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Variaes na Mensurao dos Parmetros de Desmame da Ventilao Mecnica em Hospitais da Cidade de So Paulo*
Variations in the Measurement of Weaning Parameters of Mechanical Ventilation in So Paulo Hospitals
Michelle Machtura Rodrigues1; Jlio Flvio Fiore Jnior2; Edson Benassule3; Luciana Dias Chiavegato4; Leny Vieira Cavalheiro5, Osvaldo Shigueomi Beppu6.

SUMMARY BACKgRoUnD AnD oBJECTIVES: The objective this study is characterize the variability of methods used for obtaining weaning parameters in So Paulo hospitals. METHoDS: A research questionnaire was conducted among physiotherapists from 9 hospitals. Fifty-three anonymous physiotherapists answered 32 questions of multiple choices distributed in 4 pages. The answers was tabulated and analyzed through absolute values and percentage. In the recognition of weaning parameters, the respiratory frequency was the only parameter cited in all the answers. RESUlTS: Almost all (94%) obtained measurement with the patients breathing under previously adjusted fraction of inspired oxygen with patient connected to the ventilator in pressure support mode (91%). There was certain variability on the level of added pressure support (6 to 12 cmH20). There was wide variation in the time before recording the weaning parameter (<1 to >15 minutes). Measurements of parameters was done either with portable instruments or read from the ventilator display. The maximal inspiratory pressure had wide variation in the duration of airway occlusion (< 1 to 20 seconds), with the most frequent time frame being 2 to 4 seconds. Differences were noted between physiotherapists from the same hospital, as well as between different hospitals. ConClUSIonS: There is great variation among physiotherapists when obtain weaning parameters. The results of this survey reinforce the need for standardization of all techniques, as well as continuous research about parameters that may better identify a patients ability to tolerate the spontaneous breathing. Key Words: mechanical ventilation, weaning.

uso da ventilao mecnica invasiva responsvel por diversas complicaes nosocomiais, muitas delas proporcionais sua durao1. Estas complicaes levam a considervel aumento nas taxas de morbidade e mortalidade hospitalar e aumento nos custos de internao2-4. A determinao do momento ideal para a interrupo da ventilao mecnica, apesar das inmeras publicaes sobre o tema nos ltimos anos, permanece como um grande desafio para os profissionais de terapia intensiva. Para orientar esta deciso diversos parmetros foram propostos para distinguir os pacientes aptos a tolerar a respirao de forma espontnea daqueles que necessitam prosseguir sob suporte ventilatrio4-6. Para que os parmetros de desmame sejam aplicveis clinicamente e capazes de predizer adequadamente sucesso na extubao traqueal imprescindvel que o mtodo de avaliao seja simples e reprodutvel7,8, porm, os estudos que descrevem os parmetros muitas vezes no expem de forma adequada o mtodo utilizado para sua obteno ou utilizam instrumentos pouco disponveis e aplicveis5,9,10. Sendo assim, possvel prever a existncia de uma grande variabilidade nos

mtodos e critrios utilizados para obteno dos parmetros de desmame na prtica clnica. A extenso desta variabilidade em hospitais brasileiros pouco conhecida. O objetivo deste estudo foi caracterizar a variabilidade dos mtodos e critrios utilizados por fisioterapeutas respiratrios para obteno de parmetros de desmame em hospitais da cidade de So Paulo. MToDo Um questionrio com 32 questes de mltipla escolha elaborado por Soo Hoo e col.5, traduzido e adaptado para a lngua portuguesa, aps autorizao dos autores originais, foi distribudo entre 116 fisioterapeutas em 16 hospitais da cidade de So Paulo. Os itens questionavam especificamente sobre os mtodos e os critrios adotados para obteno dos parmetros de desmame da ventilao mecnica, alm de aspectos demogrficos dos hospitais que participaram do estudo. Aceitava-se mais de uma resposta por item. Aps obter autorizao formal do responsvel pelo de-

1. Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitrio UniFMU. Especializanda em Fisioterapia Respiratria pela UNIFESP/EPM 2. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratria pela UNIFESP/EPM. Supervisor do Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria da UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta do Hospital Alemo Osvaldo Cruz. 3. Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Respiratria pela UNIFESP/EPM. Supervisor do Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria da UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein. 4. Doutoranda em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta Supervisora do Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria. Docente do Curso de Fisioterapia da Unicid e Unisa. 5. Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP/EPM. Fisioterapeuta Coordenadora do Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria. Fisioterapeuta Master do Hospital Israelita Albert Einstein. 6. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/EPM. Chefe da UTI de Pneumologia do Hospital So Paulo. * Recebido do Centro Universitrio UniFMU, Disciplina de Pneumologia. Universidade Federal de So Paulo UNIFESP/EPM SP Apresentado em 18 de outubro de 2004 - Aceito para piblicao em 28 de fevereiro de 2005 Endereo para correspondncia: Michelle Machtura Rodrigues - Rua Pedro Incio de Arajo, 250- -05386-330 So Paulo, SP - Fone: (11) 97362899.

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partamento de Fisioterapia Respiratria, os questionrios foram distribudos aos fisioterapeutas do hospital e respondidos anonimamente. Assim que preenchidos, aps aproximadamente duas semanas, os questionrios eram retirados pelos responsveis pelo estudo ou enviados por algum colaborador. Os dados obtidos foram tabulados atravs do programa Excel (Microsoft; Redmond. WA) e analisados em valores absolutos e percentuais. RESUlTADoS De um total de 116 questionrios distribudos em 16 hospitais da cidade de So Paulo, 53 (46%) foram devidamente preenchidos e devolvidos para anlise. Nove hospitais participaram da pesquisa, sendo oito hospitais privados e um hospital-escola estadual. Oito hospitais tinham mais de 100 leitos, sendo quatro com mais de 500 leitos. Todos os hospitais tinham mais de 10 leitos na unidade de terapia intensiva (UTI). Segundo os fisioterapeutas, a ventilao mecnica era administrada por mdicos de diferentes especialidades. A tabela 1 descreve os profissionais envolvidos no processo de desmame e o tempo de experincia profissional dos fisioterapeutas que responderam ao questionrio. A maioria dos fisioterapeutas (63%) relatou obter parmetros de desmame regularmente, 4% seguindo protocolos especficos de desmame e 79% obedecendo a critrios clnicos. Trinta e nove fisioterapeutas (74%) realizavam avaliao dos parmetros de desmame mesmo com o paciente inconsciente. Trinta e nove fisioterapeutas (74%) extubavam os pacientes a qualquer hora do dia e 13 (24%) extubavam durante o dia e nunca noite. Quando questionados sobre a avaliao dos parmetros de desmame, 33 (62%) responderam que no requeriam uma ordem mdica para isso. Os dados referentes aos parmetros mais comumente
Tabela 1 Descrio dos Profissionais Envolvidos no Processo de Desmame Profissionais Mdicos Especialidade Intensivista no especialista (clnico) Intensivista especialista Residentes (em treinamento) Anestesiologista Cirurgio especialista Cirurgio geral Fisioterapeutas Especialidade Especialista em fisioterapia respiratria Sem especializao em fisioterapia respiratria Sem alguma especializao No responderam Tempo de experincia 1 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 19 anos N (%)

avaliados so descritos na t abela 2. A freqncia respiratria (FR) foi o nico parmetro citado em todas as respostas. Outros parmetros comumente citados foram: saturao arterial de oxignio (SaO2) (92%), volume corrente (VC) (89%), freqncia cardaca (FC), volume-minuto (Ve) e relao entre a presso parcial de oxignio no sangue arterial e frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) (77% cada). A presso inspiratria mxima (PImx) foi citada por menos da metade dos respondedores (49%) e apenas duas respostas (4%) citaram a capacidade vital (CV). Dezoito fisioterapeutas (34%) afirmaram obter parmetros de desmame mais de 10 vezes por semana. Quanto ao tempo aguardado para a obteno dos parmetros aps alterao desconexo do paciente da ventilao mecnica ou alterao do modo ventilatrio, poucos fisioterapeutas (4%) relataram realizar avaliao imediata (< 1 minuto). A maioria dos respondedores afirmou obter os parmetros aps 6 a 10 minutos (28%) ou aps no mnimo 15 minutos (26%). Quanto ao modo ventilatrio no qual os parmetros de desmame so obtidos, a maioria dos respondedores afirmou utilizar o modo presso de suporte (PS) durante a avaliao (91%). Foi observada uma grande variao no nvel de PS utilizada durante a avaliao, entre 6 e 12 cmH2O. A maioria dos fisioterapeutas (94%) no alterou a frao inspirada de
Tabela 2 Parmetros de Desmame Parmetros Nmero de obtenes/ semana 14 59 >10 Outras respostas Tempo aguardado para registro dos parmetros (minutos) <1 12 35 6 10 11 15 > 15 Varivel Modo ventilatrio para mensurao CPAP Tubo T PS Parmetros de desmame avaliados FR SaO2 VC FC PaO2/FiO2 Ve FR/VC TC PImx CV N (%) 13 (25) 14 (26) 18 (34) 05 (15) 02 (04) 06 (11) 11 (21) 15 (28) 02 (04) 14 (26) 03 (06) 13 (25) 14 (26) 48 (91) 53 (100) 49 (92) 47 (89) 41 (77) 41 (77) 41 (77) 36 (68) 27 (53) 26 (49) 02 (04)

