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Chapitre 1 : La protection sociale La Scurit Sociale

I. Diffrents rgimes grent lassurance maladie :

Ces rgimes sont placs sous la tutelle de la Direction de la Scurit sociale du Ministre de la Sant et des Sports. Ces rgimes sont : Le Rgime gnral de la Scurit sociale est le plus important Il assure les salaris du commerce et de l'industrie ainsi que leurs familles, soit environ 80 % de la population. Il est gr au plan national par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) et au plan local, par des caisses rgionales (CARSAT) et des caisses primaires (CPAM). La Mutualit sociale agricole (MSA) couvre les exploitants et les salaris agricoles, ainsi que leurs familles, soit au total environ 9 % de la population. La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indpendantes (CANAM) ou Rgime social des indpendants (RSI) couvre les artisans, les commerants et les membres des professions librales, soit 6 % de la population. D'autres rgimes numriquement moins importants couvrent sur une base professionnelle certaines catgories professionnelles (mines, SNCF, marins....). Le Rgime gnral est de loin le plus important du point de vue du nombre de ses affilis. La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), qui le gre au plan national, est responsable de l'quilibre financier gnral et assume certaines missions en matire de prvention et d'action sanitaire et sociale. Elle organise en outre le contrle mdical sur l'activit des professions et tablissements de sant. Elle donne son avis sur les propositions de loi et de rglement portant sur son domaine de comptence. II. Lorganisation administrative de la Scurit Sociale:

L'organisation actuelle du rgime gnral rsulte de l'ordonnance de 1967 qui instaure la sparation de la scurit sociale en branches autonomes : la branche maladie, la branche accidents du travail-maladies professionnelles, la branche retraite, la branche famille, et la branche recouvrement.

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En rsum : La branche maladie et la branche accidents du travail-maladies professionnelles La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) gre la branche maladie (qui recouvre les risques maladie, maternit, invalidit et dcs) et, dans le cadre d'une gestion distincte, la branche accidents du travail-maladies professionnelles. La CNAMTS dfinit les orientations et pilote le rseau des organismes chargs de les mettre en uvre : Au niveau local et dpartemental : 128 Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France mtropolitaine et 4 Caisses gnrales de scurit sociale (CGSS) dans les dpartements d'outre-mer. Au niveau rgional : 16 Caisse dassurance retraite et de la sant au travail (CARSAT) interviennent en matire de prvention et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ; elles agissent aussi dans le secteur de l'hospitalisation avec les Agences rgionales de Sant (ARS). La branche retraite La Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) dfinit les orientations de la branche retraite en matire d'assurance vieillesse et d'assurance veuvage. En Ile-de-France, la CNAV gre directement le paiement des retraites de base des salaris du secteur priv. Ce rle est assur par les CARSAT dans les autres rgions franaises, par la Caisse rgionale d'assurance vieillesse d'Alsace-Moselle dans les dpartements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, et par les CGSS dans les dpartements d'outre-mer. La branche famille La Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) gre diffrentes prestations familiales et sociales.

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Au niveau local, les Caisses d'allocations familiales (CAF) assurent le service de ces prestations (allocations familiales, aides la famille, aides au logement, RSA, etc.). La branche recouvrement L'Agence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) est la caisse nationale de la branche de recouvrement du rgime gnral de la scurit sociale. Elle assure la gestion de la trsorerie de la scurit sociale et coordonne l'action des Unions de recouvrement des cotisations de scurit sociale et d'allocations familiales (URSSAF) qui, au niveau local, assurent l'encaissement des cotisations et des contributions. L'Union des caisses nationales de scurit sociale (UCANSS) assure des tches d'intrt commun l'ensemble du rgime gnral de la scurit sociale, en matire notamment de ressources humaines (conventions collectives, formation du personnel, ngociations salariales, etc.).

