MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Dermatoses Ocupacionais

Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2006

 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 603 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2610 Fax: (61) 3226-6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/trabalhador Organizao da srie Sade do Trabalhador: Salim Amed Ali Organizao: Salim Amed Ali Texto: Hegles Rosa de Oliveira Salim Amed Ali Foto: Salim Amed Ali Fluxogramas: Cludio Giuliano da Costa

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Dermatoses ocupacionais / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 92 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 9. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 85-334-1177-4 1. Sade ocupacional. 2. Doenas ocupacionais. 3. Dermatopatias. I. Ttulo. II. Srie. NLM WR 600
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0553

Ttulos para indexao: Em ingls: Occupational Dermatitis Em espanhol: Dermatosis Ocupacional

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Home page: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe Editorial: Normalizao: Juliane de Sousa Reviso: Lilian Assuno e Daniele Thiebaut Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Bastos

SUMRIO

Apresentao, 7 1 Introduo, 9 2 Escopo, 11 2.1 Doena e condio, 11 2.1.1 Causas de dermatoses ocupacionais, 11 2.1.2 Causas indiretas ou fatores predisponentes, 11 2.1.3 Causas diretas, 13 2.2 Admisso, diagnstico, tratamento e preveno, 14 2.2.1 Diagnstico: como identificar casos de dermatoses ocupacionais, 14 2.2.2 Diagnstico diferencial, 18 2.3 Exames complementares: histopatologia, testes de contato, outros, 19 2.3.1 Exames de laboratrio, 19 2.3.2 Histopatologia, 19 2.3.3 Teste de contato conceito, 19 2.4 Visita ao ambiente de trabalho, 22 2.5 Informaes fornecidas pelo empregador, 23 2.6 Critrios para afastamento , 23 3 Principais Dermatoses Ocupacionais , 25 3.1 Dermatites de contato por irritantes (DCI) CID - 10 L24, 25 3.1.1 Dermatite irritativa de contato forte (DICF), 26 3.2 Dermatites alrgicas de contato (DAC) CID - 10 L23, 28 3.2.1. Tratamento e outras condutas, 30 3.2.1.1 Tratamento tpico, 30

3.2.1.2 Tratamento sistmico, 31 3.3 Dermatite de contato com fotossensibilizao, 32 3.3.1 Dermatites causadas pela radiao ultravioleta: CID - 1\L56, 32 3.3.2 Quadro clnico e diagnstico, 34 3.4 Ulceraes, 36 3.4.1 lcera crnica da pele no classificada em outra parte CID - 10 L98.4, 36 3.4.2 Epidemiologia fatores de risco de natureza ocupacional conhecidos, 37 3.4.3 Quadro clnico e diagnstico, 37 3.4.4 Tratamento e outras condutas, 38 3.5 Urticria de contato CID - 10 L50.6, 39 3.5.1 Quadro clnico e diagnstico, 40 3.5.2 Tratamento e outras condutas, 40 3.5.3 Preveno, 40 3.6 Erupes acneiformes, 42 3.6.1 Elaioconiose ou dermatite folicular CID - 10 L72.8, 42 3.6.2 Quadro clnico e diagnstico, 42 3.7 Discromias, 43 3.7.1 Melanodermia CID - 10 L81.4, 44 3.7.2 Quadro clnico e diagnstico, 44 3.7.3 Leucodermia ocupacional (inclui vitiligo ocupacional) CID - 10 l81.5, 45 3.7.3.1 Quadro clnico e diagnstico, 46 3.7.3.2 Tratamento e outras condutas, 46 3.8 Distrofias ungueais onicopatias, 46 3.8.1 Onicopatias causadas por agentes biolgicos, 47

3.8.2 Onicopatias causadas por agentes qumicos, 47 3.8.3 Onicopatias causadas por agentes fsicos, 47 3.9 Cncer cutneo ocupacional, 48 3.9.1 Preveno, 49 4 Preveno das Dermatoses Ocupacionais, 53 4.1 Conceito, 53 4.2 Preveno primria: promoo da sade, 53 4.3 Preveno secundria, 54 4.4 Preveno terciria, 54 4.5 Preveno: conceito, 54 5 Objetivo, 57 5.1 Benefcios, 57 6 Epidemiologia, 58 7 Metodologia, 59 8 Recomendaes, 60 8.1 Vigilncia epidemiolgica, 60 Referncias Bibliogrcas, 61 Sites acessados, 66 Anexos, 67 Anexo A Modelo de ficha de atendimento verso III dezembro de 2005, 67 Anexo B Dermatoses Ocupacionais, 71 Anexo C Fluxogramas, 89

APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a sade do trabalhador. Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a rea comeam a ser implementadas. Tais diretrizes so: Ateno Integral Sade dos Trabalhadores; Articulao Intra e Intersetoriais; Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador; Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas; Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos; Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do Trabalhador. Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)1.
1 Os agravos sade relacionados ao trabalho de noticao compulsria que constam na Portaria n. 777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.

Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e parmetros para seu diagnstico, tratamento e preveno. Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, contribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por conseguinte, para a garantia de seu direito sade.

Ministrio da Sade rea Tcnica de Sade do Trabalhador

1 INTRODUO
As dermatoses ocupacionais representam parcela pondervel das doenas profissionais. Sua prevalncia de avaliao difcil e complexa. Grande nmero destas dermatoses no chega s estatsticas e sequer ao conhecimento dos especialistas. Muitas so autotratadas, outras so atendidas no prprio ambulatrio da empresa. Algumas chegam at o clnico e ao especialista nos consrcios mdicos que prestam assistncia em regime de convnio com o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Apenas uma pequena parcela dessas dermatoses chega at os servios especializados. Dermatoses causadas por agentes fsicos, qumicos e biolgicos decorrentes da exposio ocupacional e das condies de trabalho so responsveis por desconforto, dor, prurido, queimao, reaes psicosomticas e outras que geram at a perda do posto de trabalho. Essas condies so inerentes organizao do trabalho que busca atingir os objetivos de alta produtividade e qualidade do produto, com o dimensionamento de trabalhadores e recursos materiais estipulado pelas empresas, sem que o critrio de qualidade de vida no trabalho seja de fato levado em conta. A organizao do trabalho, sem considerar o fator humano e seus limites, se estrutura nos diferentes nveis hierrquicos, tendo como caractersticas a inflexibilidade e alta intensidade do ritmo de trabalho, presso para produtividade e impossibilidade de controle por parte dos trabalhadores. Uma das etapas necessrias para esse processo o conhecimento da real situao dos trabalhadores, independentemente de sua insero no mercado de trabalho. Tendo responsabilidades de ateno integral sade do trabalhador, o SUS deve se constituir em rica e abrangente

fonte de informao, bem como executor de interveno para a preveno nos diversos nveis da ateno sade. Os dados obtidos por meio dos registros de atendimentos, uma vez formatados e informatizados, sero fundamentais para, em curto prazo, dar uma viso mais real dos agravos sade do trabalhador, em nosso Pas. Que os esforos ora desenvolvidos possam gerar nveis de conhecimento que visem mobilizar recursos para interagir com os fatores geradores de doenas nos trabalhadores; para minimiz-los e na medida do possvel neutraliz-los totalmente.

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2 ESCOPO
2.1 Doena e condio
toda alterao das mucosas, pele e seus anexos que seja direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade ocupacional ou no ambiente de trabalho (ALI, 2001).

2.1.1 Causas de dermatoses ocupacionais

Dois grandes grupos de fatores podem ser enumerados como condicionadores de dermatoses ocupacionais: causas indiretas ou fatores predisponentes; causas diretas: so constitudas por agentes biolgicos, fsicos, qumicos, existentes no meio ambiente e que atuariam diretamente sobre o tegumento, quer causando, quer agravando dermatose preexistente (BIRMINGHAM, 1998).

2.1.2 Causas indiretas ou fatores predisponentes

Idade: trabalhadores jovens so menos experientes, costumam ser mais afetados por agirem com menor cautela na manipulao de agentes qumicos potencialmente perigosos para a pele. Por outro lado, o tegumento ainda no se adaptou ao contatante, para produzir o espessamento da camada crnea, (Hardening) tolerncia ou adaptao ao agente. (LAMMINTAUSTA; MAIBACH, 1990). Sexo: homens e mulheres so igualmente afetados. Contudo, as mulheres apresentam maior comprometimento nas mos e podem apresentar quadros menos graves e de re-

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misso mais rpida (PATIL; MAIBACH, 1994; MEDING, 2000). As mulheres, de um modo geral, apresentam melhor prognstico em sua dermatose (NETHERCOTT; HOLNESS, 1993). Etnia: pessoas da raa amarela e da raa negra so mais protegidas contra a ao da luz solar que pessoas da raa branca; negros apresentam respostas queloideanas com maior freqncia que brancos. Existem diferenas raciais na penetrao de agentes qumicos e outras substncias na pele. Vrios estudos mostraram que a raa negra apresenta penetrao de agentes menor que a raa caucasiana e que a camada crnea da raa negra apresenta um maior nmero de camadas e a descamao espontnea dessa camada duas vezes e meia maior que na raa branca e amarela (BERARDESCA; MAIBACH, 1988). Clima: temperatura e umidade (HOSOI et al, 2000) influenciam o aparecimento de dermatoses como piodermites, miliria e infeces fngicas. O trabalho ao ar livre freqentemente sujeito ao da luz solar, picadas de insetos, contato com vegetais, exposio chuva e ao vento, bem como a agentes diversos potencialmente perigosos para a pele. Antecedentes mrbidos e dermatoses concomitantes: portadores de dermatite atpica ou com ditese atpica so mais suscetveis ao de agentes irritantes, principalmente os alcalinos, e podem desenvolver dermatite de contato por irritao, toleram mal a umidade e ambientes com temperatura elevada; portadores de dermatoses em atividade (eczema numular, eczema irritativo, dermatofitose, psorase, lquen plano, etc.) so mais propensos a desenvolver dermatose ocupacional ou terem sua dermatose agravada no ambiente de trabalho, caso medidas protetoras especficas sejam negligenciadas.

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 Condies de trabalho: O trabalho em posio ortosttica, em trabalhadores predispostos, pode levar ao aparecimento da dermatite de estase, de veias varicosas, ou agravar as j existentes. Presena de vapores, gases e poeiras acima dos limites de tolerncia pode ser fator predisponente, bem como a ausncia de iluminao, ventilao apropriada e de sanitrios e chuveiros adequados e limpos prximos aos locais de trabalho. A no utilizao de proteo adequada ou sua utilizao incorreta ou ainda o uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) de m qualidade e a no observncia pelo trabalhador das normas de higiene e segurana padronizadas para a atividade que executa, podem ter papel importante no aparecimento de dermatoses ocupacionais.

2.1.3 Causas diretas

Agentes biolgicos, fsicos e qumicos. Podem causar dermatoses ocupacionais ou funcionar como fatores desencadeantes, concorrentes ou agravantes. Os agentes biolgicos mais comuns so: bactrias, fungos, leveduras, vrus e insetos. Agentes fsicos. Os principais so: radiaes no-ionizantes, calor, frio, eletricidade. Agentes qumicos. Os principais so: 1. Irritantes cimento, solventes, leos de corte, detergentes, cidos e lcalis. 2. Alrgenos aditivos da borracha, nquel, cromo e cobalto como contaminantes do cimento, resinas, tpicos usados no tratamento de dermatoses.

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2.2 Admisso, diagnstico, tratamento e preveno

Admisso ser estruturada a partir de fichas apropriadas que contemplem dados objetivos do trabalhador. O trabalhador, aps preenchimento da ficha, dever ser examinado em local apropriado e com luz adequada. Esse procedimento est descrito no anexo B. Diagnstico ou hiptese diagnstica segue procedimentos que, se realizados de forma sistemtica, levaro a ndices de acerto quanto aos possveis agentes causais e ao nexo ocupacional.

