DOR E SINAIS VITAIS

1 - DOR CONCEITO: um sintoma com componentes sensoriais, cognitivos e afetivomotivacionais. Tipos

Transitria: breve durao, sem maiores conseqncias. Aguda: leso tecidual + dor + ansiedade. Crnica: persistncia aps recuperao da leso, nem sempre relacionadas. Refratria ao tratamento. Relacionada com alteraes emocionais. Cutnea: intensidade varivel, local e "qualidade" exatos do estmulo. Profunda: msculos, tendes, articulaes e fscias. Visceral: pode ser desencadeada por estmulos tais como distenso, trao, inflamao, isquemia, e contrao espasmdica. Qualidade varivel: corao = "aperto", pleura = "fincada", vsceras ocas = "toro", etc. percebida nas regies correspondentes projeo embriolgica do rgo. Referida: profunda e projeta-se distncia, seguindo a distribuio metamrica. Seria o resultado da convergncia neuronal das vias aferentes cutneas e profundas em um mesmo segmento. No tem localizao muito precisa e contnua. Irradiada: superficial e profunda, conseqncia da irritao direta de um nervo sensitivo ou misto.

I NORMA Atendendo a que: a) A Dor um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das situaes patolgicas que requerem cuidados de sade. b) O controlo eficaz da Dor um dever dos profissionais de sade, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efectiva humanizao das Unidades de Sade. c) Existem, actualmente, diversas tcnicas que permitem, na grande maioria dos casos, um controlo eficaz da Dor. d) Para alm das Unidades j existentes, esto a criar-se novas Unidades de Tratamento da Dor, ao abrigo do consignado no Plano Nacional de Luta Contra a Dor. e) O sucesso da estratgia teraputica analgsica planeada depende da monitorizao da Dor em todas as suas vertentes. f) A avaliao e registo da intensidade da Dor, pelos profissionais de sade, tem que ser feita de forma contnua e regular, semelhana dos sinais vitais, de modo a optimizar a teraputica, dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de vida do doente.

A Direco-Geral da Sade, no uso das suas competncias tcnico-normativas e depois de ouvida a Comisso de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, institui, atravs da presente Circular, a Dor como o 5 sinal vital. Nestes termos, considera-se como norma de boa prtica, no mbito dos servios prestadores de cuidados de sade: 1. O registo sistemtico da intensidade da Dor. 2. A utilizao para mensurao da intensidade da Dor, de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: Escala Visual Analgica (convertida em escala numrica para efeitos de registo), Escala Numrica, Escala Qualitativa ou Escala de Faces. 3. A incluso na folha de registo dos sinais e sintomas vitais, em uso nos servios prestadores de cuidados de sade, de espao prprio para registo da intensidade da Dor. II REGRAS DE APLICAO DAS ESCALAS DE AVALIAO DA DOR a) A avaliao da intensidade da Dor pode efectuar-se com recurso a qualquer das escalas propostas. b) A intensidade da Dor sempre a referida pelo doente. c) semelhana dos sinais vitais, a intensidade da Dor registada refere-se ao momento da sua colheita. d) As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. Existem, contudo, outros mtodos de avaliao especficos, no includos na presente Circular, para doentes que no preencham estes critrios. e) A escala utilizada, para um determinado doente, deve ser sempre a mesma. f) Para uma correcta avaliao da intensidade da Dor necessria a utilizao de uma linguagem comum entre o profissional de sade e o doente, que se traduz por uma padronizao da escala a utilizar e pelo ensino prvio sua utilizao. g) fundamental que o profissional de sade assegure que o doente compreenda, correctamente, o significado e utilizao da escala utilizada. *A Escala Visual Analgica consiste numa linha horizontal, ou vertical, com 10 centmetros de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a classificao Sem Dor e, na outra, a classificao Dor Mxima. O doente ter que fazer uma cruz, ou um trao perpendicular linha, no ponto que representa a intensidade da sua Dor. H, por isso, uma equivalncia entre a intensidade da Dor e a posio assinalada na linha recta. Mede-se, posteriormente e em centmetros, a distncia entre o incio da linha, que corresponde a zero e o local assinalado, obtendo-se, assim, uma classificao numrica que ser assinalada na folha de registo. *A Escala Numrica consiste numa rgua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Esta rgua pode apresentar-se ao doente na horizontal ou na vertical. Pretende-se que o doente faa a equivalncia entre a intensidade da sua Dor e uma classificao numrica, sendo que a 0 corresponde a classificao Sem Dor e a 10 a classificao Dor Mxima (Dor de intensidade mxima imaginvel). A classificao numrica indicada pelo doente ser assinalada na folha de registo.

