P. 1
Dor e Sinais Vitais

Dor e Sinais Vitais

|Views: 27|Likes:
Publicado porAngel Vampi

More info:

Published by: Angel Vampi on Nov 25, 2011
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/16/2013

pdf

text

original

DOR E SINAIS VITAIS

1 - DOR CONCEITO: É um sintoma com componentes sensoriais, cognitivos e afetivomotivacionais. Tipos
     

Transitória: breve duração, sem maiores conseqüências. Aguda: lesão tecidual + dor + ansiedade. Crônica: persistência após recuperação da lesão, nem sempre relacionadas. Refratária ao tratamento. Relacionada com alterações emocionais. Cutânea: intensidade variável, local e "qualidade" exatos do estímulo. Profunda: músculos, tendões, articulações e fáscias. Visceral: pode ser desencadeada por estímulos tais como distensão, tração, inflamação, isquemia, e contração espasmódica. Qualidade variável: coração = "aperto", pleura = "fincada", vísceras ocas = "torção", etc. É percebida nas regiões correspondentes à projeção embriológica do órgão. Referida: é profunda e projeta-se à distância, seguindo a distribuição metamérica. Seria o resultado da convergência neuronal das vias aferentes cutâneas e profundas em um mesmo segmento. Não tem localização muito precisa e é contínua. Irradiada: é superficial e profunda, conseqüência da irritação direta de um nervo sensitivo ou misto.

I – NORMA Atendendo a que: a) A Dor é um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das situações patológicas que requerem cuidados de saúde. b) O controlo eficaz da Dor é um dever dos profissionais de saúde, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efectiva humanização das Unidades de Saúde. c) Existem, actualmente, diversas técnicas que permitem, na grande maioria dos casos, um controlo eficaz da Dor. d) Para além das Unidades já existentes, estão a criar-se novas Unidades de Tratamento da Dor, ao abrigo do consignado no Plano Nacional de Luta Contra a Dor. e) O sucesso da estratégia terapêutica analgésica planeada depende da monitorização da Dor em todas as suas vertentes. f) A avaliação e registo da intensidade da Dor, pelos profissionais de saúde, tem que ser feita de forma contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais, de modo a optimizar a terapêutica, dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do doente.

*A Escala Visual Analógica consiste numa linha horizontal. na outra.A Direcção-Geral da Saúde. assim. considera-se como norma de boa prática. Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a intensidade da sua Dor e uma classificação numérica. O doente terá que fazer uma cruz. por isso. no ponto que representa a intensidade da sua Dor. que tem assinalada numa extremidade a classificação ―Sem Dor‖ e. c) À semelhança dos sinais vitais. f) Para uma correcta avaliação da intensidade da Dor é necessária a utilização de uma linguagem comum entre o profissional de saúde e o doente. com idade superior a 3 anos. ou um traço perpendicular à linha. no âmbito dos serviços prestadores de cuidados de saúde: 1. através da presente Circular. uma equivalência entre a intensidade da Dor e a posição assinalada na linha recta. de espaço próprio para registo da intensidade da Dor. Nestes termos. d) As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes. Há. no uso das suas competências técnico-normativas e depois de ouvida a Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor. . “Escala Qualitativa” ou “Escala de Faces”. 2. que corresponde a zero e o local assinalado. A utilização para mensuração da intensidade da Dor. correctamente. com 10 centímetros de comprimento. g) É fundamental que o profissional de saúde assegure que o doente compreenda. Mede-se. 3. contudo. e) A escala utilizada. para doentes que não preencham estes critérios. *A Escala Numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais. a distância entre o início da linha. numeradas sucessivamente de 0 a 10. que se traduz por uma padronização da escala a utilizar e pelo ensino prévio à sua utilização. o significado e utilização da escala utilizada. sendo que a 0 corresponde a classificação ―Sem Dor‖ e a 10 a classificação ―Dor Máxima‖ (Dor de intensidade máxima imaginável). posteriormente e em centímetros. para um determinado doente. a classificação ―Dor Máxima‖. b) A intensidade da Dor é sempre a referida pelo doente. de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: “Escala Visual Analógica” (convertida em escala numérica para efeitos de registo). O registo sistemático da intensidade da Dor. a intensidade da Dor registada refere-se ao momento da sua colheita. A inclusão na folha de registo dos sinais e sintomas vitais. II – REGRAS DE APLICAÇÃO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR a) A avaliação da intensidade da Dor pode efectuar-se com recurso a qualquer das escalas propostas. A classificação numérica indicada pelo doente será assinalada na folha de registo. em uso nos serviços prestadores de cuidados de saúde. Existem. deve ser sempre a mesma. Esta régua pode apresentar-se ao doente na horizontal ou na vertical. institui. ou vertical. a “Dor como o 5º sinal vital”. obtendo-se. outros métodos de avaliação específicos. “Escala Numérica”. não incluídos na presente Circular. uma classificação numérica que será assinalada na folha de registo.

