PRESENTADO POR: DIANA MARTINEZ 09281039

PACIENTE MASCULINO JH DE 41 AOS # HCL:13464696 E.P.S: CAPRECOM ESTADO CIVIL: UNION LIBRE PROCEDENCIA: CUCUTEO OCUPACION:COMERCIANTE

Por molestia de tutor en fmur derecho, dolor, calor en el sitio donde se encuentra el tutor.

HACIA 14 MESES habia tenido accidente por una bala perdida.

Pct con cuadro clnico de ms o menos de 14 meses de herida de fuego fmur derecho, por lo que se realiza osteosntesis, sin embargo presenta osteomielitis secundaria, con deformacin en fmur con intenso dolor y secrecin purulenta en piel, por lo que asiste a mltiples oportunidades al servicio. Actualmente iguales condiciones.

ANTECEDENTES PERSONALES: NINGUNO ANTECEDENTES FAMILIARES: NINGUNO

SIGNOS VITALES: TA: 110/70mmhg P: 78 X R: 17X T: 36 *C PESO78K TALLA 1.70MTS

ESTADO GENERAL: Pct. con indisponibilidad para marcha con facies triste, adolorida debido al mal estado de salud que se encuentra en posicin semi flower, con piel ictrica, hipertrmica con mucosa humedad, con pelos y vellos de buena implantacin , consistencia y coloracin adecuada a su edad, sexo y raza. Uas

*RSCS rtmicos, sin soplo CSPS sin agregados bien ventilados. *ABDOMEN: blando depreciable no doloroso a la palpacin sin soplos, no signos de irritacin peritoneal. *EXTREMIDADES: se evidencia herida QX tratada con tutor, a nivel de tercio medio de muslo derecho, herida de mas o menos 1 cm con secrecin purulenta intenso dolor a la movilidad.

*Neurolgico: Alerta sin dficit motor aparente

La vivienda est ubicada en el barrio nuevo (invasin), vivienda propia, construida en ladrillo, pisos en cemento, techo de zinc con ventilacin e iluminacin, cuenta con una habitaciones, cocina , sala , patio y bao que cuenta con tasa sanitaria, lavamanos en buen estado, ducha; el lavadero es elaborado en cemento y cuenta con tanque de agua. Servicios : Agua Excretas por alcantarillado Servicios de recoleccin de basuras 1 veces por semana. Electricidad.

La osteosntesis es un tratamiento quirrgico de fracturas, en el que stas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantacin de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado mdico, pero al ir evolucionando se han sumado otros materiales ms biocompatibles como aleaciones de titanio y polmeros bioabsorbibles como el PLLA (polmero de cido polilctico).

La osteomielitis es una infeccin de los huesos. las bacterias o los hongos pueden ser los responsables de la osteomielitis. SINTOMAS PCTE

Fiebre Malestar general, inquietud, sensacin de enfermedad (malestar) Hinchazn local, enrojecimiento y calor

TRATAMIENTO

El acetaminofn se uso en el pcte para aliviar dolores de leves a moderados, as como para bajar la fiebre MECANISMO DE ACCION Su mecanismo de accin es similar al de la aspirina. Se absorbe completamente, a travs del tracto gastrointestinal; se alcanzan niveles sanguneos mximos en 1 a 2 horas S metaboliza casi completamente en el hgado. Su efecto antipirtico se evidencia a los 30 a 60 minutos de haber sido administrada

En el pcte jh el colistin fue utilizado como antibitico para tratar la osteomielitis crnica de fmur con infeccin de aanectobacter y enterobacter. MECANISMO DE ACCION Polipptido activo frente a adiversas bacterias aerbicas Gram- Agente tensioactivo que altera la permeabilidad de la membrana celular bacteriana produciendo muerte celulaS

 EN EL PCTE JH SE UTILIZA EL CLEXANE (ENOXAPARINA) PRAR EVITAR UNA TROMBOSIS VENOSA Y DESPUES DE UNA CIRUGIA ORTOPEDICA

MECANISMO DE ACCION Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa

EL PCTE JH SE LE ADMINISTRA BISACODILO PARA EL ESTREIMIENTO, YA QUE MANIFIESTA QUE SIENTE MUCHO DOLOR Y NO HACER DEPOSICIONES.

