Ministrio da sade

Dengue
diagnstico e manejo clnico
adulto e criana

3 edio

Braslia / dF

Ministrio da sade secretaria de Vigilncia em sade diretoria tcnica de Gesto

Dengue
diagnstico e manejo clnico
adulto e criana
srie a. normas e Manuais tcnicos

3 edio

Braslia / dF 2007

 2005 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos 3 edio 2007 tiragem: 380.000 exemplares

elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto Produo: Ncleo de Comunicao endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1. andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Camilo Reviso: Lilian Alves Assuno de Sousa Normalizao: Valria Gameleira da Mota

organizao Ana Cristina da Rocha Simplcio, Cristiane Penaforte do Nascimento, Giovanini Evelim Coelho, Joo Bosco Siqueira Junior, Suely Hiromi Tuboi, Suely Esashika Colaboradores Bernardino Cludio Albuquerque, Carlos Alexandre Brito, Ceclia Carmen de Arajo Nicolai, Giselle Hertz Moraes, Ivo Castelo Branco, Kleber Luz, Lenidas Lopes Braga Jnior, Lcia Alves Rocha, Maria dos Remdios Freitas Carvalho Branco, Mrcia Ferreira Del Fabbro, Rivaldo Venncio, Snia Maris Oliveira Zagne

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue : diagnstico e manejo clnico Adulto e Criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 3. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2007. 28 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1428-0 1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 528
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0436

Ttulos para indexao: Em ingls: Dengue: diagnosis and clinical handling Em espanhol: Dengue: diagnstico y manejo clnico

Sumrio

1 Introduo | 5

2 Espectro clnico 2.1 Aspectos clnicos na criana | 6 2.2 Febre hemorrgica da dengue (FHD) 2.3 Dengue com complicaes | 7

3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue 3.1 Caso suspeito de dengue 3.2 Anamnese | 8 3.2.1 Histria da doena atual 3.2.2 Epidemiologia 3.2.3 Histria patolgica pregressa | 9 3.3 Exame fsico 3.3.1 Exame fsico geral 3.3.2 Prova do lao | 10

4 Diagnstico Diferencial | 11

5 Estadiamento e tratamento 5.1 Grupo A 5.1.1 Caracterizao 5.1.2 Conduta | 12 5.1.2.1 Conduta diagnstica 5.1.2.2 Conduta teraputica

5.2 Grupo B | 15 5.2.1 Caracterizao 5.2.2 Conduta 5.2.2.1 Conduta diagnstica 5.2.2.2 Conduta teraputica 5.3 Grupos C e D | 19 5.3.1 Caracterizao 5.3.2 Conduta 5.3.2.1 Conduta diagnstica 5.3.2.2 Conduta teraputica | 20 5.4 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica | 23 5.5 Distrbios de coagulao (cardiopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 24 5.6 Indicaes para internao hospitalar | 25 5.7 Critrios de alta hospitalar

6 Confirmao laboratorial | 26 6.1 Diagnstico sorolgico 6.2 Diagnstico virolgico 6.3 Diagnstico laboratorial nos bitos suspeitos | 27

7 Classificao final do caso | 27 7.1 Caso confirmado de dengue clssica 7.2 Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue

Referncias Bibliogrficas | 28

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1 Introduo
A identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a tomada de decises e implementao de medidas de maneira oportuna, visando principalmente evitar bitos. A organizao dos servios de sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica, necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem como permite conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a efetivao de um plano de contingncia que contemple aes necessrias para o controle da dengue em estados e municpios. A classificao da dengue, segundo a Organizao Mundial da Sade, na maioria das vezes retrospectiva e depende de critrios clnicos e laboratoriais que nem sempre esto disponveis precocemente, e alguns casos no se enquadram na referida classificao (dengue com complicaes). Esses critrios no permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as quais crucial a instituio de tratamento imediato. Pelos motivos expostos, preconizamos a adoo do protocolo de condutas, apresentado a seguir, frente a todo paciente com suspeita de dengue. Nele, prope-se uma abordagem clnico-evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada para cada situao.

2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico, incluindo desde formas inaparentes at quadros graves, podendo evoluir para o bito. Entre estes, destaca-se a ocorrncia de hepatite, insuficincia heptica, manifestaes do sistema nervoso, miocardite, hemorragias graves e choque. Na dengue, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C) de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitria, com presena ou no de exantema e/ou prurido. Anorexia, nuseas, vmitos e diarria podem ser observados por 2 a 6 dias. Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doena e passam a apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede, que precedem as manifestaes hemorrgicas graves.
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As manifestaes hemorrgicas, como epistaxe, petquias, gengivorragia, metrorragia, hematmese, melena, hematria e outros, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue. importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrgica da dengue o extravasamento plasmtico, que pode ser expressado por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e ou derrames cavitrios.