como a dor pós-operatória ou a dor póstraumática. que sofram de Dor Aguda ou Dor Crónica. que envolve não só a componente sensorial como uma componente emocional da pessoa que a sofre. assim. Se por um lado a Dor Aguda. face a uma mesma estimulação dolorosa.1590/S0104-11692002000300020 Notas e Informações DOR: O QUINTO SINAL VITAL Fátima Aparecida Emm Faleiros Sousa1 . que existe uma grande variabilidade na percepção e expressão da Dor. é. elevando o registo da sua intensidade à categoria equiparada de sinal vital. como norma de boa prática e como rotina. avaliados e registados pelos profissionais de saúde.org/10. Unidades de Tratamento de Dor. como a dor neuropática ou a lombalgia. permanecendo e levando a sequelas incapacitantes. ―Dor Ligeira‖.10 no. Por outro lado a Dor associa-se. qualquer que seja a sua origem. III – FUNDAMENTAÇÃO A Dor define-se como uma experiência multidimensional desagradável. sendo que à expressão de felicidade corresponde a classificação ―Sem Dor‖ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação ―Dor Máxima‖.3 Ribeirão Preto May/June 2002 http://dx. a Dor Crónica. a uma lesão tecidular concreta ou potencial. *Na Escala de Faces é solicitado ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com a mímica representada em cada face desenhada. por todo o País. Com a criação do Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Enfermagem vol. No entanto. Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente. Estes adjectivos devem ser registados na folha de registo. muitas vezes. reflectindo-se negativamente na qualidade de vida dos doentes. habitualmente. limitada no tempo. Constata-se. é.*Na Escala Qualitativa solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os seguintes adjectivos: ―Sem Dor‖. na abordagem das pessoas. Latino-Am. ou é descrita como associada. Importa. todos os tipos de Dor induzem sofrimento evitável. estão a desenvolver-se e a criar-se. assim. frequentemente intolerável. altamente humanizante. que a Dor e os efeitos da sua terapêutica sejam valorizados e sistematicamente diagnosticados. como recurso diferenciado para a abordagem da Dor. rebelde.doi. ―Dor Intensa‖ ou ―Dor Máxima‖. ―Dor Moderada‖. Revista Latino-Americana de Enfermagem Print version ISSN 0104-1169 Rev. de todas as idades.

usualmente. também. Algumas vezes. apenas medidas grosseiras. diferentes instituições de saúde têm. A Sociedade Americana para a Medicina de Emergência. sendo afetada por variáveis afetivo-motivacionais. quais sejam: temperatura. Em outras palavras. para completamente entender o . mensurar essa experiência interna. mas. as suas origens e os seus correlatos clínicos em função das características emocionais. não existe um instrumento padrão que permita a um observador externo. também. permitese escolher qual é o melhor e o mais seguro entre diferentes tipos. durante a evolução clínica. também reconheceu a importância de se registrar e mensurar a percepção de dor tanto aguda quanto crônica. Com uma mensuração apropriada da dor torna-se possível determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clínico e. em sua reunião anual realizada em 2001. objetivamente. atualmente. Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a sua natureza. Sem tal medida. por que mensurar a dor? A mensuração da dor é extremamente importante no ambiente clínico. diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial. cognitivas e de personalidade do cliente. tais como "dor presente" ou "dor ausente". recomendado que os clientes sejam questionados se estão sentindo dor no momento da admissão para tratamento e. mensuram o peso corporal. podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por ambas as características. complexa e pessoal. são necessárias para as intervenções clínicas. a altura. A percepção de dor é caracterizada como uma experiência multidimensional. a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que. se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido. A dor pode ser definida como uma experiência subjetiva que pode estar associada a dano real ou potencial nos tecidos. pulso. a temperatura. torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário. POR QUE MENSURAR A DOR? Por ser uma experiência subjetiva. A despeito dessas dificuldades intrínsecas. a dor é considerada como uma experiência genuinamente subjetiva e pessoal. motivacionais. a pressão sangüínea e o pulso. respiração e pressão arterial.A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os outros sinais vitais. Em decorrência dessa ênfase na mensuração da dor. pois torna-se impossível manipular um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica. Independente da aceitação dessa definição.

