Tcnicas de reeducacin respiratoria 1-7 Las tcnicas de reeducacin respiratoria agrupan una serie de tcnicas en las que se intercomunican

los tres mecanismos que permiten la ventilacin: la caja torcica, los msculos respiratorios y el parnquima pulmonar. Estas tcnicas se basan en la biomecnica diafragmtica y costovertebral, con el objetivo fundamental de favorecer la flexibilidad del trax. El objetivo comn y fundamental de estas tcnicas es modular y crear un nuevo tipo de patrn ventilatorio con un mayor volumen circulante y una menor frecuencia respiratoria, sin alterar la relacin TI/TTOT. Especficamente los objetivos de estas tcnicas son: - Aumentar la eficacia respiratoria, mejorando las relaciones ventilacin-perfusin. - Mejorar la funcin de los msculos respiratorios. - Incrementar la movilidad de la caja torcica. - Permitir una mejor tolerancia a las actividades de la vida diaria. - Desensibilizar la disnea. Existen cuatro formas de trabajar la reeducacin respiratoria: 1.- Ventilacin lenta controlada, que consiste en una ventilacin abdomino-diafragmtica, en la que el paciente respira a baja frecuencia sin controlar ms. Es una tcnica poco elaborada y controvertida, ya que es fatigante para el paciente. No hay estudios en la literatura que demuestren su eficacia. En general se utiliza en combinacin con la tcnica de la respiracin a labios fruncidos. 2.- Respiracin a labios fruncidos: consiste en realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas con los labios fruncidos. El mecanismo de accin es desplazar el punto de igual presin hacia la parte proximal del rbol bronquial (menos colapsable), evitando as, el colapso precoz de la va area. Existen varios estudios que han demostrado que esta tcnica aplicada en los pacientes con EPOC consigue aumentar el volumen circulante, disminuir la frecuencia respiratoria y mejorar la PaO2 y la SaO2 en reposo; sin embargo, no existen estudios que demuestren que estos beneficios se consigan tambin durante el ejercicio, a pesar de que los pacientes refieren una mejor tolerancia al ejercicio utilizando esta tcnica. Del mismo modo, se ha demostrado en algunos estudios que esta tcnica disminuye la disnea en algunos pacientes. Sin embargo, esta tcnica no ha demostrado que disminuya la FRC ni el trabajo de los msculos respiratorios 3.- Ventilacin dirigida en reposo y en las actividades de la vida diaria. Es una tcnica ms elaborada, con la que pretendemos fundamentalmente tres objetivos: corregir los movimientos paradjicos y las asinergias ventilatorias, instaurar una ventilacin de tipo abdomino-diafragmtico a gran volumen y a baja frecuencia y adquirir un automatismo ventilatorio en las actividades de la vida diaria. Esta tcnica est fundamentalmente indicada

en aquellos pacientes que tienen una intensa hiperinsuflacin con aplanamiento diafragmtico. Requiere un aprendizaje muy cuidadoso y por tanto se precisa de un perodo ms largo que va de 1 a 3 meses (realizando de 2 a 3 sesiones semanales). Es importante remarcar que no deben utilizarse pesos sobre el abdomen para realizar la tcnica. La eficacia de esta tcnica es controvertida. Hay unos pocos estudios en los que se demuestra que esta tcnica mejora los parmetros de funcin pulmonar y de los gases arteriales en reposo. Sin embargo, hay varios trabajos que demuestran que produce una disminucin significativa de la frecuencia respiratoria con un incremento del volumen circulante. En la mayora de los trabajos se observa fundamentalmente una mejora subjetiva, basada en la disminucin de la disnea. No se ha demostrado que se consiga ningn cambio en la ventilacin regional ni mejora en las relaciones ventilacin-perfusin; incluso hay estudios que concluyen que la ventilacin dirigida sera mecnicamente menos eficaz que la respiracin espontnea. Parecera que existen pacientes que podran beneficiarse de esta tcnica y otros que no; sin embargo, no hay parmetros que puedan predecir a qu paciente puede serle beneficiosa la tcnica 2,3. 4.- Movilizaciones torcicas. Estas tcnicas, basadas en la biomecnica costovertebral, se utilizan para estimular y ventilar selectivamente zonas pulmonares con lo que se logra un trabajo especfico sobre el punto exacto que se quiere reeducar. En general, esta tcnica se usa en combinacin con las anteriores.

. Chevaillier J. Autogenic drainage. En: Lawson D (de). Cystic fibrosis: horizons. Chichester MA: John Wiley, 1984; 325. .Pryor J, Weber B. Cuidados respiratorios. Barcelona: Ediciones Cientificas y Tcnicas, SA., 1993.
EDUCACIN VENTILATORIA BSICA. VENTILACIN DIRIGIDA.

