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LCERA PPTICA GASTRODUODENAL

Ulysses G. Meneghelli Professor Titular, Diviso de Gastroenterologia Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP) INTRODUO A lcera pptica uma das mais freqentes doenas do tubo digestivo. de distribuio mundial, afeta homens e mulheres adultos, mas rara na infncia. Atualmente, parece que a ocorrncia da doena est em declnio. Pode ser definida como a perda de substncia focal em reas de mucosa e tecidos subjacentes que mantm contacto com o suco gstrico. uma decorrncia da ao proteoltica da pepsina secretada pelo estmago As lceras duodenais localizam-se, em sua grande maioria, na primeira poro do duodeno (bulbo duodenal), enquanto que as gstricas so encontradas, mais freqentemente, na pequena curvatura, junto transio entre a mucosa do antro e a mucosa do corpo gstrico. A perda de substncia que caracteriza a lcera tem, no mnimo, 0,5 cm de dimetro e, em geral, no tem dimetro maior do que 2,0 cm, mas podem ocorrer lceras maiores (lceras gigantes). A lcera interessa, a mucosa, a muscular da mucosa, a submucosa e atinge as camadas musculares. Com a cronificao da doena, a reao do organismo representada por tecido fibroso que se desenvolve no fundo da lcera (Figura 1). Eventualmente, a serosa pode ser atingida e at perfurada. A atividade corrosiva pode ainda atingir vasos sangneos e determinar hemorragia. Diferentemente das lceras, as eroses so definidas como perda de substncia que interessa somente a mucosa (Figura 1), tm dimetro inferior a 0,5 cm e, freqentemente, so mltiplas.

Figura 1-

Representao esquemtica das estruturas da parede do estmago e do duodeno comprometidas pela eroso e lceras ppticas agudas e crnicas (segundo FP Brooks, Gastrointestinal Pathophysiology, Oxford University Press, London, 1974).

A doena pptica uma condio patolgica crnica e tem como caracterstica de sua histria natural (curso espontneo da doena, sem a interferncia de qualquer tipo de medida teraputica) a ocorrncia de sucessivos e intercalados perodos de atividade (lcera aberta; presena de sintomas) e de acalmia (cratera fechada e cicatrizada; ausncia de sintomas). A cicatrizao ocorre, pois, espontaneamente. H, portanto, remisses espontneas da doena, porm, no sua cura definitiva, mesmo com potentes drogas redutoras da secreo cida. Com novos conhecimentos adquiridos nos ltimos anos, pode-se hoje, efetivamente, modificar-se o curso natural da doena e se conseguir sua cura, como ser visto adiante. PATOGENIA (como se d a gnese da doena) e FISIOPATOLOGIA (funcionamento anormal do rgo comprometido) A pepsina uma enzima secretada pelas clulas principais localizadas nas glndulas gstricas do corpo e fundus; juntamente com o cido clordrico (secretado pelas clulas parietais das citadas glndulas), com o muco e outras substncias compe o suco gstrico. As clulas principais secretam um precursor da pepsina, o pepsinognio, que, em meio cido d origem enzima ativa. A atividade proteoltica da pepsina s existe em ambiente cido sendo mxima em torno de pH 2,0 e praticamente nula em pH acima de 5,5 6,0. O papel do cido clordrico na ulcerognese fundamental, pois, permite o ambiente ideal, em termos de pH, para a ao da pepsina. Por isso, muitos designam a lcera de cido-pptica. Se um paciente for aclordrico (pH do suco gstrico no inferior a 6,0 aps estmulo mximo da secreo) e apresentar uma lcera, certamente, esta lcera no ser pptica. Se a acidez for adequadamente reduzida por meio de agentes farmacolgicos, a lcera rapidamente cicatrizar. Portanto, verdadeiro ainda o antigo axioma sem cido, sem lcera. Mltiplos fatores esto relacionados ulcerognese, mas, sumariamente, pode-se dizer que a lcera pptica resulta do desequilbrio entre fatores agressivos e fatores defensivos responsveis pela integridade estrutural da mucosa e tecidos subjacentes. Em condies normais, h um equilbrio entre estes dois tipos de fatores, de forma que a mucosa das reas banhadas pelo suco gstrico permanece ntegra. Se o equilbrio for rompido, seja por aumento dos fatores agressivos, por reduo dos defensivos ou por ambos, estabelece-se a lcera. So mais conhecidos os fatores agressivos, representados principalmente pelo poderio lesivo da secreo cloridropptica, do que os defensivos da mucosa. At o incio dos anos 80, no se tinha conhecimento da etiopatogenia da maioria dos casos das lceras ppticas duodenais e gstricas. Sabia-se que drogas de ao anti-inflamatria e o cido acetil-saliclico (anti-inflamatrios no-esterides, AINES) podiam ter relaes com a doena ulcerosa e que situaes raras, caracterizadas por intenso estmulo da secreo clordrica decorrente da ao de substncias secretagogas elaboradas por clulas tumorais (sndrome de Zollinger-Ellison, mastocitoma), provocavam grave doena ulcerosa. J eram, entretanto, conhecidas as principais alteraes da funo secretora do estmago dos pacientes com lcera pptica. Os estudos foram mais desenvolvidos nos ulcerosos duodenais. Esses pacientes, em percentuais que variavam de 20 a 70%, apresentam uma ou mais das seguintes alteraes: 1) hipersecreo clordrica basal (ou de jejum); 2) hipersecreo clordrica resultante do estmulo pela histamina ou pentagastrina (em doses ditas mximas); 3) hipersecreo clordrica psprandial; 4) aumento da populao de clulas parietais; 5) hipergastrinemia basal e ps-prandial; 6) perda da capacidade do antro em inibir a secreo de gastrina em resposta sua acidificao ou sua distenso; 7) hiperpepsinogenemia; 8) perda da capacidade de secreo de bicarbonato pela mucosa