2.2.1 Diagnstico: como identificar casos de dermatoses ocupacionais

Para o diagnstico e o estabelecimento das condutas adequadas das dermatoses ocupacionais, confirmadas ou suspeitas, importante considerar os seguintes aspectos: Quadro clnico; histria de exposio ocupacional, observando-se concordncia entre o incio do quadro e o incio da exposio, bem como a localizao das leses em reas de contato com os agentes suspeitos. Melhora com o afastamento e piora com o retorno ao trabalho. Teste epicutneo positivo, nos casos de dermatites de contato por sensibilizao.

Quadro 1 - Diagnstico das dermatites de contato: irritativas e alrgicas.

O quadro clnico compatvel com dermatite de contato? Ocorre no ambiente de trabalho exposio a agentes irritantes ou potencialmente alergnicos? Existe nexo entre o incio da dermatose e o perodo de exposio?

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(Concordncia anamnstica) As leses esto localizadas em reas de contato com os agentes suspeitos? (Concordncia topogrfica) H melhora com afastamento e/ou piora com o retorno mesma atividade? possvel excluir a exposio no-ocupacional como fator causal. possvel atravs de testes epicutneos identificar o provvel agente causal? Observao: cinco dessas alternativas positivas, apresentam forte suspeio de dermatose ocupacional. O diagnstico das dermatoses ocupacionais (FISHER, 2001; BIRMINGHAM, 1998) feito com relativa facilidade, salvo em alguns casos limtrofes em que se torna difcil faz-lo. Alguns aspectos so muito importantes para a obteno de um diagnstico preciso. Entre eles citamos: 1. identificao do paciente; 2. anamnese; 3. exame fsico; 4. hiptese diagnstica; 5. diagnstico diferencial; 6. exames complementares; 7. visita ao ambiente de trabalho; 8. informaes fornecidas pelo empregador.

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9. critrios para afastamento: a) Identicao do paciente Nome Sexo (m) (f) Idade Peso Altura

Encaminhado por (1) Sindicato (2) Convnio (3) Servio Mdico da Empresa (4) Convnio (5) Servio de PCMSO (6) Centro de Especialidade (7) Cerest (8) Outros Atividade exercida anteriormente. Citar as mais significativas para o quadro clnico. Tempo: dias ( ) meses ( ) anos ( ) Atividade atual. Mencionar agentes txicos eventuais com os quais entra em contato. Tempo: dias ( ) meses ( ) anos ( ) b) Anamnese ocupacional A anamnese ocupacional, tal como ocorre em todas as especialidades mdicas, importante ferramenta para o diagnstico. Uma boa histria ocupacional ir nos conduzir ao possvel agente etiolgico. Para isto, necessrio dispor de ficha apropriada e de um roteiro preparado, onde os dados necessrios sero anotados.

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Antecedentes pessoais. Atopia, pessoal ou familiar, doena de pele anterior. Histria pessoal ou familiar de asma, rinite, dermatite atpica. Essas patologias, tm, significados especficos tornando a pele desses pacientes mais sensveis agresso de agentes diversos. c) Exame fsico O exame fsico de suma importncia para avaliar o tipo, a localizao e a extenso das leses apresentadas. Observao: se necessrio consulte o anexo B Exame dermatolgico. Toda a pele deve ser examinada anotando, se possvel, em um boneco desenhado em papel prprio, a localizao das leses. Em dermatologia ocupacional, as leses ocorrem com maior freqncia nas mos, antebraos, braos, pescoo, face e pernas. Contudo, em alguns casos, todo o tegumento pode ser atingido. Se possvel, pode ser idealizada ficha apropriada para serem anotados os achados do exame fsico. Esta dever conter dados que possam orientar o tratamento e a preveno de novas recidivas. Fazer constar: Descrio detalhada das leses: assinalar as leses no boneco. Localizao Simetria Cor Forma

Existe impotncia da rea afetada? ( ) Sim ( )No

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Figura 1 Assinalar no desenho as reas com dermatoses

d) Hiptese diagnstica Ao se formular a HD torna-se importante verificar se existe nexo causal. As dermatites de contato so as dermatoses ocupacionais mais freqentes. Estima-se que, juntas, as dermatites alrgicas de contato e as dermatites de contato por irritantes representem cerca de 90% dos casos das dermatoses ocupacionais. Apesar de, na maioria dos casos, no produzirem quadros considerados graves, so, com freqncia, responsveis por desconforto, prurido, ferimentos, traumas, alteraes estticas e funcionais que interferem na vida social e no trabalho.

2.2.2 Diagnstico diferencial

Consideraes Muitos trabalhadores com dermatoses so encaminhados aos servios especializados com o diagnstico primrio de dermatose ocupacional, no obstante muitas delas corresponderem a processos dermatolgicos no-ocupacionais. Nessa situao, se for necessrio, deve-se recor-

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rer ao especialista que dever estabelecer o diagnstico correto da dermatose. Dermatites de contato no-ocupacional, alrgica ou irritativa podem simular dermatite alrgica e irritativa de contato ocupacional. uma verdadeira dermatite de contato. Contudo, uma boa anamnese poder nos mostrar que ela no de etiologia ocupacional e, portanto, no tem nexo causal. Pode-se ainda inferir que uma dermatite de contato ocupacional possa ser agravada por atividades de fim de semana, tais como: reformas da residncia, consertos, pinturas e outros. Outras dermatoses podem muitas vezes gerar dvidas quanto ao nexo causal, tais como: psorase, herpes simples e herpes zoster, reaes idiopticas vesiculares pela presena de micose nos ps mcides (eczema disidrsico), eczema numular e reaes cutneas a drogas, etc. Em caso de duvida, encaminhar o trabalhador afetado para o especialista.

2.3 Exames complementares: histopatologia, testes de contato, outros 2.3.1 Exames de laboratrio
Raramente so solicitados.

2.3.2 Histopatologia
De preferncia, deve ser solicitada pelo especialista. Testes de contato so necessrios nos casos suspeitos de dermatite alrgica de contato.

2.3.3 Teste de contato conceito

um bioteste feito no dorso do paciente com os contatantes de uma bateria de alrgenos conhecida como bateria padro e mais os alrgenos suspeitos manuseados, e aqueles utilizados no tratamento da dermatose. O teste de contato um mtodo de investigao alrgi-

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ca com regras e fundamentos bem estabelecidos. Por meio do teste de contato podemos diferenciar a Dermatite Irritativa de Contato (DIC) da Dermatite Alrgica de Contato (DAC). Com base nos resultados dos testes, poderemos orientar o paciente a evitar futuros contatos do(s) agente(s) incriminado (s) com a pele e instituir medidas preventivas adequadas quando novos contatos forem imperativos (FISHER; IRMA KIHLMAN, 1989; AMERICAN CONTACT DERMATITIS SOCIETY, 1994). O teste de contato deve ser elaborado com alrgenos de boa procedncia e qualidade. A mistura do alrgeno com o veculo deve ser a mais homognea possvel e obedecer tecnologia apropriada. Os testes devem ter alto grau de qualidade e apresentar boa sensibilidade e especificidade (FISHER; MAIBACH, 1990). A sensibilidade do teste est diretamente relacionada sua capacidade de identificar se o paciente apresenta alergia por contato. Especificidade a capacidade que o teste apresenta em discriminar uma verdadeira reao alrgica de outra no-alrgica. Preciso ou acurcia a somatria da sensibilidade e especificidade do teste. Baixa sensibilidade do teste pode expressar um falso negativo. Baixa especificidade do teste pode expressar um falso positivo. Relevncia: dizemos que o alrgeno de um teste positivo apresenta relevncia quando ele est relacionado com a dermatose. Retiramos o alrgeno acusado no teste e a dermatose evolui para a cura ou melhora significativa do quadro clnico (PODMORE; BURROWS; BINGHAM, 1984).

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Tabela 1 Interpretao do teste de contato: Monosensibilizao: um alrgeno positivo o responsvel pela Dermatite Alrgica de Contato (DAC). Sua retirada total leva cura da dermatose. Polisensibilizao: vrios alrgenos positivos, a retirada de todos leva cura ou melhora significativa. Polisensibilizao: Vrios alrgenos positivos, a retirada de todos no leva cura ou melhora do quadro clnico. Nesse caso verificar: a) Existem outros alrgenos no testados e que no foram detectados mediante anamnese ocupacional? b) Dermatite facticia, dermatite artefacta, autolesionismo. O trabalhador conhece meios de manter sua dermatose ativa, para evitar sua demisso ou perda de benefcios. c) Trabalhador afastado pode eventualmente executar trabalhos temporrios (bico) para melhorar a renda e nessa atividade entrar em contato com agentes irritantes ou sensibilizantes que impeam a boa ao do tratamento proposto.

Teste de contato com bateria padro e suspeitos O teste de contato dever ser efetuado sempre com um padro que ser utilizado em todos os suspeitos com Dermatite Alrgica de Contato (DAC). Utilizar as tabelas de concentrao padronizadas pelo grupo de estudos das dermatites de contato da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Alm do padro, testar as substncias referidas pelo paciente por meio da anamnese, que deve ser bem elaborada e cuidadosa.

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Os alrgenos suspeitos, obtidos por meio da anamnese, devero ser testados juntamente com bateria padro. Todas as precaues devem ser tomadas quando se testam substncias de composio desconhecida. O teste dever ser proposto sempre que houver suspeita ou evidncia de que se trata de uma Dematite Alrgica de Contato (DAC). O teste dever ser executado por pessoal previamente treinado e sua leitura e interpretao efetuada por profissional qualificado. Tabela 1. Observao: o mdico envolvido no atendimento sade do trabalhador deve conhecer o ambiente de trabalho de cada atividade. Para tanto sugerimos que ele tenha pelo menos um ou dois dias por ms para conhecer os locais de trabalho, a fim de entender melhor os agravos que o trabalhador possa sofrer naquela atividade especfica. Nessas visitas ele deve se inteirar dos agentes qumicos que esto presentes nas atividades em especial e seu potencial de agressividade para a pele. A obteno de dados das substncias por meio de sua ficha tcnica importante para se conhecer dados mais precisos. Manter boa articulao com os servios locais ligados Sade do Trabalhador. Informaes importantes sobre as substncias qumicas e dermatoses ocupacionais podero ser encontradas nos bancos de dados listados na bibliografia (vide pgina 66).

2.4 Visita ao ambiente de trabalho

A inspeo do local de trabalho pode nos fornecer dados importantes sobre as condies em que o trabalho executado. Agentes potencialmente irritantes ou alergnicos podero ser identificados e o modo como chegam at a pele do trabalhador.

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2.5 Informaes fornecidas pelo empregador

De posse das informaes obtidas, o mdico obter subsdios importantes que iro ajud-lo a caracterizar nexo causal nos casos difceis.

2.6 Critrios para afastamento

Sugerimos os critrios adotados pela AMA Doenas Relacionadas ao Trabalho. Manual de Procedimentos para os Servios de Sade 2001. Tabela 2. Tabela 2 Estadiamento, indicadores e parmetros para afastamento do trabalhador de sua funo. Grau ou Nvel 1 Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, inclusive de forma intermitente. No existe limitao do desempenho ou limitao apenas para poucas atividades da vida diria, embora a exposio a determinadas substncias qumicas ou agentes fsicos possa aumentar a limitao temporria. No requerido tratamento ou tratamento intermitente. Grau ou Nvel 2 Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, inclusive de forma intermitente. Existe limitao do desempenho para algumas atividades da vida diria. Tratamento intermitente ou constante pode ser requerido. Grau ou Nvel 3 Sinais e sintomas da doena de pele esto presentes, inclusive de forma intermitente.