Pretende corregir todos los movimientos paradjicos detectados en la anamnesis fisioterpica, haciendo ms eficaz y rentable la respiracin del paciente. Se fundamenta en los principios de la Ventilacin Dirigida de Gimnez (1968) cuyos fines son aumentar el volumen corriente, disminuir la frecuencia respiratoria y mantener la ventilacin minuto normal. Estos ejercicios se realizan en una camilla y en diferentes posiciones: decbito supino, lateral derecho e izquierdo. En este protocolo se intenta siempre que el nio inicie el ciclo respiratorio espirando, e introduciendo el vientre de un modo suave, no forzado, sin que aparezca contraccin de los msculos abdominales para evitar un trabajo innecesario y un mayor consumo de oxgeno. Finalizada la espiracin pasiva, manteniendo el nio los labios fruncidos, se le dice que inicie la inspiracin por la nariz, de forma lenta y profunda, para permitir una buena distribucin del aire por todo el rbol bronquial y sobre todo, una mayor ventilacin alveolar de las bases pulmonares. Tras varias respiraciones, o cada 2-3 minutos, se le invita a que realice una inspiracin ms profunda denominada Suspiro Fisiolgico Dirigido. Durante esta inspiracin el nio debe elevar primero un brazo y posteriormente el otro, sincronizando el tiempo inspiratorio con el desplazamiento del mismo. para volver por ltimo, a la posicin inicial espirando libremente.

Cuando ya se ha familiarizado con estos ejercicios, el siguiente paso consiste en aprender a tonificar los msculos abdominales para que su tos sea ms efectiva a la hora de realizar maniobras que tiendan a facilitar la expectoracin. En primer lugar la tonificacin de los rectos abdominales se lleva a cabo en decbito supino, con las rodillas flexionadas, realizando una flexin del tronco, en sentido frontal hacia el centro de las dos piernas, para regresar despus a la posicin inicial; todo ello se efecta en tiempo espiratorio, relajando al final la musculatura abdominal para iniciar una inspiracin diafragmtica. Realizando el mismo ejercicio pero en decbito lateral derecho e izquierdo, se potencian los msculos oblicuos. Tras superar este nuevo ejercicio, y en posicin de bipedestacin, el nio debe colocar los brazos en cruz, sin elevar los hombros, durante la inspiracin. A continuacin abraza su trax en tiempo espiratorio, vuelve a la posicin de brazos en cruz inspirando, y finaliza el movimiento volviendo a la posicin de partida espirando. Cuando los pacientes dominan este tipo de respiracin en reposo, se les ensea a adecuarla primero a sus actividades cotidianas (deambulacin, conversacin, etc) y posteriormente a las actividades deportivas. Todos los ejercicios reseados son aprendidos por los nios en sesiones hospitalarias durante un mes, repitindolos despus en su propio domicilio. A las sesiones iniciales asisten los paps, que aprenden tambin los ejercicios y pueden as corregir los posibles fallos que se produzcan. ENTRENAMIENTO DE LOS MSCULOS ESQUELETICOS. Cuando la enfermedad pulmonar comienza a ser grave, el nio puede seguir realizando sus actividades cotidianas y deportivas sin dificultades aparentes, pero en una situacin hipoxmica que no le favorece. Con el objetivo de preparar adecuadamente a los nios con fibrosis qustica en la prctica de un deporte nuestro grupo dise, en 1996, un programa de entrenamiento en piscina (Piscina de la Universidad Politcnica de Valencia). Desde entonces, durante los periodos de Octubre a Mayo de cada ao, se viene aplicando el siguiente programa: Uno o dos das a la semana, de 18 a 20 horas, los nios acuden a la piscina donde un fisioterapeuta y un grupo de tres a cuatro alumnos del ltimo curso de la carrera les valora, antes de realizar sus ejercicios de natacin, para identificar la existencia de mucosidad en el rbol bronquial, comprobar con un pulsioxmetro porttil la saturacin oxihemoglobnica y valorar la permeabilidad de la va area con un medidor del flujo espiratorio de pico. Si los nios estan en condiciones, durante cuarenta y cinco minutos realizan sus ejercicios bajo la supervisin de un monitor de natacin. Durante este tiempo nuestro equipo supervisa y valora la situacin respiratoria, procediendo a aplicar las tcnicas fisioterpicas oportunas en funcin de sus necesidades. Si en la valoracin inicial se considera que el nio necesita nuestra ayuda para desobstruir la va area, antes de iniciar la natacin, se aplican las tcnicas oportunas. Todos los pacientes efectan un test de ejercicio con cicloergmetro y/o tapiz rodante para evaluar su comportamiento al ejercicio, sus posibilidades y limitaciones. Posteriormente se adecuan los programas a cada nio en funcin de los resultados de la prueba de esfuerzo.

La experiencia acumulada a lo largo de estos tres aos demuestra que los pacientes han mejorado su sprint y resistencia en natacin, as como los parmetros de funcin respiratoria.