duodenal. Como estes fatores so relacionados hiperacidez, entendeu-se que seriam eles os principais determinantes da ulcerognese, ignorando-se o mecanismo ou agente que desencadeava estas anormalidades fisiopatolgicas. Nos pacientes com lcera gstrica, a secreo cida encontra-se em nveis semelhantes aos de indivduos normais ou h hipossecreo. Admite-se que na patognese da lcera gstrica tenha muita importncia a reduo da citoproteo do epitlio, dada, principalmente, pela ao de cidos biliares contidos em bile refluda e, prolongadamente, retida no estmago Embora de longa data sejam reconhecidos fatores que protegem a mucosa gstrica (citoproteo) contra a auto-agresso cloridropptica, h ainda muito para entende-los perfeitamente. A citoproteo um conceito biolgico de amplo espectro que inclui fatores pr-epiteliais (camada de muco e secreo de bicarbonato que garantem pH de cerca de 6,0 na superfcie epitelial), epiteliais (mecanismos especiais de transporte, estruturas juncionais entre as clulas adaptadas para dificultar a difuso de cido e de pepsina e intensa atividade regenerativa para a substituio de clulas lesadas) e sub-epiteliais (microcirculao local) que garantem a integridade da mucosa gstrica e duodenal. A partir de 1983, sucederam-se vrias descobertas que vieram revolucionar tudo o que se sabia sobre a etiopatogenia (causa e mecanismo de produo da doena) da lcera pptica, incluindo explicao para as alteraes fisiopatolgicas da secreo gstrica, e abrir perspectivas de um tratamento definitivo uma vez que o agente causal poderia ser eliminado. Em 1983, os pesquisadores australianos Marshall e Warren isolaram do antro gstrico de ulcerosos duodenais uma bactria que, alguns anos depois, foi denominada de Helicobacter pylori (Hp). Estudos posteriores vieram demonstrar que esta bactria est presente, em altos percentuais, na populao geral, principalmente nos pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, e que sua ocorrncia aumenta com a idade. No Brasil, este percentual encontra-se em torno de 60 % nas pessoas adultas. Observou-se tambm que mais de 90 % dos ulcerosos duodenais e cerca de 70 a 80 % dos ulcerosos gstricos albergam a bactria no antro gstrico. O mais interessante que a erradicao desta bactria muda radicalmente a histria natural da doena pptica duodenal e gstrica, pois reduz drasticamente, os ndices de recidivas. A quase ausncia de recidivas aps o tratamento eficaz constitui um forte argumento para considerar o Hp como agente causal da maioria das lceras ppticas. Por seus trabalhos sobre o Hp e suas relaes com a lcera pptica, Marshall e Warren receberam o Prmio Npbel de Medicina de 2005. As alteraes fisiopatolgicas da secreo gstrica que ocorrem nos pacientes com lcera duodenal, mencionadas acima, foram revertidas em prazo de at um ano aps a erradicao. Assim, a infeco pelo Hp determina alteraes na produo cida do estmago no sentido de hiperssecreo com as mesmas caractersticas das mostradas por pacientes com lcera duodenal. Para que isto acontea, necessrio que a rea afetada pela infeco seja restrita ao antro gstrico (gastrite antral) e respeite as zonas do corpo e fundus, deixando as respectivas mucosas morfologicamente indenes e funcionalmente aptas para a hipersecreo. A gastrite antral pelo Hp interfere na secreo de gastrina (hormnio que estimula as clulas parietais e que secretado pelas clulas G do antro) aumentando sua produo, sendo este o principal mecanismo determinante da hipersecreo clordrica. Fisiologicamente, a produo de gastrina regulada pela somatostatina (produzida pelas clulas D do antro gstrico), que exerce efeito inibitrio, e por um neuropeptdio, o peptdio liberador de gastrina, tambm secretado localmente e dotado de efeito estimulante. A gastrite antral pelo Hp determina maior comprometimento das clulas D, poupando mais as clulas G. O resultado a liberao do