a dor é considerada um sinal vital. Exemplos desses instrumentos são as escalas de categoria numérica/verbal e a escala analógico-visual que são freqüentemente empregadas em ambientes clínicos. bem como as de áreas paramédicas correlatas. implementar. para se empreender um tratamento ou conduta terapêutica. Em resumo. comportamentais. também. mas outros a consideram como uma experiência multidimensional composta também por fatores afetivo-emocionais. ou seja. Com essas escalas. atualmente. Alguns métodos consideram a dor como uma qualidade simples.fenômeno e avaliar a eficácia dessas intervenções. são empregados para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações. não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. o Questionário McGill de avaliação da dor e a teoria da detecção do sinal.usp. 1 Professor Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. única e unidimensional que varia apenas em intensidade. MENSURAÇÃO DA DOR Vários métodos têm sido utilizados para mensurar a percepção/sensação de dor. contextuais e. a afetiva e a avaliativa. em suas estruturas curriculares. A eficácia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliação e mensuração da dor confiável e válida. tão importante quanto os outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clínico. Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem. Exemplos desses instrumentos são a escala de descritores verbais diferenciais.br RESUMO . por serem de aplicação fácil e rápida. da Universidade de São Paulo. disciplinas ou cursos com o propósito de ensinar e disseminar o uso desses instrumentos e/ou escalas de avaliação e mensuração da dor. necessitamos de medidas mais sofisticadas tanto da intensidade quanto das respostas afetivas associadas à dor. entendemos que todas as escolas médicas e de enfermagem. Os instrumentos multidimensionais. As principais dimensões avaliadas são a sensorial. de outro lado. urgentemente. Dada essa ênfase na mensuração e na avaliação da dor. torna-se possível avaliar a dor em suas múltiplas dimensões. afetivos e avaliativos que estão refletidos na linguagem usada para descrever a experiência dolorosa. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos. os componentes sensoriais. os auto-registros por parte do paciente. e-mail: faleiros@eerp. Os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e têm sido usados freqüentemente em hospitais e/ou clínicas para se obterem informações rápidas. deveriam.

trata-se não apenas de uma questão clínica. devendo a mesma ser registrada. portanto. a dor e seu controle têm recebido pequena prioridade e atenção pelos profissionais de saúde. a subestimação da dor do indivíduo. CONTROLE DA DOR Historicamente. Médicos e enfermeiros freqüentemente demonstram concepções inadequadas em relação aos opióides no que diz respeito ao risco de vício. tolerância e problemas com os efeitos (7) colaterais. a realidade chega a ser ainda pior. mas também de uma situação ética que envolve todos os profissionais de saúde. Em 1990. deixando os profissionais recém-formados com reduzida ou nenhuma habilidade para lidar com este problema. de longo prazo e. têm se mostrado como fatores contribuintes para este atual problema médico. bem como a subprescrição e a não administração de medicamentos.6) medicamentos analgésicos. As instituições médicas foram convocadas a encarar a dor seriamente e informar a seus pacientes que eles têm o direito a ter a sua dor avaliada e tratada. Existe ainda o reconhecimento de que a dor não tratada pode afetar adversamente o estado de recuperação em cirurgias e pode levar a uma dor persistente (3) (crônica). A adoção do conceito de dor como o quinto sinal vital promove uma melhora na qualidade do atendimento médico. crônica e terminal. De fato. O conceito de ―dor como o quinto sinal vital‖ foi então criado com o intuito de despertar a preocupação dos profissionais de saúde em relação ao tratamento da dor. nos países em desenvolvimento. A dor afeta milhões de pessoas em todo o mundo e se mostra como o principal motivo de consultas médicas.A qualidade de atendimento ao paciente com dor abrange fundamentalmente uma avaliação cuidadosa e um plano de controle álgico. muitos pacientes ainda vivenciam dores severas. As escolas médicas devotam pouco ou nenhum tempo a este tópico. . O objetivo deste artigo é estabelecer a dor como o ―quinto sinal vital‖. Vários estudos demonstram que. bem como busca encorajar clínicos e profissionais de saúde a utilizar universalmente e de forma regular as ferramentas disponíveis para a mensuração e o tratamento da dor. A dor é considerada uma experiência pessoal e subjetiva e sua percepção é caracterizada de forma multidimensional. para ocorrer uma melhora na qualidade do atendimento em dor. (1) podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por ambas as características‖. pulso. O problema do alívio inadequado da dor foi bem documentado em todos os países (4) desenvolvidos e. Este artigo traz informações correntes sobre a legitimização do controle da dor e cuidados paliativos àqueles pacientes com dor aguda. respiração e pressão arterial. A maioria dos profissionais de saúde desconhece o impacto da dor sobre o paciente. A falta de conhecimento é apontada como um fator-chave no controle ineficaz da dor. avaliada e tratada regularmente da mesma forma que outros parâmetros fisiológicos. obviamente. quais sejam: temperatura. apesar do desenvolvimento de numerosos (5. esforços adicionais – tanto educacionais quanto (8) legais – deveriam ser implementados eficazmente para tornar a dor visível. INTRODUÇÃO A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como uma ―experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos. dependência física. O alívio da dor é atualmente visto como um direito humano básico e. ―Fazer a dor visível‖ tornou-se um tema central em várias discussões. levando à gênese da campanha agora familiar ―Dor: o quinto sinal vital‖. com custos financeiros e sociais. várias instituições de assistência à saúde apregoaram que. diversa tanto na qualidade quanto na intensidade sensorial. bem como facilita a comunicação entre a equipe de saúde e o paciente. sendo (2) ainda afetada por variáveis afetivo-emocionais.

