SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAWARDI
Umur : 47 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KEL. PANTOLOAN KEC. PALU UTARA
Adalah sebagai KERABAT dari Narapidana An. MOH MARLINLILONK
yang saat ini sedang menjalani pidana di Rumah Tahanan Negara Klas II A Palu dengan
ini menyatakan bahwa apabila Narapidana yang bersangkutan mendapat program Cuti
Bersyarat (CB) maka :
1. Kami Sanggup menerima yang bersangkutan tinggal di rumah kami.
2. Kami sanggup membantu penghidupannya baik secara moril maupun secara
materil.
3. Kami sanggup mengawasi yang bersangkutan untuk tidak melakukan
pengulangan. tindakan pidana dan sanggup untuk melaporkan serta
mengantarkan yang bersangkutan ke pihak yang berwajib jika melakukan
hal-hal yang dapat meresahkan masyarakat.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar maka
segala akibat Hukum yang ditimbulkan akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Palu, ....................................... 2011
Mengetahui
Kepala Kelurahan
PANTOLOAN



HASAN MUARIF, S.STP

Yang Membuat Pernyataan




MAWARDI