efeito frenador da somatostatina, levando as cluas G a produzirem excesso de gastrina tanto em condies basais como aps estmulo alimentar (pelos componentes da dieta e pela distenso do antro). Como apenas 15 % dos pacientes portadores de Hp no antro gstrico so portadores de lcera pptica, fica evidente que esses efeitos fisiopatolgicos sobre a secreo gstrica e seus reflexos na integridade da mucosa podem depender de determinadas cepas da bactria. A crnica hipersecreo cida produz metaplasia em reas da mucosa do bulbo duodenal transformando-a em mucosa do tipo gstrico. nela que se instala o Hp e a ulcerao vai ocorrer exatamente nessa rea de metaplasia. H que ser considerado tambm o papel agressivo representado pela capacidade lesiva do prprio Hp sobre as clulas da mucosa. O Hp vive aderido superfcie da mucosa antral, sob a camada de muco. Esse seu nicho ecolgico. Esta bactria secreta uma enzima, a urease, que ao desdobrar a uria presente no suco gstrico, produz em torno de si uma camada de amnia que lhe d efeito protetor qumico para a travessia da camada de muco e para sua manuteno em seu nicho ecolgico. Em ntimo contacto com a mucosa, o Hp libera fosfolipases e proteases lesivas no s mucosa, mas tambm ao muco aderente, de forma a facilitar o acesso de ions H+ superfcie da mucosa. Uma importante enzima expressa pelo Hp uma citotoxina vacuolizante, ligada a um gen denominado vacA. Esse gen est presente em todas as cepas da bactria, porm, apenas cerca de 65 % deles produzem a citotoxina. A imensa maioria dos pacientes com lcera duodenal alberga cepas que expressam a citotoxina vacuolizante. Uma outra citotoxina, relacionada ao gen A e denominada de cagA (citotoxina associada ao gen A), considerada como um marcador para o efeito citotxico vacuolizante, pois est presente apenas quando o efeito citotxico vacuolizante do vacA tambm est presente. As cepas consideradas mais virulentas so aquelas que possuem uma protena chamada OipA (Outer inflammatory protein A) e a ilha de patogenicidade cag funcionante; esta ilha de patogenicidade um fragmento do genma de algumas cepas da bactria que codificam componentes celulares que induzem a inflamao. A existncia de cepas de grande atividade agressiva e tambm a densidade da infeco, talvez, explique o fato de que apenas cerca de 15 % dos pacientes com infeco pelo Hp desenvolve lcera pptica. Com os conhecimentos que foram apresentados pode-se compor fluxogramas que mostram a seqncia de eventos que induzem formao da lcera pptica duodenal.(Figura 2 e Figura 3)

H. pylori (Hp)

Gastrite antral

Bloqueio dos mecanismos que inibem a secreo de gastrina e a secreo cida

Aumento do aporte de cido ao duodeno

Metaplasia gastrica no duodeno

Infeco pelo Hp na metaplasia

Figura 2 -Condies necessrias para o desenvolvimento de lcera duodenal (Olbe e col. Helicobacter pylori -basic mechanisms to clinical cure, Kluwer Ac. Publ., 1998).
Aumento do aporte de cido no duodeno Infeco pelo Hp na metaplasia

Figura 3 -Seqncia hipottica que leva ao desenvolvimento de lcera duodenal, ADMA = Asymmetric DiMethyl Arginine. (Olbe e col. Helicobacter pylori -basic mechanisms to clinical cure, Kluwer Ac. Publ., 1998).

A respeito da lcera gstrica, sabe-se que elas ocorrem, predominantemente, na zona de transio entre a mucosa do corpo e a mucosa do antro. H indcios de que, nessa zona, os fatores de virulncia do Hp so mais ativos para a induo da inflamao e demais danos mucosa. Nos pacientes com lcera gstrica associada ao Hp, o refluxo duodeno-gastrico est aumentado, propiciando a participao da ao lesiva sobre a mucosa de componentes da bile (cidos biliares e lecitina) na patognese da doena. A aspirina e outros anti-inflamatrios no-esterides (AINES) representam importante causa de eroses e de lceras no estmago e no duodeno, dado que so drogas muito utilizadas em todo o mundo. Produzem leso txica na mucosa gastroentrica mediante efeitos txicos diretos e por via sangnea. Dentro de alguns minutos aps a ingesto de uma destas drogas podem ser observadas leses na superfcie das clulas epiteliais e aumento da permeabilidade da mucosa. Muitos AINES, por serem lipossolveis, difundem-se para o citoplasma das clulas epiteliais, ali se tornam hidrossolveis, acumulam-se e exercem seus efeitos txicos. Os AINES absorvidos exercem efeito inibitrio sobre a enzima ciclo-oxigenase (COX). H dois tipos de COX: a que existe no tubo digestivo a COX-1 e a de outros tecidos a COX-2. As COX convertem o cido aracdnico em prostaglandinas. As prostaglandinas do tubo digestivo exercem efeito protetor da mucosa por meio do estmulo da secreo de bicarbonato da mucosa, pela secreo de muco e pelo aumento do fluxo sangneo no local submetido agresso. O principal mecanismo pelo qual os AINES produzem leses na mucosa gastroduodenal a reduo do fluxo de sangue no local, em conseqncia da interferncia das drogas na sntese de prostaglandinas. A intensidade da ao txica dos AINES depende da dose diria, do tempo em que utilizada e da sensibilidade individual. Uma lcera por estas drogas pode ocorrer aps 1 a 2 semanas de seu uso. Os principais fatores de risco para a ocorrncia de lceras por AINES so os seguintes: 1) lcera pptica prvia; 2) prvia leso por AINES; 3) idade avanada; 4) uso concomitante de corticides; 5) uso concomitante de anti-coagulante; 6) altas doses de AINES; 7) uso concomitante de bebidas alcolicas. Parece que a infeco pelo Hp constitui um fator de risco para os efeitos danosos dos AINES no estmago e no duodeno. H um contingente da populao de ulcerosos (5 a 20 %) no qual no se consegue identificar um fator etiolgico responsvel pela doena (lcera idioptica). Como fatores relacionados ulcerognese merecem comentrios: o gentico, o hbito de fumar, o hbito de beber bebidas alcolicas, o excesso de ingesto de caf, o estresse e certos tipos de alimentos. A presena de um fator gentico envolvido na patogenia da lcera pptica evidenciada pela ocorrncia de mltiplos casos na mesma famlia e, notadamente, pela maior freqncia da concomitncia de lcera duodenal nos pares de gemeos univitelinos comparativamente com os bivitelinos. Entretanto, muitas vezes, difcil afastar a possibilidade da influncia de fatores ambientais, com destaque para a infeco pelo Hp. H indicaes da relao entre o hbito de fumar e a presena de lcera pptica e de que este hbito pode retardar a cicatrizao da lcera gstrica. Aventa-se a hiptese de que o hbito de fumar pode reduzir a eficincia de fatores defensivos da mucosa pela reduo da secreo de bicarbonato. Com respeito s bebidas alcolicas e ao caf, no h evidncias concretas de que estejam relacionados gnese da lcera. Entretanto, se ingeridos em grande quantidade e em altas concentraes, podem provocar sintomas disppticos. Quanto ao estresse determinado por causas psicolgicas ou fsicas, no h evidncias que comprovem um papel ulcerognico. Deve ser mencionado, entretanto, que sob estresse, h aumento da produo de cido clordrico pelo estmago e reduo das defesas do organismo