MECANISMO DE ACCION Bisacodilo es un laxante estimulante. Acta directamente sobre la mucosa colnica, estimulando las terminaciones nerviosas sensoriales provocndose reflejos parasimpticos que se traducen en un aumento de las contracciones peristlticas del colon.La accin de la droga se limita al colon, y la motilidad del intestino delgado no se ve influida sensiblemente.

EN EL PCTE JH SE UTILIZA EL OMEPRAZOL PARA LA GASTRITIS YA QUE DEBIDO AL ANTIBIOTICO SE ESTA PRESENTADO ES EFECTO.

MECANISMO DE ACCION Inhibe la secrecin de cido en el estmago. Se une a la bomba de protones en la clula parietal gstrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gstrico.

EN EL PCTE JH SE LE ADMINISTRA LA HIDROCORTISONA PARA ALIVIAR LA INFLAMACION ( HINCHAZON,CALOR ,ENROJECIMIENTO Y DOLOR) PRODICIDAD POR LA OSTEOMELITIS CRONICA.
MECANISMO DE ACCION

ORDENES MEDICAS

FECHA 28/03/2011
*

ORDENES MEDICAS Dieta hipoproteica *Catter heparinizado * Colistin 150 mg 1c/8h *acetaminofn tab 1/6horas *omoprazol una en ayunas *Bisacodilo cada 12 horas *Hidrocortisona 100g 1c/8horas I.V * clexane ampolla da *Movilizarse *catter heparinizado *Dieta sdica *Colistin 150mg 1c/8 h *Acetaminofn tab1/6h *Bisacodilo cada 12 horas *Hidrocortisona 100g 1c/8horas I.V *Omoprozol cada 12 horas *clexane ampolla da *pendientes exmenes de laboratorio *catter heparinizado *Dieta licuada *acetaminofn tab1c/6horas *Bisacodilo cada 12 horas *Hidrocortisona 100g 1c/8horas I.V *Omoprozol cada en ayunas * Terapia fsica *catter heparinizado *Dieta hiposodica *acetaminofn tab1c/6horas *Bisacodilo cada 12 horas *Hidrocortisona 100g 1c/8horas I.V *Omoprozol cada en ayunas

EVOLUCION Pct. Masculino de 41 aos de edad con DX con post fmur osteomielitis se trata pct con colistin 150 mg y bisacodilo pct dice presentar mareos.

29/03/2011

Pct. Masculino de 41 aos, con DX con fractura del tercio distal de la difisis del fmur manejado con tutor pcte dice a ver mejorado pero siguen mareos clnicamente a estable pendiente: turno al gimnasio a terapia. Resto de ordenes igual.

30/03/2011

Realizar examen de creatinina y glicemia basal. Se ve mejora en herida tratada con tutor limpia se recomienda al pct realizar ejercicios pendiente resultados de exmenes de laboratorio. Se suspende colistin. Resto de rdenes iguales

31/03/2011

Pct que es valorado por ortopedia quien ve mejora pero notifican que presenta IRA y a ser control de lquido administrado. Se siguen rdenes iguales

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Promocin de la salud Nutricin Eliminacin /intercambio. Actividad/ reposo Percepcin /cognicin Autopercepcin

Rol/relaciones
Sexualidad Afrontamiento/tolerancia al estrs Principios vitales Seguridad /proteccin Confort Crecimiento /desarrollo

PLAN DE ATENSION DE ENFERMERIA

NOMBRE: JH

HCL: 13464096

UBICACIN:901

VALORACIN
Pcte masculino de 41 aos, con dx con fractura del tercio distal de la diafisis del femurmanejado con tutor externo.

