnica associada doena oncolgica. As caractersticas da fadiga no doente oncolgico apresentam-se de forma a que antecede e acompanha a maior parte das doenas malignas e o seu tratamento; o sintoma experimentado com mais frequncia na doena cancerosa e no seu tratamento; reduz a capacidade de realizao de actividades fsicas e sociais e reduz a qualidade de vida. (Gis, 2004, p.125)

Data incio 15/09

Data termo

Foco: Andar

Actividades de diagnstico: - Vigiar equilibrio corporal - Vigiar capacidade para se erguer - Vigiar status funcional - Monitorizar autocuidado: andar atravs da escala de Hernani Duque.

Dados relevantes para o diagnstico: Suporta o peso - necessita de pessoa auxiliar (4) Caminha de um modo eficaz - dependente, no participa (1) Caminha um ritmo lento - necessita de pessoa auxiliar (4) Caminha a um ritmo moderado - dependente, no participa (1) Caminha a um ritmo acelerado - dependente, no participa (1) Sobe escadas - dependente, no participa (1) Desce escadas - dependente, no participa (1) Caminha em aclives - necessita de pessoa auxiliar (4) Caminha em declives - necessita de pessoa auxiliar (4)

15/09

Diagnstico de enfermagem: Critrios de resultado: Andar comprometido - Que o doente deambule com o auxilio de uma pessoa.

15/09 Intervenes de enfermagem: - Assistir pessoa no andar;

15/09

Actividades de avaliao: - Vigiar equilibrio corporal - Vigiar capacidade para se erguer

Resultados obtidos 12/09 s 18H: Doente demosntra alteraes do equilibrio e no tem capacidade para se erguer, mantendo-se acamado.

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- Vigiar status funcional - Avaliar o autocuidado: andar. Justificao:

17/09 s 16H: Doente encontra-se acamado.

As alteraes da memria e de outras funes cognitivas so caractersticas da doena de Alzheimer e, geralmente, precedem as alteraes motoras que acontecem estados mais avanados da doena. Os distrbios motores podem incluir apraxia, mioclonia, marcha cambaleante e sinais extrapiramidais, como bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e alteraes no equilbrio. Antes mesmo da instalao dos dficits motores, os dficits cognitivos podem ser responsveis pelo declnio da mobilidade e pela inactividade do doente. (Pereira et al., cit. por Freitas et al., 2002 , p. 854)

Data incio 23/09

Data termo

Foco: Ferida cirrgica

Actividades de diagnstico: - Localizar ferida - Vigiar ferida cirrgica - Vigiar penso da ferida

Dados relevantes para o diagnstico: -Ferida cirrgica, costas, parte superior -FERIDA A - Ferida cirrgica a cicatrizar por 1 inteno. - Ausncia de sinais e sintomas de inflamao. - Penso limpo e seco. - Ausncia de complicaes.

23/09 Diagnstico de enfermagem: Ferida cirrgica, costas, parte superior -FERIDA A Critrios de resultado: - Progresso da cicatrizao da ferida para a unio bordos, sem complicaes.

23/09 Intervenes de enfermagem: - Executar tratamento ferida cirrgica: 2/ 2 dias, SOS. - Remover material de sutura

Actividades de avaliao: - Vigiar penso da ferida 23/09 - Vigiar ferida cirrgica

Resultados obtidos 23/09 1H: Penso repassado com sangue. Seco 24/09 10H: Ferida cirrgica com sinais favoraves de cicatrizao. 26/09 10H: Ferida cirrgica com sinais favoraves de cicatrizao.

Justificao: As feridas consistem em solues de continuidade que podem estar presentes nos tegumentos e nos rgos que ocorrem em consequncia de uma aco exterior (Paredes, 1999 cit por Sousa; Santos, 2007, p.26). Estas conduzem quebra da funo protectora da pele e so definidas como uma ruptura da estrutura e funo anatmica normal, quer se trate de pele, da mucosa ou eventualmente do osso (...). O seu aparecimento pode dever-se a um trauma (mecnico, qumico ou fsico), a uma cirurgia, ou a um processo isqumico e/ou de presso. (Sousa; Santos, 2007, p.26) Ferida cirrgica: Corte de tecido produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo

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drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus. (ICN, 2010) As feridas asspticas com um mnimo de destruio tissular que so adequadamente fechadas cicatrizam-se com pouca reaco tissular por primeira inteno (unio primria). A cicatrizao da ferida cirrgica ocorre em trs fases: as fases inflamatria, proliferativa e de maturao. (Smeltzer, 2008, p.452)

Data incio

Data termo

Foco: Ferida cirrgica

Actividades de diagnstico: - Localizar ferida - Vigiar ferida cirrgica 23/09 - Vigiar penso da ferida

Dados relevantes para o diagnstico: -Ferida cirrgica, costas, parte superior -FERIDA A - Ferida cirrgica a cicatrizar por 1 inteno. - Ausncia de sinais e sintomas de inflamao. - Penso limpo e seco. - Ausncia de complicaes.