36 (68) 25 (47) 08 (15) 06 (11) 04 (08) 03 (06)

47 (89) 02 (04) 02 (04) 02 (04)

26 (49) 23 (43) 04 (08)

CPAP: presso continua nas vias areas; PS: presso de suporte; FR: freqncia respiratria; SaO2: saturao perifrica de oxignio; VC: volume corrente; FC: freqncia cardaca; PaO2/FiO2: relao presso parcial de oxignio pela frao inspirada de oxignio; Ve: ventilao-minuto; FR/VC: ndice de Tobin; tC: temperatura corprea; PImx presso inspiratria mxima; CV: capacidade vital.

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oxignio utilizada durante a avaliao dos parmetros. A tabela 3 mostra que os parmetros FR, VC e Ve foram mais comumente obtidos atravs do display do ventilador (85%). A avaliao atravs do ventilmetro porttil foi realizada por apenas 20% dos fisioterapeutas.
Tabela 3 Mtodos Utilizados para Avaliao dos Parmetros de Desmame Mtodos FR Display do ventilador Observao direta Ambos Leitura do monitor da UTI VC Display do ventilador Mensurao direta com ventilmetro porttil Ambos Calculado pela razo VM/FR Ve Display do ventilador Mensurao direta com ventilmetro porttil Ambos N (%) 45 (85) 25 (47) 17 (32) 08 (15) 46 (87) 08 (15) 06 (11) 10 (19) 46 (87) 13 (25) 06 (11)