contra vrios tipos de infeco; no h referncias, porm, sobre o efeito do estresse na infeco pelo Hp. possvel que a ecloso de recidivas da doena possa ser precipitada por situaes estressantes. Nunca se provou que algum tipo de alimento possa ter efeito ulcerognico. H, entretanto, pacientes ulcerosos que referem sintomas quando ingerem determinados tipos de alimentos; se os sintomas so decorrentes da presena da lcera ou no so dela dependentes, no se sabe ao certo. Alimentos apimentados (notadamente pela pimenta-do-reino), cidos e fritos so os mais freqentemente apontados como indutores de sintomas. DIAGNSTICO CLNICO A suspeita clnica do diagnstico de lcera duodenal ou gstrica feita pela identificao de dor no epigstrio e de suas caractersticas (localizao, irradiao, intensidade, tipo, periodicidade, ritmo, fatores que pioram e que melhoram, e os sintomas associados).H caractersticas que podem ser chamadas de tpicas. Por outro lado, existem pacientes que apresentam quadros clnicos atpicos e h lceras que so assintomticas revelando-se somente quando sangram, provocando hematmese (vmitos contendo sangue) ou melena (fezes enegrecidas de cor de borra de caf e muito ftidas), e as manifestaes gerais de perda aguda de sangue. lceras no complicadas A dor da lcera duodenal nem sempre abrange toda a regio epigstrica. Costuma ser restrita a uma pequena rea no epigstrio superior, na linha mediana, podendo se irradiar para a parte alta do hemi-abdmen direito. A dor da lcera gstrica tende a se expressar por dor difusa em todo o epigstrio e at alm de seus limites, principalmente para a esquerda. No caso de lcera da face posterior do bulbo duodenal e do estmago, o paciente pode referir dor que se irradia para a regio dorsal, como que transfixando o abdmen. As dores das lceras no complicadas (duodenal e gstrica) no costumam ser muito intensas, mas, s vezes, chega a ponto de obrigar o paciente a procurar auxlio mdico em carter de emergncia. Fatores como a alta sensibilidade do paciente, a profundidade da leso e a ingesto recente de substncias alimentares irritantes (pimenta, por exemplo) ou de medicamentos (AINES) podem determinar dores intensas. O tipo de dor da lcera pptica, em geral, referido como em queimao ou ardncia ou, de forma pouco clara, como uma dor funda no estmago. Em alguns episdios a dor pode assumir carter de clica (picos intermitentes de dor intensa, espstica, a curtos intervalos, com alivio parcial ou total nos entremeios). O paciente com lcera pptica, em geral, vem consulta em ocasies que apresenta a dor epigstrica. Entretanto, freqentemente, a histria clnica revela terem ocorrido outros episdios semelhantes nos ltimos meses ou anos. Podem ser observados os tpicos perodos de atividade intercalados com os perodos de acalmia, notadamente, nos pacientes com lcera duodenal. Os perodos em que a dor est presente duram de alguns dias a algumas semanas, desaparecendo mesmo sem o paciente fazer qualquer tratamento. Os perodos de acalmia tm durao varivel, mas podem ser cada vez mais curtos medida que a doena evolui. Os pacientes com lcera pptica, comumente, apresentam um certo ritmo circadiano (variaes da presena ou da intensidade da dor nas 24 horas do dia) da dor epigstrica, que relacionado ingesto de alimentos. Os ulcerosos duodenais, ao se levantarem pela manh, ou