2.1 aspectos clnicos na criana

A dengue na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespecficos: apatia, sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de 2 anos de idade, especialmente em menores de 6 meses, os sintomas como cefalia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias, podendo confundir com outros quadros infecciosos febris, prprios desta faixa etria. As formas graves sobrevm geralmente em torno do terceiro dia de doena, acompanhadas ou no da defervescncia da febre. Na criana, o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. O agravamento geralmente sbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme de gravidade so mais facilmente detectados. O exantema, quando presente, maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

2.2 Febre hemorrgica da dengue (FHd)

As manifestaes clnicas iniciais da dengue hemorrgica so as mesmas descritas nas formas clssicas de dengue. Entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, quando da defervescncia da febre, surgem sinais e sintomas como vmitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, letargia, derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite), que alarmam a possibilidade de evoluo do paciente para formas hemorrgicas da doena. Em geral estes sinais de alarme precedem as manifestaes hemorrgica espontneas ou provocada (prova do lao positiva), e os sinais de insuficincia circulatria que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir para instabilidade hemodinmica, com hipotenso arterial, taquisfigmia e choque.

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2.3 dengue com complicaes

todo caso grave que no se enquadra nos critrios da OMS de FHD e quando a classificao de dengue clssica insatisfatria. Nessa situao, a presena de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alteraes graves do sistema nervoso; disfuno cardiorrespiratria; insuficincia heptica; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitrios; leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; bito. Manifestaes clnicas do sistema nervoso, presentes tanto em adultos como em crianas, incluem: delrio, sonolncia, coma, depresso, irritabilidade, psicose, demncia, amnsia, sinais menngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, sndrome de Reye, sndrome de Guillain-Barr e encefalite. Podem surgir no decorrer do perodo febril ou mais tardiamente, na convalescena.

3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue

A abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina de anamnese e exame fsico. Essas informaes so necessrias para o estadiamento e o planejamento teraputico adequados.

3.1 Caso suspeito de dengue

Todo paciente que apresente doena febril aguda com durao de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sintomas, como cefalia, dor retroorbitria, mialgias, artralgias, prostrao ou exantema, associados ou no presena de hemorragias. Alm de ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena de Aedes aegypti. Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica. A presena de sinais de alarme, relacionados a seguir, indica a possibilidade de gravidade do quadro clnico e de evoluo para dengue hemorrgica e/ou sndrome do choque da dengue.

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Sinais de alarme na dengue

a) dor abdominal intensa e contnua; b) vmitos persistentes; c) hipotenso postural e/ou lipotmia; d) hepatomegalia dolorosa; e) hemorragias importantes (hematmese e/ou melena); f) sonolncia e/ou irritabilidade; g) diminuio da diurese; h) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; i) aumento repentino do hematcrito; j) queda abrupta de plaquetas; l) desconforto respiratrio.

Sinais de choque
a) hipotenso arterial; b) presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg); c) extremidades frias, cianose; d) pulso rpido e fino; e) enchimento capilar lento (> 2 segundos).

3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em pronturio.

3.2.1 Histria da doena atual

a) cronologia dos sinais e sintomas. b) caracterizao da curva febril (estabelecer a data de incio da febre). c) pesquisa de sinais de alarme. d) pesquisa de manifestaes hemorrgicas: hematmese (vmitos com raias de sangue ou tipo borra-de-caf), melena (fezes escuras). Na criana podem passar despercebidas.

3.2.2 Epidemiologia
a) Perguntar sobre presena de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho. b) Histria de deslocamento nos ltimos 15 dias para rea de transmisso de dengue.

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3.2.3 Histria patolgica pregressa

a) Doenas crnicas associadas: hipertenso arterial, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena grave do sistema cardiovascular, doena acidopptica e doenas auto-imunes. b) Investigar o uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes, antiinflamatrios e imunossupressores. Pesquisar sobre o uso de salicilatos para controle da febre reumtica e doena de Kawasaki. c) Na criana, alm das doenas de base j citadas, valorizar as manifestaes alrgicas como: asma brnquica, dermatite atpica.