Particularmente. Em vista de todos esses problemas.Em setembro de 1999.. as escalas numérica e categórica são fáceis para os pacientes e. e sua avaliação deve ser incluída na ficha do paciente. torna-se necessário avaliar a dor regularmente usando-se escalas de dor..000 instituições de saúde nos EUA. categórica: o paciente classifica a sua dor como ausente. com tendências a alterações e cronicidade.‖. Trata-se de escalas que são freqüentemente empregadas em ambientes clínicos por serem de aplicação fácil e rápida. instituição que avalia e dá validação a aproximadamente 18.Escalas unidimensionais As escalas unidimensionais de dor. 1). em geral. em uma extremidade tem-se ―ausência de dor‖ e na outra ―a pior dor possível‖ (fig. .Escalas multidimensionais Ferramentas de avaliação de dor detalhadas foram desenvolvidas para auxiliar o especialista a medir e avaliar o efeito da dor no humor. esclareceu que a dor é agora considerada como o ―quinto‖ sinal vital e deve (1) ser avaliada em todos os pacientes juntamente com os outros quatro parâmetros clínicos. podem ser de três tipos: 1. através de uma régua. Recentemente. passa a ser obrigatório o registro sistemático e periódico da intensidade da dor nos serviços públicos prestadores de cuidados de saúde. 2. segundo uma nota de imprensa divulgada em outubro de 2004. indica a intensidade de sua dor. numérica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor em uma escala de 0 a 10. moderada ou severa. De acordo com a norma. 3. Portugal será o primeiro país da União Européia a estender a aplicação da idéia da dor como quinto sinal vital a todo o Serviço (9) Nacional de Saúde. toda instituição de saúde licenciada deve incluir a dor como um item a ser avaliado ao mesmo tempo em que os outros sinais vitais. visual analógica: o paciente.. Um grande avanço para o controle da dor foi iniciado quando a Joint Commission of Healthcare Organizations. leve. INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO DA DOR A dor é uma experiência pessoal e subjetiva. podem ser usadas para avaliar a severidade da dor tanto em ambulatórios quanto em hospitais. Os novos conceitos estabelecidos demandam das organizações de saúde a incorporação de princípios básicos para o controle da dor na prática diária.. A escala categórica é facilmente entendida até mesmo por aqueles pacientes com déficit cognitivo. nas quais o paciente é questionado para descrever a intensidade de sua dor. nas atividades diárias e na qualidade de vida - . Estas escalas são confiáveis e válidas e podem ser usadas em associação com as (10) recomendações analgésicas da OMS. o Estado da Califórnia nos EUA adicionou ao seu código de saúde a seguinte lei: ―a dor deve ser avaliada e tratada pronta e efetivamente durante todo o período em que a mesma persistir. Existem vários métodos para avaliação da dor e cada um tem o seu uso em diferentes situações clínicas: . o Ministério da Saúde de Portugal aprovou uma norma que institui a dor como quinto sinal vital.