*Na Escala Qualitativa solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os seguintes adjectivos: Sem Dor, Dor Ligeira, Dor Moderada, Dor Intensa ou Dor Mxima. Estes adjectivos devem ser registados na folha de registo. *Na Escala de Faces solicitado ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com a mmica representada em cada face desenhada, sendo que expresso de felicidade corresponde a classificao Sem Dor e expresso de mxima tristeza corresponde a classificao Dor Mxima. Regista-se o nmero equivalente face seleccionada pelo doente. III FUNDAMENTAO A Dor define-se como uma experincia multidimensional desagradvel, que envolve no s a componente sensorial como uma componente emocional da pessoa que a sofre. Por outro lado a Dor associa-se, ou descrita como associada, a uma leso tecidular concreta ou potencial. Constata-se, assim, que existe uma grande variabilidade na percepo e expresso da Dor, face a uma mesma estimulao dolorosa. Se por um lado a Dor Aguda, como a dor ps-operatria ou a dor pstraumtica, , habitualmente, limitada no tempo, a Dor Crnica, como a dor neuroptica ou a lombalgia, , muitas vezes, rebelde, permanecendo e levando a sequelas incapacitantes. No entanto, todos os tipos de Dor induzem sofrimento evitvel, frequentemente intolervel, reflectindo-se negativamente na qualidade de vida dos doentes. Com a criao do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, esto a desenvolver-se e a criar-se, por todo o Pas, Unidades de Tratamento de Dor, como recurso diferenciado para a abordagem da Dor. Importa, assim, que a Dor e os efeitos da sua teraputica sejam valorizados e sistematicamente diagnosticados, avaliados e registados pelos profissionais de sade, como norma de boa prtica e como rotina, altamente humanizante, na abordagem das pessoas, de todas as idades, que sofram de Dor Aguda ou Dor Crnica, qualquer que seja a sua origem, elevando o registo da sua intensidade categoria equiparada de sinal vital.

Revista Latino-Americana de Enfermagem Print version ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.10 no.3 Ribeiro Preto May/June 2002
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692002000300020 Notas e Informaes

DOR: O QUINTO SINAL VITAL

Ftima Aparecida Emm Faleiros Sousa1

A Agncia Americana de Pesquisa e Qualidade em Sade Pblica e a Sociedade

Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clnico em que tambm so avaliados os outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respirao e presso arterial. A Sociedade Americana para a Medicina de Emergncia, em sua reunio anual realizada em 2001, tambm reconheceu a importncia de se registrar e mensurar a percepo de dor tanto aguda quanto crnica. Em decorrncia dessa nfase na mensurao da dor, diferentes instituies de sade tm, atualmente, recomendado que os clientes sejam questionados se esto sentindo dor no momento da admisso para tratamento e, tambm, durante a evoluo clnica. A dor pode ser definida como uma experincia subjetiva que pode estar associada a dano real ou potencial nos tecidos, podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por ambas as caractersticas. Independente da aceitao dessa definio, a dor considerada como uma experincia genuinamente subjetiva e pessoal. A percepo de dor caracterizada como uma experincia multidimensional, diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial, sendo afetada por variveis afetivo-motivacionais.

POR QUE MENSURAR A DOR? Por ser uma experincia subjetiva, a dor no pode ser objetivamente determinada por instrumentos fsicos que, usualmente, mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a presso sangnea e o pulso. Em outras palavras, no existe um instrumento padro que permita a um observador externo, objetivamente, mensurar essa experincia interna, complexa e pessoal. A despeito dessas dificuldades intrnsecas, por que mensurar a dor? A mensurao da dor extremamente importante no ambiente clnico, pois torna-se impossvel manipular um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta teraputica. Sem tal medida, torna-se difcil determinar se um tratamento necessrio, se o prescrito eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido. Com uma mensurao apropriada da dor torna-se possvel determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clnico e, tambm, permitese escolher qual o melhor e o mais seguro entre diferentes tipos. Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a sua natureza, as suas origens e os seus correlatos clnicos em funo das caractersticas emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do cliente. Algumas vezes, apenas medidas grosseiras, tais como "dor presente" ou "dor ausente", so necessrias para as intervenes clnicas; mas, para completamente entender o

fenmeno e avaliar a eficcia dessas intervenes, necessitamos de medidas mais sofisticadas tanto da intensidade quanto das respostas afetivas associadas dor.