3.3 exame fsico

3.3.1 Exame fsico geral
a) Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutneo (palpebral, de parede abdominal e de membros), assim como manifestaes hemorrgicas na pele, mucosas e esclera. Avaliar o estado de hidratao. b) Verificar a presso arterial em duas posies, pulso, enchimento capilar, freqncia respiratria, temperatura, e peso. c) Segmento torcico: pesquisar sinais de desconforto respiratrio e de derrame pleural e pericrdico. d) Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e ascite. e) Sistema nervoso: pesquisar sinais de irritao menngea, nvel de conscincia, sensibilidade e fora muscular.
ATenO!!!
Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90mmHg, em adultos), poder haver um fenmeno de pinamento da presso arterial, ou seja, a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20mmHg, caracterizando a presso arterial convergente. A verificao do tempo do enchimento capilar mandatrio em todos os casos atendidos como suspeitos de dengue. O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo de at dois segundos. Para sua verificao pode se comparar o tempo de enchimento do paciente com o do examinador

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referncia de normalidade para presso arterial em crianas

Recm-Nascido at 92 horas: sistlica = 60 a 90mmHg diastlica = 20 a 60mmHg Lactentes < de 1 ano: sistlica = 87 a 105mmHg diastlica = 53 a 66mmHg

Presso mdia sistlica (percentil 50) para crianas > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90 Para determinar hipotenso arterial, considerar: presso sistlica limite inferior (percentil 5) para crianas > de 1 ano = idade em anos x 2 + 70. Achados de presso arterial sistlica abaixo deste percentil ou valor sinaliza hipotenso arterial.
Fonte: Pediatric Advanced Life Support, 1997; Murahovschi, J. 2003.

Em crianas, usar manguito apropriado para a idade e peso. Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula aproximada:
para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5 para crianas de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5

ATenO!!!
Em crianas, devido presena de dor abdominal ou irritabilidade, fica difcil determinar o limite inferior do fgado; dessa forma a dgito-percusso til na delimitao do tamanho deste rgo.

3.3.2 Prova do lao

A prova do lao dever ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame fsico.
desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor da falange distal do polegar) no antebrao da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada; calcular o valor mdio:(PAS+PAD)/2; insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos em adulto (em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias ou equimoses; contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e 10 ou mais em crianas;

A prova do lao importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois a nica manifestao hemorrgica do grau I de FHD representando a fragilidade capilar.
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4 Diagnstico Diferencial
Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais doenas que fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, doenas exantemticas (sarampo, rubola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, abscesso heptico, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (febre amarela, Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infeco urinria, meningococcemia, leptospirose, malria, salmonelose, riquetsioses, doena de Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura auto-imune, farmacodermias e alergias cutneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.

5 Estadiamento e tratamento
Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas teraputicas cabveis. importante lembrar que a dengue uma doena dinmica e o paciente pode evoluir de um estgio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposio hdrica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria clnica, acompanhada do exame fsico completo, a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, ficha de atendimento, carto de acompanhamento).
ATenO!!!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.

.1 Grupo a
5.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
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b) Prova do lao negativa e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas. c) Ausncia de sinais de alarme.

5.1.2 Conduta
5.1.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames especficos A confirmao laboratorial orientada de acordo com a situao epidemiolgica: em perodos no epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; em perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com dvidas no diagnstico, seguindo as orientaes da Vigilncia Epidemiolgica de cada regio; solicitar sempre na seguinte situao: gestantes (diagnstico diferencial de rubola), crianas, idosos (hipertensos, diabticos, e outras co-morbidades). b) Exames inespecficos Hemograma completo: recomendado para todos os pacientes com dengue, em especial para aqueles que se enquadrem nas seguintes situaes: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena acidopptica e doenas auto-imunes; coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas.
5.1.2.2 Conduta teraputica

a) Hidratao oral Adultos: calcular o volume de lquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar:

1. dia 80ml/kg/dia 6,0L: perodo da manh: 1L de SRO e 2L de lquidos caseiros;

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perodo da tarde: 0,5L de SRO, 1,5L de lquidos caseiros; perodo da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de lquidos caseiros. 2. dia 60ml/kg/dia 4,0L: distribudos ao longo do dia, de forma semelhante; a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente;
Crianas: orientar hidratao oral no domiclio, de forma precoce e abundante com lquidos e soro de reidratao oral, oferecendo com freqncia, de acordo com a aceitao da criana. Orientar sobre sinais de alarme e de desidratao. b) Sintomticos Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.

Antitrmicos e analgsicos. Dipirona Crianas: 10-15mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3.1); Adultos: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500mg) at de 6/6 horas. Paracetamol Crianas: 10-15mg/kg/dose at de 6/6 horas respeitar dose mxima para peso e idade, (ver quadro do item 3.3.1);
Adultos: 20-40 gotas ou 1 comprimido (500 a 750mg) at de 6/6 horas.

Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, podese utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol e fosfato de codena (7,5 a 30mg) at de 6/6 horas. Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar sangramentos. Os antiinflamatrios no hormonais (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) e drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. Antiemticos. Metoclopramida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas;
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Crianas < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at 3 doses dirias. Bromoprida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas; Crianas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses dirias. Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV. Alizaprida Adultos: 1 comprimido de 50mg at de 8/8 horas. Dimenidrinato Crianas: 5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia, via oral. Antipruriginosos: o prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc. Drogas de uso sistmico Dexclorfeniramina - Adultos: 2 mg at de 6/6 horas; - Crianas: 0,15mg/kg/dia at de 6/6 horas. Cetirizina - Adultos: 10mg uma vez ao dia; - Crianas de 6 a 12 anos: 5ml(5mg) de 12/12 horas, via oral. Loratadina - Adultos: 10mg uma vez ao dia; - Crianas: 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30kg; Hidroxizine - Adultos (> 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia. - Crianas (acima de 2 anos): 2mg/kg/dia de 8/8 horas. c) Orientaes aos pacientes e familiares: todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alarme. o desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever retornar para nova avaliao no primeiro dia desse perodo.
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importante
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do Paciente com Dengue, que entregue aps a consulta ambulatorial e onde constam as seguintes informaes: dados de identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, sorologia, orientaes sobre sinais de alarme e local de referncia para atendimento de casos graves na regio.

.2 Grupo B
5.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Prova do lao positiva ou manifestaes hemorrgicas espontneas, sem repercusso hemodinmica. c) Ausncia de sinais de alarme.

5.2.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de ateno bsica, podendo necessitar de leito de observao, dependendo da evoluo.
5.2.2.1 Conduta diagnstica

a) Hemograma completo: obrigatrio. A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo perodo. b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio
5.2.2.2 Conduta teraputica

a) Hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame b) Sintomticos (conforme recomendado para o grupo A) analgsicos e antitrmicos antiemticos antipruriginosos
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Seguir conduta conforme resultado do hemograma:

Paciente com hemograma normal: tratamento em regime ambulatorial, como no grupo A. Paciente com hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com as seguintes faixas de valores: crianas: 38% e 42% mulheres: 40% e 44% homens: 45% e 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 cels/mm3 e/ou leucopenia < 1.000 cels/mm3
Tratamento ambulatorial

hidratao oral vigorosa: Adultos: 80ml/kg/dia. Crianas: oferecer 50ml/Kg em 4 a 6 horas de soro oral, sob superviso da equipe de sade, seguida de reavaliao clnica. Orientar hidratao oral no domiclio, de forma abundante com lquidos e soro de reidratao oral, de acordo com a aceitao da criana. Orientar sobre sinais de alarme e de desidratao. Sintomticos (conforme orientao descrita no grupo A). Orientar sobre sinais de alarme. Retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas ou se surgir sinais de alarme reestadiar o caso. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com os seguintes valores: crianas: > 42% mulheres: > 44% homens: > 50% e/ou plaquetopenia < 50.000 cels/mm3: leito de observao em unidade de emergncia ou unidade hospitalar ou, ainda, em unidade ambulatorial, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de seis horas; hidratao oral supervisionada ou parenteral:
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adultos: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica; crianas: oferecer soro de reidratao oral (50-100ml/kg de 4 a 6 horas). Se necessrio, hidratao venosa: soro fisiolgico ou Ringer Lactato 20ml/kg em 2 horas. Se necessrio, repetir a hidratao. Sintomticos. Reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao se normal, tratamento ambulatorial com hidratao oral vigorosa e retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas; se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condies. Se no, manter hidratao parenteral at transferncia para uma unidade de referncia.
Crianas
Considerar os seguintes valores normais de hematcrito: <1 ms: Ht 51% - 2 meses a 6 meses: Ht 35% - 6 meses a 2 anos: Ht 36% - 2 anos a 6 anos: Ht 37% Avaliao da diurese e da densidade urinria: Diurese normal: 1,5ml a 4 ml/Kg/h Densidade urinria normal: 1004 a 1008
Adaptado de Nelson e Dalman PR. in: Rudolph Pediatrics, New York, Appleton, 1997

importante
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.

b) Hidratao Parenteral Adultos: 1. Calcular o volume de lquidos em 80ml/kg/dia, sendo um tero na forma de soluo salina ou ringer lactato e dois com soluo glicosada a 5%. Nas primeiras 24 horas, o primeiro 1/3 do volume deve correr em 4 horas e pode ser repetida esta velocidade se no houver melhora do hematcrito ou da estabilidade hemodinmica. O 1/3 seguinte correr em 8 horas e o outro 1/3 em 12 horas.
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Exemplo: para um adulto de 55kg, prescrever:

Volume: 80ml x 55kg = 4.400ml. Volume a ser prescrito: 4.500ml em 24 horas, sendo 1.500ml de soro fisiolgico e 3.000ml de soro glicosado a 5% a) Primeira fase (4 horas): soro fisiolgico 500ml; soro glicosado a 5% 1.000ml.
b) Segunda fase (8 horas): soro fisiolgico 500ml; soro glicosado a 5% 1.000ml. c) Terceira fase (12 horas): soro fisiolgico 500ml; soro glicosado a 5% 1.000ml. 2. Outra forma de calcular o volume de hidratao utilizar a frmula 25ml/kg para cada fase a ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente: a) Primeira fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito 1.500ml em 4 horas: soro fisiolgico 500ml; soro glicosado a 5% 1.000ml. b) Segunda fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito 1.500ml em 8 horas: soro fisiolgico 500ml; soro glicosado a 5% 1.000ml. c) Terceira fase: 25 ml x 55 kg = 1.375ml. Volume prescrito 1.500 ml em 12 horas: soro fisiolgico 500ml; soro glicosado a 5% 1.000ml. 3. A reposio de potssio deve ser iniciada, uma vez observada o incio de diurese acima de 500ml ou 30ml/hora.

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.3 Grupos C e d
5.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Presena de algum sinal de alarme que caracteriza o grupo C. c) Choque (que caracteriza o grupo D). d) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.

5.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatrio de imediato hidratao venosa rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
5.3.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames inespecficos: obrigatrios

Hemograma completo. Tipagem sangnea. Dosagem de albumina srica. Radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell). Outros exames conforme necessidade: glicose, uria, creatinina, eletrlitos, transaminases, gasometria, ultra-sonografia de abdome e de trax. Destaca-se maior sensibilidade do exame ultra-sonogrfico para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados radiografia.
b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio
ateno!!!
Na primeira coleta de sangue para exames inespecficos, solicitar realizao dos exames especficos, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20C para realizao da sorologia e -70C para realizao do isolamento viral.

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5.3.2.2 Conduta teraputica

a) Grupo C paciente sem hipotenso, com sinais de alarme Leito de observao em unidade, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24h.

Adultos Hidratao IV imediata: 25ml/kg em quatro horas, com soro fisiolgico ou ringer lactato, de preferncia em bomba de infuso contnua. Repetir esta fase at trs vezes se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrio pode ser repetida por at trs vezes; se houver melhora, passar para a etapa de manuteno com 25ml/ kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for inadequada (em adultos e crianas), tratar como paciente do grupo D com hipotenso (ver abaixo). Crianas
Fase de expanso: soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h, podendo ser repetida at trs vezes. Fase de manuteno (necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar):

at 10kg: 100ml/kg/dia; 10 a 20kg: 1.000ml+50ml/kg/dia para cada kg acima de 10kg; acima de 20kg: 1.500ml+20ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg; Sdio: 3mEq em 100ml de soluo ou 2 a 3mEq/kg/dia; Potssio: 2mEq em 100ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia.

Fase de reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar): SF 0,9% ou Ringer lactato 20 a 40ml/kg/24 horas, com avaliao peridica. Pode-se aumentar a oferta de lquidos desta fase, de acordo com a avaliao clnica e laboratorial. Esta fase deve ser administrada concomitante fase de manuteno.
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Pode-se tambm optar por fazer fases rpidas de reposio 20ml/Kg, quando for necessrio, baseado em critrios clnicos (diurese, sinais de disatratao e etc.) e/ou laboratoriais. Avaliao peridica em criana:

PA a cada 2 horas. Hematcrito a cada 4 horas. Diurese horria. Densidade urinria a cada 6 horas. Dosar plaquetas de 12/12 horas.

Sintomticos: (conforme orientao apresentada anteriormente); Reavaliao: clnica e de hematcrito aps quatro horas. Dosar plaquetas e outros fatores de coagulao (TAP, TTPA, etc.) em caso de sangramento significativo. b) Grupo D paciente com estreitamento da presso ou hipotenso arterial ou choque

Iniciar a hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20ml/Kg em at 20 minutos, tanto adultos como crianas) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessrio, repetir por at trs vezes. Leito de observao em unidade, com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24h. Sintomticos (conforme orientao apresentada anteriormente). Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e hematcrito aps 2h. Se houver melhora do choque (normalizao da PA, em duas posies, dbito urinrio, pulso e respirao), tratar como paciente sem hipotenso (verificar hidratao venosa de manuteno com reposio de perdas).
Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao

Hematcrito em ascenso e choque, aps hidratao adequada: utilizar expansores plasmticos (colides sintticos 10ml/kg/hora; na falta deste, fazer albumina: adulto: 3ml/kg/hora, criana: 0,5 1g/kg).
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Hematcrito em queda e choque: investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemcias, se necessrio; investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessrio; investigar a hiperidratao (sinais de insuficincia cardaca congestiva) e tratar com diurticos, se necessrio; Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de cuidados intensivos.
Monitoramento laboratorial:

hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidade hemodinmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas aps a estabilizao do quadro; plaquetas a cada 24 horas.
ateno!!!
Crianas do grupo C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames cavitrios, pela perda capilar, o que no significa, em princpio, hiper-hidratao e que pode aumentar aps hidratao satisfatria.