em jejum, em geral no apresentam dor. Cerca de 1 a 4 horas aps o desjejum, portanto, por volta da hora do almoo, surge a queimao epigstrica. Com a ingesto da refeio, a dor cessa rapidamente ou melhora consideravelmente. Aps 1 a 4 horas, portanto, incluindo o final da tarde, a dor ressurge, mas, de novo, melhora com a ingesto do jantar. A queimao pode reaparecer algumas horas aps o jantar ou durante a madrugada (especialmente se o paciente se alimentou antes de se deitar) despertando o paciente do seu sono. O despertar do sono pela dor, durante a madrugada, talvez seja o sintoma mais tpico da doena ulcerosa duodenal, principalmente, se ela for aliviada prontamente com a ingesto de alimento ou de anti-cido. A melhora da dor por alimento ou por anti-cido nas lceras duodenais explicado pela neutralizao qumica do cido clordrico gstrico. O reaparecimento da dor decorre da nova acidificao do duodeno pelo estmulo alimentar. O paciente portador de lcera gstrica pode apresenta um ritmo um pouco diferente daquele que tem lcera no duodeno A dor costuma surgir logo em seguida ou pouco tempo depois (at 30 a 60 minutos) da ingesto de uma refeio. Tambm no costuma ser to eficazmente aliviada pelo anti-cido como o a da lcera duodenal. Como, em si, a lcera gstrica um processo inflamatrio e se acompanha regularmente de gastrite mais ou menos extensa, sua manifestao dolorosa tem mais relao com a distenso gstrica do que com a acidez intraluminar. Os sintomas que mais freqentemente se associam dor das lceras ppticas so: salivao abundante, nuseas e vmitos. Pelo fato do alimento melhorar a dor da lcera duodenal, os pacientes com essa doena tendem a comer mais e ganhar peso; ao contrrio, pela refuga do alimento (sitiofobia), porque ele provoca distenso e desconforto, os pacientes com lcera gstrica tendem a perder peso. O local de dor, a periodicidade e o ritmo acima descritos podem ser considerados como tpicos das lceras duodenais e gstricas, sugerindo seu diagnstico. As lceras ppticas, tanto as gstricas como as duodenais, podem, entretanto, apresentar quadro de sintomas relacionado ao trato digestivo superior, porm, com perfil diferente daquele que tem sido considerado como tpico de uma ou da outra lcera. A dor pode no apresentar clara relao com as refeies ou a queixa pode ser de sensao de peso epigstrico aps as refeies (dor gravativa), de digesto difcil, empachamento epigstrico, enfim, sintomas que podem ser definidos, em conjunto, como disppticos. O diagnstico clnico diferencial deve ser feito, principalmente, com a dispepsia funcional, com a esofagite de refluxo, com a pancreatite crnica e com parasitoses intestinais. A dispepsia funcional doena crnica, freqente, produz sintomas disppticos (que do o nome doena) ou mesmo tpicos de lcera pptica h a chamada dispepsia tipo lcera-, mas, no relacionada a nenhum substrato anatmico, incluindo gastrite. Por isso, chamada de funcional (j foram demonstradas alteraes motoras e da sensibilidade visceral) e, nesses casos, o exame endoscpico do estmago normal. O quadro de dores epigstricas peridicas pode ser encontrado nas pancreatites crnicas que observada nos alcoolistas. Nessa doena crnica a dor pode ser referida no epi ou no mesogstrio ou em ambas as regies. A clssica descrio de dor em faixa da pancretatite crnica aparece to somente em cerca da metade dos casos. A dor da pancreatite costuma ser intensa, no ser expressivamente melhorada com anticidos, mas, pelos vmitos, e piora nitidamente com a ingesto de alimentos. A suspeita diagnstica de pancreatite deve sempre ser lembrada em pacientes com histria, presente ou pretrita, de excessiva ingesto de bebidas alcolicas e com dores abdominais agudas ou recidivantes. As doenas parasitrias, em especial a estrogiloidase, na qual o duodeno habitualmente comprometido, pode dar dor abdominal que deve ser diferenciada daquela das