Escalas de palavras afetivas que descrevem a experiência da dor são incluídas no questionário e podem detectar sinais de depressão. 3. também. South Med J 2000. Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer pain: replicability and consistency. Pain 1980. adults.com/medscape/cno/2000/APS/Story. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos. Entretanto. Neijt JP.php?op=modload&name=News&file=article&sid=333&mode=thr ead&order=0&thold=0. Thornby JI.113:885-9. Br J Cancer 1990. hospitals and experiences and attitudes among U.69:130–135.S. 5. 93:946-52. Measuring the quality of life of cancer patients. 2004.medscape. Hosp Pract 2000. Graham C. Disponível em: www. Dubner R et al. Acessado em 12 de outubro. Physicians’ attitudes toward pain and the use of opioid analgesics: results of a survey from the Texas Cancer Pain Initiative. entendemos que todas as escolas da área de saúde deveriam. que utiliza palavras como descritores para a avaliação dos componentes sensorial. Yates P et al. Em resumo. Bond SS.17:1280–7. The prevalence and perception of pain amongst hospital in-patients. 7. J Clin Oncol 1991. van Dam F. Elas devem ser reservadas para situações específicas. Vol.83(5): 1090-94.pt/modules. Bannwarth B.93:479-87. The case for opioids. Chronic pain: 2. comportamentais. Clinch J. Um exemplo é o Questionário de McGill.cfm?story_id=1822. Contemp Nurse 1999. Max M. McMurray A et al. 2. Disponível em: www.farmacia. a influência da dor na vida do indivíduo pode ser avaliada por um histórico detalhado. contextuais e. South Med J 2000. urgentemente. Khouzam HR. Pain 1985. Measuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and application of the Rotterdam Symptom Checklist. Bush T. Warfield CA & Kahn CH. Empirical comparison of commonly used measures to evaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. Casey KL. as escalas multidimensionais são mais difíceis para o paciente completar e. Risk-benefit assessment of opioids in chronic noncancer pain. 11. atualmente a dor é considerada um sinal vital tão importante quanto os outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clínico para se empreender um tratamento ou conduta terapêutica. 2001. DuHamel KN. Implementing the JCAHO Pain Management Standards. como estudos científicos.8:377–87. além disso. Assessment of pain in cancer: measurement issues in pain research and therapy. implementar. Acute pain management: programs in U. Weinstein SM. de Haes JC. Gerkovich MM et al. 15. Can we get it right? Barriers to effective acute pain management with opioid analgesics. Dahl JL. os auto-registros por parte do paciente. Cousins MJ. The (11) .35:69-84. 13. disciplinas ou cursos com o propósito de ensinar e disseminar o uso desses instrumentos e/ou escalas de avaliação e mensuração da dor. Abu-Saad HH et al. Ministério da Saúde institui a dor como sinal vital.22:21–31. 12.propriedades estas que a escala unidimensional não consegue detectar. Chapman CR. Relief of acute pain: a basic human right? Medical Journal of Australia 2000. Manias E.172:3-4. Schipper H. In Público. Drug Saf 1999. 4. 17. Cleeland CS. A eficácia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliação e mensuração da dor confiável e válida. (12) afetivo e avaliativo da dor. Montgomery GH. Acessado em 27 de julho. 1990. New York: Raven Press. em suas estruturas curriculares.7(6):521-30. 8. 6.S.8(3):83-90. van Knippenberg FC. Improving outcomes of analgesic treatment: Is education enough? Annals of Internal Medicine 1990. Anesthesiology 1995. Brookoff D. 10. Chronic pain and its management in primary care. Dada essa ênfase na mensuração e na avaliação da dor. et al. REFERÊNCIAS 1. 16. Journal of Clinical Nursing 1998. Pain measurement: an overview. Laux LF.com. 14. 16.21:283-96. de Wit R. 9.

Kuross SA et al.2:472–83. Sousa FAEF. Loprinzi CL. 19. .56:299–306. J Clin Oncol 1984. Randomized comparison of four tools measuring overall quality of life in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 1998.Functional Living Index—Cancer: development and validation. Application of the American Pain Society quality assurance standards. Sloan JA. Ward SE.16:3662–73. Rev Latino-am Enfermagem 2002. Gordan G. maio-junho. 10(3):446-7. Dor: o quinto sinal vital. Pain 1994. 20. 18.

.7.8/47   $&#@  # 'E7482F94/489H28/4:9.8./.7..8../485.507.39038/.01.87085489.0308 30.7./088.109.394/.0889./06:./..2038:7.394/.83907...054.8 84189.82.89.E.10320340.884..248/020//.

7.80.424:2.424:2.39038/. 2:9/203843.503.80239038/.0:3/203843.07/../47.4/0/47 :38 2F94/48./082508 3.8038.109.425489.6:./0 2.391./0/./.0507H3.2./0 4:.6:0 .2-F25471...4 024.7.8./481706Q039020390024859.438/07.6:..7.503.8  83897:203948:3/203843../485..9.84:9748..94708.43.80.884/083./4709H28/4:8.438/07.2.

8..8 343.8/0..9047..4:.E/.804-9070231472.3.7.8 5..3:2F7.J3.087E5/.80.  02548/088083897:20394884.808..884-70../470..08.