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Existe limitao do desempenho de muitas atividades da vida diria. Tratamento intermitente ou constante pode ser requerido. Grau ou Nvel 4 Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente presentes. Existe limitao do desempenho de muitas atividades da vida diria que podem incluir o confinamento intermitente dentro de casa ou de outro domiclio. Tratamento intermitente ou constante pode ser requerido. Grau ou Nvel 5 Sinais e sintomas da doena de pele esto constantemente presentes. Existe limitao do desempenho da maioria das atividades da vida diria que podem incluir o confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro domiclio. Tratamento intermitente ou constante pode ser requerido.

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3 PRINCIPAIS DERMATOSES OCUPACIONAIS

Vide Fluxograma 3 3.1 Dermatites de contato por irritantes (DCI) CID - 10 L24
Ao contrrio das dermatites de contato alrgicas, no necessrio sensibilizao prvia. A fisiopatologia das dermatites de contato por irritantes no requer a interveno de mecanismos imunolgicos. Assim, pode aparecer em todos os trabalhadores expostos ao contato com substncias irritantes, dependendo da sua concentrao e do tempo de exposio e da periodicidade do contato com o agente irritante. O contato freqente com gua, sabes e detergentes favorecem a irritao. O quadro clnico varia de acordo com o irritante, podendo aparecer sob a forma de dermatites indistingveis das dermatites de contato alrgicas agudas, at ulceraes vermelhas profundas, nas queimaduras qumicas. A dermatite irritativa crnica mais freqente que a aguda ou acidental. Agresses repetidas, por irritantes de baixo grau, ocorrem ao longo do tempo. Nesses casos, a secura da pele e o aparecimento de fissuras so, freqentemente, os primeiros sinais, que evoluem para eritema, descamao, ppulas, vesculas e espessamento gradual da pele. As dermatites de contato irritativas podem ser facilmente diagnosticadas pelas histrias clnica e ocupacional. Os testes epicutneos ou patch test no esto indicados para o diagnstico. Mas DCIs crnicas, que no respondem bem ao tratamento podem realizar o teste de contato para investigar sensibilizao s vezes ao medicamento usado. Tabelas 3 e 4.

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3.1.1 Dermatite irritativa de contato forte (DICF)

Etiopatogenia Irritantes fortes so substncias qumicas que produzem, quando em contato com a pele, graves leses inflamatrias, ao primeiro contato. A gravidade da leso depender da toxicidade, do tempo de contato e da concentrao do agente qumico. O cimento, por ser abrasivo, alcalino e altamente higroscpico, produz, quando em condies especiais de contato com a pele, ulceraes rasas e profundas. O tempo de contato da massa ou calda de cimento mais a presso e atrito exercido pelo calado e/ou vesturio contra o tegumento so fatores importantes no aparecimento destas leses. A queda de cimento, calda de cimento ou de concreto, ou mesmo p de cimento (ONUBA; ESSIET, 1986), em quantidade, dentro da bota ou do calado, mais o atrito e presso que ocorrer na rea de contato da pele com o cimento iro produzir inicialmente intenso eritema, posteriormente exulcerao, ulcerao e necrose na rea atingida. Hannuksela (1976) descreveu ulceraes profundas na regio patelar, cerca de 12 horas aps a exposio, em sete operrios que trabalhavam ajoelhados em contato com cimento mido. A alcalinidade e o poder oxidante do cimento so fatores importantes na gnese dessas leses ulceradas. Os fatores atrito e presso so condicionadores, pois as leses ocorrem com maior gravidade nos locais da pele onde existem estes fatores, mais acmulo da massa de cimento ou concreto. Quadro Clnico Horas aps ter cado massa de cimento dentro das botas ou calados, ocorre eritema com prurido, ardor, queimao. J no dia seguinte, poder-se- observar as leses em fase ativa, exulceradas, ulceradas ou necrosadas, dependendo to somente do tempo de contato e da alcalinidade do cimento ou concreto.

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Tabela 3 Principais aspectos clnicos das principais dermatites de contato Dermatite irritativa de contato (DIC). Ressecamento da pele na rea de contato. Descamao com ou sem eritema. Pode evoluir com fissuras e sangramentos. importante salientar que o processo irritativo ir depender do agente causal (vide abaixo a classificao dos irritantes conforme CID 10). Dermatite irritativa forte de contato (DIFC). Surge ulcerao na rea de contato com posterior necrose. Ardor, queimao e dor so sintomas presentes. O contato com cidos, lcalis fortes so os principais agentes responsveis. Outro agente importante a queda de massa de cimento ou concreto dentro da bota, calado ou luvas. Dermatite Alrgica de Contato (DAC) Presena de eritema, edema, vesiculao e prurido. Ao se cronificar, verifica-se a formao de crostas serosas s vezes com infeco secundria s vezes ocorre liquenificao (espessamento da pele). Observao: prurido, juntamente com os demais achados clnicos, um bom indicador de Dermatite Alrgica de Contato (DAC). Tabela 4 Principais dermatites de contato por irritantes e seus respectivos agentes Dermatite de contato por irritantes devido a detergentes (L24.0) Dermatite de contato por irritantes devido a leos e gorduras (L24.1) Dermatite de contato por irritantes devido a solventes: cetonas, ciclohexano, compostos de cloro, steres, glicol, hidrocarbonetos (L24.2) Dermatite de contato por irritantes devido a cosmticos (L24.3)

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Dermatite de contato por irritantes devido a drogas em contato com a pele (L24.4) Dermatite de contato por irritantes devido a outros produtos qumicos: arsnio, berlio, bromo, cromo, cimento, flor, fsforo, inseticidas (L24.5) Dermatite de contato por irritantes devido a alimentos em contato com a pele (L24.6) Dermatite de contato por irritantes devido a plantas, exceto alimentos (L24.7) Dermatite de contato por irritantes devido a outros agentes qumicos: corantes (L24.8)

3.2 Dermatites alrgicas de contato (DAC) CID - 10 L23

As DAC se manifestam como eczemas agudo ou crnico. Na fase aguda, so acompanhadas, freqentemente, por prurido intenso e, nas formas crnicas, por espessamento da epiderme (liquenificao), com descamao e fissuras. Classificados como alrgenos, por j terem apresentado testes epicutneos positivos, demonstrados cerca de cinco mil substncias (DE GROOT, 1994). Tabela 5. A DAC corresponde a uma reao imunolgica do tipo IV. A substncia contactante capaz de penetrar na pele e estimular o sistema imunolgico do indivduo a produzir linfcitos T que liberam vrias citoquinas, provocando uma reao inflamatria. A DAC resulta de uma reao cutnea eczematosa, imunologicamente mediada por clulas-T, com resposta antgeno-especfica tardia, a um antgeno hapteno em contato com a pele. Ao se afastar do contato com o alrgeno, pode haver remisso total do quadro, mas a hipersensibilidade latente permanece e reexposies voltam a desencade-lo.

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O perodo de incubao, aps a exposio inicial, pode variar de cinco a 21 dias. No trabalhador sensibilizado, reexposto ao contato com um agente sensibilizante, previsvel o aparecimento de uma dermatite eczematosa no perodo de um a trs dias e seu desaparecimento de duas a trs semanas, cessada a exposio. Tabela 5 Principais agentes causadores de Dermatites Alrgicas de Contato (DAC) CID - 10 Dermatite alrgica de contato devido a metais (L23.0) Dermatite alrgica de contato devido a adesivos (L23.1) Dermatite alrgica de contato devido a cosmticos (fabricao/manipulao) (L23.2) Dermatite alrgica de contato devido a drogas em contato com a pele (L23.3) Dermatite alrgica de contato devido a corantes (L23.4) Dermatite alrgica de contato devido a outros produtos qumicos (L23.5) Dermatite alrgica de contato devido a alimentos em contato com a pele (fabricao/manipulao) (L23.6) Dermatite alrgica de contato devido a plantas (no inclui plantas usadas como alimentos) (L23.7) Dermatite alrgica de contato devido a outros agentes (causa externa especificada) (L23.8)

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Os quadros crnicos so caracterizados por pele espessada, com fissuras, e podem agudizar nas reexposies ao antgeno. O diagnstico e a caracterizao como doena relacionada ao trabalho so feitos baseados na histria clnico-ocupacional e no exame clnico. A identificao das substncias alrgenas (para fins de diagnstico e para preveno de novos contatos e reexposio) pode ser auxiliada pelos testes epicutneos ou patch tests.

3.2.1. Tratamento e outras condutas 3.2.1.1 Tratamento tpico

Adstringentes No estgio de vesculas e exsudao est indicado uso de compressas ou imerso dos ps e mos em soluo salina normal, gua boricada ou permanganato de potssio. As leses costumam secar em trs dias. Emolientes Indicados para recuperar a funo de barreira da pele, reduzir o ressecamento e o prurido. Pode ser usado vaselina, cold cream, creme lanette. Acrescentar uria somente quando a pele estiver ntegra, caso contrrio pode ocorrer prurido e ardor. Orientar banho morno, sem bucha e com sabonete suave. Corticides tpicos A escolha da concentrao, potncia e veculo depende de vrios fatores: tipo, estgio e localizao do eczema, alm da idade do paciente. Cremes ou loes: para leses exudativas. Creme, gel ou loo: para reas pilosas ou flexoras. Pomadas: para leses secas e crnicas.

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Efeitos adversos ao uso de corticides: atrofias cutneas, telangiectasias, prpura, estrias. Caso haja recidiva ao suspender o tratamento, principalmente quando se usa corticide muito potente e se interrompe bruscamente o seu uso disseminao ou infeco secundria: bacteriana, fngica; dermatite perioral, acne roscea quando usado no rosto; sensibilizao frmula ou ao prprio corticide; uso sistmico: supresso do eixo adrenal manifestaes cushingides.

3.2.1.2 Tratamento sistmico

Se houver infeco secundria extensa podero ser usados antibiticos tais como: eritromicina, cefalosporina, tetraciclina; e antifngicos: fluconazol, cetoconazol , terbinafina, itraconazol. Anti-histamnicos: para alvio do prurido: hidroxizine, loratadina, cetirizina. Corticides sistmicos: indicados no tratamento da fase aguda das exacerbaes graves. Tratamento com psoraleno e UVA (PUVA). Esse tratamento indicado para pacientes com dermatite crnica, generalizada deve ser realizado em centros especializados. Ciclosporina: a ao imunossupressora, apresenta toxicidade dose dependente, podendo ser utilizada somente sob superviso de um mdico com experincia no uso desta droga.

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Resumindo: - Cuidados higinicos locais para prevenir a infeco secundria. - Tratamento tpico: corticides e/ou antibiticos, emolientes, hidratantes. - Tratamento sistmico: - Anti-histamnicos sistmicos. Em casos mais extensos, deve-se empregar a corticoidoterapia sistmica. O afastamento da exposio essencial. - Em caso de infeo secundria usa-se: antibitico tpico, ou sistmico, dependendo da extenso das leses. Apesar do manejo difcil, os eczemas cronificados de origem ocupacional respondem bem teraputica apropriada. Se tal no ocorrer, devese verificar uma das seguintes possibilidades: 1. trabalhador continua em contato com substncias irritantes e sensibilizantes; 2. reas de tegumento se mantm eczematizadas em decorrncia de escoriaes produzidas pelo ato de coar; 3. poder estar ocorrendo autolesionamento (dermatite artefacta) ou a contribuio importante de fatores emocionais na manuteno da dermatose.