MENSURAO DA DOR Vrios mtodos tm sido utilizados para mensurar a percepo/sensao de dor. Alguns mtodos consideram a dor como uma qualidade simples, nica e unidimensional que varia apenas em intensidade, mas outros a consideram como uma experincia multidimensional composta tambm por fatores afetivo-emocionais. Os instrumentos unidimensionais so designados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e tm sido usados freqentemente em hospitais e/ou clnicas para se obterem informaes rpidas, no invasivas e vlidas sobre a dor e a analgesia. Exemplos desses instrumentos so as escalas de categoria numrica/verbal e a escala analgico-visual que so freqentemente empregadas em ambientes clnicos, por serem de aplicao fcil e rpida. Os instrumentos multidimensionais, de outro lado, so empregados para avaliar e mensurar as diferentes dimenses da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interaes. As principais dimenses avaliadas so a sensorial, a afetiva e a avaliativa. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiolgicos, comportamentais, contextuais e, tambm, os auto-registros por parte do paciente. Exemplos desses instrumentos so a escala de descritores verbais diferenciais, o Questionrio McGill de avaliao da dor e a teoria da deteco do sinal. Com essas escalas, torna-se possvel avaliar a dor em suas mltiplas dimenses, ou seja, os componentes sensoriais, afetivos e avaliativos que esto refletidos na linguagem usada para descrever a experincia dolorosa. Em resumo, atualmente, a dor considerada um sinal vital, to importante quanto os outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clnico, para se empreender um tratamento ou conduta teraputica. A eficcia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliao e mensurao da dor confivel e vlida. Dada essa nfase na mensurao e na avaliao da dor, entendemos que todas as escolas mdicas e de enfermagem, bem como as de reas paramdicas correlatas, deveriam, urgentemente, implementar, em suas estruturas curriculares, disciplinas ou cursos com o propsito de ensinar e disseminar o uso desses instrumentos e/ou escalas de avaliao e mensurao da dor.

Professor Associado da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, e-mail: faleiros@eerp.usp.br

RESUMO

A qualidade de atendimento ao paciente com dor abrange fundamentalmente uma avaliao cuidadosa e um plano de controle lgico. A adoo do conceito de dor como o quinto sinal vital promove uma melhora na qualidade do atendimento mdico, bem como facilita a comunicao entre a equipe de sade e o paciente. Este artigo traz informaes correntes sobre a legitimizao do controle da dor e cuidados paliativos queles pacientes com dor aguda, crnica e terminal, bem como busca encorajar clnicos e profissionais de sade a utilizar universalmente e de forma regular as ferramentas disponveis para a mensurao e o tratamento da dor. INTRODUO A dor definida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a um dano real ou potencial dos tecidos, (1) podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por ambas as caractersticas. A dor considerada uma experincia pessoal e subjetiva e sua percepo caracterizada de forma multidimensional, diversa tanto na qualidade quanto na intensidade sensorial, sendo (2) ainda afetada por variveis afetivo-emocionais. O alvio da dor atualmente visto como um direito humano bsico e, portanto, trata-se no apenas de uma questo clnica, mas tambm de uma situao tica que envolve todos os profissionais de sade. Existe ainda o reconhecimento de que a dor no tratada pode afetar adversamente o estado de recuperao em cirurgias e pode levar a uma dor persistente (3) (crnica), de longo prazo e, obviamente, com custos financeiros e sociais. O problema do alvio inadequado da dor foi bem documentado em todos os pases (4) desenvolvidos e, nos pases em desenvolvimento, a realidade chega a ser ainda pior. A dor afeta milhes de pessoas em todo o mundo e se mostra como o principal motivo de consultas mdicas. Vrios estudos demonstram que, apesar do desenvolvimento de numerosos (5,6) medicamentos analgsicos, muitos pacientes ainda vivenciam dores severas. A maioria dos profissionais de sade desconhece o impacto da dor sobre o paciente. De fato, a subestimao da dor do indivduo, bem como a subprescrio e a no administrao de medicamentos, tm se mostrado como fatores contribuintes para este atual problema mdico. A falta de conhecimento apontada como um fator-chave no controle ineficaz da dor. Mdicos e enfermeiros freqentemente demonstram concepes inadequadas em relao aos opiides no que diz respeito ao risco de vcio, dependncia fsica, tolerncia e problemas com os efeitos (7) colaterais. O objetivo deste artigo estabelecer a dor como o quinto sinal vital, devendo a mesma ser registrada, avaliada e tratada regularmente da mesma forma que outros parmetros fisiolgicos, quais sejam: temperatura, pulso, respirao e presso arterial. CONTROLE DA DOR Historicamente, a dor e seu controle tm recebido pequena prioridade e ateno pelos profissionais de sade. As escolas mdicas devotam pouco ou nenhum tempo a este tpico, deixando os profissionais recm-formados com reduzida ou nenhuma habilidade para lidar com este problema. Em 1990, vrias instituies de assistncia sade apregoaram que, para ocorrer uma melhora na qualidade do atendimento em dor, esforos adicionais tanto educacionais quanto (8) legais deveriam ser implementados eficazmente para tornar a dor visvel. Fazer a dor visvel tornou-se um tema central em vrias discusses, levando gnese da campanha agora familiar Dor: o quinto sinal vital. O conceito de dor como o quinto sinal vital foi ento criado com o intuito de despertar a preocupao dos profissionais de sade em relao ao tratamento da dor. As instituies mdicas foram convocadas a encarar a dor seriamente e informar a seus pacientes que eles tm o direito a ter a sua dor avaliada e tratada.