III. A.

La Branche maladie de la Scurit Sociale : L'assurance maladie obligatoire :

La protection sociale contre les risques financiers lis la maladie est assure principalement par l'assurance maladie, branche de la Scurit sociale, dispositif de type lgal sous tutelle de l'Etat. Les organismes mutualistes ou les assurances prives offrent, par ailleurs, une protection complmentaire. Les rgles de prise en charge des soins reposent sur deux types de prestations opposs: Les Prestations en nature correspondent une prise en charge des dpenses de soins par l'assurance maladie c'est--dire au remboursement des soins et mdicaments. Elles s'opposent aux prestations en espces. Les Prestations en espces correspondent aux indemnits journalires verses par la scurit sociale pour compenser la perte de revenu en cas d'arrt de travail. Il peut s'agir d'une maladie, de la maternit ...Elles s'opposent aux prestations en nature.

Du fait des rgles de la prise en charge financire des soins, l'assurance maladie joue un rle prdominant dans le financement des soins mdicaux. Elle prend en charge 75,5 % des dpenses de sant. Un nombre croissant de personnes (90 %) ont recours des assurances complmentaires. Actuellement, la totalit de la population est protge par l'assurance maladie, le plus souvent sur une base professionnelle ou familiale (actifs et retraits ainsi que leurs ayant-droits). Les chmeurs ont galement accs la protection sociale en matire de maladie. La couverture maladie universelle permet aux plus dmunis de bnficier dune prise en charge financire de leurs soins. Les Caisse dassurance retraite et de la sant au travail (CARSAT) assument des tches d'intrt commun aux caisses primaires de leurs circonscriptions. Elles dveloppent par ailleurs la prvention des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi que des programmes d'action sanitaire et social approuvs par le ministre charg de la Scurit sociale. Les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) ont un domaine de comptence locale. Il en existe une ou plusieurs par dpartement. Elles sont responsables de l'affiliation des assurs, du service des prestations, de l'action sanitaire et sociale de leur circonscription et de diverses actions de prvention.

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Dans le cas du rgime gnral, les ressources sont constitues par des cotisations patronales et une contribution sociale gnralise assise sur les diffrents revenus. Les cotisations salariales n'interviennent plus que marginalement. L'organisation des autres rgimes, simplifie par rapport au schma du Rgime gnral, est base essentiellement sur une caisse nationale et des caisses locales. De plus, lensemble de ses rgimes sont regroups dans une nouvelle instance cre par la loi de rforme de l'Assurance Maladie d'aot 2004 : lUNCAM. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) regroupe les trois principaux rgimes d'assurance maladie : le rgime gnral, le rgime agricole (MSA) et le Rgime social des indpendants (RSI). Le rle de l'UNCAM est de : Conduire la politique conventionnelle. Dfinir le champ des prestations admises au remboursement. Fixer le taux de prise en charge des soins. Le directeur gnral de l'UNCAM est le directeur gnral de la CNAMTS. Une ingalit daccs au soin que rduisent la CMU et la CMUc ? Pour remdier aux ingalits des recettes et charges entre rgimes, lies la structure dmographique de leurs personnes protges, il existe une procdure de compensation relatives aux charges de l'assurance maladie et maternit bas sur le ratio ayant-droit / assur. Le bnfice des prestations de l'Assurance Maladie est accord en principe aprs constatation d'un emploi salari pendant 120 heures au cours du mois prcdant la demande ou encore 600 heures au cours du semestre coul. Une rforme de la protection sociale a instaur une couverture maladie universelle. Elle garantit deux droits fondamentaux pour l'accs aux soins : Un droit immdiat l'assurance maladie pour toute personne en rsidence stable et rgulire sur le territoire, aussi bien mtropolitain que dans les DOM ; Un droit pour les plus dfavoriss, sous condition de ressources, une couverture complmentaire gratuite, avec dispense d'avance des frais (" tiers-payant "). Le premier volet, pour la Couverture de base, amliore l'accs aux soins de personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes momentanment ou durablement dpourvues de droit l'assurance-maladie. Il simplifie galement nombre de situations, en posant le principe de la continuit des droits : une caisse ne pourra cesser de verser les prestations que si une autre caisse prend le relais un autre titre ou si l'assur quitte le territoire national. La loi sur la CMU prvoit pour les personnes affilies l'assurance personnelle qui est supprime une affiliation au rgime gnral sur critre de rsidence. Seuls les assurs dont les revenus fiscaux dpassent un seuil, paieront une cotisation, calcule sur les revenus excdant ce seuil. Le second volet, la cration d'une couverture complmentaire gratuite, au titre de la solidarit nationale, s'ajoute la prise en charge des soins par l'assurance maladie. Cette rforme touche les 10 % les plus dfavoriss de la population, rpondant des critres de ressources et de rsidence.