3.3 Dermatite de contato com fotossensibilizao 3.3.1 Dermatites causadas pela radiao ultravioleta: CID - 10 L56
As fotodermatoses, tambm denominadas fotodermatites ou lcides, compreendem um grande nmero de reaes anormais da pele causadas pela luz ultravioleta ou pelo espectro visvel da luz. Dois quadros polares so os mais importantes: fototoxicidade e fotoalergia. Os trabalhadores em vrias atividades ocupacionais podem se expor por

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quatro ou mais horas nos horrios de pico e serem afetados se negligenciarem proteo adequada. Tabela 6. As reaes fototxicas (fototoxicidade) resultam da reatividade quimicamente induzida luz ultravioleta e/ou radiao, em bases no-imunolgicas. As reaes fototxicas, pelo que se conhece at o momento, ocorrem dentro de uma lgica do tipo dose-resposta, sendo a intensidade da reao proporcional concentrao da substncia qumica e quantidade de radiao, em determinado comprimento de onda. Tabela 6 Profisses mais afetadas pela ao da luz ultravioleta Agricultores. Hortifrutigranjeiros. Pescadores. Marinheiros. Jardineiros. Trabalhadores em conservao de estradas. Trabalhadores na construo civil. Estafetas. Salva-Vidas. Trabalhadores em plataformas submarinas. Trabalhadores em servios de manuteno externa. Telefonia, eletricidade e outros que trabalham em servios externos. Bias-Frias. Soldadores (solda eltrica). Soldadores com arco voltaico. Operadores com agentes germicidas com ultravioleta. Laser ultravioleta e outros.

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3.3.2 Quadro clnico e diagnstico

As reaes fototxicas manifestam-se por uma sensao imediata de queimao, eritema, edema, as vezes vesiculao e bolhas. A sensao de queimadura mais pronunciada do que aquelas observadas nas queimaduras solares comuns, mas aliviada na sombra. Eritema tardio e edema podem aparecer aps algumas horas e at de um a dois dias depois da exposio. Nas reaes mais graves, podem aparecer bolhas. Uma hiperpigmentao localizada pode ser notada depois da reao e, em alguns casos, pode ser a nica manifestao. A intensidade da doena depender da quantidade da radiao, do tipo de pele, do local da exposio e da concentrao da substncia. As leses das reaes fototxicas so confinadas a reas da pele expostas luz, tipicamente em uma ou mais reas da face, ponta das orelhas, no V do decote, no pescoo, na regio da nuca, em superfcies extensoras dos antebraos e no dorso das mos. A presena em outras reas depender da vestimenta do trabalhador. As reaes fotoalrgicas so, usualmente, caracterizadas por leses eczematosas, ocorrendo eritema, edema, infiltrao, vesiculao e, nos casos mais intensos, bolhas. As leses podem se estender para alm das reas expostas, recrudescendo nas reas previamente cobertas. Pode ser observada uma dermatite leve disseminada. Na medida em que a dermatite diminui, as alteraes pigmentares e o espessamento da pele podem se tornar proeminentes. Alguns pacientes reagem a quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. Os comprometimentos de onda responsveis pela fotoalergia situam-se na faixa de ondas longas do ultravioleta (UVA). Uma complicao grave da fotoalergia o desenvolvimento de uma reao persistente luz. A doena caracterizada por uma extrema fotossensibilidade que persiste apesar da remoo de todo o contato com o fotoalrgeno. Pode ocorrer uma ampliao do espectro de ao da luz, que faz com que pequenas exposies radiao ultravioleta desencadeiem a fotossensibilidade.

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As reaes fotoalrgicas (fotoalergia) distinguem-se das reaes fototxicas pela natureza imunolgica da resposta, que ocorre, unicamente, em indivduos que foram previamente sensibilizados por exposio simultnea a substncias fotossensibilizadoras e radiao adequada. A fotoalergia parece envolver processos biolgicos semelhantes queles da dermatite de contato alrgica, exceto pela radiao ultravioleta, na converso do hapteno em alrgeno completo. O diagnstico das fotodermatoses freqentemente sugerido pela distribuio e pelo carter das leses na pele. Os quadros de fotoalergia requerem, para confirmao, uma investigao mais completa que inclua o photopatch test (fototeste), que deve ser executado por especialista (dermatologista) familiarizado com a tcnica. Tabela 7.

Tabela 7 Reaes de fotossensibibilidade causadas por agentes diversos 1) Por ao sistmica: a) antiarrtmicos: amiodarona, metildopa, propanolol, quinidina; b) antibacterianos: tetraciclina, dimetilclortetraciclina, cido nalidxico; c) antidiabticos orais sulfamdicos; d) antinflamatrios no-hormonais: piroxicam, benoxiprofen, cido acetil saliclico (AAS), fenilbutazona e oxifenilbutazona, ibuprofeno; e) agentes antineoplsicos (metrotrexate, vinblastina, 5.fluorouracil); f) derivados da quinina cloroquina; g) diurticos tiazidas: clorotiazidas, furosemida; h) retinides: isotretinoina, etretinato.

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2) Por ao tpica: a) antifngicos: griseofulvina, cetoconazol; b) corantes: acridina, eosina, azul de metileno, azul de toluidina, azul 35, fluorescena, rosa bengala, difeniletileno (stilbeno), vermelho neutro; c) derivados do petrleo: coaltar, creosoto, pixe, benzo()pireno, antraceno, fenantreno, fluorantreno, -metilantraceno; d) fitofotodermatites: furocumarnicos, psoralnicos, famlia das umbelferas aipo, salsa, cenoura, (compositae) Crisntemo, girasol. Plantas das famlias das morceas (figo, jaca, fruta-po) e rutceas (frutas ctricas em geral); e) fragrncias: metilcumarina, musk ambrete; f) protetores solares: PABA e gliceril-PABA, oxibenzonas, parsol, eusolex, benzofenonas; g) tpicos halogenados: tribromosalicilianilida (TBS), triclorocarbanilida (TCC), n-butil 4.clorosaliciliamida, hexaclorofeno;. h) Outros: ciclamato, cdmio, riboflavina, sulfonamidas.

3.4 Ulceraes 3.4.1 lcera crnica da pele no classificada em outra parte CID - 10 L98.4
O contato da pele com cidos ou lcalis fortes pode provocar ulcerao da pele a curto prazo (lcera aguda) ou a longo prazo (lcera crnica). O cromo e seus compostos, como o cido crmico, os cromatos de sdio ou o potssio e os dicromatos de amnio, entre outros, so substncias qumicas irritantes capazes de produzir lceras crnicas de pele de origem ocupacional. Raramente um achado isolado, porm pode ser uma das primeiras manifestaes da exposio. O efeito irritativo do cromo pode provocar, alm das lceras crnicas de pele, a dermatite de contato irritativa, irritao e ulcerao da mucosa nasal, levando perfurao do septo nasal, principalmente em trabalhadores expostos a nvoas de cido crmico, nas galvanoplas-

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tias. Quadros de dermatite de contato alrgica tambm so comuns. Os efeitos a longo prazo incluem o cncer das fossas nasais e o cncer de pulmo. Outros produtos irritantes de origem animal ou vegetal, como enzimas proteolticas e infeces, podem produzir quadros de ulcerao crnica da pele.

3.4.2 Epidemiologia fatores de risco de natureza ocupacional conhecidos

Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao cromo e seus compostos ou a enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana, o diagnstico de lcera crmica da pele associado ao trabalho, pela histria clnica e ocupacional e pela localizao anatmica; excludas outras causas no-ocupacionais.

3.4.3 Quadro clnico e diagnstico

As lceras causadas por exposio ao cromo desenvolvem-se, geralmente, em reas midas, como a mucosa nasal, ou em pontos da pele em que ocorreram leses prvias, como abraso ou soluo de continuidade devido a feridas. As lceras podem aparecer sobre a juno das falanges dos dedos da mo (superfcie externa ou de extenso), nos pontos mais proeminentes ou prximos s unhas, entre outras localizaes. Tm de 2 a 4mm de dimetro, com bordas elevadas e bem marcadas com o fundo escavado. So muito sensveis e dolorosas, podendo ser cobertas por uma crosta. A infeco bacteriana secundria comum. A evoluo lenta e pode deixar cicatriz. A continuidade da exposio pode levar formao de um halo necrtico em torno da lcera, com aumento de suas dimenses. No processo de cromao a exposio s nvoas de cido crmico pode causar vrios danos sade do trabalhador. Tabela 8.

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Tabela 8 Aes do cromo hexavalente sobre o tegumento, mucosas e vias areas superiores Leses periungueais. Ulceraes em reas previamente lesadas no tegumento. Ulcerao e perfurao do septo nasal. Colorao marrom na lngua e nos dentes. Rinites e crises asmticas. Cncer dos brnquios (carcinoma broncognico). Outros agentes irritativos produzem ulcerao sem caractersticas clnicas distintas O diagnstico feito baseado no quadro clnico e na histria de exposio ao cromo ou a outro agente irritativo. Quando o agente etiolgico o cromo, devem ser investigados outros efeitos lesivos, como ulcerao, perfurao de septo nasal, cncer de septo nasal e efeitos crnicos sobre o pulmo.

3.4.4 Tratamento e outras condutas

Segundo recomenda Ali (1995), o tratamento da lcera causada pelo cromo deve incluir: a) a cessao da exposio aos agentes agressores; b) limpeza da ulcerao utilizando soro fisiolgico 0,9% ou uma soluo de cido ascrbico preparada dissolvendo um comprimido de 1g de vitamina C efervescente em 10ml de gua destilada ou em soluo fisiolgica. A soluo deve ser mantida em frasco escuro e renovada semanalmente.

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Deve-se fazer um curativo com algodo embebido na soluo, deixando cerca de uma hora e, aps, usar um creme cicatrizante. Repetir o procedimento por cinco dias, mantendo o creme cicatrizante at a cura. Nos casos de irritao ou perfurao do septo nasal, usar algodo embebido na mesma soluo por cerca de uma hora, com o paciente recostado, durante cinco dias. Usar soluo fisiolgica para uso nasal vrias vezes por dia, no decorrer do tratamento. O retorno ao mesmo ambiente de trabalho, aps a cicatrizao da ulcerao ou da perfurao do septo, pode ocasionar recidiva da leso.

3.5 Urticria de contato CID - 10 L50.6

Urticria a erupo caracterizada pelo aparecimento de urticas, que so ppulas edematosas de contorno irregular, e de durao efmera e geralmente pruriginosas. As ppulas podem confluir, formando extensas placas. A leso uma reao alrgica que ocorre em conseqncia da liberao de histamina dos mastcitos localizados em torno dos vasos da derme, em resposta ao contato com um agente qumico ou fsico. Urticria de contato o termo utilizado genericamente para designar a dermatose causada por agentes no-traumticos e que se desenvolve pelo contato direto destes com a pele ntegra, podendo ser alrgica ou no. A urticria alrgica ou de contato um quadro de hipersensibilidade individual e sua prevalncia difcil de determinar. A urticria ocasionada pelo calor muito rara. A identificao do agente causal pode ser extremamente difcil, principalmente nos casos crnicos em que at 70% so de origem obscura, podendo ser devido exposio ocupacional. A urticria relacionada ao trabalho. O trabalho pode desempenhar o papel de causa necessria, em trabalhadores normais, ou atuar como

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desencadeador ou agravante, em trabalhadores hipersensveis ou alrgicos aos mesmos agentes qumicos ou fsicos. Tabela 7.

3.5.1 Quadro clnico e diagnstico

As urticrias podem variar de milmetros a centmetros ou formar placas extensas. Pode ocorrer um esmaecimento central nas leses e formao de contornos circulares, arcados ou serpiginosos. Existe uma forma grave denominada edema angioneurtico ou edema de Quincke ou urticria gigante e que acomete com maior freqncia as plpebras, lbios, lngua e laringe, podendo ser letal caso ocorra edema de glote, no tratada precocemente. A urticria devida ao calor e ao frio caracteriza-se por aparecimento de urticas alguns minutos aps a aplicao direta de objeto quente ou aquecimento do ambiente ou exposio ao frio. O aspecto papular, o prurido e a durao fugaz das leses permitem facilmente definir o diagnstico de urticria. Os casos de urticria ocasionada pelo calor e frio podem ser confirmados colocando-se um tubo de ensaio com gua aquecida (de 38 a 42) ou gelo, respectivamente, sobre a pele, aparecendo as urticas em alguns minutos.