lceras ppticas. A ocorrncia de diarria pode reforar a hiptese diagnstica de uma parasitose. A atribuio dos sintomas ao parasitismo ser feita somente se desaparecerem aps a comprovada erradicao. A doena do refluxo gastro-esofgico deve, tambm, entrar como diagnstico diferencial das lceras ppticas; tipicamente, ela se caracteriza pela presena de dor em queimao retro-esternal, mas o paciente pode apresentar queimao epigstrica isolada ou associada pirose. H que se ter em conta que a doena pptica e a doena do refluxo gastroesofgico, no raro, so concomitantes. Salvo a dor palpao do epigstrio em alguns, o exame fsico normal nos pacientes com lcera pptica no complicada. lcera pptica complicada As complicaes decorrentes das lceras ppticas so: hemorragia, estenose e perfurao. A hemorragia a mais freqente (at 25% dos casos) das complicaes das lceras ppticas gstricas e duodenais. Ocorre quando o processo erosivo atinge um vaso arterial ou venoso. O sangue que extravasa pode ser expelido pelo vmito (hematmese). A presena de hematmese indica que a hemorragia foi de grande monta. Mas a hemorragia pode ser grande e o paciente no apresentar hematmese. Nestes casos, o sangue transita pelo intestino delgado e grosso e expelido pela evacuao. Se a velocidade de trnsito for lenta, os sucos digestivos e as bactrias dos clons tornam enegrecido o sangue que eliminado pela evacuao (melena). Se, entretanto, o sangue atravessar rapidamente os intestinos, como nas grandes hemorragias, ser evacuado na cor vermelho vivo (enterorragia). Uma hemorragia de pequeno volume, em geral, expressa-se por melena. A presena de hematmese indica que o ponto de sangramento est situado aqum do ngulo duodeno-jejunal (ngulo de Treitz), mas a melena pode ocorrer em decorrncia de hemorragia em qualquer ponto do tubo digestivo, salvo a localizada na poro terminal. Em cerca de 50 % dos casos de hemorragias h histria de recente ingesto de AINES, indicando o enorme papel que tm estas drogas no estabelecimento desta complicao das lceras ppticas. Resultante da aguda perda de sangue e das dificuldades de adaptao hemodinmica de cada paciente, sero instaladas repercusses sintomticas gerais que vo desde a palidez, sede intensa, taquicardia, hipotenso a estado de choque e morte. So considerados fatores indicativos de alta gravidade de hemorragia digestiva alta: a presena de hematmese, a idade avanada, a concomitncia de doena cardio-vascular e a recidiva do episdio hemorrgico. A estenose, complicao que ocorre em at 4 % dos casos, resulta da deformidade do bulbo duodenal, do piloro ou da regio pr-pilrica em conseqncia da fibrose que se estabelece pelas sucessivas cicatrizaes e aberturas da cratera ulcerosa, como acontece na evoluo natural da lcera pptica. O edema local tambm contribui para a dificuldade do esvaziamento gstrico. O paciente pode perceber alteraes na sua habitual dor provocada pela lcera, sensao de desconforto e plenitude epigstrica psalimentar, reduo do volume ingerido e vmitos. No o vmito da refeio recm ingerida, mas, sim o vmito de alimentos ingeridos seis ou mais horas antes que indicativo de esvaziamento gstrico retardado. A perda de peso que se estabelece decorre da reduo do aporte alimentar e dos vmitos alimentares. No exame fsico podem estar presentes dois sinais caractersticos: a patinhao (rudo semelhante ao que se obtm quando se d uma palmada em uma superfcie

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de gua; demonstrado fazendo-se depresso rpida da parede anterior do abdmen, na altura do estomago dilatado, com os trs dedos medianos da mo, significando grande quantidade de lquido de estase) e o peristaltismo visvel no epi ou mesogstrio. Pode ser observado que o peristaltismo que se estabelece migra no sentido descendente, da esquerda para a direita na freqncia aproximada de 3 ondas por minuto (freqncia mxima de contraes que da parte mdia do corpo gstrico se dirigem at o piloro). O peristaltismo visvel denota o esforo motor do estmago para vencer o obstculo situado em sua poro distal. A lcera perfurante ou terebrante denota forte ao dos fatores ulcerognicos e pode acontecer em at 7 % dos casos. A leso ulcerada, aps penetrar a mucosa e a submucosa, atinge as camadas musculares e a serosa. Pode perfurar em peritnio livre ou ser tamponada por movimento de defesa do grande epiplon; a perfurao pode se dar, tambm, na estrutura de um rgo adjacente (pncreas, na maioria das vezes). O quadro clnico dominado por dores intensas, no responsivas aos anti-cidos, mudana do local habitual da dor, incluindo a regio dorsal no caso das lceras terebrantes de face posterior do estmago e duodeno. Se ocorrer perfurao livre, o contedo gstrico atingir e irritar o peritnio parietal, sobrevindo dor lancinante, descompresso brusca muito dolorosa (sinal de Bloonberg) e rigidez em tbua da parede do abdmen. O exame radiolgico simples, em posio ortosttica, poder evidenciar a presena de fina camada de ar interposta entre o fgado e a cpula frnica direita (pneumoperitnio). A lcera gstrica no mais considerada um fator predisponente ao cncer gstrico, porm, a gastrite crnica atrfica e a infeco pelo Hp o so. DIAGNSTICO DEFINITIVO Pacientes com o quadro acima descrito como tpico de lcera gstrica ou duodenal no complicada, particularmente aqueles que so despertados durante a madrugada pela dor epigstrica, podem receber este diagnstico clnico, com boa probabilidade de acerto. Entretanto, o exame endoscpico sempre necessrio para a devida confirmao e a verificao das caractersticas da doena em cada caso. Pacientes com mais de 40 anos (esse limite de idade discutvel) com o quadro descrito como dispepsia (dor ou desconforto na regio central do abdmen, saciedade precoce, sensao de plenitude ps-prandial) por mais de 12 semanas, consecutivas ou no, igualmente, devero ser submetidos endoscopia. Em pacientes mais jovens o diagnstico de dispepsia funcional pode ser considerado como o mais provvel e a endoscopia no ser solicitada de imediato, mas dever haver seguimento clnico do paciente. A endoscopia digestiva alta o melhor mtodo para confirmar o diagnstico de lcera duodenal, embora em um pequeno percentual (menor que 10 %) a leso pode passar despercebida (Figura 4). Bulbos duodenais muito deformados, a presena de sangue ou de alimentos e a ativa peristalse dificultam o diagnstico. No h necessidade de bipsia porque a ocorrncia de carcinoma no duodeno extremamente rara. Durante o exame endoscpico, devem ser feitas bipsias da mucosa do antro e do corpo gstrico as quais sero utilizadas para a pesquisa da infeco pelo Hp por meio do mtodo histolgico e do CLO-test.