Em setembro de 1999, o Estado da Califrnia nos EUA adicionou ao seu cdigo de sade a seguinte lei: a dor deve ser avaliada e tratada pronta e efetivamente durante todo o perodo em que a mesma persistir; toda instituio de sade licenciada deve incluir a dor como um item a ser avaliado ao mesmo tempo em que os outros sinais vitais... e sua avaliao deve ser includa na ficha do paciente.... Um grande avano para o controle da dor foi iniciado quando a Joint Commission of Healthcare Organizations, instituio que avalia e d validao a aproximadamente 18.000 instituies de sade nos EUA, esclareceu que a dor agora considerada como o quinto sinal vital e deve (1) ser avaliada em todos os pacientes juntamente com os outros quatro parmetros clnicos. Os novos conceitos estabelecidos demandam das organizaes de sade a incorporao de princpios bsicos para o controle da dor na prtica diria. Recentemente, o Ministrio da Sade de Portugal aprovou uma norma que institui a dor como quinto sinal vital, segundo uma nota de imprensa divulgada em outubro de 2004. De acordo com a norma, passa a ser obrigatrio o registro sistemtico e peridico da intensidade da dor nos servios pblicos prestadores de cuidados de sade. Portugal ser o primeiro pas da Unio Europia a estender a aplicao da idia da dor como quinto sinal vital a todo o Servio (9) Nacional de Sade. INSTRUMENTOS PARA A AVALIAO DA DOR A dor uma experincia pessoal e subjetiva, com tendncias a alteraes e cronicidade. Em vista de todos esses problemas, torna-se necessrio avaliar a dor regularmente usando-se escalas de dor. Existem vrios mtodos para avaliao da dor e cada um tem o seu uso em diferentes situaes clnicas: - Escalas unidimensionais As escalas unidimensionais de dor, nas quais o paciente questionado para descrever a intensidade de sua dor, podem ser de trs tipos: 1. visual analgica: o paciente, atravs de uma rgua, indica a intensidade de sua dor; em uma extremidade tem-se ausncia de dor e na outra a pior dor possvel (fig. 1).