3.5.2 Tratamento e outras condutas

A terapia depende da gravidade do quadro. Alguns casos podem ser controlados pelo uso de antihistamnicos. Em outros h necessidade de associar corticides. Nos casos graves que cursam com edema de laringe e da glote, broncoespasmo, nuseas, vmitos e hipotenso est indicada a administrao de adrenalina por via subcutnea ou mesmo intravenosa.

3.5.3 Preveno
A preveno da urticria relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental dos fatores de risco envolvidos na determinao da doen-

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a pode reduzir sua incidncia nos grupos ocupacionais de risco, por meio da eliminao ou da reduo da exposio ou controle, como nos casos secundrios exposio ao calor e ao frio. Para alguns grupos de trabalhadores pode ser recomendvel a utilizao de cremes repelentes de insetos. A manipulao, o preparo e a aplicao de agrotxicos devem ser feitas por pessoas treinadas, observando as normas de segurana, cuidados especiais com os equipamentos de aplicao e o uso de roupas protetoras. Deve-se buscar substituir os produtos por outros com menor grau de toxicidade. A produo, o transporte, o uso, o comrcio, a aplicao e a disposio de embalagens (lixo txico) de agrotxicos devem obedecer s normas estabelecidas na Lei Federal n. 7.802/89 e nos regulamentos especficos dos estados e municpios. Observar tambm o disposto nas NRR, da Portaria/MTE n. 3.067/1988. Tabela 9 Principais tipos de urticrias classificadas pela CID - 10 Urticria alrgica (L50.0) Exposio ocupacional a agrotxicos e outros produtos qumicos especficos. Urticria devido ao frio e ao calor (L50.2) Exposio ocupacional ao frio e ao calor. Urticria de contato (L50.6) Exposio ocupacional a agentes qumicos, fsicos e biolgicos, especficos, que afetam a pele.

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3.6 Erupes acneiformes 3.6.1 Elaioconiose ou dermatite folicular CID - 10 L72.8

A elaioconiose folicular ou dermatite folicular ou acne ou foliculite por leos pesados do petrleo ou leos de origem mineral so erupes acneiformes e se apresentam como ppulas foliculares e pstulas que ocorrem nas reas de exposio em trabalhadores susceptveis, como os antebraos e as coxas. O mecanismo de ao, dos leos de corte e de outras gorduras, comea pela irritao do steo folicular, seguida da obstruo do mesmo. Os mesmos agentes (leos e gorduras minerais) podem causar outros quadros clnicos como dermatite de contato irritativa e alrgica. As descries clssicas da acne por leos e graxas referem-se a trabalhadores de oficinas mecnicas de reparao de automveis e outros veculos e da indstria metalrgica, que utilizam leos de corte. Com a difuso e adoo dos cuidados de higiene pessoal e limpeza das roupas, a incidncia da doena tem diminudo.

3.6.2 Quadro clnico e diagnstico

A acne por leos e gorduras caracteriza-se por comedes e ppulas foliculares e pstulas, usualmente localizadas nas mos e antebraos, podendo estender-se para a regio abdominal, coxas e outras reas cobertas, se a roupa em contato com a pele est suja de leo. A presena de pontos negros nos stios foliculares sugere o diagnstico. Profundas. As leses superficiais acometem a epiderme, sendo tambm conhecidas como elaioconiose folicular. As leses profundas acometem a derme e o tecido subcutneo, sendo denominadas de furunculose ocupacional. Quadro 3. Podem ocorrer trs formas clnicas de elaioconiose: forma papulosa, forma pustulosa e forma mista.

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O diagnstico baseia-se na morfologia, na localizao das leses e na histria de exposio ocupacional a leos e graxas de origem mineral ou sinttica. Tabela 10 Etiopatogenia das leses produzidos por leos, graxas e sujidade oleosa sobre a pele Ao irritativa do fluido de corte sobre o steo folicular. Obstruo mecnica fluido de corte mais material particulado promove a obstruo do steo folicular e facilita a infeco bacteriana. Penetrao do fluido de corte atravs do ducto piloso irritando-o e facilitando a infeco bacteriana.

Quadro 3 Clnica das erupes acneiformes pelos fluidos de corte Foliculite - Ao irritativa perifolicular Elaioconiose papulosa - Ppulas eritematosas perifoliculares, comedes pretos Elaioconiose papulopustulosa - Presena de ppulas eritematosas, papulopustulosa e pstulas Furunculose - Infeco de steo folicular no nvel da derme causada pela irritao com fluidos de corte, graxas e sujidade

3.7 Discromias
Definio: toda alterao na cor da pele, mucosas e anexos, condicionada, mantida ou agravada por agentes presentes na atividade ocupacional. Dependendo do agente, podem ocorrer alteraes na pigmentao que podem ser para mais hipercromia e para menos hipocromia. Quando a exposio determina hipocromia em algumas reas e acmulo de pigmento em outras, denominamos esse quadro de leucomelanodermia.

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3.7.1 Melanodermia CID - 10 L81.4

Melanodermia ou melanose a hiperpigmentao da pele por aumento da melanina. Na patologia do trabalho destacam-se as melanodermias adquiridas, causadas por exposio a agentes qumicos de origem ocupacional. A melanodermia ou melanose de natureza ocupacional pode ser provocada por agentes fsicos, entre eles trauma repetido, frico, queimaduras trmicas, luz ultravioleta artificial e natural decorrente da exposio solar, e qumicos, como os hidrocarbonetos derivados do petrleo: alcatro, hulha, asfalto, betume, parafina, piche, coaltar, creosoto, breu, leos de corte, antraceno e dibenzoantraceno, entre outros. Poeiras de determinadas madeiras tambm podem provocar melanodermia. importante lembrar que esses agentes tambm podem produzir outros efeitos cutneos, como fotodermatoses, foliculites, acnes e hiperplasia epitelial. Arsnio e seus compostos, clorobenzeno e diclorobenzeno, bismuto, citostticos, compostos nitrogenados, dinitrofenol, naftis adicionados a corantes, parafenilenodiamina e seus derivados, quinino e derivados, sais de ouro e de prata tambm podem provocar melanose.

3.7.2 Quadro clnico e diagnstico

Ocorre hipercromia nas reas de contato com o agente em forma de mculas que mostram claramente alterao pigmentar na regio de contato. De um modo geral, as reas mais comprometidas so: face e pescoo e a menos acometida o tronco. Podem ser encontradas, com freqncia, leses no couro cabeludo, com eritema, prurido e descamao. O quadro histolgico mostra aumento focal do pigmento melnico na camada basal da epiderme, com infiltrado linfocitrio perianexial e perivascular discreto. Podem ser observados edema e cromatoforese.

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O diagnstico diferencial deve ser feito com outras causas de melanodermia adquirida, com doenas sistmicas endcrino-metablicas e infecciosas e com os melanomas, nos casos localizados. A melhora do quadro ocorre com a eliminao da exposio ao agente causador. Em alguns casos, ocorre extravasamento de melanina para a epiderme com incontinncia pigmentar, podendo haver hiperpigmentao permanente.

3.7.3 Leucodermia ocupacional (inclui vitiligo ocupacional) CID - 10 l81.5

Leucodermia ou leucoderma designa a hipopigmentao da pele. A leucodermia ocupacional pode ser provocada por agentes fsicos e qumicos. Entre os agentes fsicos esto as queimaduras trmicas, as radiaes ionizantes (radiodermite ou necrose induzida pelos raios-x) e o trauma repetido sobre a pele, que pode levar a hipo ou despigmentao. Entre os agentes qumicos destacam-se os alquilfenis (fenis e catecis), que podem irritar ou despigmentar as reas da pele diretamente expostas, o monobenzilter de hidroquinona (MBEH-antioxidante), utilizado na indstria da borracha sinttica, e a hidroquinona (HQ), utilizada na indstria de pinturas, plsticos e inseticidas. Tm sido descritos casos em trabalhadores expostos a outros alquilfenis, tais como o para-tercirio-butil fenol (TBP), o para-tercirioaminofenol (TBA) e ao arsnio e seus compostos. Os agentes causadores de dermatite de contato irritativa ou alrgica podem induzir a uma leucodermia temporria ou de longa durao. O vitiligo afeta cerca de 1% da populao geral e em cerca de 30% dos casos h ocorrncia familiar. Casos comprovados de leucodermia ocupacional so relativamente mais raros, mas podem ocorrer epidemicamente em determinados grupos de trabalhadores expostos.

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3.7.3.1 Quadro clnico e diagnstico

Clinicamente, a leucodermia quimicamente induzida indistinguvel do vitiligo. Geralmente, mos, punhos e antebraos, face, plpebras so as regies mais atingidas, podendo apresentar simetria entre as leses. A despigmentao tambm pode aparecer nas axilas, genitais e ombros. No esto descritas alteraes da pigmentao dos cabelos da cabea e da cor dos olhos. freqente a presena simultnea de dermatite de contato. A etiologia ocupacional definida pela histria de exposio a agentes e fatores produtores de leucodermia e pela observao das atividades desenvolvidas pelo trabalhador, por exemplo, a forma como utiliza as mos no trabalho e a presena de mais casos ou surtos epidmicos na mesma seo ou local de trabalho. O patch test ou teste de contato pode indicar hipersensibilidade alrgica adquirida, simultnea ao despigmentante.

3.7.3.2 Tratamento e outras condutas

A cessao da exposio ao agente etiolgico mandatria. O uso de fotoprotetores est indicado, j que as leses acrmicas queimam-se facilmente pela exposio solar. Alguns agentes destroem os melancitos, como o monobenzilter de hidroquinona e, nestes casos, a leucodermia pode ser definitiva. O tratamento segue o mesmo esquema que aquele utilizado para se tratar o vitiligo idioptico.

3.8 Distrofias ungueais onicopatias

So alteraes nas unhas e em seus diversos componentes produzidas, mantidas ou agravadas por agentes biolgicos, qumicos e fsicos presentes no ambiente de trabalho. Em sua atividade diria, o trabalhador pode sofrer agresses diversas nas unhas. As leses so extraordinariamente diversificadas e apresentam extensa gama de alteraes, que ocorrem na superfcie, extenso, espessura, consistncia, aderncia, cor e forma das lminas ungueais.

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A lmina ungueal formada pela ceratina produzida pelas clulas do leito ungueal. Ela derivada de uma invaginao da epiderme e a mais extensa formao de ceratina do corpo humano. A unha e os tecidos que a compem constituem o aparelho ungueal. Exercem funes protetoras e estticas, contribuindo de forma efetiva na funcionalidade dos dedos. Na atividade ocupacional, o trabalhador est em contato freqente com agentes diversos, que, em determinadas situaes, podem comprometer as unhas. Contudo, muito pouco tem sido descrito sobre estas agresses. Agentes biolgicos, qumicos e fsicos podem agredir a lmina ungueal, comprometer a funcionalidade dos dedos e das prprias mos, reduzindo a eficincia e produtividade do trabalho.

3.8.1 Onicopatias causadas por agentes biolgicos

Fungos, leveduras, bactrias e vrus so os principais agentes biolgicos que comprometem a lmina ungueal.

3.8.2 Onicopatias causadas por agentes qumicos

Podem atingir as lminas ungueais, promovendo sua destruio parcial ou total. cidos, lcalis, solventes, resinas e outras substncias qumicas, potencialmente irritantes ou sensibilizantes podem ocasionar danos transitrios e at irreversveis na lmina ungueal.

