ASUHAN KEPERAWATAN

PERILAKU KEKERASAN
Oleh :
KISSA BAHARI, SKep, Ns Departemen Keperawatan Jiwa Program studi Keperawatan Malang

tres, cemas, marah merupakan bagian kehidupan sehari-hari yang harus dihadapi oleh setiap individu, Stres dapat menyebabkan kecemasan yang menimbulkan perasaan tidak menyenangkan dan terancam. Kecemasan dapat menimbulkan kemarahan. Respon marah yang diungkapkan individu dapat bermacam-macam cara ada yang sifatnya konstruktif yaitu dengan cara mengungkapkan secara verbal dan ada yang bersifat destruktif yaitu dengan menekan kemarahan atau menantang. PENGERTIAN Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan/kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (stuart and Sundeen, 1995). Perasaan Marah normal bagi tiap individu, namun perilaku yang dimanifestasikan oleh perasaan marah dapat berfluktuasi sepanjang rentang adaptif dan maladaptif .

Respon adaptif Respon maladapatif Asertif frustasi amuk/kekerasan pasif agresif

Asertif adalah kemarahan yang diungkapkan atau dinyatakan tanpa menyakiti orang lain akan memberi kelegaan pada individu dan tidak akan menimbulkan masalah Frustasi adalah respon yang terjadi akibat kegagalan mencapai tujuan karena tujuan yang tidak realistis atau hambatan dalam proses pencapaian tujuan Pasif adalah kemarahan yang tidak diungkapkan / ditekan Agresif adalah kemarahan yang menimbulkan respon melawan dan menantang, perilaku yang ditampakkan berupa permusuhan, bicara kasar dan menuntut, mengancam, belum ada niat melukai, umumnya masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak melukai orang lain. Amuk adalah perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri, individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

FAKTOR PREDISPOSISI Faktor predisposisi yang dapat mendasari terjadinya perilaku kekerasan yakni : 1. Psikologis, Kegagagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat timbul agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiaya atau saksi penganiayaan 2. Perilaku, reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan dirumah atau diluar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan.

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

3. Sosial budaya, budaya tertutup dan mermbalas secara diam (pasif agresif) dan kontrol social yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permissive). 4. Bioneurologis, banyak pendapat bahwa kerusakan system limbic, lobus frontal, temporal dan ketidakseimbangan neurotransmitter turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan. FAKTOR PRESIPITASI Faktor presipitasi dapat bersumber dari klien, lingkungan, atau interaksi dengan orang lain seperti : 1. Kondisi klien : seperti kelemahan fisik (penyakit fisik), keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri yang kurang, dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. 2. Situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang menghina, kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan 3. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik PROSES TERJADINYA KEMARAHAN Sebagaimana uraian diatas respon terhadap marah dapat diungkapkan dalam berbagai cara. Menurut Beck, Rawlins and Williams (1986) marah dapat diungkapkan melalui tiga cara yaitu : 1). Mengungkapkan secara verbal 2). Menekan dan 3). Menantang. Cara pertama adalah marah yang konstruktif sedang yang kedua dan ketiga adalah destruktif. Dengan melarikan diri dan menantang akan menimbulkan rasa bermusuhan, dan bila ANCAMAN / cara ini dipakai terus-menerus maka kemarahan dapat diekspresikan pada KEBUTUHA diri sendiri atau lingkungan N dan akan tampak sebagai depresi dan psikosomatis atau agresif dan amuk (lihat gambar 1) STRE SS MARAH

MENGUNGKAPKAN SECARA VERBAL

MENJAGA KEUTUHAN ORANG LAIN LEGA KETEGA NGAN MENURU N RASA MARAH TERATASI MUNCUL RASA BERMUSUHAN RASA BERMUSUHA N MENAHUN MARAH PADA Perilaku kekerasan by Kissa BahariMARAH PADA DIRI SENDIRI ORANG LAIN /LINGKUNGAN DEPRESI PSIKOSOMATIS AGRESIF/AMUK MELARIKAN DIRI/ MENGINGKARI MARAH MARAH TIDAK TERUNGKAP