83907.4/.  2708:24 ...7./497. 42088..53./4708184O.39448 4:97480/0.2F/.4/483.J3.4 5.07.20390 ../0/08./44748.884.48 54780702 /0..7.8. :2.8 4 ":08943E74./47 03903/02486:094/.424./4708/07085489.0390  02548/088083897:20394884.8/203808 4:80.O.../470..402038:7.82:9/203843.3906:.H31.790/45....9047../..431E.80 3..8 9473.80/0 031072. 01.7.4/.8 ..0.0802570807.797/0/107039083/..:023/.8 /0.70.. ....438/07....8/10703908/203808/..486:0089470109/483.../..4245745O894/0 0383./4 8402570.00. .43/:9.6:0841706Q03902039002570./.:.9./08.8/203808.07..80897:9:7.9../485.:7848.2-0390.403.:94 70897485475.3./.4 ..803847.4/.43909:.07-..9.7./47F.480.E/.8.5..74:84/088083897:2039480...  83897:2039482:9/203843./.8/10703.08../. 48 .8 08..802.:283.48  ..07-.4770.7.8 /04:974.5H:9.5..5.07E5/.109.02:8.82F/.80 9.84:.8295.088.907.80 8:.J3.8 ./090.9:.203940480:80:20394 /0503/02/0:2.203944:.0.8.2039..02 -02.85. 9425479.08 8573.:77.3:2./47.808./.4254303908803847.0507H3..08. .3:.7 028:. 5..2038:7..9.800257003/07:2 97.7.E.425479..9.../0.2-03908.83./47.0.70 2038:7...8:.2 :7039020390  2502039. ../47028:...4.2-F2 48.109.794708.9..8/0E70.41E..808.708 /8.70/88023.. 805488J.

20394/.07480075 :85 -7   #$& .&3.4 /.02 031072.8.8/0. $5.4/0803./031072..:4 039744.402038:7../0/0 $4!.4:08./47/../47     !74108847884..1.078/..-47.02 0 2.5086:8.7./4/.02/0#-074!7094 /.4.4..

/473497.2-.J./48.42446:39483.79497.8    .40570884..807 70897.424:21.8889H3.47.4 .20394/03:2074848  20/.8    574-02.090723.2-F2/0:2.4270/:/.394547../475078890390 .06:50/08.903/203942F/.03.0507H3.9:.4241./40294/48485.4 ..4241.8:.8.89:.6:.8 /0.1J8.././4784-7045.4   1.J/:4 -02.07.503.5439.4.50.70:.4:303:2.02.08.8147.3/.43.49. 140394./48.20394 .8/8.43..7.43.9.2:9/203843.50884./4.80270.48057418843.39402907248/08808/./44/4.8J.7.7..430.4/.9.7..26:0 .394 97.3/.0748084..301:3/./480 3485.:5.. 803/4 .9473../.3/./4714-02/4.7.907J89.48 2:9485.:8808 0.034.2./0 808. 57424./47080:.8.254:.2/470880.48 6:..8.097.094/0/47.7/4/0803.8J..402.0390 890./47807.3.2047. 803847.7209748 184O.430..9./.109.508.03../06:.-/./47 83899:08 2F/.43.26:0 5.4:54903.424.4/4857418843. .439740E..4/4.89.-00./06:.4.5..903/2039402/47 0814748.8   4-09.E7.  .4248010948  ./4/../4801./0.47./4890.0024.4770390884-70.J.4.8/08.4..4.2082.F8.././05.20394F.43.9:./E.. 8034 ..097.86:.34.2039.8/08.7.9../..9:7.8 2.0425.2.28072502039./0/4.:507.203905./.4845O/08 346:0/7085094.497.439740301.870.J808  /0803.7.20394/.7.80:85..7.. 94073./485.208/050884..:2/.430./06:. /.574-02.44:303:290254./0803847..2F/.J3.4 024.8.5747/.0.79./08.054F.9.109./.90345048 57418843.3943.7.:2.43./23897./.45../00.489:/4/...08909O5. 092./47F.7E./47 F/.07. /043457.0-/4506:03.8 9.20390 ./4..7.0397.3.. 2..70:.4 03970.4.3.0.4244573./0/08...486:0085./.6:.:2./.4244 6:39483..438:9.../47/43/.884.039086:0008 9H24/7094.0390 01./.J..794F089. 5704.4397-:39085.6:003.894.0:25.4./0.394  0..3/4H3080/. 0507H3./0/0...109.82F/.73.8 2F/.43..F2 1472./.884..94/.7.547..08:.947 .E7../0.2039.8054/00..903/20394.907./00270.73..3486:.   2 .03908.4/0890.880.094/4848 57418843.3/44857418843./.4/020/.2.8/08.././.907..720390/..47.7. /0.8  /47F.9.J3.7.470.507..9.08.    %#  #  8947.20390.3943./.8 'E748089:/48/0243897.54/0.42:3...4.9.:894813.25.20394/.:/../470..249.1.7 4746:39483.:9.8/0.9./.0 .40 5479.0390.4 -02.9. 5:84 70857.7 .078.70.7.07.05083.:/.9.J80802/0803.5704./0/4..4/0.   ..203948.80294/442:3/408024897.8.6:.39038/..439740/./47 .4/0.3.7.5.478.43./0 1472.20390 .47.42/47..203900/01472.47707:2.42/47.8:-5708.7..3470.1472.42439:94/0/085079.6:0894./.907.203904089.43..:/.83899:08/0.9.:2039.20390031472..0 94734: 80:2902.424:2/7094:2..404 97.2902507.2082.085..43./.4.6:.424:2.81077.94 ../.20394/06:0.807../.31472...8/0:2..7:7.48 003107207481706Q039020390/0243897.203948 9H2 8024897./4./48   54/03/4807/08.4 /0503/H3.7 :3.34-E8.42..34/0.424-:8. -02.9. ..078.438/07.439073..08:-09.8/08..42446:39483.4  /0.4F9.9.20390:2.6:04:97485../48 57418843.4397409H270.4 /.740.03/4.7907.-7.03908./0.109.8/08.0:2.40 4-./47   %# &@   /47F/013/./47.7.03.2038:7..7..07./47.3.3940/:.4.9.547 /47 . 2047.0890..94708./.078./4/070.8/8543J...   .7./0045./47.8:-0892.0574-02.42 0890574-02.3/./0 890.094/0 /47.