3.8.3 Onicopatias causadas por agentes fsicos

Na rea ocupacional, os agentes fsicos so os maiores produtores de onicopatias. Traumatismos, atrito, presso, calor, frio, umidade, radiaes ionizantes, microondas e vibraes so fatores importantes no comprometimento da pele e de seus anexos.

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 Calor Nas queimaduras de 2. grau, pode haver destruio e alterao da matriz, com distrofia ungueal e aparecimento de onicogrifose. As queimaduras de 1. grau podem promover destaque lateral ou distal da unha atingida, tornando-a quebradia e com fissuras na borda terminal. Frio A exposio prolongada e habitual ao frio pode afetar a matriz ungueal, a qual pode sofrer alterao na onicognese com sulcos transversais profundos, ou Linhas de Beau. Esses problemas podem ser agravados em trabalhadores suscetveis, portadores de eritema prnio ou fenmeno de Raynaud. Umidade Trabalhadores expostos, sem proteo adequada nos ps ou nas mos, podem sofrer macerao por causa da umidade. No tecido plantar ou palmar pode ocorrer o chamado p de imerso e mo de imerso com comprometimento do tecido subungueal e descolamento das unhas (oniclise). Nestas condies, as unhas ficam sujeitas infeco secundria por fungos, leveduras e bactrias. Preveno 1. melhora na qualidade dos equipamentos de proteo individual, protegendo contra a umidade e sudorese excessivas; 2. perodo de repouso e rotatividade no trabalho em execuo; 3. deteco precoce e tratamento dos trabalhadores afetados.

3.9 Cncer cutneo ocupacional

A exposio de trabalhadores desprotegidos ou mal protegidos, da radiao solar, a maior causa atual de cncer cutneo ocupacional. Outros agentes qumicos quando em contato habitual com a pele podem igualmente causar cnceres cutneos. Dentre os mais importantes destacamos: creosoto, pixe, arsnico, leos usados, graxa usada, agentes

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qumicos com presena de alguns hidrocarbonetos policclicos aromticos e outros. Quadro 4. A maior incidncia de tumores cutneos em trabalhadores de pele clara (caucasianos) expostos luz solar fato constatado. A incidncia de epitelioma baso e espinocelular mais freqente nestes trabalhadores. O estado do Arizona apresenta alta incidncia de exposio radiao solar. Estudo recente, realizado nesse estado, em mais de cem mil pessoas, mostrou que a incidncia de cncer cutneo da ordem de 270/100.000 em ambos os sexos e que caucasianos apresentam taxas 10 vezes maiores que hispnicos (HARRIS, 2001). O carcinoma do tipo basocelular aquele que ocorre com maior freqncia, cerca de 75%; todavia, o melanoma que, em 1935, tinha a incidncia 1/1.500 atingiu, em 2000, a marca de 1/74 (LIM et al, 2001) Quanto localizao, 65% dos carcinomas espino-celulares estavam localizados na face e regio do pescoo, 20% nos braos, 14 % nos membros inferiores das mulheres e 3% nos membros inferiores dos homens. Cncer cutneo por outras fontes de UV. Exposio crnica solda eltrica nos vrios tipos usados na indstria de soldagem, e sem a devida proteo cutnea, podem causar eritemas repetidos nas reas expostas e que, com o tempo, podem determinar o aparecimento de cncer cutneo nessas reas, principalmente do tipo basocelular. Cr-se, ainda, que ocorra uma maior incidncia de melanomas em trabalhadores de pele clara expostos luz solar (ZHAO, 1998; WANG; SETLOW; BERWICK, 2001).

3.9.1 Preveno
Fatores importantes: evite a exposio nos horrios de pico, isto , entre 10h e 15h. Use protetor adequado para o tempo que vai se expor e para a cor da sua pele. muito importante usar corretamente o protetor solar; recomenda-se reaplic-lo 15 a 30 minutos aps a exposio. O protetor solar , erroneamente, uma das primeiras alternativas usadas na preveno e seu uso inadequado pode gerar falsa sensao pro-

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tetora. Estudos nesse sentido mostram que o protetor solar no protegeu o usurio em 55% das vezes (WRIGHT, M; WRIGHT, S.; WAGNER, 2001). Em trabalho externo, caso ocorra sudorese profusa, tornase necessrio nova aplicao nas reas expostas luz duas a trs horas aps a primeira aplicao (DIFFEY, 2001). A proteo adequada consiste no uso correto de culos, chapu, bon com abas e vesturio com mangas compridas. Vesturios com capacidade de reteno da luz UV esto sendo comercializados em alguns pases e seu aperfeioamento ir contribuir para a melhor proteo do trabalhador. Tecidos de algodo e de viscose so testados in vitro por meio de espectrofotometria, e in vivo por meio da Dose Eritematosa Mnima (DEM) com o tecido e sem o tecido. Os resultados mostraram que se podem conseguir bons ndices de proteo com o uso desse tipo de vesturio (HOFFMANN, 2000). A cor do vesturio e o uso de detergentes e agentes derivados da triazina, que absorviam a radiao UV, aumentaram a capacidade de proteo em mais de quatro vezes (STEVEN, 2001). Use culos escuros apropriados quando houver necessidade de exposio prolongada em ambientes com forte emisso de luz UVA e/ou UVB: em algumas situaes de trabalho, e dependendo do tipo de cor da pele, o uso de fotoprotetores pode ser til. Os fabricantes de roupas de proteo contra a emisso de luz UVA e UVB mostram a seguinte tendncia classificando a proteo oferecida por tecidos diferentes em trs categorias: Boa proteo Muito boa ExcelenteUPF UPF UPF 15 a 24 25 a 39

40 a 50 (Obs.: UPF = unidade fator de proteo).

50

O fator de proteo UPF mede a proteo que o vesturio com tecido especfico confere pele. Por exemplo: vesturio com fator de proteo 50, isso significa que apenas 1/50 da luz UV consegue penetrar pelo tecido, ou seja, apenas 2% dos raios conseguem atravessar o tecido atingindo a pele. Os fabricantes trabalham com tecidos cujo fator UPF varia de 15 a 50. Dependendo do tipo de atividade, escolhemos o fator que o trabalhador deve usar. Se a exposio for de 8 horas/ dia devo escolher fator 50 que ir conferir 98% de proteo, se a exposio for menos intensa, podemos utilizar fator 15 que ir conferir 93% de proteo contra UVA e UVB. Importante: na medida em que o vesturio envelhece e recebe lavagens sucessivas, seu poder de proteo diminui. A lavagem desses vesturios com branqueadores ticos e agentes qumicos apropriados podem manter sua capacidade protetora Quadro 4 Agentes qumicos carcingenos ocupacionais Grupo I Carcingenos rgo-Alvo em seres Principais usos para seres humanos humanos Arsnico e seus compostos Cromo VI e seus compostos Pulmes, pele Indstria do vidro, metais e pesticidas Eletrodeposio de metais, corantes, indstria do couro, cimento e outros Conservante de madeiras, construo de estradas Lubrificantes usados ou reciclados Combustvel, lubrificante.

Pulmes, cavidade nasal, pele

Coaltar, pixe, fuligem

Pulmes, pele, bexiga Pele Pele

leo mineral impuro leo de baleia

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P de algumas madeiras Grupo 2 A Carcingenos provveis para seres humanos

Cavidade nasal

Indstria madeireira, carpintaria, marcenaria, indstria moveleira. Principais usos Indstria de plsticos, txteis, borracha, componentes eltricos, preservativo de madeiras.

rgo-Alvo em seres humanos

Creosoto

Pele

Fonte: Institute Agency Research Cancer (IARC). Agentes cancergenos com manifestao cutnea.

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4 PREVENO DAS DERMATOSES OCUPACIONAIS

4.1 Conceito
Significa avaliar o ambiente de trabalho, para conhecer riscos potenciais e reais para o trabalhador e propor medidas que neutralizem esses riscos (DIAS, 1999; OLIVEIRA, 1999). O conhecimento do risco real e do risco potencial implica em esforos que visem sua neutralizao. Os riscos devem ser avaliados de acordo com a atividade executada porque sabemos que a funo de cada trabalhador na atividade pode exigir processos diferentes da preveno. Esquematicamente, podemos agir em trs nveis diferentes na proteo do trabalhador.

4.2 Preveno primria: promoo da sade

Ambiente de Trabalho as edificaes e os diversos setores e instalaes industriais devem obedecer s regras que estabeleam conforto, bem estar e segurana no trabalho. Estrutura sanitria de fcil acesso e que permita boa higiene pessoal. Restaurante com alimentao apropriada para o clima e a atividade exercida. Centro de treinamento. Orientao sobre riscos especficos atinentes atividade. Metodologia segura de trabalho. Orientao sobre doenas gerais: tuberculose, aids, diabetes, hipertenso, estresse e outras. Males sociais: tabagismo, alcoolismo, drogas, medicamentos, ansiolticos psicotrpicos, outros. Normas de higiene e imunizao.

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4.3 Preveno secundria

Neste nvel atuamos detectando possveis leses que estejam ocorrendo com o trabalhador. Por meio do atendimento no ambulatrio da empresa. Mediante inspeo peridica aos locais de trabalho. Por meio dos exames peridicos e do tratamento precoce. Aqui podemos agir de forma imediata, neutralizando ou minimizando os riscos, e evitar que a dermatose se instale e atinja os trabalhadores expostos.

4.4 Preveno terciria

Neste nvel, o trabalhador apresenta leses cronificadas ou em fase de cronificao ou se acha sensibilizado a algum agente presente no ambiente de trabalho. Nesse caso, fundamental a adoo de medidas teraputicas adequadas como: retirada do ambiente de trabalho, testes epicutneos a fim de se detectar a presena de possveis alrgenos. No caso especfico de alergia por cimento (cromatos e cobalto), haver impedimento para o retorno mesma atividade; neste caso o trabalhador dever ser reabilitado para outro tipo de atividade onde possa atuar afastado do risco. Fluxograma 1.

4.5 Preveno: conceito

Reconhecimento das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes fsicos e biolgicos ou fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doenas. Identicao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores de riscos identicados. Proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou reduo da exposio aos fatores de risco e de promoo e proteo da sade do trabalhador.

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 Orientao e informao aos trabalhadores e empregadores. A partir da conrmao ou mesmo suspeita do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, os servios de sade responsveis pela ateno a trabalhadores devem implementar as seguintes aes: Avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo antes da conrmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita. Caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o mdico assistente deve faz-lo. Acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se houver agravamento da situao clnica com o retorno ao trabalho. Noticao do agravo ao Sistema de Informao de Morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria. Aes de vigilncia epidemiolgica, visando identicao de outros casos, por meio de busca ativa na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrca. Se necessrio, completar a identicao do agente agressor (fsico, qumico ou biolgico) e das condies de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco contribuintes. Inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrca, procurando identicar os fatores de risco para a sade, as medidas de proteo coletiva e os EPI utilizados. Pode ser im-

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portante a vericao da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTE n. 3.214/1978. Recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos trabalhadores. A proteo da sade e a preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e higiene industrial, mudanas na organizao e gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos, entre elas: Substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos txicos ou lesivos (uxograma 2); Isolamento da mquina, agente ou substncia potencialmente lesiva, por meio de enclausuramento do processo, suprimindo ou reduzindo a exposio; Medidas de higiene e segurana ocupacional, como implantao e manuteno de sistemas de ventilao local exaustora adequados e ecientes, capelas de exausto, controle de vazamentos e incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos e monitoramento sistemtico dos agentes agressores; Adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio da classicao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade; Diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos; Informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores; Utilizao de EPI, especialmente culos e mscaras adequadas a cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.