MERASA KUAT MENANTANG MASALAH TIDAK SELESAI MARAH BERKEPANJANGAN

MERASA TIDAK ADEKUAT

Gambar 1. Konsep Marah (Beck, Rawlins, Williams, 1986)

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

PENGKAJIAN Pada dasarnya pengkajian pada klien marah ditujukan pada semua aspek bio,psiko,sosio,cultural, spiritual dengan tanda-tanda sebagai berikut : Aspek biologis Respon fisiologis timbul karena kegiatan system saraf otonom bereaksi terhadap sekresi epinefrin, sehingga tekanan darah meningkat, takikardi, wajah merah, pupil melebar dan frekuensi urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku dan reflek cepat. Hal ini disebabkan energi yang dikeluarkan saat marah bertambah Aspek emosional Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel, frustasi, dendam, ingin berkelahi, mengamuk, bermusuhan, sakit hati, menyalahkan dan menuntut. Perilaku menarik perhatian dan timbulnya konflik pada diri sendiri perlu dikaji seperti melarikan diri, bolos sekolah, mencuri, menimbulkan kebakaran, dan penyimpangan seksual. Aspek intelektual Sebagian besar pengalaman kehidupan individu didapatkan melalui proses intelektual. Peran pancaindera sangat penting untuk beradapatasi pada lingkungan yang selanjutnya diolah dalam proses intelektual sebagai suatu pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah, identifikasi keadaan yang menyebabkan marah, bagaimana informasi diproses, diklasifikasi dan diintegrasikan. Aspek social Meliputi interaksi social, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan. Emosi marah sering merangsang kemarahan dari orang lain, dan menimbulkan penolakan dari orang lain. Sebagian klien menyalurkan kemarahan dengan menilai dan mengkritik tingkah laku orang lain, sehingga orang lain merasa sakit hati. Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri menjauhkan diri dari orang lain. Pengalaman marah dapat mengganggu hubungan interpersonal sehingga beberapa individu memilih menyangkal atau pura-pura tidak marah untuk mempertahankan hubungan tersebut. Aspek spiritual Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi ungkapan marah individu, Aspek tersebut mempengaruhi hubungan individu dengan lingkungan. Hal yang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak berdosa. Individu yang beriman kepada Tuhannya selalu minta kebutuhan dan Secara ringkas dapat dilihat pada gambar 2

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

ASPEK INDIVIDU YANG MARAH (Beck, et al, 1986)

EMOSI Tidak adekuat Tidak aman Rasa Terganggu Marah (dendam) Jengkel FISIK Muka merah Pandangan tajam Napas pendek Berkeringat Sakit fisik Penyalahgunaan zat Tekanan Darah SPIRITUAL Kemahakuasaan Kebajikan / kebenaran diri Keraguan Tidak bermoral Kebejatan Kreativitas terhambat INTELEKTUAL Mendominasi Bawel Sarkasme Berdebat Meremehkan

SOSIAL Menarik diri Pengasingan Penolakan Kekerasan Ejekan Humor

Gb. 2 aspek-aspek yang terjadi pada individu yang marah MASALAH KEPERAWATAN Perilaku Kekerasan Resiko mencederai Harga diri rendah POHON MASALAH Resiko mencederai Orang lain/lingkungan Perilaku kekerasan Harga diri rendah DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan perilaku kekerasan Perilaku kekerasan berhubungan dengan Harga diri rendah