23/09

Diagnstico de enfermagem: Ferida cirrgica, costas, parte inferior- FERIDA B

Critrios de resultado: - Progresso da cicatrizao da ferida para a unio bordos, sem complicaes.

23/09 Intervenes de enfermagem: - Executar tratamento ferida cirrgica: 2/ 2 dias, SOS. - Remover material de sutura

23/09

Actividades de avaliao: - Vigiar penso da ferida - Vigiar ferida cirrgica

Resultados obtidos 23/09 1H: Penso repassado com sangue. Seco 24/09 10H: Ferida cirrgica com sinais favoraves de cicatrizao. 26/09 10H: Ferida cirrgica com sinais favoraves de cicatrizao.

Justificao: As feridas consistem em solues de continuidade que podem estar presentes nos tegumentos e nos rgos que ocorrem em consequncia de uma aco exterior (Paredes, 1999 cit por Sousa; Santos, 2007, p.26). Estas conduzem quebra da funo protectora da pele e so definidas como uma ruptura da estrutura e funo anatmica normal, quer se trate de pele, da mucosa ou eventualmente do osso (...). O seu aparecimento pode dever-se a um trauma (mecnico, qumico ou fsico), a uma cirurgia, ou a um processo isqumico e/ou de presso. (Sousa; Santos, 2007, p.26) Ferida cirrgica: Corte de tecido produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus. (ICN, 2010) As feridas asspticas com um mnimo de destruio tissular que so adequadamente fechadas cicatrizam-se com pouca reaco tissular por primeira inteno (unio primria). A cicatrizao da ferida cirrgica ocorre em trs fases: as fases inflamatria, proliferativa e de maturao. (Smeltzer, 2008, p.452)

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Data incio
12/09

Data termo
26/09

Foco: Incontinncia Funcional

Actividades de diagnstico: - Vigiar volume de urina - Vigiar nmero de mices Dados relevantes para o diagnstico: - Cuidadora informal refere que o pai tem perdas de urina em casa, pelo que o cliente, actualmente utiliza fralda. - Verificou-se que o cliente tem perdas de urina na fralda , durante a hospitalizao. - Fralda trocada cinco vezes durante o dia. - Cliente, por vezes, tem percepo da mico antecipadamente e pede auxlio. Critrios de resultado: Diagnstico de enfermagem: Incontinncia Funcional -Que o cliente mantenha a zona perineal limpa e seca. -Diminuir nmero de mices na fralda. Intervenes de enfermagem: -Gerir o ambiente - Reduzir ou eliminar os factores contribuintes, se possvel - Lembrar sobre o uso do sanitrio a cada 2h, aps as refeies e antes de deitar - Permitir tempo suficiente para urinar - Reorientar a pessoa quando a onde est e o que est a fazer - Dar instrues simples, passo a passo; usar indicaes verbais e noverbais cerca do uso do urinol. -Providenciar urinol - Colocar fralda - Optimizar fralda Resultados obtidos Actividades de avaliao: - O cliente manteve perdas de urina. - Vigiar perdas de urina.

Justificao: Com frequncia os pacientes idosos eliminam um o pequeno volume de urina ou at mesmo nada e em seguida experimentam um grande volume de incontinncia depois de sair da casa de banho. Muitos pacientes com demncia sofrem deste tipo de incontinncia, porque a demncia e a incontinncia so resultado da disfuno em reas similares do crebro. ( Smeltzer et al.; 2009; p.206)

Data incio
24/09

Data termo
26/09

Foco: Conhecimento do prestador de cuidados em relao alta

Actividades de diagnstico: - Avaliar conhecimentos da cuidadora informal em relao aos cuidados a prestar ao cliente no domiclio.

Dados relevantes para o diagnstico: - Ausncia de conhecimento sobre alguns dos cuidados a prestar ao cliente, no domiclio.