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5 OBJETIVO
O principal objetivo desse Manual oferecer aos profissionais do SUS material e subsdios que permitam o atendimento de pacientes que procuram o servio e que so portadores de afeces cutneas diversas, supostamente ligadas a alguma atividade laboral. Estabelecer normas de atendimento, por meio de protocolos previamente elaborados, visando uniformizar a obteno de dados sobre dermatoses de origem ocupacional

5.1 Benefcios
O uso de protocolos e manuais traz uma srie de vantagens para o SUS e para o trabalhador. Podemos destacar: Ficha de atendimento padro que pode ser usada em mbito nacional. Facilidade no preenchimento e obteno dos dados bsicos sobre o trabalhador na porta de entrada do servio. Facilidade em direcionar o trabalhador com doena ocupacional para o sistema de atendimento, com a ficha prpria para cada doena referida. Facilidade em informatizar nacionalmente todo o procedimento ambulatorial. Uma vez informatizado, o sistema pode oferecer dados mais precisos de ocorrncias das doenas do trabalho e sua prevalncia em todo o Pas. A reduo de custos pode ser medida pela facilidade e rapidez na obteno e tabulao de dados especficos e globais, facilitando o conhecimento da prevalncia das doenas e agravos sofridos pelo trabalhador, tanto da formalidade quanto da informalidade.

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6 EPIDEMIOLOGIA
As alteraes nas mucosas e anexos e na pele do trabalhador so freqentes em muitas atividades e representam parcela importante das doenas profissionais. Elas no chegam s estatsticas e sequer ao conhecimento dos especialistas. Muitas so autotratadas, outras so atendidas no prprio ambulatrio da empresa. Algumas chegam ao clnico e ao especialista nos consrcios mdicos que prestam assistncia em regime de convnio com o INSS. A verdadeira incidncia de dermatoses na classe trabalhadora desconhecida. Dados estatsticos divulgados pelos rgos governamentais representam apenas parcela dos trabalhadores que atuam na formalidade e foram de algum modo atendidos pelos servios previdencirios. Uma boa parcela dos trabalhadores formais no tem CAT emitida ou por apresentar dermatose sem reduo ou com pouca reduo da capacidade laborativa ou porque receosos de demisso ocultam sua dermatose. Os dados estatsticos conhecidos representam, muito provavelmente, a ponta do iceberg de uma causa importante de adoecimento dos trabalhadores, que so os agravos sofridos na pele decorrentes de sua atividade ocupacional. A coleta de dados que a Rede Nacional de Ateno Sade do Trabalhador (Renast) ir gerar, poder se constituir em importante ferramenta para maior conhecimento de boa parte da realidade da sade ocupacional da classe trabalhadora. Nos pases desenvolvidos, estimase que cerca de 1% dos trabalhadores ativos podem apresentar dermatose ocupacional. Por esses aspectos gerais causadores do adoecimento, so atingidos trabalhadores dos mais diferentes ramos de atividade e funes. Pela sua alta prevalncia, as dermatoses ocupacionais tm merecido ateno por parte do Estado, definies de polticas de ateno, principalmente aos adoecidos, com a criao de Norma Tcnica da Previdncia Social, Norma Regulamentadora do Ministrio do Trabalho e Emprego, Protocolo de Diagnstico e Tratamento por parte do Ministrio da Sade.

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7 METODOLOGIA
Foram utilizados modelos de fichas elaboradas em servios como Sesi Diviso de Medicina Industrial Catumbi e Vila Leopoldina e no Servio de Dermatologia Ocupacional da Fundacentro, cpias de fichas de outros trabalhos foram utilizados e modificados segundo a necessidade do servio. Esses modelos foram reduzidos e simplificados a fim de oferecer ao mdico que ir fazer o primeiro atendimento uma ficha com o menor nmero de dados bsicos possveis. O uso desse material poder resultar em uma ficha que possa ser adaptada para informatizao, to logo seja possvel. Nmero de documentos-base: utilizamos o banco de dados que temos em nosso sistema informatizado e consultas a vrios livros especializados e reviso do tema. Mtodos usados para garantir a qualidade e aplicabilidade das evidncias e fontes: uso de fontes bibliogrficas reconhecidas por estudiosos do tema e experincia de atendimento na rea de Dermatologia Ocupacional. Mtodos usados para formular as recomendaes: reviso da literatura e experincia de atendimento. Anlise de custos: toda ao na rea da sade do trabalhador deve estar voltada para os aspectos preventivos, de preferncia para implantao de medidas coletivas de proteo e em ltimo caso para as medidas individuais. O custo social de um trabalhador portador de dermatose ocupacional alto quando se consideram os custos com afastamentos, medicamentos, mudana de profisso, e reabilitao profissional. Mtodo para validar o Protocolo: pr-teste nos servios de atendimento e capacitao para formao de multiplicadores.

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8 RECOMENDAES
8.1 Vigilncia epidemiolgica
Critrios sugeridos para a Vigilncia Sanitria proceder investigao sobre dermatoses ocupacionais nas empresas:

a) Periodicidade de casos clnicos de dermatoses que chegam rede de sade, da mesma empresa ou de empresas similares. b) Ocorrncia de mais de um caso de dermatose ocupacional por ms na mesma empresa. c) Gravidade das leses leses que comprometem mais de 20% da rea corporal. d) Quando ocorrer perfurao de septo nasal decorrente da atividade ocupacional em eletrodeposio de metais na mesma empresa. e) Quando trabalhadores (menores de idade) procurarem o servio para atendimento de qualquer tipo de leso cutnea decorrente de exposio ocupacional. Observao: queimaduras qumicas, em grande extenso corporal, so dermatoses que envolvem emergncia. Quando o atendimento for invivel, encaminhar para centro de maior complexidade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXOS
Anexo A Modelo de ficha de atendimento verso III dezembro de 2005
1. Identicao do paciente Nome: 2. Encaminhado por (1) Sindicato (2) Convnio (3) Servio Mdico da Empresa (4) Convnio (5) Servio de PCMSO (6) Centro de Especialidade (7) Cerest (8) Outros. 3. Atividade exercida anteriormente Tempo: Dias ( ) 4. Atividade atual Tempo: Dias ( ) 5. Anamnese ocupacional Antecedente pessoal de atopia, (1) asma (2) rinite alrgica (3) dermatite atpica Antecedente familiar de atopia, (1) asma (2) rinite alrgica (3) dermatite atpica Doena de pele anterior Sim ( ) No ( ) (pode abrir janela com CID-10) Foi afastado Sim ( ) No ( ) Dias ( ) Meses ( ) Ocupacional Sim ( ) No ( )No-ocupacional Sim ( ) No ( ) Meses ( ) Anos ( ) Meses ( ) Anos ( ) Sexo: (m) (f) Idade: Peso: Alt:

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6. Exame fsico Descrio e localizao das leses: Assinale no boneco as reas afetadas. H simetria? Sim ( ) No ( ) Cor Forma

Existe impotncia da rea afetada? ( ) Sim ( )No

esquerdo esquerdo

direito

direito

7. Hiptese diagnstica; CID-10 8. Diagnstico diferencial; CID -10 9. Exames complementares: testes de contato, histopatologia, outros. 10. Tratamento proposto: 11. Inspeo do local de trabalho. Quando for til e para melhor conhecimento dos agentes e meio ambiente envolvidos na gnese da dermatose.

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12. Informaes fornecidas pelo empregador. Obter as informaes de fontes, as mais fidedignas possveis. Checar em outras fontes quando os dados forem conflitantes. A internet hoje importante ferramenta, onde muitas informaes de boa qualidade podem ser obtidas. Estabelecimento do nexo causal. Ocupacional ou no-ocupacional. Justificar. Tratamento: garantir que a rede oferea medicamentos adequados para o tratamento dessas dermatoses.

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Anexo B Dermatoses Ocupacionais Exame dermatolgico

Sistematizao: exame da pele e seus anexos (mucosa, plos e unhas). Primeiros passos: Reconhecimento das leses elementares Observao: esse Protocolo apresenta imagens de vrias leses elementares. Que procurar? Dermatoses mais freqentes na populao em geral. Micoses, urticrias, alteraes na textura e cor da pele. Dermatoses preexistentes. Dermatite atpica, xerose, ictiose vulgar, lquen plano, psorase. Dermatoses mais freqentes na rea Ocupacional. Construo civil, eletrodeposio de metais, indstria metalrgica, artefatos de borracha, fibra de vidro. Anamnese dados do paciente. - Queixa e durao. - Antecedentes pessoais e familiares (APF). Existem familiares com histria de doenas cutneas, alergias, asma, rinite, reaes a alimentos, medicamentos. Se houver citar quais. Destacar que familiares tiveram antecedentes alrgicos. - Sistematizao do exame dermatolgico. - Condies para um bom exame dermatolgico: Boa iluminao natural ou artificial. Luz do dia a melhor.

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Boa lente de aumento til para se ver detalhes ou cores de certas leses. Lmpada UV ou de Wood til em certas dermatoses tais como: eritrasma, tneacapitis, infeces por pseudomonas, escabiose, vitiligo, porfiria e outras alteraes da pigmentao. - Exame do paciente: utilizar local bem iluminado, com luz natural ou fluorescente. A luz deve vir por detrs do examinador. - Exame da leso: sua forma, localizao, distribuio. Se as leses atingem reas extensas da pele, examine-as de certa distncia, de dois a um metro, aproximando-se gradualmente at cerca de 20cm. Se necessrio use lupa para ver detalhes da leso. Obter informaes sobre: localizao inicial da leso ou leses, distribuio, evoluo, se contnua ou por surtos. Sintomas de prurido, dor, ardor, queimao, intensidade e durao. - Tratamentos utilizados: o que usou, houve melhora, ficou estvel, piora. H fatores que irritam ou agravam? As leses tm alguma correlao com o trabalho, lazer, trabalho na residncia, alimentos, medicamentos, outros. Verificar se existem leses nas mucosas, pele seus anexos, pesquisar linfonodos. Importante examinar as fossas nasais e cavidade oral, pois algumas atividades ocupacionais podem apresentar leses importantes nestas localizaes. Identificao das leses elementares: - Alteraes na cor e espessura da pele. - Leses com contedo lquido.

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- Leses slidas. - Perdas teciduais. - Alteraes na cor da pele: manchas vsculo sanguneas, por constrio ou dilatao vascular. Eritema, lividez, mancha angiomatosa, mancha anmica, prpura, teleangectasia. Manchas pigmentares por aumento ou diminuio da melanina. Mancha pigmentar: eflide = sarda.

Foto: Salim Amed Ali

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Hipercromia, leucomelanodermia.

Foto: Salim Amed Ali

Hipocromia

Foto: Salim Amed Ali

Manchas artificiais. Tatuagens.

Foto: Salim Amed Ali

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- Alteraes na espessura da pele: Ceratose = hiperceratose. Aumento de camada crnea: hiperceratose folicular.

Foto: Salim Amed Ali

calosidade

calosidade

Foto: Salim Amed Ali

Foto: Salim Amed Ali

Liquenificao - aumento na espessura da epiderme com acentuao dos sulcos e da cor.

reas de hipercromia e liquenicao

Foto: Salim Amed Ali

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Edema - Aumento da espessura pelo acmulo de lquido na derme ou hipoderme. Dermatite alrgica de contato com eritema, edema, vesculas e exudao serosa.

Foto: Salim Amed Ali

- Infiltrao: presena na derme de infiltrado celular. Pela vitro presso resulta leso cor caf com leite. - Esclerose: pele endurecida, coricea, pouco depressvel. Resulta da alterao de fibras colgenas. - Atrofia: pregas delgadas devido diminuio da espessura com reduo tecidual. Atrofia linear conhecida com vbice.