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan perilaku kekerasan Tujuan umum : Klien tidak mencederai orang lain Tujuan Khusus : Pada saat terjadi perilaku kekerasan (fase krisis) Klien mendapat perlindungan dari lingkungan untuk mengontrol PK Manajemen perilaku kekerasan (fase akut/pemulihan ) Klien dapat : Mengidentifikasi penyebab PK Mengidentifikasi tanda-tanda PK Mengidentifikasi PK yang biasa dilakukan Mengidentifikasi akibat PK Mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan Mendemonstrasikan perilaku yang terkontrol Mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku Menggunakan obat dengan benar TINDAKAN KEPERAWATAN Pada saat terjadi kekerasan 1. Bicara tenang, gerakan tidak terburu-buru, nada suara rendah 2. Jika harus dilakukan pembatasan gerak, jangan lakukan sendiri minimal 2-3 orang, satu orang jadi leader. 3. Bicara pada klien sesuai protokol pengekangan/pembatasan gerak (lihat protokol pengekangan) Pada saat kondisi tenang Mengidentifikasi penyebab PK Bina hubungan saling percaya Salam terapeutik dan empati Perkenalan Jelaskan tujuan interaksi Ciptakan lingkungan yang tenang Buat kontrak yang jelas Beri kesempatan bagi klien untuk mengungkapkan perasaannya. Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel Mengidentifikasi tanda-tanda PK 4. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel : tanda-tanda, agresif, kekerasan 5. Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien 6. Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien Mengidentifikasi akibat PK 7. Bicarakan kerugian dari cara yang digunakan klien 8. Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien 9. Tanyakan apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

1. 2. 3.

10. 11.

Mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan Tanyakan pada klien apakah ia mengetahui cara lain yang sehat Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang sehat 12.diskusikan dengan klien cara lain yang sehat (dapat dilakukan beberapa kali pertemuan) Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, atau memukul bantal/kasur, olahraga, atau pekerjaan yang memerlukan tenaga Secara verbal : katakan bahwa anda sedang kesal/tersinggung/jengkel : saya kesal anda berkata seperti itu

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

Secara social : Latihan dalam kelompok cara-cara marah yang sehat : latihan asertif (lihat petunjuk latihan asertif) Secara spiritual : Sembahyang, berdoa atau ibadah lain : meminta untuk diberi kesabaran, mengadu pada Tuhan.

17. 18.

Mengidentifikasi PK yang biasa dilakukan 13.Anjurkan klien mengungkapkan PK yang biasa dilakukan klien 14.Bantu klien bermain peran PK yang dilakukan (yang tidak membahayakan) 15.Bicara dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya selesai Mendemonstrasikan perilaku yang terkontrol 16.Anjurkan klien menggunakan cara yang telah dipelajari pada saat klien jengkel/kesal Diskusikan dengan klien manfaat cara yang telah digunakan Beri pujian atas keberhasilan klien Mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol perilaku 19. Buat kontrak dengan keluarga saat membawa klien dirawat di RS Pertemuan rutin dengan perawat Pertemuan keluarga-keluarga 20. Bantu keluarga mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Siapa yang dapat merawat klien Fasilitas yang dimiliki keluarga di rumah 21. Jelaskan cara merawat klien di rumah 22. latuh keluarga cara merawat klien di rumah termasuk pemberian obat Menggunakan obat dengan benar 23. Jelaskan dan tunjukkan obat yang harus diminum klien pada klien dan keluarga 24. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti obat tanpa izin dokter 25. Jelaskan prinsip benar minum obat : baca nama yang tertera pada botol obat, baca dosisnya, baca waktu meminumnya, dan caranya. 26. Anjurkan klien minta dan minum obat tepat waktu 27. Anjurkan klien melapor pada perawat / dokter jika merasakan efek yang tidak menyenangkan 28. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar HASIL YANG DIHARAPKAN Pada klien : 1. Klien mampu menggunakan cara yang sehat jika jengkel (fisik, verbal, social, spiritual) 2. Klien tidak melakukan PK 3. Klien menggunakan obat dengan benar 4. Klien mampu melakukan kegiatan seharo-hari Pada keluarga : 1. Keluarga mamapu merawat klien 2. Keluarga mengetahui kegiatan yang perlu klien lakukan dirumah 3. Keluarga mengetahui cara pemberian obat dengan benar dan waktu follow up REFFERENSI Rawlins & Heacock (1993). Clinical manual of psychiatric Nursing. St. Louis : Mosby Year Book Stuart & sundeen (1995). Principles and practice of Psychiatric nursing (5Th ed). St. Louis : Mosby Year Book