Critrios de resultado: Diagnstico de enfermagem: Dfice de conhecimento do prestador de cuidados em relao alta - Que a cuidadora informal apresente conhecimentos em relao alta Intervenes de enfermagem: - Informar

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Actividades de avaliao:

Resultados obtidos

Justificao: O cuidador informal precisa de orientao ara saber como proceder nas situaes mais difceis e receber em casa visitas peridicas de profissionais como o mdico, o enfermeiro, o fisioterapeuta e outros profissionais de sade. Este apoio fundamental para ajuda-lo a lidar com a grande mudana no seu estilo de vida, j que para alm de ser responsvel pelo seu bem-estar passa a responsabilizar-se tambm pelo individuo doente. Por outro lado, este apoio necessrio porque por vezes o cuidador no consegue perceber que ele prprio precisa de ajuda para lidar com a situao. Este tipo de aces so proveitosas pois permitem que o prestador de cuidados desempenhem a sua funo com o mximo de bem-estar possvel, promovendo desta forma melhores cuidados a pessoa dependente. Atravs desta maior proximidade entre os profissionais de sade e o prestador informal de cuidados promovida uma maior partilha de informao, sendo que o prestador de cuidados tem uma maior oportunidade para esclarecer todas as suas dvidas acerca da prestao de cuidados. ( Vilaa et al, 2005;)

Data incio

Data termo

Foco

Actividades de diagnstico:

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Critrios de resultado:

Intervenes de enfermagem:

Actividades de avaliao: Resultados obtidos

Data incio

Data termo

Foco:

Actividades de diagnstico:

Dados relevantes para o diagnstico:

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Diagnstico de enfermagem:

Critrios de resultado:

Intervenes de enfermagem:

Actividades de avaliao: Resultados obtidos

SILVA, Rosa Carla Gomes Confuso: A dimenso do subdiagnstico. Universidade Catlica Portuguesa: Fevereiro de 2008. Tese de Mestrado. Pg.22-39. BARANOSKI, Sharon; AYELLO, Elizabeth A. O essencial sobre o tratamento de feridas: princpios prticos. Lusodidacta, 2004 CARPENITO, Lynda Juall Diagnsticos de Enfermagem: aplicao prtica clnica. 10 Edio, Artmed, 2004 GRAY, Mikel; RATLIFF, Catherine; DONOVAN, Ann Tender mercies: providing skin care for an incontinent patient. Nursing 2002, July, Volume 32, Number 7, pgs: 51 e 52

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PHIPPS W.; SANDS J. K.; MAREK J. F. Enfermagem Mdico-Cirrgica: conceitos e prtica. 6ta ed. Loures: Lusocincia, 2003 GALLO, Joseph J. et al. Assistncia ao idoso: Aspectos clnicos do envelhecimento. 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001 Duque, Hernni - O doente dependente no autocuidado - estudo sobre a avaliao e aco profissional dos enfermeiros. Porto: Instituto de Cincias da Sade da Universidade da Catlica Portuguesa, 2009. Dissertao de Mestrado. CARPENITO-MOYET, LYNDA JUALL Diagnostico de enfermagem. Aplicao prtica clnica. 10 Edio. Porto Alegre: Artmed, 2005 FREITAS, ELIZABETE; PY, LIGIA ET AL Tratado de geriatria e gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A, Rio de Janeiro 2002 NETTO; MATHEUS PAPALO- Tratado de gerontologia 2 edio revista e ampliada; So aulo editora Atheneu 2007 SMELTZER et al., Brunner e suddarth - Tratado de enfermagem Mdico cirrgico; Rio Janeiro : Guanabara Koogan, 2008; 11 edio SOUSA, Pedro Miguel Lopes; SANTOS, Isabel Margarida Silva Costa Cuidando da pessoa com ferida cirrgica. Revista Referncia II Srie n4 Jun. 2007. GIS, Carlos Manuel V. C. Enfermagem oncolgica - Captulo 8: A fadiga no doente oncolgico. 1ed. FORMASAU. Coimbra, 2004 Arajo et al Doena de alzheimer como a principal causa de demncia nos idosos e seu impacto na vida dos familiares cuidadores
Revista electrnica de enfermagem vol7 n2 pag221-226,2005 disponivel em http:// www.fen.ufg.br O autocuidado de cuidadores informais em domicilio-Percepo de acadmicos de enfermagem Vilaa et al