B.

L'assurance maladie complmentaire :

Trois types d'organismes de protection complmentaire coexistent : les mutuelles, les compagnies d'assurance prives et les institutions de prvoyance. La protection complmentaire peut rsulter 4

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d'une dmarche individuelle, mais le plus souvent, elle est propose aux assurs titre collectif dans le cadre de leur activit professionnelle. Au nombre de 6500 environ, les groupements mutualistes jouent le rle le plus important dans le domaine de la protection complmentaire maladie. Ils assurent plus de 70 millions de personnes, soit 60 % des titulaires d'une assurance complmentaire et prennent en charge 7,1% des dpenses de consommation de soins et biens mdicaux. Les compagnies d'assurance, estimes 80, sont des entreprises prives gres par le code des assurances. Elles financent 3,0 % des dpenser de soins et biens mdicaux. Les institutions de prvoyance, environ une vingtaine, sont gres paritairement par les syndicats et les employeurs. Elles participent 2,0 % des5dpenses. C. Lassurance accidents du travail - maladies professionnelles:

L'assurance accidents du travail et maladies professionnelles constitue une branche de la scurit sociale souvent gre par les mmes organismes que la branche maladie. C'est la lgislation de scurit sociale la plus ancienne : elle relve de principes qui remontent lanne 1898 et qui ont t repris dans la loi du 31 dcembre 1946. On distingue 3 notions qui ont les mmes consquences pour les assurs, c'est--dire une indemnisation plus favorable que celle de l'assurance maladie. Laccident du travail est l'accident qu'elle qu'en soit la cause, survenu par le fait ou l'occasion d'un travail toute personne salarie ou travaillant, quelque titre ou en quelques lieux que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise. Laccident du trajet est l'accident survenu aux mmes personnes sur le trajet entre leur lieu de travail et leur domicile ou l'occasion d'une mission effectue pour le compte de l'employeur. La maladie professionnelle est une maladie prsume d'origine professionnelle lorsqu'elle est inscrite sur une liste prsente sous forme de tableaux portant indication d'un ct des affections considres comme professionnelles de l'autre, des travaux susceptibles de les provoquer et de la dure d'incubation. Pour les maladies non inscrites sur une liste, il appartient l'assur d'apporter la preuve, par expertise individuelle, le cas chant, de son origine professionnelle. Dment constat, l'accident du travail, l'accident du trajet ou la maladie professionnelle entrane pour la victime une prise en charge totale par la scurit sociale des soins et des actions de rducation fonctionnelle et professionnelle. Les indemnits journalires sont majores. En cas de rduction dfinitive de la capacit de travail, la victime a droit : un capital, lorsque le taux de cette incapacit permanente est infrieur 10 % une rente, lorsque ce taux est gal ou suprieur 10 %. En cas de dcs de l'assur, les ayants-droit (conjoint, enfants et descendants charge) peroivent une rente. Ces rgles sappliquent aux secteurs professionnels couverts par la branche accidents du travail et maladies professionnelles , mais aussi aux agents non titulaires de la fonction publique, aux ouvriers de ltat du ministre de la dfense, aux agents de la SNCF, aux agents des industries lectriques et gazires, aux agents de la rgie autonome des transports parisiens et dans le rgime minier. En revanche, les fonctionnaires de ltat, des hpitaux et des collectivits territoriales relvent dautres systmes dindemnisation.