Exemplo de hidratao em crianas: Peso = 17Kg, idade = 4 anos, PA = 60 x 40mmHg (hipotenso arterial), pulsos filiformes e letrgico. Como apresenta hipotenso e sinais de alarme, encontra-se no grupo D do manejo. Prescreve-se:

Fase de expanso: 20ml/kg em 20 minutos 20 x 17= 340ml EV em 20 minutos, seguido de reavaliao clnica, podendo ser repetida at trs vezes. Hidratao de manuteno: (usar a frmula de Holliday-Segar): Peso= 17Kg 1.000ml + 50ml/kg = 1.000ml + (50 x 7) = 1.000ml + 350ml = 1.350ml/dia de lquidos. Na = 3mEq/Kg/dia 3 x 17 = 51mEq transformando em ml 51 3,4 = 15ml de NaCl a 20%/dia K = 2mEq/Kg/dia 2 x 17 = 34mEq transformando em ml 34 1,3 = 26ml de KCl a 10%/dia Prescreve-se: hidratao venosa (4 etapas de 6h):
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- SG a 5% 337,5ml - NaCl a 20% 3,75ml - KCl a 10% 6,5ml - IV 19 gotas/min Reposio das perdas contnuas: 30ml/Kg 17 x 30 = 510ml/dia infundir sob a forma de SF a 0,9% ou Ringer lactato Prescreve-se: fase de reposio (4 etapas de 6h): - SF a 0,9% 127,5ml - IV em Y com hidratao venosa de manuteno ou em outro acesso venoso. Avaliarperiodicamente a fase de reposio e recalcul-la se necessrio.
Consideraes importantes
Sempre que possvel, fazer hidratao venosa com bomba de infuso. O paciente no dever consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, aa e outros) para no confundir a identificao de sangramentos gastrointestinais. Com a resoluo do choque, h reabsoro do plasma extravasado, com queda adicional do hematcrito, mesmo com suspenso da hidratao parenteral. Essa reabsoro poder causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficincia cardaca, requerendo vigilncia clnica redobrada. A persistncia da velocidade e dos volumes de infuso lquida, de 12 a 24 horas aps a reverso do choque, poder levar ao agravamento do quadro de hipervolemia. Observar a presena de acidose metablica para corrigi-la e evitar a coagulao intravascular disseminada.

.4 outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica
Os distrbios em crianas mais frequentes a serem corrigidos so:

Hiponatremia: corrigir aps tratar a desidratao ou choque, quando sdio (Na) menor que 120 mEq/l ou na presena de sintomas neurolgicos. Usar a frmula de correo de hiponatremia grave: (130 Na atual) x peso x 0,6 = mEq de NaCl a 3% a repor em ml (1ml de NaCl a 3 % possui 0,51mEq de Na)

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Soluo prtica: 100ml de NaCl a 3% se faz com 85ml de gua destilada + 15ml de NaCl a 20% A velocidade de correo varia de 0,5 a 2mEq/Kg/dia ou 1 a 2ml/ Kg/h. Aps correo, dosar sdio srico. Hipocalemia: corrigir via endovenosa em casos graves e com potssio srico menor que 2,5 mEq/l. Usar a frmula de correo: 0,2 a 0,4mEq/Kg/h na concentrao mxima de 4 mEq/100ml de soluo Acidose metablica: deve-se corrigir primeiramente o estado de desidratao ou choque. S administrar bicarbonato em valores abaixo a 10 e ou ph < 7,20. Usar a frmula: Bic. Desejado (15 a 22) Bic. Encontrado x 0,4 x P.
Em pacientes adultos com choque que no respondem a duas etapas de expanso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poder ser minimizada com a infuso de 40ml de bicarbonato de sdio 8,4%, durante a terceira tentativa de expanso.

. distrbios de coagulao (coagulopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados

As manifestaes hemorrgicas na dengue so causadas pela fragilidade vascular, plaquetopenia e coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas clnica e laboratorialmente (prova do lao, TAP, TTPA, plaquetometria, coagulograma). Associa-se com freqncia aos sangramentos importantes o estado prolongado de hipoidratao. A hidratao precoce e adequada um fator determinante na preveno de fenmenos hemorrgicos. O uso de concentrado de plaquetas fica a critrio do mdico assistente, mas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia menor de 50.000/mm3 com suspeita de sangramento do sistema nervoso central e em caso de plaquetopenia menor de 20.000/mm3, na presena de sangramentos importantes. Recomenda-se a dose de unidade de concentrado de plaquetas para cada 10Kg de 8/8h ou 12/12h, at controle do quadro hemorrgico. Ressalta-se que a transfuso de plaquetas indicada para favorecer tamponamento no local do sangramento e no aumenta a contagem sangnea de plaquetas, pois estas
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sofrem destruio em curto prazo. Portanto, no se recomenda contagem de plaquetas aps a transfuso. A transfuso de plaquetas em pacientes chocados pode piorar ou induzir a CIVD (coagulao intravascular disseminada). Nos sangramentos com alteraes de TAP (atividade < 40% e INR > 1,25), deve-se utilizar plasma fresco (10ml/Kg de 8/8h ou 12/12h), e vitamina K, at estabilizao do quadro hemorrgico. O uso de concentrado de hemcias est indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensao hemodinmica, na dose de 10ml/Kg, podendo ser repetido a critrio mdico.

. indicaes para internao hospitalar

a) Presena de sinais de alarme. b) Recusa na ingesto de alimentos e lquidos. c) Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestaes hemorrgicas. e) Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade. f) Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, uso de dicumarnicos, crise asmtica, etc. g) Outras situaes a critrio mdico.

.7 Critrios de alta hospitalar

Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios a seguir:

ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitrmica; melhora visvel do quadro clnico; hematcrito normal e estvel por 24 horas; plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3; estabilizao hemodinmica durante 24 horas; derrames cavitrios, quando presentes, em regresso e sem repercusso clnica.

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6 Confirmao laboratorial
Mtodos Indicados: a) Sorologia Mtodo ELISA. b) Deteco de vrus ou antgenos virais Isolamento Viral RT-PCR Imunohistoqumica. c) Anatomopatolgico.

.1 diagnstico sorolgico

A sorologia utilizada para deteco de anticorpos antidengue, e deve ser solicitada a partir do sexto dia do incio dos sintomas.

.2 diagnstico virolgico

Tem por objetivo identificar o patgeno e monitorar o sorotipo viral circulante. Para realizao da tcnica de isolamento viral, a coleta deve ser solicitada at o quinto dia de incio dos sintomas.

.3 diagnstico laboratorial dos bitos

a) Todo bito deve ser investigado. Todo paciente grave, que potencialmente pode evoluir para bito deve ter seu soro armazenado ou sangue colhido para realizao de exames especficos. b) Fragmentos de fgado, pulmo, bao, gnglios, timo e crebro podem ser retirados por ocasio da necropsia ou, na impossibilidade, por puno de vscera (viscerotomia), devendo ser feita to logo seja constatado o bito. c) Para realizao dos exames histopatolgico e imunohistoqumica, o material coletado deve ser armazenado em frasco com formalina tamponada, mantido e transportado em temperatura ambiente.

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7 Classificao final do caso

A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para sua realizao, deve-se reunir todas as informaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas do paciente, conforme descrito a seguir.

7.1 Caso confirmado de dengue clssica

o caso suspeito, confirmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmao pode ser feita pelos critrios clnico-epidemiolgicos, exceto nos primeiros casos da rea, os quais devero ter confirmao laboratorial.

7.2 Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue

o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critrios presentes a seguir: a) febre ou histria de febre recente de sete dias; b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos); c) tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal e outros; d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:

hematcrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admisso; queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento adequado; presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

A febre hemorrgica do dengue, segundo a OMS pode ser classificada de acordo com a sua gravidade em: a) grau I febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva; b) grau II alm das manifestaes do grau I, hemorragias espontneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); c) grau III colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao; d) grau IV Sndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.
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Referncias Bibliogrficas
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Pediatric Advanced Life Support. Circulation, [S.l], v. 112, p. IV167-IV187, 2005. CARVALHO, W. B; HIRSCHHEIMER, M. R.; MATSUMOTO, T. Terapia intensiva peditrica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. GUBLER, D. J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorrhgic fever. 1st ed. New York: CABI Publishing, 2001. KALAYANAROOJ, S.; NIMMANNITYA, S. Guidelines for dengue hemorrhagic fever case management. 1st ed. Bangkok: Bangkok Medical Publisher, 2004. MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnstico e tratamento. 6. ed. So Paulo: Sarvier, 2003. TORRES, E. M. Dengue hemorrgico em crianas. [S.l.]: Jos Mart, 1990. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva, 1997.