DISCUSSo O presente estudo utilizou o questionrio proposto por Soo Hoo e col. 5 para caracterizar a variabilidade dos mtodos e critrios utilizados na obteno de parmetros de desmame em hospitais da cidade de So Paulo. O estudo que descreve originalmente o questionrio observou uma grande diversidade nas tcnicas de mensurao dos parmetros entre terapeutas respiratrios em hospitais da cidade de Los Angeles5. Esta diversidade confirmada entre os fisioterapeutas respiratrios de So Paulo. As diferenas podem ser notadas entre fisioterapeutas de diferentes hospitais, assim como dentro de um mesmo hospital. Apenas o parmetro FR foi citado por todas as respostas e outros cinco parmetros foram mencionados por mais de 75% dos fisioterapeutas (FC, VC, Ve, SaO2 e PaO2/FiO2). Curiosamente, o IRRS, derivado da razo FR/VC, foi citado em apenas 68% das respostas, enquanto os parmetros FR e VC foram isoladamente descritos em 100% e 89% das respostas, respectivamente. Ressaltase que o IRRS abordado em diversos estudos mostrando melhor uma acurcia preditiva em relao a outros ndices7,11-13. Os estudos que descrevem os parmetros de desmame e seus valores de referncia, em sua grande maioria, realizam a avaliao com o paciente respirando espontaneamente atravs de tubo T 7,11-13, no entanto, o uso de suporte ventilatrio durante esta avaliao mostrou-se freqente na prtica clnica. Neste trabalho, a maior parte dos fisioterapeutas (91%) realizou a avaliao dos parmetros com o paciente conectado ventilao mecnica no modo PS, com nveis de PS variando entre 6 e 12 cmH 2O. O estudo de El-Khatib e col.14 mostrou que o valor do IRRS subestimado quando a avaliao realizada com o paciente conectado ao ventilador mecnico no modo CPAP ajustado em 5 cmH 2O. Lee e col. 15 avaliaram o IRRS com pacientes conectados ao ventilador no modo CPAP ou PS mostrando prejuzo na acurcia preditiva do ndice, porm, sem descrever os nveis de presso positiva utilizados. A principal conseqncia do uso de suporte ventilatrio durante a avaliao seria a extubao precoce de pacientes inaptos a sustentar respirao espontnea15. A variao da FiO 2 durante a avaliao dos parmetros de desmame mostrou alterar os valores encontrados na avaliao do Ve16, porm, no parece gerar influncia significativa sobre a avaliao do IRRS14. Yang e col.16 recomendaram a utilizao de oxignio suplementar durante a avaliao dos parmetros para que a demanda ventilatria na ausncia do tubo orotraqueal seja estimada adequadamente, j que a maioria dos pacientes receber oxignio suplementar aps a extubao. No presente estudo, 94% dos fisioterapeutas mantiveram a FiO2 utilizada durante a ventilao mecnica para a avaliao dos parmetros. A avaliao dos parmetros volume-corrente e volume-minuto, nos estudos que as descrevem, realizada atravs de ventilmetro porttil e a freqncia respiratria obtida pela observao direta do nmero de movimentos da caixa torcica ou do ponteiro do ventilmetro
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A tabela 4 apresenta os dados referentes avaliao da PImx. Quarenta fisioterapeutas (75%) afirmaram no avaliar rotineiramente este parmetro. O manovacumetro sem dvida o instrumento mais utilizado para esta avaliao, sendo citado em 89% das respostas. Houve uma grande variao de tempo de ocluso de vias areas, mesmo entre fisioterapeutas do mesmo hospital. O tempo de ocluso entre 2 e 10 segundos foi o mais citado (49%). A maioria dos respondedores obtiveram trs valores de PImx (77%) e consideraram o maior valor obtido (62%).
Tabela 4 Avaliao da PImx Mtodo Avaliao da PImx Manovacumetro porttil Monitor de mecnica pulmonar No avaliam Tempo de ocluso da vias areas (segundos) 24 5 10 11 15 16 20 > 21 No responderam Outras respostas Nmero de mensuraes de PImx Uma Duas Trs Outras respostas Valor considerado nico valor obtido Mdia dos valores obtidos Valor mais alto obtido No responderam N (%) 47 (89) 01 (02) 05 (09) 15 (28) 11 (21) 01 (02) 12 (23) 04 (08) 08 (15) 02 (04) 03 (06) 02 (04) 41 (77) 05 (09) 03 (06) 13 (25) 33 (62) 04 (08)