8 08:.4  .0390.3472.439740/./45...807.4/.. &34:745F.42484:97486:.0807.08903/07.4203/./0902 80 .8 08.803.4/.6:0085.0948089.0507H3.../094/4808808574-02.../.485.07.3.7.8. 39038/./47..3/4 80 08..3472...0390F6:08943.085./4/.08.57E9.7.86:0841706Q039020390 02570.8 70.743. 80:3/4:2...8/0/47 3./0/../46:...4:80.4... 8030.802.90O7...43..79./4702:2..   #0.8147.07.0.039020390 4389F74/.3.2/. ..89.42/F1.9F20824547.720390 .F8/0:2./0348& 08./0257038...4854780702/0./0 .0 24/07.9O74470897488902E9.802.485-.41E..4..../0/47 03.424 6:39483.8:.6:.0/E... 3/./47F./0   $%#&% $!#'@  #  /47F:2.2039./4708/0.80./0. 80:3900 .70.3..8074-7.9.:.20390.39038/.3./.    .4857089.47../0..0:6:0.439.841E./47..08.7.0390 .080.7.70 7.9O7486:../47.434:./47 348807..40507O/./F.4/.4246:39483..-00.907.4394228843410.3/../.O/4/08.4244 6:394 83.:7.5......5742.0390   &27./..881. 09702/.6:03899:..4.42..../..03906:.J3.4:97.:J/.2-:.9438 3899:46:0.845../..7..03908:39./.4/0 573.2039003903//.8054/02807:8.438/07../4734:247 3.8 08.088E74.94/44$07.39038/...8:.3/0.0  807.03.4./.8 9473.8.9.../4770:.:.48./48/08..808..:/../0 !479:.43..89.48 8 34./47 54/02807/097H89548   ./0$.807E45720745. .08./.J3.024:9:-74/0  0. 80/008.8/0/47 8902.9...8 077./0/0.83:2F7..39094/44507J4/4 026:0..00109.9.8 5...../../.039080 0207..08:-09..   89.2-03908./0/0!479:.7F:.9.. 54/02807:8...7.8/0.$./47/0.4::2../4..2/0803.../E7./0/08:.8./0/08:..574./0/08:..4/0/47/09.9.F1.:2902480::8402 /1070390889:.. 20/70.../08/E7.8 808..9.88.8  8..7401094/./.0807 3.391.39038/.42082490254026:0484:974883./0 2 ..7.O...547/475488J.080.90O7.4   8.847.90O7.424..07/....3.F8./0../. $  %7.348&.0/0./.1.97../.9..J548-E8.2082.3./. 5./../0.:80390 0..3899:4/08.86:.485.:8H3..9745./45.20390/:7.03908../48/02..82:9/203843.85.07E5/.424:2902 ./..884.39402.507889794/..394024859../.42903/H3.20390 3899:08/0 8..8:3/203843.1O73.720390:8..884. !.9..5./47143..097..480:.57439./..8/.J3.345.:./470.7.45..70.45.349..J8/./4702:2.03..0294/48485./473.45.E/.8:3/203843.431E./479./08.47547.740850./..4././47.3/4.E7482F94/485.08/08.0  1       3:2F7..439740/.4/0. ..280902-74/0 489.  .42.50884./0/.7.7209748..47/4 .