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

Stuart & Laria (1998). Principles and practice of Psychiatric nursing (5Th ed). St. Louis : Mosby Year Book Townsend (1998). Diagnosa Keperawatan pada keperawatan psikiatri : pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta : EGC (terjemahan)

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

SOP PENGEKANGAN MEKANIK A. Pengertian Pengikatan Pengikatan (restraint) adalah tindakan yang menggunakan peralatan manual atau mekanik untuk membatasi mobilitas fisik pasien dan berfungsi untuk melindungi pasien dan orang lain dari trauma(Rawlins & Heacock, 1993) B. Indikasi Pengikatan APA (American Psychiatric Association) telah memberikan kriteria dilakukannya seklusi dan restraint yaitu (Stuart & Sundenn, 1995) : untuk mencegah bahaya pada pasien dan orang lain untuk mencegah kerusakan lingkungan fisik perilaku agitasi yang tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan untuk mempertahankan terapi sebagai bagian terapi perilaku yang berkelanjutan untuk mengurangi jumlah stimulasi yang diterima pasien 6) memenuhi permintaan pasien untuk pengendalian perilaku eksternal (pastikan bahwa tindakan ini telah dikaji dan berindikasi terapeutik) 7) Ancaman terhadap integritas fisik berhubungan dengan penolakan pasien untuk beristirahat, makan dan minum C. Prosedur Restraint 1. Dekati pasien dengan tenang; langsung; dengan sikap yang tidak menantang 2. Tawarkan pada pasien untuk melakukan kontrol diri sendiri, jika tidak mungkin, lakukan langkah-langkah pengekangan 3. Sediakan beberapa anggota staff yang terlatih (minimal 2 orang atau disesuaikan kondisi pasien) 4. Siapkan tali restraint yang dibutuhkan (kuat dan lembut) 5. Lakukan pengesetan perangkat restraint di ruang seklusi 6. Pegang bersama staf yang lain kedua atau keempat ekstermitas pasien. 7. Menjelaskan secara singkat dan sederhana dan berulang-ulang kepada pasien alasan dilakukannya restraint. 8. Pasang restraint ke 4 anggota ekstremitas dengan sikap yang tidak menimbulkan ketidakenakan fisik maupun emosional. 9. Longgar tali pengikat 1 jari telunjuk 10. Pastikan sirkulasi darah pada keempat ektrimititas tetap baik 11. Informasikan pasien sesederhana mungkin, apa yang terjadi dan mengapa diikat, untuk membantu kemengertian pasien tanpa menimbulkan salah tafsir 12 Jangan melakukan tindakan & atau ucapan yang otoritatif 13 Catat hal-hal berikut ini: kejadian yang menyebakan diperlukannya restrain, langkah-langkah restriktif yang lebih ringan (termasuk obat-obatan) sebelum dilakukannya restrain, respon pasien terhadap langkah-langkah restriktif sebelumya, Pernyataan bahwa seorang perawat ada di tempat saat pasien di restraint, Perjelas siapa yang mengorder untuk dilakukannya restraint, Jam restrain dilakukan, waktu-waktu dilepas / pengendoran, uraian singkat tentang respon pasien terhadap restrain dan saat pengendoran/pelepasan Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

1) 2) 3) 4) 5)