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analgico7,11-13. A maioria dos fisioterapeutas, no entanto, afirmou obter estes parmetros atravs do display do ventilador. Fato que pode prejudicar a preciso da avaliao pela adio da presso positiva do aparelho, ou pela leitura incorreta de ventiladores descalibrados. O tempo de intervalo entre a desconexo do paciente da ventilao mecnica, ou mudana do parmetro ventilatrio, e a mensurao dos parmetros de desmame outro fator que pode interferir na avaliao. Segundo Krieger e col. 17 pouco tempo aps a desconexo da VM o padro respiratrio do paciente pode se deteriorar devido, possivelmente, baixa resistncia muscular ou piora da mecnica respiratria. Quando a avaliao dos parmetros realizada logo aps a desconexo, esta deteriorao no observada e o paciente pode ser extubado em condies no ideais. Os trabalhos de Chatila e col. 12 e Jacob e col. 11 mostraram que o IRRS apresenta melhor valor preditivo quando avaliado 30 minutos aps a desconexo do paciente. O presente estudo mostra que a maioria dos fisioterapeutas realizou a avaliao aps um perodo de 6 a 10 minutos ou aps no mnimo 15 minutos. O mtodo de avaliao da PImx tambm apresenta grande variabilidade na prtica clnica. Apesar de sua baixa especificidade, a PImx mostra-se importante na deteco de fraqueza da musculatura inspiratria devido a sua excelente sensibilidade, ou seja, os pacientes com baixa PImx ( 15 cmH 2O) tm poucas chances de ter sucesso na extubao7. O estudo de Vallverdu e col.18 mostrou que a PImx o parmetro com maior valor preditivo de sucesso no desmame de pacientes com doena neurolgica. A aplicao do questionrio mostrou que 75% dos fisioterapeutas no avaliaram este parmetro rotineiramente. Quando a PImx avaliada em pacientes intubados so necessrios ao menos 20 segundos de ocluso das vias areas para que valores mximos sejam obtidos19-22, porm, apenas 23% dos respondedores realizaram ocluso de 16 a 20 segundos e 8% realizaram ocluso por mais de 20 segundos. A maioria dos avaliadores efetuava a mensurao de forma inadequada, com tempo de ocluso entre 2 a 4 segundos, o que pode subestimar o valor da PImx. A importncia da atuao multiprofissional durante o desmame da ventilao mecnica e na determinao do momento ideal para extubao do paciente foi bastante enfatizada na literatura nos ltimos anos 3. A utilizao de protocolos de desmame guiados por profissionais no mdicos mostra reduzir a incidncia de complicaes nosocomiais, o tempo de ventilao mecnica e o tempo de internao em UTI3,23,24. O presente estudo mostra que apenas cinco fisioterapeutas, de dois hospitais diferentes, afirmam seguir protocolos de desmame. Na maioria da UTI de So Paulo, portanto, o desmame da ventilao mecnica parece ser guiado empiricamente. Poucos parmetros mostram-se realmente eficazes na capacidade de predizer sucesso na extubao 7,25, porm, ainda assim, so considerados importantes marcadores fisiolgicos da habilidade do paciente tolerar respirao espontnea10. Assim como os testes de respirao espontnea, que no foram abordados no questionrio utilizado neste estudo, os parmetros de desmame no tm
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condies de identificar fatores que possam prejudicar a respirao espontnea aps extubao, como a capacidade de eliminao de secreo brnquica, obstruo de vias areas superiores e exacerbao de outras co-morbidades1,6. A existncia destes fatores destaca a importncia da abordagem multiprofissional durante o processo de desmame j que a avaliao clnica criteriosa e a monitorizao adequada do paciente so fundamentais para evitar complicaes desnecessrias aps a extubao e a necessidade de re-intubao. O momento ideal para interrupo da ventilao mecnica deve ser determinado atravs de consenso entre a equipe mdica, de Fisioterapia e de Enfermagem. A utilizao dos parmetros de desmame na prtica clnica valida somente se a avaliao refletir exatamente as condies clnicas e fisiolgicas do paciente 5,23. A fidedignidade da avaliao depende do uso de tcnicas uniformes, seguindo o mtodo utilizado nos estudos que descrevem originalmente os parmetros e seus valores de referncia12. Pode-se concluir atravs deste estudo que existe uma grande variabilidade nos mtodos e critrios utilizados para obteno destes parmetros. Estes resultados reforam a necessidade de padronizao das tcnicas e elaborao continua de estudos sobre parmetros que possam melhor identificar a habilidade do paciente tolerar a respirao espontnea. RESUMo JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo caracterizar a variabilidade de mtodos e critrios utilizados para obteno de parmetros de desmame em hospitais na cidade de So Paulo. MTODO: Um questionrio foi conduzido entre fisioterapeutas de nove hospitais. Cinqenta e trs fisioterapeutas responderam anonimamente um questionrio de quatro pginas com 32 questes de mltipla escolha. As respostas foram tabuladas para anlise em valores absolutos e percentuais. A freqncia respiratria foi o nico parmetro citado em todas as respostas. RESULTADOS: Quase todos os fisioterapeutas (94%) obtm os parmetros com os pacientes conectados ao ventilador mecnico no modo presso suporte (91%) sob frao inspirada de oxignio ajustada previamente. Foi observada grande variabilidade no nvel de presso suporte utilizado (6 a 12 cmH2O). Houve uma grande variao no tempo aguardado para registro dos parmetros (< 1 a > 15 minutos). A avaliao realizada atravs de instrumentos portteis ou a leitura realizada atravs do display do ventilador. A presso inspiratria mxima teve grande variao na durao da ocluso das vias areas (2 a 20 segundos), com a durao mais freqente entre 2 a 4 segundos. As diferenas podem ser notadas entre fisioterapeutas de diferentes hospitais, assim como dentro de um mesmo hospital. CONCLUSES: Existe uma grande variabilidade nos mtodos e critrios utilizados para obteno de parmetros de desmame entre fisioterapeutas de hospitais na cidade de So Paulo. Os resultados desta pesquisa reforam a necessidade de padronizao das tcnicas e elaborao

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continua de estudos sobre parmetros que possam melhor identificar a habilidade do paciente em tolerar a respirao espontnea. Unitermos: desmame, ventilao mecnica REFERnCIAS
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