40.5H:9..4/48./47 843..7.9.4/..039J1.4254303908803847.84:./4 .42509.0390./4708184O.2-0390.7.803. 6:0:9.53./47..45.:3/203843..43909:.89:.02.86:0/08.20390..40 2038:7.43/:9.4/09.J3.9.. E70./473./.9425479.80 9./..E.0802570807.8/05.7.403.7.9.80897:9:7.574570/.8/0/0570884   2708:24 .J/:454/0807.4/.:7848...E/.2-F2 48../..3:2...7947085.H31.8  .3906:.203940480:80:20394/0503/02/0:2.8..431E.:023/.085./..70.4/...48   :2.07../.34..8.F2/884 . 01....109./43/././497.080850./08.82:9/203843.8/1J./47F.8 08./47 03903/02486:094/..85..8 ..74:84/088083897:2039480. 907.:283.83.424/08.394 .7 028:.800257003/07:297..0390 &200254F4":08943E74 /0.109.J1.0507H3.48 .4245745O894/00383.../08089.86:0..424089:/48.425479./0/0.4.394484:97480 /0.9..7 39709. 31:H3.203944:.8346:08943E74054/02/090.0280770807.08.808...088..8842../47  8.7..2 :7039020390 2502039..9:.70 .8.9.:94 70897485475..:J/.   .00.438/07../.82:9/203843...9.2038:7.708  /8.4380:0/090.7./.8 /0.  .790/45.45...5.808.783.:.547:289O7....70/88023.8.2039.8/..:77.

402038:7.50 ..8/0..02039$9.4/.42.3. 2502039390 !.3.002  20/8.4: 08...3/./47   ## $   .7/8 8543J...

20/8..50.

34..

 .

!$.

3.4:73.3009979.07      4:838 #00141.42483.908!09..3/.9434190#49907/.3/ 050703.3 .020395747./8970883 .-.3790/.07!. 0/.90398897:. %0570.243& $ .339.075.999:/08.:905.03.84139073..8 :8% ..38 .$947 .08..128947*/ .2$259420.002  1..088.0174290%0.72.:905. . 8543J.05943415.3.42 59.3/.:905.9203980/:.420841.9.9. 2574.020399 454/../:98 30890844       ..3.710/ .3/507..335503-07 09! 0.9.08.8.77078940110./47.8708:9841.3.3.41:897..4 389F74/./402/0 :4     /0. !8.08.55./03899:.$.8:7358.3/90:8041 454/.3..8 439025:780      .89 7.08 .243894859.41 3.:2.90398 4:73.44..7/5.3.3.3/58.30     3!-.0.283& $ 4859.3..999:/0894.      .970..3.3.08..8.32.: %473- 09.3.0.:783      038903$ .34:9.8:7.943034:33.9:70...32..3 5.0 $4:90/      .8.

3":089433..075.34.905.3.4388903.24/:08 554524/4.90398 %0   ...80 :-307#09.:77.33.3.3     .784341.920393.903989..0 8/ 24/097 0.5507 3.70390 .88088203941454/83.743./ 47/07 94/ .343. !.!..88088203941.-9. &804190.075.3 %0.79 #8 -03019.075./ 3.4     4394207 :.5 '4  047#.075.320.9411041.0 !. 257. 0.70 $4:90/     $..3/982..3.7 .3/ 907.5.3# .3..03!7088   7./09.2 -: $.3/./402/04:9:-74     .3... !..8:73906:..79.5.9     /09# .52.020393572.3.743.2 43/$$ 074.37080.1     744411 743.3     00.3705.07.09.3 7:$.3970.2008 10.20 4:. .0720.42243:80/ 20.8:708940.80147454/8 485!7.5..8:702039..8:70203988:0835.3.:..3.3/$ 880882039415...09.7..088.3 3 3.33.425.2# 743.

 #0.7/8  !.78434114:7944820.943..07/0.07.07 3 3...9.33/0 .4    $4. #.3!.089.934 .:3.4    $4:8.9434190207.096:.88:7.425./.3.231072.3     .4 :34       .3 4573 :7488$09..9411035.3/420/.3/..3/.943 3 3.6:. 4746:39483..9.02 2.3.8:73 4.3$4.3..3 55.903989..0452039.7/$ 47/./.3.0/.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->