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Enfin, le domaine de la rparation des accidents du travail et maladies professionnelles est en pleine volution. Le dveloppement des systmes dindemnisation des victimes daccidents de la circulation, des victimes du VIH par transfusion sanguine, des victimes dactes de terrorisme, des victimes dinfraction et des victimes daccidents mdicaux ne peut quavoir des rpercussions profondes sur la rparation des mmes prjudices lorsquils ont un caractre professionnel. Les annes rcentes sont galement marques par la progression importante des maladies rsultant de lexposition lamiante et en consquence par le dveloppement de systmes spcifiques de solidarit en faveur des victimes de lamiante. D. Lassurance invalidit:

L'assurance invalidit a pour objet d'accorder l'assur invalide une pension en compensation de la perte de salaire qui rsulte de la rduction de la capacit de travail ou de gain. Ces pensions sont attribues par les caisses primaires d'assurance maladie et dans la rgion parisienne par la caisse rgionale d'assurance maladie d'le-de-France. Est considr comme invalide, l'assur social g de moins de 60 ans, qui se trouve hors d'tat de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire suprieur au tiers de la rmunration normale de la profession qu'il exerait avant l'arrt de travail ou la constatation de l'tat d'invalidit. Comme pour les prestations de l'assurance maladie maternit, l'assur doit justifier du versement d'un certain montant de cotisations ou d'un nombre d'heures de salariat la date de l'arrt de travail ou de la constatation de l'tat d'invalidit : cotisations sur 2030 SMIC horaire dans les douze mois qui prcdent dont 1015 SMIC horaire dans les six premiers mois - ou 800 heures de travail dans les douze mois dont 200 heures dans les trois premiers mois. Il doit galement justifier d'un an d'immatriculation. La pension dinvalidit de veuve ou veuf invalide : Le conjoint d'une personne dcde qui tait titulaire (ou susceptible de l'tre) d'une pension d'invalidit ou d'une pension de vieillesse, peut, s'il est lui-mme atteint d'une invalidit mdicalement reconnue, bnficier sous conditions : d'une pension d'invalidit de veuf ou de veuve (PIVV), ou d'une pension de vieillesse de veuf ou de veuve (PVVV) d'un montant gal, partir de 55 ans. Le montant de la pension est gal 54 % : de la pension d'invalidit dont bnficiait ou aurait bnfici le conjoint dcd (avant 60 ans), de la pension de vieillesse dont bnficiait ou aurait bnfici le conjoint dcd ( partir de 60 ans). Montant minimum : 265,13 (depuis le 1er avril 2011). E. Lassurance dcs:

Le capital dcs est vers aux proches d'un assur social par la caisse primaire d'assurance maladie. Le versement du capital dcs est effectu par priorit aux personnes qui taient, au jour du dcs, la charge effective, totale et permanente de l'assur. Si plusieurs personnes taient la charge de l'assur, il est vers, par ordre de prfrence : au conjoint survivant, non spar de droit ou de fait au partenaire auquel le dfunt tait li par un pacte civil de solidarit aux enfants lgitimes, naturels, adoptifs, recueillis, aux ascendants.

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Pour ouvrir droit au capital dcs, l'assur dcd devait durant la priode de trois mois avant le dcs : exercer une activit salarie et remplir ce titre au moment du dcs les conditions minimales de versement de cotisation ou de dure de travail bnficier d'un maintien de droit, se trouver dans une situation assimile une activit salarie, tre titulaire d'une pension d'invalidit, tre titulaire d'une rente d'accident du travail d'un taux suprieur 66,66 %. Le montant du capital dcs est gal 90 fois le gain journalier de l'assur social dans la limite du plafond, soit au 1er janvier 2011 : 8 838 . Il ne pourra pas tre infrieur 1 % du plafond annuel, soit au 1er janvier 2011 : 353.52 . Conclusion :

Que vous inspire le document ci-dessus ?

Les systmes de protection sociale en Europe : Cf tableau