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disque sade 0800.61.1997

www.saude.gov.br/svs

www.saude.gov.br/bvs

Diagnstico e conDuta Do Paciente com susPeita De Dengue

A dengue umA doenA dinmicA, o que permite que o pAciente possA evoluir de um estgio A outro, durAnte o curso dA doenA. Todo caso suspeiTo (com hipTese diagnsTica de dengue) deve ser noTificado vigilncia epidemiolgica. cAso suspeito de dengue: pAciente com doenA febril AgudA, com durAo mximA de At sete diAs, AcompAnhAdA de pelo menos dois dos seguintes sintomAs: cefAliA, dor retroorbitriA, miAlgiA, ArtrAlgiA, prostrAo ou exAntemA AssociAdos A histriA epidemiolgicA compAtvel.

sinAis de choque
a) hipotenso arterial; b) presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg); c) extremidades frias, cianose; d) pulso rpido e fino; e) enchimento capilar lento (> 2 segundos).

grupo A*
sintomAtologiA

grupo b*
sintomAtologiA

grupo c e d*

sintomAtologiA

Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao) Ausncia de sinais de alarme

Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem repercusso hemodinmica Ausncia de sinais de alarme

Presena de algum sinal de alarme e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes. Obs: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento
exAmes complementAres

exAmes complementAres

Especfico: Em perodo no epidmico: para todos os casos Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia) Inespecficos (recomendado): Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais1: gestante, criana, idoso (>65 anos), hipertenso arterial, diabetes mellitus, asma brnquica, doena hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cido-pptica ou doena auto-imune Hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores:
crianas: 38% e 42% mulheres: 40% e 44%

Especfico: obrigatrio. Inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonografia)
normAl AlterAdo sem hipotenso (grupo c) condutA com hipotenso ou choque (grupo d) condutA

Hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores:
crianas: >42% mulheres: >44% homens: >50% e/ou Plaquetopenia <50.000 cls/mm3

Leito de observao ou hospitalar Hidratao IV imediata:

Adulto: 25ml/kg em 4 horas, com soro fisiolgico ou ringer lactato, de preferncia em bomba de infuso contnua. Repetir esta fase at 3 vezes se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos. Criana: conforme orientao do manual Dengue : diagnstico e manejo clnico Adulto e Criana

Hidratao:
Adulto: Hidratao IV imediata (fase de expanso): 20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob superviso mdica (at 3 vezes) Criana: conforme orientao do manual Dengue : diagnstico e manejo clnico Adulto e Criana

normAl ou no reAlizAdo

AlterAdo

homens: 45% e 50% e/ou Plaquetopenia entre 50 e 100.000 cls/mm3 e/ou Leucopenia < 1.000 cls/mm
3

Leito de observao ou hospitalar Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e hematcrito aps 2 horas Sintomticos (conforme descrito no GRUPO A)
melhorA? sim no Avaliar hemoconcentrao

Tratamento ambulatorial Hidratao oral:

condutA

Reavaliao clnica e hematcrito aps 4 horas e de plaquetas aps 12 horas. Sintomticos (conforme descrito no GRUPO A)

Adultos: 60 a 80ml/kg/dia, sendo um tero com soro de reidratao oral e no incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc...) Crianas: orientar hidratao oral no domiclio, de forma precoce e abundante com lquidos e soro de reidratao oral, oferecendo com freqncia de acordo com a aceitao da criana. Orientar sobre sinais de alarme e de desidratao.

condutA condutA

Leito de observao Hidratao oral supervisionada ou parenteral:

Adulto: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras 4 a 6 horas e na forma de soluo salina isotnica Criana: 50ml/kg em 4 a 6 horas de soro oral, sob superviso da equipe de sade, seguida de reavaliao clnica. sim Etapa de manuteno, com 25ml/kg em 8 e 12h melhorA clnicA e lAborAtoriAl? no melhorA clnicA e lAborAtoriAl?

Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo Orientar sobre sinais de alarme2 NO UTILIZAR SALICILATOS No h subsdio cientfico que d suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre. Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo.
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado. (2) Os sinais de alarme e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.

Tratamento ambulatorial Hidratao oral vigorosa:

Adultos: (80ml/kg/dia), como orientado para o grupo A Crianas: 50ml/Kg em 4 a 6 horas de soro oral, sob superviso da equipe de sade, seguida de reavaliao clnica.

Hematcrito em ascenso ou hipoalbuminemia expAnsor plAsmtico

em queda Avaliar sangramentos e coagulopatias de consumo

Analgsicos e antitrmicos Orientar sobre sinais de alarme Retorno para reavaliao clnico e laboratorial em 24 horas e reestadiamento.

Reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao

Repetir conduta (at 3 vezes) sim Concentrado de hemcias e avaliao de especialista melhorA? sim sim sim no no Diurticos no no

melhorA?
sim no Re-estadiar Tratamento ambulatorial - retorno em 24h melhorA?

Hiperidratao? Verificar sinais de ICC

observaes: Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia <50.000/mm, avaliar a indicao de transfuso de plaquetas. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas. As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas. * Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).

sim

no

Unidade de cuidados intensivos