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Figura 4: Visualizao endoscpica de uma lcera localizada no bulbo duodenal. A lcera est com o fundo revestido por fibrina (amarelo), circundada por mucosa edematosa e congesta. O material destinado histologia deve ser fixado adequadamente e corado, preferencialmente, pelo mtodo de Giensa que excelente para o diagnstico, desde que a lmina seja examinada por patologista experimentado. Este procedimento pode ser dispensado caso o CLO-teste seja positivo. O CLO-teste, tambm chamado mtodo da urease, feito na prpria sala de endoscopia, barato, j comercializado e tem boa sensibilidade (cerca de 80 %). Um dos fragmentos de mucosa obtidos colocado sobre agar (no qual se dissolveu, previamente, uria e um indicador de mudana de pH (fenol vermelho), disposto no fundo de um tubo. A urase da bactria cinde a uria produzindo amnia que vira o pH, percebido pelo avermelhamento do meio, no prazo de 20 minutos. A observao da colorao aps 24 horas aumenta o percentual de positivos. O diagnstico da infeco pelo Hp tambm poder ser feito com o emprego do teste respiratrio com uria marcada com 13C ou 14C. A ao da urease da bactria sobre a uria ingerida libera hidrognio que, exalado pelos pulmes, captado e medido por dispositivo especial. Sua elevao no ar expirado permite o diagnstico da presena da bactria no estmago. Nos casos de lcera gstrica, devem ser feitas vrias biopsias em suas margens com a finalidade de afastar (ou afirmar) a possibilidade de ser maligna a leso diagnosticada. O exame radiolgico do estmago e duodeno de segunda escolha para a confeco do diagnstico de lcera. Se for feito o diagnstico de lcera gstrica, torna-se necessria a endoscopia para a realizao das biopsias com a finalidade acima mencionada.

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TRATAMENTO lcera no complicada O objetivo principal do tratamento o de aliviar os sintomas, eliminar os fatores envolvidos na ulcerognese (Hp, AINES e, raramente, gastrinoma, mastocitose sistmica, hiperparatireoidismo) e prevenir as recidivas. A reduo da acidez gstrica tem elevada eficincia no controle da doena no sentido de aliviar os sintomas e cicatrizar a lcera, mas, mesmo seu uso contnuo por tempo prolongado, no consegue eliminar as recidivas. Porm, na maioria das vezes, a erradicao do Hp representa a cura completa da doena suprimindo, portanto, as recidivas. O imediato alvio sintomtico conseguido com a ingesto de uma dose de um anticido, pela rpida neutraliza qumica do cido clordrico existente no interior do estmago. Mas o efeito deste tipo de droga fugaz (inferior a uma hora) pois rapidamente esvaziado do estmago. Atualmente, o uso dos anti-cidos limita-se ao alvio dos sintomas em tomadas eventuais, particularmente nos primeiros dias de tratamento. O uso de uma das drogas anti-secretrias (bloqueadores dos receptores H2 cimetidina, ranitidina, famotidina. -e inibidores da bomba de prtons omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol) efetivo para o alvio sintomtico e para a cicatrizao da lcera. Os bloqueadores dos receptores H2 so utilizados em doses nicas noturnas ou bipartidas tomando-se metade da dose pela manh em jejum e a outra metade noite ao deitar durante 6 a 8 semanas no caso de lcera duodenal e de 8 a 12 semanas nas lceras gstricas. As doses dirias para os diferentes bloqueadores H2 mencionados so: cimetidina 800 mg; ranitidina -300 mg; famotidina 40 mg. Nesses esquemas so obtidas cicatrizaes em mais de 80 % das lceras, com desaparecimento dos sintomas aps uma a duas semanas de tratamento. Os inibidores de bombas de prtons cicatrizam as lceras em tempo menor do que o fazem os bloqueadores H2. As doses dirias so: omeprazol 20 mg; pantoprazol 40 mg; lanzoprazol 30 mg; rabeprazol - 20 mg; esomeprazol - 40 mg. O tempo de tratamento de 4 semanas, obtendose percentuais de cicatrizao da ordem de 90 % e os sintomas desaparecem em uma a duas semanas. No so recomendados os produtos que, contendo este tipo de droga, sejam manipulados em farmcias porque a blindagem dos comprimidos ou cpsulas contra o contacto delas com o cido, durante a travessia do estmago, no plenamente garantida. Como pr-drogas que so, todas elas devem ser absorvidas pelo intestino e ativadas nos canlculos das clulas parietais e no na luz gstrica. Como em qualquer outro tipo de tratamento clnico, o mdico deve esclarecer o paciente acerca de sua doena, tranqiliza-lo, orienta-lo para que controle situaes estressantes profissionais ou domsticas alm de explicar os detalhes do esquema teraputico, alertando para eventuais efeitos colaterais. Deve aproveitar a oportunidade para estimular os fumantes a abandonarem o hbito do fumo e moderar ou abolir a ingesto de bebidas alcolicas para os que a fazem em demasia. No h necessidade de nenhuma dieta especial para o tratamento das lceras. Podem ser identificados e retirados alimentos que provocam sintomas. Os pacientes que tm lcera relacionada com AINES devem suspender o uso da droga entrar em esquema teraputico, preferencialmente, com IBP, mais efetivos que os bloqueadores H2. A preveno da lcera pptica no paciente que necessita fazer uso de AINES deve ser feita com uso simultneo de IBP nas doses dirias acima recomendadas e a