Prosedur setelah Restraint : 1 Informasikan pada dokter yang bertanggung jawab/jaga. 2 Lepaskan pasien dari restraint segera pada kasus luar biasa ada kebakaran atau bencana. 3 Dekati pasien dan beri kesempatan pasien untuk bicara. 4 Diskusikan prosedur dan perasaan tentang prosedur dengan anggota staff yang terlibat dalam restraint pasien tersebut. HAL LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN SELAMA RESTRAIN 1. Beritahukan pasien bahwa hal-hal yang diinginkan akan di perhatikan untuk direalisasikan sesegera mungkin setelah dia mencapai kontrol lagi, untuk menguatkan apa yang diharapkan staff bahwa pasien akan mencapai kontrol lagi dan mendorong trust. 2. Jika pasien telah menjadi tenang sewaktu-waktu selama interaksi verbal, maka dengan tenang temani pasien ke daerah yang stimulasinya rendah, untuk mengurangi kecemasan dan melakukan langkah-langkah yang seringan mungkin kadar pembatasannya kapanpun mungkin. 3. Jika perilaku pasien gagal untuk berespon atas intervensi verbal, berikan medikasi jika diperlukan, untuk melanjutkan langkahlangkah pembatasan (yang ) paling ringan. 4. Periksa pasien setiap 15 menit, untuk memastikan keselamatan dan memberikan dukungan , menentramkan, dan (memberi) kesempatan pasien untuk mengeluarkan perasaan. 5. Lakukan supervisi terhadap nutrisi pasien, kebersihan, dan kerapian dan kebutuhan eliminasi, untuk memastikan kenyamanan dan keselamatan pasien. 6. Atur jumlah orang yang boleh masuk dalam ruang seklusi, untuk mengurangi stimulasi dan memberikan hubungan yang konsisten dan terapeutik. 7. Dapatkan order tertulis dokter atau, dalam situasi emergensi , dari perawat RN setelah dia mengobservasi dan mengkaji pasien, untuk memberikan justifikasi legal bagi penggunaan restraint 8. Dokumentasikan kejadian yang sebelum dilakukannya restraint, Alasan, Lamanya pasien harus direstrain, Pemberitahuan kepada dokter jaga /yang bertanggung jawab sesuai dengan peraturan 9. Periksa pasien setiap 15 menit 10. Lepas / kendorkan restrain setiap 2 jam 11. Biarkan pasien melakukan latihan ROM aktif. 12. Lakukan ROM pasif setiap 2 jam (jika mengendorkan / melepas restrain membahayakan 13. Tawarkan penggunaan kamar kecil setiap 2 jam (Hak pemakaian kamar mandi paling tidak ditawarkan setiap 2 jam) 14. Berikan nutrisi dan cairan secara teratur

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

10

LATIHAN ASERTIF Definisi Merupakan terapi perilaku dimana klien belajar mengkomunikasikan perasaannya yang positif /menyenangkan dan negatif/tidak menyenangkan secara terbuka, jujur, langsung dan dengan cara yang tepat. Konsep Umum Klien bebas memilih apa yang akan dilakukan. Klien mempunyai hak untuk meminta, dan hak untuk menolak permintaan yang dapat dipertanggungjawabkan. Klien tidak dapat merubah orang lain, tetapi dia dapat merubah perilakunya sendiri sehingga harga dirinya meningkat Tujuan terapi Penghargaan pada diri, menegakkan hak diri sendiri tanpa menganiaya hak orang lain Mengklarifikasi apa yang diinginkan dan menentukannya jika keinginan itu memungkinkan Tujuan harus realistik dan dapat dicapai dalam periode waktu yang pendek Peran Perawat Mengajarkan perbedaan antara perilaku pasif, asertif dan agresif Menargetkan perilaku klien yang ingin diubah dan merencanakan tindakan, implementasi dan memberi reinfocement positif atas keberhasilan pencapaian target perilaku yang diharapkan Membantu klien belajar positif self reinforcement
AN CAM / AN KEBU H TU AN

STRESS

M ARAH

MERASA KUAT MENANTANG MASALAH TIDAK SELESAI MARAH BERKEPANJANGAN

M GU GKAPKANSECARA EN N V ERBAL
M JAG KEU H EN A TU AN O RAN LAIN G

MERASA TIDAK ADEKUAT MELARIKAN DIRI/ MENGINGKARI MARAH MARAH TIDAK TERUNGKAP

LEGA

KETEGAN GAN M U N EN RU

RASA M ARAH TERATASI

MN L U CU RASA BERM SU AN U H RASA BERM SU AN U H M AH N EN U MARAH PADA DIRI SENDIRI DEPRESI PSIKOSOMATIS MARAH PADA ORANG LAIN /LINGKUNGAN AGRESIF/AMUK

Perilaku kekerasan by Kissa Bahari

11