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- Cicatriz: resulta de processo destrutivo da pele. lcera produzida pelo cromo hevalente ao lado leso cicatricial de lcera crmica.

Foto: Salim Amed Ali

Quelide: resulta de hiperplasia fibrosa, consistente e com bordos mal definidos que ocorre na derme freqentemente aps cirurgia, traumatismo ou queimaduras.

cicatriz queloideana
Foto: Salim Amed Ali

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Vesculas Dermatite alrgica de contato disidrosiforme, por leos de corte. Leses com contedo lquido que pode ser seroso, sangue ou pus, menor que 1cm.

Bolha: Leses com contedo lquido maior que 1cm.

Foto: Salim Amed Ali

Pstula - leso com contedo purulento at 1cm de dimentro.

Foto: Salim Amed Ali

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Leses acneiformes com ppulas e pstulas em operrio com dermatite por leos e graxas; esse quadro clnico conhecido como elaioconiose.

Foto: Salim Amed Ali

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Abcesso Coleo de pus na pele ou subcutneo. Pode haver calor, dor, utuao.

Foto: Salim Amed Ali

Hematoma Coleo de sangue na pele ou subcutneo. Leses slidas. Resultam de processo inflamatrio ou neoplsico. Pode atingir conjuntamente a epiderme, derme e hipoderme. Compreende: ppula, placa papulosa, tumor, vegetao, ndulo, urtica.

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Ppula - leso menor que 1cm. Leses papulosas devido a obstruo da glndula sebcea por leos e/ou graxas.

Foto: Salim Amed Ali

Placa papulosa: Pode ser leso individual ou conjunto de ppulas. Ndulo: leso slida localizada, elevada ou no, de 1 a 3cm de dimetro. Tumor: leso slida, elevada ou no, maior que 3cm dimetro. Obs: palavra usada geralmente para processo neoplsico. Verruga mole: Acrodordon. Vegetao: ppula pedunculada s vezes com aspecto de couve-flor, sangra com facilidade. Verrucosidade: leso de superfcie dura em forma de ppula ou placa papulosa. Urtica: leso elevada, cor rseo avermelhada, pruriginosa e de curta durao. Resulta de exudao aguda da derme. Perdas teciduais: Resultam da eliminao ou destruio de tecido cutneo. Escamas: lminas epidrmicas que so eliminadas de forma espontnea ou devido ao de agentes fsicos ou qumicos. Eroso ou exulcerao: perda superficial que compromete a epiderme. Escoriao: perda superficial de pele por ao mecnica. Ato de coar, abraso e outros. Ulcerao: perda de epiderme e derme eventualmente atingindo a hipoderme.

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Ulcerao abdominal devido ao contato com o lquido da castanha de caju em indstria de preparao de castanha para exportao.

Foto: Salim Amed Ali

lcera Ulcerao que pode se cronicar e quando cicatriza deixa leso cicatricial persistente. Na foto abaixo lcera produzida pelo contato com sais de 82 cobre em eletrodeposio de metais.

Foto: Salim Amed Ali

Fissura ou ragdia perda linear da epiderme e derme. Fstula canal com pertuito na pele, que drena foco profundo de supurao ou necrose. Escara perda tecidual decorrente de processo necrtico. Obs: pode haver associao de leses.
Leses eczematizadas com crostas e pstula Crosta Concreo que se forma em rea de perda tecidual. Pode ser serosa, purulenta ou hemorrgica. (quadro clnico de dermatite alrgica de contato por leos de corte)

PELE e ANEXOS:

Foto: Salim Amed Ali

A pele constituda por trs camadas importantes: Epiderme, derme e hipoderme ou tecido celular subcutneo. A hipoderme constituda principalmente por clulas gordurosas e sua principal funo o isolamento trmico e proteo contra presses externas.

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- Anexos da pele Glndulas sudorparas apcrinas: presentes nas axilas, regio anogenital, perimamilar, conduto auditivo externo, plpebras. Na regio mamria h resqucios modificados dessas glndulas. Glndulas sudorparas crinas: distribuem-se por todo o tegumento principalmente axilas e regies palmo-plantares. Funo principal: termo regulao e formao do manto lipdico. Aparelho pilo sebceo: constitudo pr glndulas produtoras de sebo (gordura) distribuem-se por todo o tegumento, excetuando a regio palmo plantar. Seu tamanho em geral inverso ao tamanho do plo a que esto ligadas, sendo muito desenvolvidas na regio nasal e face onde geralmente os plos so pouco desenvolvidos. - Unhas: so estruturas queratinizadas constitudas por trs partes: raiz, lmina ungueal e borda livre. Presena de msculos: musculatura lisa e estriada. Lisos: msculos da pele, da aureola mamria, eretor dos plos, dartos da bolsa escrotal. Estriados: so encontrados na pele do pescoo e da face (mmica). - Inervao do sistema tegumentar. Inervao motora. Adrenrgica: funo: vasoconstrio, contrao do msculo piloeretor, secreo apcrina e secreo crina palmo plantar (ligado ao estresse).

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Colinrgica: funo: secreo crina generalizada na regulao da temperatura. Inervao sensitiva: funes: temperatura, prurido e dor atravs de terminaes nervosas, funo ttil atravs de corpsculos de Meissner; presso, atravs dos corpsculos de Paccini. - Funes da pele: proteo fsica e imunlogica, percepo, secreo, termo regulao. Manto lipdico formado a partir da secreo de glndulas sudorparas e sebceas, funciona como regulador do pH da pele, regula a flora bacteriana e mictica presentes na epiderme. -Tcnicas de palpao dermatolgica. Digitopresso: permite diferenar eritema e edema de outras leses. Pinamento digital: permite verificar alteraes na consistncia e espessura da pele. Compresso linear: pesquisa de dermografismo. Exerce-se presso linear no dorso do paciente suspeito com a tampa de caneta Bic ou objeto com ponta esfrica rombuda, e aguarda-se cerca de 30s. Resposta eritemato papulosa linear considerada positiva. Resultado positivo pode ser sintomtico ou assintomtico. Sintomtico: paciente refere prurido no local onde a presso foi exercida. Se inquirido ir referir prurido em outros locais onde a pele ficar sob presso.

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Assintomtico: paciente no refere prurido aps a presso exercida, tampouco refere prurido em locais que ficam sob efeito de presso (suti, cueca, cinto). Fenmeno eritmato papuloso: pode ser explicado pela chamada trplice reao de Lewis. Ocorre linha esbranquiada no local pressionado, cerca de 30s aps a linha est eritmatopapulosa, as reas adjacentes tambm se tornam eritematosas. Dermografismo branco: uma resposta anmala que pode ocorrer em cerca de 50% de pacientes atpicos. A resposta aps a presso linear exercida sobre a pele torna-se branca ao invs de vermelha. - Dermatoses no ocupacionais mais freqentes. Micoses superficiais. Micoses so causadas por fungos diversos que utilizam como fonte de subsistncia ceratina da epiderme, plos e unhas. Os dermatfitos so os principais produtores de micoses superficiais em humanos e compreendem trs gneros importantes: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. - Principais micoses superficiais: tnea pedis, tnea cruris, e tnea crporis. Os principais agentes causadores de micoses superficiais so: trichophyton rubrum, trichophyton mentagrophytes e candida albicans. Tnea das unhas (Onicomicose) Pitirase versicolor: Malassezia furfur ou Pitirsporum ovale.

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Candidase interdigital, axilar, crural ou periungueal que pode ser agravada em vrias atividades ocupacionais. - Viroses cutneas. Herpes simples, herpes zooster, rubola. - Urticria: erupo caracterizada pelo aparecimento sbito de urticas com durao fugaz. Principais causas de urticrias. - Exgenas: Medicamentos: penicilina e seus derivados, outros antibiticos, sulfas, analgsicos, antinflamatrios, antiespasmdicos, psicotrpicos, laxantes, xaropes e outros. Obs: cido acetil saliclico (A.A.S) sempre um forte suspeito como causa de urticria. Alimentos: conservantes e corantes: enlatados e alimentos em embalagens especiais tais como: copos, caixas de papelo, plsticos e outros. Citricos: limo, laranja cida, outras frutas cidas tais como: abacaxi, uva, manga, e outras. Oleaginosas: nozes, castanhas, amendoim, coco, milho, amndoas e outras. Frutos do mar: ostras, marisco, mexilho.

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-Endgenas: atopia, Verminoses, Infeces, Tireidismo, Cncer. Exemplos de dermatoses ocupacionais em diversas atividades ocupacionais podem ser visualisados no Atlas de Dermatoses Ocupacionais (Salim Amed Ali) editado em CD pela Fundacentro CTN, So Paulo.

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Anexo C Fluxogramas Fluxograma 1

Fluxograma para Preveno das Dermatoses Ocupacionais.
Conceito de Preveno. Avaliar previamente o ambiente de trabalho e propor medidas que evitem danos integridade fsica dos trabalhadores que exercem atividades em ambientes com riscos

Preveno Primria Preveno secundria

Ambiente de trabalho com instalaes adequadas e seguras. Estrutura sanitria de fcil acesso eque permita boa higiene pessoal. Restaurante com alimentao apropriadapara o clima e a atividade exercida.

Preveno terciria

Deteco precoce de agravos pele do Trabalhador. Neutralizar ou minimizar os riscos. Inspeo peridica aos locais detrabalho. Exames mdicos peridicos. Tratamento precoce.

Centro de treinamento e orientao sobre riscos especficos e sua preveno. Orientao sobre doenas gerais, diabetes, tuberculose, hipertenso, Aids, estresse. Males sociais: Tabagismo, Alcoolismo, Drogas,Psicotrpicos Normas de higiene, imunizaes, outros.

Diagnstico clnico, Exames de laboratrio, Testes epicutneosTratamento: Cura. Cura com seqelas,cronificao Reabilitao para mesma atividade. Em caso de alergia severa,reabilitar para outra atividade.

Fluxograma 2
Fluxograma para Preveno das Dermatoses Ocupacionais Agentes Qumicos
Condies seguras de trabalho.

A Substncia perigosa para a pele? sim Pode ser substituda pr substncia similar compatvel tecnicamente? no Mudana no processo de produo suprime o risco de exposio? no possvel instituir medida de proteo coletiva para esta substncia? no possvel o uso de E.P.I eficaz no manuseio com esta substncia? no

no

sim

Substituir.

sim

Mudar o processo.

sim

Instituir as medidas adequadas.

sim

Utilizar o E.P.I adequado.

Abandonar o uso da substncia.

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90 Fluxograma 3
Principais Dermatoses Ocupacionais Trabalhador com leso dermatolgica Dermatites de contato irritativas Dermatites de contato alrgicas Dermatites de contato com fotossensibilidade Ulceraes Urticria de contato Erupes acneiformes Discromias Distrofias ungueais Cncer cutneo Anamnese clnica , ocupacional e exame fsico Exposio a material txico, irritante ou potencialmente alergnico? Exposio a substncias potencialmente alergnicas Encaminhar para Centro de Referncia No h exposio Realizar Teste de Contato (teste padro + teste para substncias expostas )

Dermatoses Ocupacionais

Exposio a material txico ou irritante

Dermatite Irritativa de Contato (DIC ) Outras dermatoses No Teste de Contato positivo ? Sim

H relao com o trabalho ?

Dermatite Alrgica de Contato (DAC )

No Sim

Dermatose ocupacional

Incapacitado para o trabalho ? Encaminha mentos

Sim

Afastar do trabalho ou transferir de setor ou reabilitar para outra atividade Fazer vigilncia do ambiente de trabalho Notificar Tratamento e orientao

Ateno Bsica ou Local de Atendimento

Mdia e/ou Alta Complexidade

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso e acabamento) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, setembro de 2006 OS 0553/2006