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droga anti-inflamatria deve ser dada na dose mnima e no menor perodo de tempo possvel. Atualmente, a adoo de medidas teraputicas visando a erradicao do Hp obrigatria em todos os casos de lcera duodenal e de lcera gstrica, a ponto de se poder considerar como erro mdico sua omisso. A erradicao da bactria reduz em cerca de 90 % a possibilidade de recidiva da doena. Deve ser salientado que a positividade para a bactria no antro gstrico de um ulceroso no implica, necessariamente, que ela esteja envolvida na patogenia da lcera neste caso especfico. Dada a alta prevalncia da infeco pelo HP na populao, sua presena pode ser apenas um acompanhante de uma lcera pptica idioptica. A erradicao pode dever ser feita aps o desaparecimento dos sintomas, em vigncia do esquema com drogas anti-secretrias. Muitos mdicos, entretanto, tm a opinio de que o tratamento da lcera pptica do paciente Hp positivo resume-se, to somente, na erradicao da bactria, devendo ser iniciado imediatamente. Um tratamento subseqente, de at trs com inibidores da secreo cida semanas pode ser institudo para acelerar o fechamento da lcera. Os esquemas teraputicos recomendados para a erradicao do Hp so apresentados a seguir: 1 IBP (na dose diria acima recomendada); Claritromicina: 500 mg, duas vezes ao dia; Amoxicilina : 1000 mg, duas vezes ao dia; Durao: 7 ou 10 dias; ndice de erradicao: cerca de 90 %. H kits comerciais com os trs medicamentos em prticas cartelas. IBP (na dose diria acima recomendada) Claritromicina: 500 mg, duas vezes ao dia; Furazolidona: 200 mg, duas vezes ao dia. Durao: 7 dias; ndice de erradicao: 80 a 90 %. IBP (na dose diria acima recomendada) Furazolidona: 200 mg, trs vezes ao dia. Tetraciclina 500 mg, quatro vezes ao dia ndice de erradicao: cerca de 80 %.

Caso um primeiro esquema no tenha determinado a erradicao da bactria, verificada, no mnimo, aps dois meses do trmino do primeiro tratamento, uma segunda tentativa dever ser tentada. Como regra, no se deve usar de novo o tratamento inicial, notadamente a claritromicina e o metronidazol. Os seguintes esquemas so recomendados: Se foi utilizado, previamente IBP + amoxicilina ou IBP + furazolidona + claritromicina, um adas duas seguintes opes: 1IBP (o dobro da dose diria acima recomendada; Subcitrato de bismuto coloidal 120 mg, duas vezes durante o dia, aps as refeies e 240 mg noite ao deitar.

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Furazolidona 200 mg, duas vezes ao dia. Amoxicilina 500 mg, trs vezes ao dia ou Tetraciclina 500 mg, quatro vezes ao dia Durao:14 dias ndice de erradicao: cerca de 80 %. Caso ainda persista a positividade para o Hp, a infeco poder ser considerada como intratvel. 2IBP (o dobro da dose diria acima recomendada;Levofloxacina 500 mg, uma vez ao dia; Amoxicilina 1,0 g, duas vezes ao dia ou furazolidona 400 mg, uma vez ao dia.

Aps 8 a 12 semanas do tratamento da lcera gstrica necessria nova endoscopia, mesmo se o paciente estiver assintomtico. No caso da persistncia da lcera sero feitas novas bipsias e prorrogao do esquema teraputico por mais 4 semanas com IBP. O controle da evoluo da lcera duodenal dispensa endoscopia, sendo puramente clnico; se ocorrer o reaparecimento dos sintomas, nova endoscopia e pesquisa da presena do Hp devero ser feitas. Nos casos em que no se identifica nenhuma causa aparente da lcera (lcera idioptica), o tratamento ser feito apenas com o uso de drogas anti-secretrias, repetido a cada vez que os sintomas retornem, ou, de forma contnua (teraputica de manuteno), quando as recidivas ocorram muito freqentemente. Atualmente, a lcera pptica no complicada deixou de ser uma doena que tem a cirurgia como opo teraputica. lcera complicada Como j foi mencionado, as complicaes das lceras ppticas so trs: a hemorragia, a perfurao e a estenose. As duas primeiras sero consideradas, respectivamente, nos captulos Hemorragia digestiva alta e Abdmen agudo no traumtico. Nos casos de obstruo ao esvaziamento gstrico de leves ou moderados sintomas e conseqncias, uma teraputica com IBP e erradicao do Hp (se teste o revelou) pode ser inicialmente tentada. O tratamento cirrgico necessrio quando houver intensa fibrose, segmento estreitado for longo, lcera grande ou bulbo duodenal muito deformado.

Verso atualizada em 3 de janeiro de 2006.