2. numrica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor em uma escala de 0 a 10. 3. categrica: o paciente classifica a sua dor como ausente, leve, moderada ou severa. Estas escalas so confiveis e vlidas e podem ser usadas em associao com as (10) recomendaes analgsicas da OMS. Trata-se de escalas que so freqentemente empregadas em ambientes clnicos por serem de aplicao fcil e rpida. Particularmente, as escalas numrica e categrica so fceis para os pacientes e, em geral, podem ser usadas para avaliar a severidade da dor tanto em ambulatrios quanto em hospitais. A escala categrica facilmente entendida at mesmo por aqueles pacientes com dficit cognitivo. - Escalas multidimensionais Ferramentas de avaliao de dor detalhadas foram desenvolvidas para auxiliar o especialista a medir e avaliar o efeito da dor no humor, nas atividades dirias e na qualidade de vida -

propriedades estas que a escala unidimensional no consegue detectar. Entretanto, as escalas multidimensionais so mais difceis para o paciente completar e, alm disso, a influncia da dor na vida do indivduo pode ser avaliada por um histrico detalhado. Elas devem ser reservadas para situaes especficas, como estudos cientficos. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiolgicos, comportamentais, contextuais e, tambm, os auto-registros por parte do paciente. Um exemplo o Questionrio de McGill, que utiliza palavras como descritores para a avaliao dos componentes sensorial, (12) afetivo e avaliativo da dor. Escalas de palavras afetivas que descrevem a experincia da dor so includas no questionrio e podem detectar sinais de depresso. Em resumo, atualmente a dor considerada um sinal vital to importante quanto os outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clnico para se empreender um tratamento ou conduta teraputica. A eficcia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliao e mensurao da dor confivel e vlida. Dada essa nfase na mensurao e na avaliao da dor, entendemos que todas as escolas da rea de sade deveriam, urgentemente, implementar, em suas estruturas curriculares, disciplinas ou cursos com o propsito de ensinar e disseminar o uso desses instrumentos e/ou escalas de avaliao e mensurao da dor. REFERNCIAS 1. Dahl JL. Implementing the JCAHO Pain Management Standards. Disponvel em: www.medscape.com/medscape/cno/2000/APS/Story.cfm?story_id=1822. Acessado em 27 de julho, 2001. 2. de Haes JC, van Knippenberg FC, Neijt JP. Measuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and application of the Rotterdam Symptom Checklist. Br J Cancer 1990;69:130135. 3. Cousins MJ. Relief of acute pain: a basic human right? Medical Journal of Australia 2000;172:3-4. 4. Manias E, Bush T. Can we get it right? Barriers to effective acute pain management with opioid analgesics. Contemp Nurse 1999;8(3):83-90. 5. Warfield CA & Kahn CH. Acute pain management: programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology 1995;83(5): 1090-94. 6. Yates P et al. The prevalence and perception of pain amongst hospital in-patients. Journal of Clinical Nursing 1998;7(6):521-30. 7. Weinstein SM, Laux LF, Thornby JI, et al. Physicians attitudes toward pain and the use of opioid analgesics: results of a survey from the Texas Cancer Pain Initiative. South Med J 2000;93:479-87. 8. Max M. Improving outcomes of analgesic treatment: Is education enough? Annals of Internal Medicine 1990;113:885-9. 9. In Pblico. Ministrio da Sade institui a dor como sinal vital. Disponvel em: www.farmacia.com.pt/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=333&mode=thr ead&order=0&thold=0. Acessado em 12 de outubro, 2004. 10. Chapman CR, Casey KL, Dubner R et al. Pain measurement: an overview. Pain 1985;22:2131. 11. Cleeland CS. Assessment of pain in cancer: measurement issues in pain research and therapy. Vol. 16. New York: Raven Press; 1990. 12. Graham C, Bond SS, Gerkovich MM et al. Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer pain: replicability and consistency. Pain 1980;8:37787. 13. Bannwarth B. Risk-benefit assessment of opioids in chronic noncancer pain. Drug Saf 1999;21:283-96. 14. Brookoff D. Chronic pain: 2. The case for opioids. Hosp Pract 2000;35:69-84. 15. de Wit R, van Dam F, Abu-Saad HH et al. Empirical comparison of commonly used measures to evaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol 1991;17:12807. 16. Montgomery GH, DuHamel KN, Khouzam HR. Chronic pain and its management in primary care. South Med J 2000; 93:946-52. 17. Schipper H, Clinch J, McMurray A et al. Measuring the quality of life of cancer patients. The

(11)

Functional Living IndexCancer: development and validation. J Clin Oncol 1984;2:47283. 18. Sloan JA, Loprinzi CL, Kuross SA et al. Randomized comparison of four tools measuring overall quality of life in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 1998;16:366273. 19. Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-am Enfermagem 2002; maio-junho; 10(3):446-7. 20. Ward SE, Gordan G. Application of the American Pain Society quality assurance standards. Pain 1994;56:299306.