DIAGNOSTICO
DOMINIO: seguridad /proteccin CLASE 1: lesin fsica DX: lesin por traumatismo R/C con heridad de femur SECUNDARIA lesion por arma de fuego

OBJETIVOS
Ayudar a calmar ansiedad en el paciente por medio de conducta teraputica para as mejorar el estado de animo

ACTIVIDADES
Establecer dialogo con el paciente Verificar permeabilidad de la vena Preparar fsica y psicolgicamente al paciente

EVALUACION
Se realizaron las actividades de enfermera en un 100% se logro calmar ansiedad del paciente

PLAN DE ATENSION DE ENFERMERIA

NOMBRE: JH HCL: 13464096 UBICACIN : 901ortopedia
VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES EVALUACION

paciente masculino de 41 aos con dx con fractura de fmur derecho manejado con tutor externo orientado en sus tres esferas, LEV en MSI en el dorso de la mano indicado para pasar medicamentos ordenados no permeable.

DOMINIO 11: seguridad / proteccin CLASE: infeccin DIAGNOSTICO: riesgo de infeccin R/C exposicin de tejidos SECUNDARIA A osteomielitis crnica DOMINIO: Seguridad/ proteccin CLASE 2: lesin fsica DIAGNOSTICO: ciruga ortopdica R/C limitacin de la movilidad de la extremidad E/P tutor en miembro afectado

Proporcionar seguridad al paciente utilizando tcnica asptica en el procedimiento para as disminuir el riesgo de infeccin al realizar la curacin Brindar comodidad y confort al pcte por presencia de tutor externo en femur.

Realice curacin en sito de la herida con previa asepsia y antisepsia Cambie equipo completo LEV Incentiv y colabore con el pcte para que caminara para evitar atrofia muscular. Insintive y colobare con el pcte para que caminara y realizara ejercicios pasivos.

Se realizaron las todas las actividades de enfermera utilizando tcnica asptica adecuada Junto al objetivo propuesto.

PLAN DE ATENSION DE ENFERMERIA

NOMBRE: JH HCL: 13464096 UBICACIN: 901

VALORACION Paciente masculino de 41 aos de edad con dx con osteomielitis en fmur derecho manejado con tutor externo, con catter heparinizado en MSI permeable. se realizan exmenes de creatinina (CREATININA: 5.60mg/dl (0.70 1.40)

DIAGNOSTICO DOMINIO 3:eliminacion y intercambio CLASE1: funcin urinaria DIAGNOSTICO: Infeccin renal aguda R/C diuresis dentro de los limites normales SECUNDARIO a el tratamiento de colistin en exceso. E/P control de lquidos .

OBJETIVO Prevencin y deteccin precoz de signos de infeccin.

ACTIVIDADES Manejo de control de lquidos Manejo de la nutricin Se inicia tratamiento con furosemida. - Proporcionar informacin escrita de forma clara y sencilla para seguir una dieta baja en K+ y una ingesta adecuada de lquidos.

EVALUACION se realizan todas las actividades y cuidados de enfermera requeridos para el pct.

PLAN DE ATENSION DE ENFERMERIA

NOMBRE: JH HCL: 13464096 UBICACIN: 901

VALORACION Paciente masculino de 41 aos de edad con dx de osteomielitis crnica , con fractura de fmur tratada con tutor externo.

DIAGNOSTICO DOMINIO 12 confort CLASE1: confort fsico DIAGNOSTICO: incomodidad por presencia de tutor R/C estado clnico E/P dolor pasivo en miembro afectado SECUNDARIO a mala posicin y falta de movimiento .

ACTIVIDADES Brindar comodidad Ayudar al paciente y confort al pcte por con el tratamiento presencia de tutor teraputico. externo en fmur. Movilizar el paciente Promover la ambulacin y las en bloque para evitar movimientos que actividades cotidianas. produzcan ms dolor. Alentar el ejercicio (de piernas)y las actividades que reduzcan al mnimo las complicaciones por inmovilizacin.

OBJETIVO

EVALUACION se realizan todas las actividades y cuidados de enfermera requeridos para el pct. Consigue estar cmodo, reduce el uso de analgsicos y no se queja de dolor

LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

Respirar normalmente Comer y bebe de forma adecuada Eliminar por todas las vas Moverse y mantener una postura adecuada Dormir y descansar Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse Mantener la temperatura corporal Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel Evitar los peligros del entorno comunicarse con los dems Actuar de acuerdo con la propia fe. Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealizacin Actuar en actividades recreativas Aprender